INTRODUÇÃOA deficiência auditiva na infância tem sido objeto de inúmeros estudos, constituindo-se em capítulo especial da Otologia. MARTIN et al. (1975) lembram a importância de diagnosticar e tratar o mais precocemente possível as crianças deficientes auditivas, "o que deve tornar-se convicção para todos".
Para PORTMANN; PORTMANN (1975), a precocidade do diagnostico é importante no que diz respeito ao período de maturação psicofisiológica. Para MÉDICIS (1989), o diagnóstico precoce da deficiência auditiva congênita é constante preocupação no âmbito da Otorrinolaringologia Pediátrica, referindo para isto o importante contingente trazido pelos métodos clínicos da eletrofisiologia.
A não integração à sociedade e a conseqüente marginalização do Deficiente Auditivo nos faz refletir sobre a necessidade de campanhas visando à precocidade diagnóstica, pois podemos afirmar que hoje é unanime a opinião dos especialistas a respeito da importância do diagnóstico precoce. RUBEN (1991) reforça esta idéia, lamentando que, neste mundo industrializado, em que é possível fazer-se diagnóstico da deficiência auditiva, independentemente da idade da criança, ainda existam aquelas que, pelo fato de não terem sido diagnosticadas precocemente, constituam-se em sério ônus para a sociedade.
A incidência da deficiência auditiva congênita, segundo vários autores varia, de 1 a 3/1 000 nascidos vivos. Para NEWMAN (1975) é de 1/1000, UZIEL; GUERRIER (1976) assinalam de 1 a 3/1 000, DOWNS (1978) indica seu aparecimento em 1/700, para OLIVEIRA et al.(1990) é de 1/1000 enquanto MCGILL (1991) a estima em 2,75/1 000. ARNESEN; STEEN (1991) a consideram 1,08/1 000 e AZANO et al. (1991) 1,1/1 000.
PORTMANN; PORTMANN (1988), de acordo com SALERNO et al. (1979), CASTRO JUNIOR et al. (1980), BENTO et al.(1986), FIGUEIREDO ct al.(1988) e PONTES; WECKX (1989) dentre outros, classificam a deficiência auditiva na infância em dois grupos:
A) deficiência auditiva hereditária genética;
B) deficiência auditiva adquirida;
B1) Período pré-natal:
- rubéola na gestação ;
- outras infeções não bacterianas na gestação (citomegalovirus, varicela, sarampo, caxumba, herpes, toxoplasmose, lues etc.);
- drogas ototóxicas na gravidez.
B2) Período perinatal:
- prematuridade;
- baixo peso;
- icterícia neonatal;
- anoxia.
B3) Período pós-natal:
- meningite;
- ototoxicose;
- traumatismos cranianos.
O objetivo do presente trabalho é estudar determinada população de crianças encaminhada para exames de Potenciais Evocados Auditivos (Eletroeocleografia e/ou Audiometria de Tronco Cerebral - BERA), com distúrbio de comunicação e/ou suspeita de disacusia, considerando os seguintes tópicos: etiologia, graus da deficiência auditiva e precocidade do diagnóstico.
REVISÃO DA LITERATURACASTEX (1912), em capítulo dedicado ao "Papel do Médico" em relação à criança surda-muda, refere que é por volta dos 3 anos de idade que se descobre a surdo-mudez.
No final deste capítulo; faz a seguinte oração: "Estudantes, colegas de amanhã, quando passarem diante da estátua de BROCA, chegando à faculdade, pensem que esta bela evocação do mestre ilustre é obra de surdo-mudo, aluno do Instituto de Paris, e guardem um pouco de suas simpatias para estes irmãos de infortúnio"
ZAGHIS (1976), estudando 1 300 casos de deficiência auditiva infantil, encontrou como causas principais: desconhecidas (32%), fatores perinatais (22,46%), hereditárias (10,99%) e rubéola gestacional (8,77%).
SALERNO et al. (1979), em estudo de 840 deficientes auditivos, no período de 1974 a 1979, encontraram como principais prováveis etiologias: meningite (22,97%), fatores perinatais (17,14%), desconhecida (13,45%), sarampo (12,02%), hereditariedade (8,33%), rubéola gestacional (5,47%), ototoxicose (5,11%), trauma craniano (2,97%). Notaram predomínio do sexo masculino (456/384).
CASTRO JUNIOR et al. (1980), estudando 234 crianças, com o uso da Eletroeocleografia, reconheceram como fatores etiológicos prováveis para a deficiência auditiva encontrada: desconhecido (36,63%), fatores perinatais (19,80%), meningite (16,33%), ototoxicose (9,40%), hereditariedade (5,94%), rubéola gestacional (5,44%), outros pré-natais (1,48%). No grupo estudado havia 32 crianças com Eletroeocleografia normal. Houve predomínio do sexo masculino (132/102). O total de 51 crianças (22%) foram examinadas até o final do 2° ano de vida.
BENTO et al. (1986), estudaram 136 crianças de 6 meses a 14 anos (média 32 meses), submetidas a Eletracocleografia, com predomínio (80/56) do sexo masculino, encontrando como causas dentre as conhecidas, mais freqüentes para disacusias: fatores perinatais (31,04%), rubéola gestacional (25,85%), consangüinidade (18,97%) e ototoxicose (17,24%). Os autores referem a importância dos Potenciais Evocados Auditivos para o diagnóstico precoce da deficiência auditiva.
DAS (1988), estudou 164 deficientes auditivos nascidos entre 1981 e 1984 na "Greater Manchester County", Inglaterra. Destes, 87 tinham limiar maior ou igual a 80 dB no melhor ouvido, enquanto 77 tinham limiar maior que 30 dB e menor que 80 dB no melhorouvido (média de freqüência de 250 Hz a 4 000 Hz). Houve predomínio do sexo masculino na razão 1,48. A média das idades no diagnóstico foi de 14,8 meses no grupo com disacusia severa e profunda, e de 28,9 meses no grupo menos severo. As etiologias mais freqüentes foram: desconhecida (36,5%), genética (20,1%), fatores perinatais (14,6%), meningite (6,1%), rubéola gestacional (5,5%), citomegalovirus (4,3%). O autor considera que o diagnóstico nesta região vem sendo feito tardiamente. FIGUEIREDO et al. (1988), estudando 1 183 crianças com idade entre 6 meses e 11 anos, submetidas a Eletrococleografia e/ou BERA entre 1975 e 1987, notaram predomínio do sexo masculino (58/42%). O exame foi normal em 25% dos casos. Encontraram como etiologias mais freqüentes: desconhecida (34%), rubéola gestacional (16%), fatores perinatais (16%), meningite(11%), hereditariedade (8%) e ototoxicose (7%).Constataram que, em relação a prévio estudo do mesmo grupo (CASTRO JUNIOR et al., 1980), houve nítido aumento da rubéola gestacional e diminuição da meningite como fatores etio1ógicos.
PONTES; WECKX (1989), estudaram 754 crianças submetidas a Eletrococleografia, referindo como causas da disacusia neurossensorial: desconhecida (23,77%); distúrbios neurológicos 17,18%; ototoxicose (14,59%); fatores perinatais (9,48%); rubéola gestacional (8,52%); doença de Mondini (8,26%); meningite (7,88%); fator familiar (5,42%), e outras (4,90%).
ARNESEN; STEEN (1991), estudaram a etiologia da deficiência auditiva em 75 crianças que habitavam a cidade de Oslo de 1975 a 1984, encontrando: desconhecida (26,6%), hereditariedade (21,3%), fatores perinatais (16%), causas infecciosas - meningites, septicemias - (10,7%), malformações múltiplas (9,3%), malformação otológica (8%), rubéola na gestação (8%).
DIAS et al. (1991), analisando 1024 casos de deficiência auditiva no período entre 1985 e 1989, reconheceram como causas principais: desconhecida (27,4%), hereditariedade (17,5%), fatores perinatais (14%), rubéola gestacional (9%), meningite (5%), ototoxicose (1,6%). O diagnóstico foi feito antes do 1° ano de vida em 10% dos casos e em 22% dos casos antes do 2° ano.
ALMEIDA et al. (1992), estudando 162 crianças, 26 (16,04%) com exame normal e 136 com algum grau de comprometimento auditivo detectado à Eletrococleografia e/ou ao BERA, encontraram como causas mais freqüentes para a disacusia: desconhecida (23,53%), rubéola gestacional (22,05%), fatores perínatais (15,43%), meningite (11,03%), ototoxicose (6,61%), familiar (6,61%), consangüinidade (2,94%), trauma craniano (2,20%). Um total de 67,28% dos casos foram examinados antes do 4.º ano de vida. Os casos de deficiência auditiva de moderada à profunda bilateral representaram 61,72%.
ANDRADE; OLIVEIRA (1992), estudaram 95 crianças com distúrbios de comunicação submetidas ao BERA encontrando como fatores etiológicos de disacusia: rubéola gestacional (13,95%), meningite (11,63%), fator genético (6,98%), trauma obstétrico (5,1%), familiar (4,65%), ototoxicose (3,49%), intercorrências gestacionais (2,33%), prematuridade (1,16%), desconhecidas (31,4%). Os casos com mais de um provável fator de risco representaram 18,6%. O total de 25,26% foi examinado até o final do 2°ano, e 66,31% até o final do 4° ano de vida.
Do diagnóstico precoce: MARTIN et al. (1975), referem a necessidade do diagnóstico e do início do tratamento até o final do 1° ano de vida e se possível nos primeiros meses.
AZEVEDO et al.(1986), afirmam que "o ideal para evitarmos a repetição deste erro (diagnóstico tardio da deficiência auditiva) seria a criação do conceito de diagnóstico precoce, entre obstetras, pediatras, neurologistas, pais, professores e todos os profissionais que lidam com crianças pequenas".
ARNESEN; STEEN (1991), sugerem que o tempo ideal para o diagnóstico da deficiência auditiva está entre o 3° e o 6° mês de vida, e "definitivamente não após" o primeiro ano. Neste estudo, apresentam os três únicos casos de rubéola congênita ocorridos em Oslo de 1975 a 1984, nos quais o diagnóstico foi feito no 1.º, 2.ºc 4.º mês de vida. DIAS; ANDREA (1991) estudaram em 572 crianças com disacusia neurossensorial nascidas desde 1970, a idade da suspeita (por parte dos familiares) e a idade do diagnóstico. Comparando o grupo de crianças nascidas entre 1970-1974 com o de nascidos entre 1985-1989, concluíram que a idade média do diagnóstico diminuiu de 53 para 18 meses, enquanto o intervalo entre a suspeita e o diagnóstico, de 24 para 6 meses. Os autores atribuíram este progresso à intensa atividade educacional junto a clínicos e pediatras que o Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade de Lisboa vem desenvolvendo.
Da comparação entre limiar eletrofisiológico e limiar psico-acústico: ARAN et al. (1969), apresentando seus primeiros resultados do uso da Eletrococleografia na infância, concluíram que este exame permitiu definir os limiares de funcionamento do órgão periférico, limiares estes comparáveis àqueles fornecidos por outros testes audiométricos. BUTUGAN et al. (1973) relacionam os limiares eletrococleoGráficos aos graus de disacusias, em estudo de 16 pacientes.
Para UZIEL; GUERRIER (1976), a Eletrococleografia nos dá uma indicação precisa sobre o limiar auditivo. PORTMANN (1977) refere que se pode dizer que a Eletrococleografia é indispensável e insubstituível para a predição dos limiares da criança muito pequena com problemas de comportamento ou outros associados. BUTUGAN et al. (1978) relataram sua experiência com Eletrococleografia em 590 ouvidos examinados, concluindo que este procedimento permite o diagnóstico precoce da deficiência auditiva.
JERGER; MAULDIN(1978) fizeram estudo correlacionando os limiares ao BERA e a média dos limiares tonais em 1 000, 2 000 e 4 000 Hz, concluindo que esta média é obtida multiplicando-se o limiar eletrofisiológico pelo fator 0,6.
MAUDONNET (1978) define a Eletrococleografia como método simples e eficiente para medir a audição. Para BLAIR et al. (1979), o BERA pode ser usado como audiometria objetiva, medindo o limiar auditivo. Segundo UZIEL (1979), o limiar ao BERA não ultrapassa o limite de 10 dB acima do limiar psicofisiológico, o que permite utilizar aquela técnica para a sua determinação. Além disso, sua aplicação na infância teria dimensão audioneurológica, permitindo acompanhar a maturação das vias auditivas.
SMITH; SIMMONS (1982) realizaram estudo longitudinal em 42 crianças, realizando o BERA para pesquisa do limiar eletrofisiológico com idade média de 34 meses, e audiometria tonal com idade média de 73 meses. Admitiram que o limiar tonal fosse de 10 a 15 dB melhor que o eletrofisiológico e formularam a seguinte classificação das disacusias levando-se em consideração os limiares ao BERA:
- profunda: ausência de respostas a 100 dB;
- severa: limiar da onda V entre 75 e 100 dB;
- moderadamente severa: limiar da onda V entre 65 e 75 dB;
- moderada: limiar da onda V entre 55 e 65 dB;
- leve: limiar da onda V entre 40 e 55 dB;
- limiar normal: abaixo de 40 dB.
Observaram que o limiar e a inclusão nos graus de disacusia foram corretos em 76% dos casos, havendo em 18% erro não maior do que 10 a 12 dB ou um dos graus de disacusia.
PURMESSUR; SINGH (1988), citam a utilidade do BERA na determinação dos limiares auditivos: "não se pode advogar que seja o mais importante, mas tem definitivamente melhorado o grau de certeza no diagnóstico da deficiência auditiva na infância".
Para DAUMAN et al. (1990), a Eletrococleografia e o BERA possuem dois limites essenciais no diagnóstico da deficiência auditiva na criança: de intensidade (em alguns casos sem respostas eletrofisiológicas a 110 dB, o limiar nos agudos se situa entre 90 e 100 dB) e de freqüência (na ausência de respostas eletrofisiológicas é comum encontrarse limiar auditivo nos graves). OLIVEIRA et ai. (1990) referem que os limiares eletrofisiológicos permitem a previsão dos limiares psicoacústicos com diferenças de até 20 dB. GERSDORFF et al. (1991), analisando o BERA em relação aos limiares tonais, referem que este não foi confiável em 26,5% dos casos em relação ao limiar dos agudos, e em 36% dos casos em relação ao limiar dos graves, enquanto KAGA (1991) enfatiza que o BERA tem importante papel na avaliação audiológica da criança, mas que se usado isoladamente pode levar a erros.
PORTMANN; DELAROCHE (1991) assinalam a possibilidade de obter limiares confiáveis com audiometria tonal (inclusive via óssea), em crianças de 5 a 6 meses. Apresentam os métodos eletrofisiológicos como de importância abaixo dos 6 meses de vida, mas ressaltam que estes exames determinam o limiar de apenas determinadas zonas freqüeneiais (3 000, 4 000 Hz).
Comunicação, que foram submetidas à exame de Potenciais Evocados Auditivos (Eletrococleografia e/ou Audiometria de Tronco Cerebral - BERA), na Clínica Otorhinus em São Paulo, no período de 30 de maio de 1984 a 20 de dezembro dê 1991.
As idades das crianças variaram de 1 a 144 meses, sendo que 1 532 eram do sexo masculino e 1 013 do feminino. A distribuição quanto à raça, foi de 2 111 da raça branca, 214 da negra, 60 da amarela e 160 pertencentes à outras raças.
Métodos
Protocolo de anamnese: Anteriormente à execução dos exames eletrofisiológicos, foram colhidos os dados da criança utilizando-se protocolo de anamnese padronizado, apresentado a seguir (Quadro I).
QUADRO 1 - Protocolo de anamnese padronizado.NOME______________________________ IDADE_______
SEXO_______ COR_______ DATA_______
ENDEREÇO_____________________ CEP_______ TELEFONE_______
ENCAMINHADO____________________________
IDADE DA MÃE NO PARTO___________________________________
CONSANGÜINIDADE DOS PAIS____________________________
SURDEZ NA FAMILIA_____________________
PRÉ-NATAL:
NQ da GESTAÇÃO ( )
IRMÃOS:______________ABORTAMENTOS:_______
RUBÉOLA:_____________________
OUTRAS DOENÇAS:______________
DROGAS USADAS:______________
PERINATAL
NORMAL ( ) FÓRCEPS ( ) CESÁREA ( )
A TERMO ( ) PREMATURIDADE:_______ MESES
PESO_______ CHOROU LOGO QUE NASCEU ( ) SIM ( ) NÃO
INTERCORRENCIAS NO PARTO:_____________________
MALFORMAÇÔES:______________ ICTERICIA:_______
PÓS-NATAL
MENINGITE (com que idade):______________
OUTRAS DOENÇAS:______________ POSSÍVEIS OTOTÓXICOS:______________
DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR:______________
LINGUAGEM:____________________________
OUTROS EXAME JÁ REALIZADOS:_____________________
OUTROS DADOS(Aváliação da mãe ou informante):______________
Potenciais Evocados Auditivos
Aparelhagem: Para realização dos exames eletrofisio1ógicos foi utilizado aparelho Life Tech 8 101 AR, com um módulo de extensão modelo 8116 para registro em mesa XY e outro para mascaramento, modelo 8 041.
CASUÍSTICA E MÉTODOSCasuística: Foram estudadas 2 545 crianças, com suspeita de disacusia e/ou com distúrbios da
- Estimulador: Foi utilizado um fone tipo casco, blindado, de modelo 10A da "David Clark Company Inc".
- Eletrodos:
- Eletrococleografia: como eletrodo ativo foi utilizado o eletrodo de conduto auditivo externo. Como eletrodo referência e eletrodo terra, foi utilizado o eletrodo subdérmico, tipo agulha, com 12mm de comprimento e 0,4 mm de diâmetro.
- BERA: foi utilizado como eletrodo ativo (Vertex), referência(Lóbulo da orelha testada) e terra(Lóbulo da orelha contralateral) o de tipo agulha subdérmico.
Rotina do exame: A criança acompanhada pela mãe ou responsável submeteu-se à anestesia geral, em decúbito dorsal, sobre a mesa de exame em sala acústica e faradizada. Os pacientes foram anestesiados usando-se o sistema "Duplo T" conexão A ou D com fluxo de admissão de gases entre 70 e 100 ml/kg/min de oxigênio. A indução foi feita com máscara e a manutenção com tenda facial. O vaporizador empregado foi o Fluotec MKII, calibrado para halotano. A monitorização constituiu-se de estetoscópio pré-cordial e oxímetro. Tendo o anestesiologista verificado que o plano anestésico havia sido atingido, pediu-se à mãe ou acompanhante que se retirasse do local do exame. Em alguns casos, incluindo aqueles de crianças com idade inferior a 03 meses e superior a 05 anos, quando possível o BERA foi realizado sem anestesia.
Análise dos protocolos
Da provável etiologia:
- ANÓXIA, quando nos referiu a acompanhante que a criança demorou a chorar, ou ficou cianótica, ou apresentou alterações pulmonares importantes;
- ICTERÍCIA foi considerada quando gerou exsânguino-transfusão, ou quando a fototerapia foi feita por período mínimo de 05 dias, mantendo-se o recém-nato no berçário, por tempo maior que o habitual;
- PREMATURIDADE: período gestacional menor que 30 semanas;
- BAIXO PESO: considerado exclusivamente o menor ou igual a 1500 g.;
Estes quatro fatores de risco supracitados foram considerados conjuntamente como FATORES PERINATAIS.
- CONSANGÜINIDADE: considerada quando os pais eram primos, até segundo grau;
- FAMILIAR: Deficiência Auditiva congênita em parentes diretos: pais, irmãos, avós, tios, ou primos;
- OTOTOXICOSE: alguns casos, por suposição, foram incluídos neste grupo (internações prolongadas por patologias infecciosas, septicemias etc.). Em outros, o informante citou o uso sobretudo do grupo dos antibióticos aminoglicosídeos;
- Os outros grupos (SEM ANTECEDENTES, MALFORMAÇÃO ORL, MENINGITE, TRAUMA CRANIANO, RUBÉOLA GESTACIONAL, OUTRAS INFECÇQES PRÉ-NATAIS E MISCELÂNEA) não trouxeram em princípio, dúvidas para sua feitura.
Da classificação das disacusias: Foram classificadas conforme os resultados obtidos quanto aos limiares, baseado nas classificações de JERGER; MAULDIN (1978) e SMITH; SIMMONS (1982) comparando o limiar psicoacústico e o eletrofisiológico. Foi idealizada a seguinte classificação:
A) Exame normal (NL) : limiar menor ou igual a 30 dBHL em ambos os ouvidos.
B) Disacusia de condução (COND):
B.1 Limiar menor ou igual a 60 dBHL com aumento da latência de P1 ou N1 em ambos os ouvidos;
B.2 Limiar menor ou igual a 60 dBHL com aumento de latência de P1 ou N1 em um ouvido, e menor ou igual a 30 dBHL no outro.
C) Disacusias neurossensoriais ou mistas A classificação das disacusias neurossensoriais ou mistas segue a seguinte orientação:
C.1 Profunda bilateral (DPROFBI): ausência de respostas à 90 dBHL em ambos os ouvidos;
C.2 Moderada-severa bilateral (DMSBI): limiar igual ou maior que 60 dBHL em ambos os ouvidos, sem haver aumento de latência de P1 ou N1 em pelo menos um ouvido;
C.3 Moderada-severa/profunda (DMS/PROF) limiar maior ou igual a 60 dBH à direita, e ausência de respostas a 90 dBHL à esquerda;
C.4 Profunda/moderada-severa (DPROF/MS): ausência de respostas á direita, e limiar maior ou igual a 60 dBHL à esquerda;
C.5 Outras (DNSMO), aquelas que a princípio não levariam a distúrbios importantes na comunicação:
C.5.1 Um ouvido com limiar normal e outro com disacusia neurossensorial leve (limiar maior que 30 dBHL e menor que 60 dBHL, sem aumento de latência de P1 ou N1);
C.5.2 Um ouvido com limiar normal e outro com disacusia neurossensorial ou mista de moderada à profunda;
C.5.3 Disacusia neurossensorial leve bilateral;
C.5.4 Disacusia neurossensorial leve em um ouvido e neurossensorial ou mista de moderada à profunda no outro.
RESULTADOSNa população estudada: quanto aos possíveis fatores etiológicos de eventuais disacusias, os protocolos foram classificados conforme a Tab. 1.
Quanto aos resultados, tipos e graus de disacusias, os protocolos foram classificados conforme a Tab. 2.
Quanto às idades em que foram realizados os exames, a distribuição encontra-se na Tab. 3.
No grupo de disacusia profunda bilateral: as etiologias prováveis encontram-se discriminadas na Tab. 4.
Quanto às idades em que foram realizados os exames, ouve predomínio da faixa entre 25 e 48 meses (40,24%), Sendo que apenas 88 crianças (8,81%) foram submetidas o exame até o final do primeiro ano de vida.
No grupo de disacusia moderada-severa bilateral: as tiologias prováveis encontram-se discriminadas na Tab. 5.
Quanto às idades em que foram realizados os exames, ouve predomínio da faixa entre 25 e 48 meses (37,74%), sendo que apenas 09 crianças(5,66%) foram submetidas o exame até o final do primeiro ano de vida.
No grupo de disacusia moderada-severa à direita e profunda à esquerda: as etiologias prováveis encontrame discriminadas na Tab. 6.
Quanto às idades em que foram realizados os exames, ouve predomínio da faixa entre 25 e 48 meses (41,11%), endo que apenas 04 crianças (4,44%) se submeteram a ele antes do final do primeiro ano de vida.
No grupo de disacusia profunda à direita e moderada-severa à esquerda: As etiologias prováveis encontram-se discriminadas na Tab. 7.
Quanto às idades em que foram realizados os exames, houve predomínio da faixa entre 25 e 48 meses (44,17%), sendo que apenas 04 crianças (3,33%) foram submetidas ao exame antes do final do primeiro ano de vida.
No grupo em que foram consideradas em conjunto as disacusías neurossensoriais ou mistas bilaterais, de moderadas a profundas: As etiologias prováveis encontram-se discriminadas na Tab. 8.
Quanto às idades em que foram realizados os exames houve predomínio da faixa entre 25 e 48 meses (40,35%), enquanto apenas 105 crianças (7,67%) foram submetidas ao exame até o final do primeiro ano de vida.
No grupo de outras disacusias neurossensoriais ou mistas: as etiologias prováveis encontram-se discriminadas na Tab. 9.
Quanto às idades em que foram realizados os exames, houve predomínio da faixa entre 25 e 48 meses (34,90%), enquanto 20 crianças (5,87%) foram submetidas ao exame antes do final do primeiro ano de vida.
DISCUSSÃONa população estudada: Das 2545 crianças submetidas à Eletrococleografia e/ou BERA, 689 (27,07%) apresentaram respostas normais, o que de certa forma está de acordo com CASTRO JÚNIOR et al. (1980) que encontraram 22% e com FIGUEIREDO et al.(1988) 25%, enquanto ALMEIDA et al.(1992) classificaram como normais 16,04% dos exames realizados.
Os casos considerados como deficientes auditivos que necessitam educação especial (DPROFBI, DMSBI, DMS/ PROF, DPROF/MS) somam 1 368 (53,75%), sendo que para ALMEIDA et al. (1992), representam 61,72%. Esta diferença poderia estar relacionada a que a equipe de Fonoaudiologia de um Hospital-Escola, teria em princípio, melhores condições para avaliar os casos limítrofes.
Apenas 6,52% das crianças foram encaminhadas para o exame até o final do 1° ano de vida. Houve predomínio da faixa etária compreendida entre o 3° e o 4° ano de vida, quando da realização dos exames; 27,03% foram realizados até o final do 2° ano, o que está de acordo com ANDRADE; OLIVEIRA (1992) (25,26%), enquanto no estudo de CASTRO JÚNIOR et al. (1980) 22% foram examinados até esta idade. O total de 72,84% dos exames foram realizados até o final do 4°ano, o que está de acordo com os 67,28% de ALMEIDA et al. (1992) e com ANDRADE; OLIVEIRA (1992), cujo percentual foi de 66,31 %. Houve um predomínio do sexo masculino que representou 60,19% da população estudada, o que está de acordo com vários autores como CASTRO JÚNIOR et al. (1980) (56,41%), BENTO et al. (1986) (58,52%) e FIGUEIREDO et al.(1988) (58%).
Dos graus de disacusia: As etiologias prováveis mais freqüentes da disacusia profunda bilateral (DPROFBI) foram: causa desconhecida (33,73%), rubéola gestacional (21,12%), fatores perinatais (11,71%), meningite (10,71%), ototoxicose (8,21%).
Quanto ao grupo de disacusia moderada severa bilateral (DMSBI), as mais freqüentes foram: causa desconhecida (33,96%), fatores perinatais (18,87%), rubéola gestacional (16,98%), meningite (6,29%), fatores familiares (5,66%).
No que diz respeito ao grupo de disacusia moderada-severa à direita e profunda à esquerda (DMS/PROF), as mais encontradiças foram: causa desconhecida (38,89%), rubéola gestacional (22,22%), fatores perinatais (13,33%), ototoxicose (6,67%), fatores familiares (5,56%).
No grupo de disacusia profunda à direita e moderadas-evera à esquerda (DPROF/MS), as etiologias prováveis mais freqüentes foram: causa desconhecida (37,50%), rubéola gestacional (22,50%), fatores perinatais (10,83%), meningite (7,50%), fatores familiares (7,50%).
Analisando-se portanto isoladamente cada um dos graus de disacusia, examinando-se os cinco fatores etiológicos mais freqüentes, estiveram sempre presentes: causa desconhecida, rubéola gestacional e fatores perinatais. Seguem-se como prováveis fatores etiológicos importantes: meningite, fatores familiares e ototoxicose. Considerando-se cada um dos tipos de disacusía, em relação à faixa etária nas quais os exames foram realizados, com exceção do grupo DPROFBI, em que houve ligeiro predomínio da realização do exame nos dois primeiros anos, em todos houve predomínio da faixa etária compreendida entre o 3° e o 4° ano de vida.
Considerando-se a subpopulação de disacusia neurossensorial ou mista de moderada à profunda bilateral (DMSBI): encontrou-se como principais prováveis etiologias: causa desconhecida (34,43%), rubéola gestacional (20,83%), fatores perinatais (12,57%), meningite (9,50%), ototoxicose (7,46%), fatores familiares (5,04%), consangüinidade (3,73%) e outras infecções pré-natais (1,68%).
A incidência de 34,43% de causas desconhecidas está de acordo com vários autores: para ZAGHIS (1976) foi de 32% e para CASTRO JÚNIOR et al.(1980) foi de 36,63%. DAS (1988) encontrou 36,5%, FIGUEIREDO et al. (1988) 34% em nosso meio. Para ANDRADE; OLIVEIRA (1992), foi de 31,4%.
Os nossos resultados diferem de SALERNO et al. (1979) que classificaram com desconhecidas apenas 13,45%, enquanto que ARNESEN; STEEN (1991) encontraram 26,6% e DIAS et al. (1991) 27,4%. PONTES; WECKX (1989) encontraram 23,77% de causas desconhecidas para a disacusia neurossensorial, enquanto ALMEIDA et al, (1992), 23.53%.
A rubéola gestacional foi considerada neste estudo como provável etiologia em 20,83% dos casos, o que é concordante com a incidência de 22,05% relatada por ALMEIDA et al. (1992). Para SALERNO et al. (1979) foi de 5,47% tendo CASTRO JÚNIOR et al. (1980) a referido em 5,44%. FIGUEIREDO et al. (1988) comparando seus resultados com os dos autores anteriormente citados, da mesma instituição, verificaram aumento da incidência da rubéola gestacional como provável fator etiológico, para 16% dos casos.
O fato mais contrastante em relação à rubéola gestacional é que nos EUA., durante os anos 1984 e 1985, foram notificados apenas dois casos em cada ano, segundo a "DIVISION OF IMMUNIZATION CENTER OF DISEASES CONTROL (Atlanta, U.S.A.) (1987).
Os fatores perinatais foram considerados como provável etiologia em 12,57% deste grupo, o que está de acordo com DAS (1988) que os considerou em 14,6%, enquanto FIGUEIREDO et al. (1988) e ARNESEN; STEEN (1991) em 16%. Para DIAS et al. (1991) foi de 14%.
Outros autores apresentam diferenças por vezes significativas, que do nosso ponto de vista, decorrem de interpretações subjetivas, inclusive neste estudo, onde a análise de uma provável etiologia foi feita baseada em dados colhidos na anamnese.
A meningite foi considerada em 9,50% dos casos, que é concordante com FIGUEIREDO et al. (1988) (11%), PONTES; WECKX (1989) (7,88%), LINDEN et al. (1990) (11,8%), ALMEIDA et al. (1992) (11,03%) e ANDRADE; OLIVEIRA (1992) (11,63%). O contraste com SALERNO et al. (1979) que encontraram 22,9%, e com CASTRO JÚNIOR et al. (1980) referindo 16,33% deve-se possivelmente à epidemia de meningite meningocócica ocorrida no nosso país nos anos 70.
Consideramos a ototoxicose como etiologia provável em 7,46% o que está de acordo com SALERNO et al. (1979) (5,11%), CASTRO JÚNIOR et al. (1980) (9,40%), FIGUEIREDO et al. (1988) (7%), LINDEN et al. (1990) (7,3%) e ALMEIDA et al.(1992)(6,61%). Análises subjetivas aqui também devem ser consideradas, como já ressaltaram ANDRADE; OLIVEIRA (1992), que ao adotarem critérios rígidos, de real conhecimento da droga ototóxica, encontraram apenas 3,49% de ototoxicose como etiologia provável das disacusias infantis.
Os fatores familiares foram considerados como etiologia provável em 5,04% o que está de acordo com PONTES; WECKX (1989) (5,42%) e com ALMEIDA et al. (1992b) (6,61%).
Considerando como fator hereditário a união entre o fator familiar e a consangüinidade, encontramos neste tipo de disacusia 8,77%, o que é concordante com SALERNO (1979) (8,33%) e FIGUEIREDO et al. (1988) (8%).
Considerando como provável etiologia as outras infecções pré-natais (1,68%), encontramos apenas três casos de citomegalovirus, representando 0,21%. Notamos o contraste em relação a DAS (1988) que atribui a esta causa 4,3% da deficiência auditiva infantil. PREECE et al.(1984) e ROBILLARD; GERSDORFF (1988) já assinalam a importância desta virose, enquanto que para STRAUSS (1990) e WOOLF (1990) é esta a etiologia atualmente mais freqüente de disacusia congênita com causa pré-natal não hereditária.
No presente, estudo apenas 7,67% do grupo de disacusia de moderada à profunda bilateral, realizaram o exame até o final do 1° ano de vida, havendo predomínio deste procedimento entre o 3° e o 4° ano de vida. Conforme LINDEN et al. (1990) 1,68% dos deficientes auditivos realizou consulta no ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, durante o 1.º ano, enquanto 9,55% o fizeram entre o 2° e o 3° ano. Os dados supracitados discordam das orientações de MARTIN et al. (1975)-até o final do 1° ano de vida- e de ARNESEN; STEEN (1991) sobre a necessidade do diagnóstico da deficiência auditiva antes do 6° mês de vida, e definitivamente não após o 1° ano.
DIAS; ANDREA (1991) referiram que a idade média quando do diagnóstico de uma deficiência auditiva infantil foi de 18 meses, sendo que há anos atrás era de 53 meses, atribuindo este progresso a uma campanha realizada pela Universidade de Lisboa, visando esclarecer pediatras e clínicos sobre a importância e a necessidade do diagnóstico precoce. "A importância de se diagnosticar e se tratar o mais precocemente possível as crianças deficientes auditivas, deve-se tornar uma convicção para todos", segundo MARTIN et al.(1975).
CASTEX (1912) refere que é por volta dos 3 anos de idade que a surdo-mudez se descobre. Estaríamos nós no início do século? Acreditamos que realmente seja necessário atuar em nosso meio no sentido de esclarecimento da classe médica e daquelas profissões que lidem com crianças pequenas, da importância da precocidade diagnostica, conforme já foi considerado por vários autores, inclusive AZEVEDO et al.(1986).
CONCLUSÕES- Apenas 6,52% das crianças da população estudada foram encaminhadas para exame até o final do 1° ano de vida.
- A faixa etária predominante quando da realização do exame foi a compreendida entre o 3° e o 4.º ano de vida.
- Na subpopulação de disacusia neurossensorial ou mista de moderada à profunda bilateral, as prováveis etiologias mais freqüentes foram: causa desconhecida, rubéola gestacional, fatores perinatais, meningite, ototoxicose, fatores familiares, consangüinidade e outras infecções pré-natais.
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*Médico da Clínica OTORHINUS.
**Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
***Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
****Professor Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
*****Ex-Presidente Internacional do Institut Georges Portmann.
Trabalho realizado na Clinica OTORHINUS, e na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da U.S.P. ( L.I.M-32).
Publicação parcial da tese apresentada à Faculdade de Medicina da U.S.P., para obtenção do Título de Doutor em Medicina.
Autor: José Alexandre Médicis da Silveira
Orientador: Edigar Rezende de Almeida.
Artigo recebido em 12 de março de 1996.
Artigo aceito em 29 de abril de 1996.
