INTRODUÇÃOA sinusite é infecção de um ou mais seios paranasais que, geralmente, ocorre como complicação de infecções virais das vias aéreas superiores (IVAS). A sinusite bacteriana é responsável por cerca de 80% das sinusites diagnosticadas, tendo incidência paralela à das lVAS, prevalecendo no outono, inverno e primavera.
No tratamento da sinusite, geralmente, utiliza-se antimicrobianos ativos contra S. pneumoniae, H. influenza e B. catarrhalis, responsáveis pela maior parte das sinusites diagnosticadas. Desta forma, a amoxacilina tem sido o antibiótico de escolha para o tratamento das sinusites.
Atualmente, vem sendo observado aumento das cepas bacterianas produtoras de beta-lactamase, conferindo-lhes resistência à amoxacilina. Aproximadamente 5 a 30% das H. influenza e 40 a 70% dos M. catarrhalis são produtores de beta-lactamase (1-4).
O cefprozil é antibiótico da família das cefalosporinas, de uso oral, com perfil beta-lactâmico estável. Classificado como de segunda geração, apresenta espectro antimicrobiano que inclui os agentes gram-positivos e negativos envolvidos nas sinusites agudas.
O objetivo deste estudo é avaliar a segurança e eficácia deste novo antibiótico nos pacientes adultos portadores de sinusite atendidos no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
CASUÍSTICA E MÉTODOSForam estudados 21 pacientes portadores de sinusite aguda atendidos entre agosto e novembro de 1995 no Pronto Socorro de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram incluídos somente os pacientes que apresentavam sinais e sintomas clínicos consistentes de sinusite há no máximo 2 semanas, apresentando obrigatoriamente secreção nasal purulenta e cefaléia.
Foram excluídos do estudo os pacientes que referiam cirurgia nasal prévia, anomalia craniofacial, história de hipersensibilidade a antibióticos beta-lactâmicos ou compostos cefalosporínicos ou que tivessem feito uso de antibiótico até 72 horas antes ou de penicilina de ação prolongada até 4 semanas antes do inicio do estudo. Foram também excluídas pacientes gestantes ou amentando, com história de síndromes de má absorção, distúrbios gastrointestinais, renais, hepáticos ou hematológicos, teste positivo para HIV, ou uso de agentes imunosupressores nos últimos 6 meses.
Todos pacientes foram medicados com cefprozil, 250 mg de 12 em 12 horas, por 10 dias, como tratamento antimicrobiano exclusivo. Nos casos em que havia queixa de dor, foram medicados com analgésico (dipirona). Para nenhum paciente foi prescrito antiinflamatório ou descongestionante. Os pacientes foram avaliados no momento do diagnóstico (visita 1), entre o 4° e 6° dia de tratamento (visita 2) e entre o 11° e 15° dia (visita 3). Avaliação radiológica (radiografia de seios da face na posição de Waters e Caldwell) foi realizada nas visitas 1 e 3.
Na avaliação clínica, foram considerados a presença de corrimento nasal ou pós-nasal purulento, congestão nasal, tosse, mau hálito, cefaléia, dor facial, febre, redução da atividades normais, perda de sono e apetite. Ao exame físico, foram medidas a temperatura, a freqüência cardíaca e respiratória e a pressão arterial. Ao exame otorrinolaringológico foi pesquisada a presença de secreção nasal ou pós-nasal, edema e hiperemia da mucosa nasal, rubor e edema facial. A avaliação radiológica foi considerada positiva quando 2 dos seguintes achados estiveram presentes: o pacificação dífusa, nível de ar ou fluido ou espessamento da mucosa de pelo menos 4 mm.
Foram estudados 21 pacientes, com idade variando de 13 a 54 anos (média de 27,57 anos). Quatorze (66,67%) eram do sexo masculino, sendo 16 (76,19%) brancos e 5 (23,81%) negros. Nenhum caso apresentou outra patologia ou recebeu outro tratamento concomitante.
RESULTADOSSomente um paciente não retornou à terceira visita, referindo estar muito bem por contato telefônico. Deste modo, os dados foram estatisticamente analisados, levando-se em consideração essa perda de seguimento.
Com relação aos parâmetros vitais (freqüência cardíaca e respiratória, pressão arterial sistólica e diastólica) e peso dos pacientes, não houve diferença significativa entre as medidas da visita 1 e visita 3. Com relação à temperatura, houve diferença significativa (p<0,0001) entre a média na visita 1 (37,15 + 0,52) e na visita 3 (36,54 + 0,21).
A análise dos achados clínicos mostrou:
Com relação ao corrimento purulento nasal / pós-nasal, tosse e cefaléia, houve redução significativa (p<0,0001) entre as visitas 1, 2 e 3, com melhora progressiva da intensidade do sintoma, persistindo em grau leve em alguns casos (ver quadro I). Com relação à congestão nasal, eritema da mucosa nasal, halitose, febre, dor facial, redução da atividade física, apetite e sono, houve redução significativa entre as visitas 1, 2 e 3 (ver quadro II).
Com relação a rubor facial e edema facial, nenhum paciente apresentou esse quadro em nossa casuística.
A eficácia do tratamento ocorreu em 95% dos casos, havendo falha do tratamento em 1 caso. O paciente que não retornou à visita 3 referiu estar completamente assintomático e foi considerado como cura clínica. Na visita 2, a melhora clínica foi referida por 71,4% dos casos, enquanto 23,8% já referiam regressão completa dos sintomas, sendo considerados como cura clínica.
A avaliação radiológica foi realizada nos 21 pacientes na visita 1 e em 18 na visita 3. O exame radiológico mostrou-se negativo (ausência ou presença de somente um critério radiológico), em 1 caso. Na visita 3, o exame radiológico mostrou-se negativo em 50% dos casos (ver quadro III).
O tratamento foi concluído (cefprozil 250 mg 12/12 h, por 10 dias) por 18 dos 21 pacientes incluídos no estudo. Nos 3 casos, a interrupção deveu-se ao surgimento de efeitos adversos. Em dois casos, a decisão de interrupção foi feita pelo médico, que substituiu o tratamento por amoxacilina, 500 mg 8/8 horas. Em um caso, o paciente interrompeu por decisão própria devido a epigastralgia severa (sic) e por estar totalmente recuperado dos sintomas sinusais. Outro paciente apresentou efeitos adversos de intensidade leve, não sendo necessária a interrupção do tratamento. Os efeitos adversos foram de ordem gastrointestinal, sendo diarréia o mais freqüente. Um paciente apresentou somente epigastralgia e outro epigastralgia e náuseas na evolução de quadro de diarréia. Em nenhum caso os efeitos foram considerados sérios e não houve necessidade de tratamento medicamentoso do evento, havendo regressão espontânea com a suspensão do cefprozil (ver quadro IV).
Foram colhidos hemograma e urina I de 15 pacientes na visita 3. Todos paciente apresentaram resultados laboratoriais dentro dos padrões da normalidade.
DISCUSSÃOO tratamento da sinusite aguda do adulto mostrou-se eficaz com o uso de cefprozil na dose de 250 mg a cada 12 horas, durante 10 dias. Os parâmetros utilizados para o seguimento evolutivo dos pacientes apresentaram em sua totalidade regressão significativa e progressiva entre as visitas 1, 2 e 3. Entretanto, houve a persistência de um ou mais parâmetros em intensidade leve em 5 a 10% dos casos (ver quadro II), sendo que em relação à cefaléia, secreção nasal e tosse essa ocorrência foi de 15 a 25% (ver quadro III). Esses achados, quando isolados ou associados a um outro inespecífico, foram considerados normais na evolução dos quadros naso-sinusais. Deste modo, apesar de sua presença, foram considerados como cura clínica.
A eficácia do tratamento da sinusite aguda em adultos com cefprozil neste estudo foi de 95%. Estudos não comparativos mostraram eficácia de 87% e 100% e taxas de erradicação microbiológica de 90% e 94% em regimes de dosagem baixas (250 mg BID) e altas (500 mg BID), respectivamente (5).
Em um caso, entretanto, houve persistência, em leve intensidade, de secreção e congestão nasal, cefaléia, perda de apetite e indisposição para as atividades normais. Esse caso foi considerado como falha terapêutica, embora tivesse ocorrido importante melhora em relação ao quadro inicial. Foi medicado com amoxacilina e clavulanato de potássio por mais 10 dias com remissão completa dos sintomas.
A utilização de antibiótico durante período de 10 dias para o tratamento de sinusites é considerada por muitos autores como inadequado. Atualmente, existe tendência ao tratamento por 14 dias, embora alguns serviços recomendem até 21 dias. Nesse paciente, em que houve remissão parcial dos sintomas (considerado falha terapêutica), poderíamos ter prolongado a terapêutica por mais 4 dias para observarmos se estávamos diante de um tratamento por período insuficiente ou diante de resistência bacteriana.
A avaliação radiológica de cura baseou-se na comparação das radiografias realizadas nas visitas 1 e 3. A normalização da radiografia ou a presença de apenas um dos critérios radiológicos foi considerado como cura radiológica. O índice de cura radiológica foi de 50%, embora muitos desses pacientes tivessem sido considerados como cura clínica. Como a literatura mostra, a normalização radiográfica após sinusite aguda, em geral, ocorre em cerca de 3 a 4 semanas. Neste estudo, a radiografia foi realizada precocemente, ao término do tratamento (l0° dia). Como esses pacientes apresentaram remissão completa dos sintomas, a persistência de alteração radiológica ao término do tratamento não deve prevalecer sobre o critério clínico de cura. Caso fosse realizado novo exame radiográfico com 20 ou 30 dias, provavelmente estariam normalizados, confirmando o critério clínico de cura.
Efeitos adversos de intensidade leve ocorreram, todos relacionados ao trato gastrointestinal (diarréia e epigastralgia). Em um paciente a intensidade foi leve, não sendo necessária a interrupção do tratamento. Em 2 casos, optamos pela interrupção do tratamento e substituição por amoxacilina. Em 1 caso, o paciente suspendeu o tratamento por decisão própria, referindo que estava assintomático. Todos os pacientes apresentaram remissão dos efeitos adversos com a suspensão do medicamento. Nenhum caso foi considerado como ocorrência séria, não sendo necessária introdução de tratamento específico. Dados relativos à administração de cefprozil a mais de 5000 pacientes em todo o mundo mostraram boa tolerância à medicação, podendo ocorrer diarréia (2,5%), náuseas (3,0%), vômitos (0,9%), prurido (1,1%), vaginite (1,0%) e dor abdominal (0,9%)s. Em nossa casuística, ocorreram somente efeitos adversos relacionados ao trato gastrointestinal.
Os exames laboratoriais (hemograma e urina I), realizados ao término do tratamento, não mostraram nenhuma alteração induzida pelo uso da medicação. Outras provas específicas (provas renais ou hepáticas) poderiam ser realizadas na pesquisa de outras alterações. Como os pacientes não apresentaram nenhum sinal clínico que sugerisse essas alterações, não foram realizados.
CONCLUSÃOO cefprozil mostrou-se medicação eficaz no tratamento de sinusite aguda em adultos (95,0% dos casos). Também mostrou-se seguro, levando a efeitos adversos pouco importantes relacionados ao trato gastrointestinal.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. SONDE, M. A.; HUDSON, L. D.; ROOT, R. K. - Respiratory infections. Volume 5. Churchill Livingston, Inc. 1986. pg 109-126.
2. JONES, S. et al - Pharmacokinetic and therapeutic trial of sultamicillin in acute sinusitis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 28(6): 832-33, 1985.
3. DALEY, C. L.; SONDE, M. - The runny nose. In: Moellering RC, Chow AW, eds. Infectious. Disease Clinics of North America. Infectious Syndromes of the Head and Neck. Philadelphia, PA. WB Saunders Co. 2(1): 131-147, 1988.
4. WALD, E. R. - Sinusitis. In Nelson, J. D., ed. Current Therapy in Pediatric Infectious Disease. Philadelphia, PA. BC Decker Inc. 1986. pg 6-7.
5. Investigator Brochure BMY-28100 and Appendices Bristol-Myers Squibb Company data on file.
* Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
** Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
*** Pós-Graduando da Faculdade de Medicina da USP e Médico Assistente da Clínica ORL do HC-FMUSP
Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Av. Dr. Eneas de Carvalho, 455 - São Paulo - SP -
CEP 05403-012.
Artigo recebido em 18 de janeiro de 1996.
Artigo aceito em 08 de fevereiro de 1996.
