INTRODUÇÃO
Diante do diagnóstico de deficiência auditiva neurosensorial profunda em crianças, a conduta mais comum em nosso país é a indicação do aparelho de amplificação sonora individual (A.A.S.I.) potente para que se possa dar início ao processo educacional e/ou terapêutico. Porém, um grupo dessas crianças nem sempre se beneficia desse recurso, devido as suas características audiológieas não lhes permitirem a percepção dos sonss da fala, mesmo através do uso de A.A.S.I.s potentes, de tecnologia avançada e intenso trabalho voltado para a percepção auditiva no sentido de aproveitar o máximo resíduo auditivo inerente à maioria dos deficientes auditivos neurosensoriais profundos.
Atualmente, o Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais da Universidade de São Paulo (HPRLLP-USP), carinhosamente conhecido como "Centrinho", oferece programa alternativo para esse grupo de crianças. Trata-se da utilização do Implante Coclear Multicanal. Este dispositivo é implantado através de intervenção cirúrgica onde 22 eletrodos são inseridos dentro da cóclea. Estes eletrodos ficam nos últimos 25 mm distais do cabo único que é envolvido por silicone, o qual fica ligado a um receptor-estimulador, hermeticamente fechado, feito de titânio e encerrado em silicone, que mede 45mm por 24 mm, colocado junto ao osso do crânio e abaixo da pele. Esse conjunto é denominado dispositivo interno. O dispositivo externo capta o som por um microfone instalado junto à orelha e transmitido por um fio ao processador de fala. Esta peça tem o tamanho de um aparelho de amplificação sonora convencional (caixa) e pode ser carregada junto à cintura ou ao peito. O processador envia a informação codificada para uma antena transmissora colocada junto ao receptor-estimulador. O ciclo da audição se completa quando o estímulo elétrico e os sinais codificados são transmitidos por rádio-frequência para o receptor-transmissor. Este aparelho estimula os eletrodos que estão implantados no interior da cóclea.
O programa de implante coclear do HPRLLP-USP é desenvolvido no Centro de Pesquisas Audiológicas (C.P.A.), o qual é formado por equipe interdisciplinar composta de médicos otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos, psicólogos, assistentes sociais e outros profissionais de áreas pertinentes à avaliação e reabilitação do paciente a ser implantado. Inicialmente, as cirurgias de implante coclear no C.P.A. do HPRLLP-USP eram realizadas somente em adultos. Somente após a aprovação do implante coclear de 22 canais pela Food and Drug Administration (F.D.A.) para crianças, em junho de 1990, o programa foi extendido para pacientes menores de 18 anos de idade.
No Brasil, mais especificamente no C.P.A., esse tipo de dispositivo multicanal foi utilizado em criança em 1992. As primeiras cirurgias foram realizadas em crianças com deficiência auditiva adquirida; mais recentemente foram implantadas crianças com deficiência auditiva congênita.
Nem toda criança deficiente auditiva tem indicação favorável à cirurgia de implante coclear. Os critérios estabelecidos para avaliar se uma criança está qualificada a receber os benefícios que o implante coclear pode oferecer variam, em alguns aspectos, de uma instituição para outra;
mas de modo geral, referem-se tanto a avaliação criteriosa da criança, quanto aos fatores audiológicos, emocionais, cognitivos e fisiológicos, corno a avaliação da família, cuja atuação no processo educacional e terapêutico será de fundamental importância. Também devem ser consideradas as possibilidades de atendimento especializado na cidade de residência da criança.
Neste trabalho, descreveremos os critérios adotados pelo C.P.A. - HPRLLP-USP para a seleção de crianças candidatas ao implante coclear.
REVISÃO DE LITERATURA
As razões para se escolher o implante coclear como opção de reabilitação de crianças profundamente surdas envolvem inúmeras considerações a respeito. Encontrarmos na literatura a preocupação constante em tratar da criança candidata ao implante coclear na sua totalidade, respeitando sua integridade no momento da decisão sobre a reabilitação apropriada.
CAYTON (1991) e KILENY et al. (1991), afirmam que o implante coclear não é decisão puramente médica ou audiológica. Para os autores, esta decisão envolverá e afetará
a totalidade da criança enquanto pessoa, atingindo seu hem estar físico, seu relacionamento familiar, seu status cultural, seu desenvolvimento emocional, social e educacional. Além disso, ocorre o envolvimento profundo da família (CAYTON, 1991; NORTHERN, 1986).
As crianças surdas não fazem parte de grupo homogêneo, com características semelhantes. Algumas crianças são consideradas como casos especiais; portanto, decisões sobre o implante em crianças requer equipe interdisciplinar capaz de tomar decisões juntamente com os pais baseadas no prognóstico sobre a qualidade de vida que a criança pode ter com o resultado de um implante. Tal prognóstico é altamente complexo (CAYTON, 1991; NORTHERN, 1986).
De forma geral, os protocolos dos programas de implante coclear elegem critérios mínimos de seleção considerados fundamentais na decisão do implante. Conforme recomendações da Food and Drug Administration, irá o consenso de que a idade mínima permitida para a cirurgia do implante coclear é de 2 anos (GARABEDIAN, 1993; MIYAMOTO et al., 1986; NORTHERN, 1986). A idade mínima foi imposta não em função das considerações sobre técnicas cirúrgicas, mas por se considerar 2 anos o tempo mínimo necessário para a identificação e a confirmação do diagnóstico de surdez (GARABEDIAN, 1993; NORTHERN, 1986). Tal diagnóstico deve ser de deficiência auditiva neurosensorial profunda bilateral ou surdez total (NORTHERN, 1986). Para OSBERGER et al. (1993) as mais fortes candidatas ao implante coclear são crianças que não apresentam audição residual, ou seja, limiar igual ou superior a 115 dBHL e que recebem pouco ou nenhum benefício com a amplificação convencional. Se a audição residual está presente (limiares entre 90 e 114 dBHL) a escolha entre o implante coclear e a amplificação convencional é muito complexa.
Outras indicações em favor do implante coclear para crianças referem-se ao estudo do ganho funcional com amplificação convencional. KILENY et al. (1991) e GARABEDIAN (1993) consideram favorável a indicação do implante quando os limiares auditivos com aparelhos de amplificação sonora obtidos após 6 meses de uso efetivo e intenso treinamento auditiva, estão acima de 60 dBHL. MIYAMOTO et al. (1986), recomendam, ainda, que a criança realize testes com um mínimo de 2 modelos de aparelho auditivo antes da cirurgia, por período de 2 a 6 meses.
Além da discussão sobre a idade o grau da deficiência auditiva e os resultados com aparelhos de amplificação sonora apontados como critérios de seleção, outras questões importantes, são levantadas na literatura pertinente ao implante coclear em crianças, como a definição da surdez funcional em crianças. Para OSBERGER et al. (1933), a deficiência auditiva adquirida antes da idade de 2 ou 3 anos é classificada como surdez pré-lingual. A classificação da surdez de acordo com a época em que ocorreu a deficiência auditiva reflete diferenças no estágio de desenvolvimento da linguagem oral, no momento em que, a criança perdeu o acesso ao "input" e ao "feedback" auditivo. Para NORTHERN, (1986) os termos surdez pré e pós-lingual não são, exatamente, os mais apropriados para se definir a surdez funcional em crianças, pois o diagnóstico da deficiência auditiva em bebês ou em crianças pequenas não é uma tarefa fácil, e a confirmação da surdez pode ocorrer até a idade de 1 ou 2 anos, ou ainda mais tarde. Embora exista uma controvérsia em relação a esta definição, parece ser comum a idéia de que a idade de 4 anos tem sido considerada conto referência para se investigar a relação entre a idade em que ocorreu a deficiência auditiva e o tempo de surdez, fatores indispensáveis no estudo do prognóstico. NORTHERN, (1986) admite que algumas crianças que adquiriram a surdez ao redor dos 4 anos podem ser consideradas funcionalmente pré-linguais devido ao longo período de privação sensorial pelo qual passam a partir do início da deficiência auditiva. Seria difícil diferenciar estas crianças de crianças que nasceram surdas, por exemplo.
OSBERGER et al, (1993) classificam as deficiências auditivas congênitas ou adquiridas antes dos 4 anos de idade como "surgimento precoce" da surdez, enquanto que as deficiências auditivas adquiridas depois dos 4 anos foram classificadas como "surgimento tardio". Esta classificação foi baseada no tempo de privação sensorial que a criança vivencia a partir da surdez. O tempo de surdez tem sido considerado uma importante variável na performance de percepção de fala do implantado. No estudo de OSBERGER et al. (1993), muitos dos sujeitos que ficaram surdos depois da idade de 1 ou 2 anos não receberam o implante coclear até a adolescência. Os dados apresentaram resultados limitados quanto à inteligibilidade da fala depois que os sujeitos atingiram a idade de 10 ou 12 anos. Por outro lado, alguns sujeitos no estudo eram surdos congênitos, mas foram implantados entre 6 e 8 anos do idade. Os dados de percepção de fala mostraram que estas crianças desenvolveram melhores habilidades de fala com o implante do que crianças que não foram implantadas até a adolescência.
Outro fator que pode afetar a habilidade de produção de fala com o implante é a atitude de comunicação usada pela criança na interação interpessoal e na sua reabilitação. Maior ênfase é dada ao desenvolvimento da função auditiva e às habilidades da fala em escolas onde a comunicação oral é usada do que em escolas onde as habilidades auditivas e de fala são usadas juntamente com a língua de sinais (OSBERGER et al., 1993).
NORTHERN, (1986) acrescenta que, limitações intelectuais ou, distúrbios psicológicos graves (como o autismo) ou ainda dificuldades significativas de aprendizagem podem afetar o sucesso da criança com o implante coclear. A performance do implante coclear em crianças que apresentam tais alterações certamente confunde o prognóstico e gera dificuldades na interpretação do desenvolvimento da criança com o implante coclear.
Critérios de seleção adotados pelo C.P.A. do HPRLLP-USP:
1 - Idade em que ocorreu a deficiência auditiva x tempo de surdez
Crianças que adquirem a deficiência auditiva no período pós-lingual, ou seja, depois que desenvolveram o domínio da linguagem oral, poderão obter mais sucesso quanto à percepção dos sons da fala com o implante coclear uma vez que, a função auditiva já foi previamente desenvolvida. É fundamental que o diagnóstico audiológico seja realizado logo após a instalação da deficiência auditiva e a reabilitação inicie-se imediatamente após o diagnóstico. No programa de implante coclear do C.P.A. o acompanhamento da criança é feito de maneira sistemática para avaliar com precisão se a criança se beneficia ou não do A.A.S.I., e caso não haja benefício desse recurso é feita a indicação cirúrgica do implante coclear. Dependendo desse acompanhamento e da evolução será determinado o momento de se optar pela cirurgia ou não. Quanto menor o tempo de surdez, melhor será o prognóstico do implante coclear. O tempo de surdez. em crianças pós-linguais no C.P.A. não tem ultrapassado 6 anos.
Crianças que adquirem a deficiência auditiva no período pré-lingual, portanto antes de alcançarem o desenvolvimento da linguagem oral, encontrarão mais dificuldade em atribuírem os significados aos sons proporcionados pelo implante coclear. Porém, com reabilitação adequada, o implante coclear traz benefícios para esse grupo de crianças também, e a indicação da cirurgia deve ser realizada imediatamente após a confirmação que os A.A.S.I.s. não lhes traga o sucesso desejado. Isto ocorre em aproximadamente 6 meses de intensa reabilitação auditiva com o uso efetivo dos A.A.S.I.s.
Por outro lado, crianças que apresentam deficiência auditiva congênita podem receber o implante coclear a partir dos 2 anos de idade, seguindo os mesmos critérios de uso de A.A.S.I. e reabilitação auditiva após o diagnóstico descritos acima. No C.P.A., a idade limite para admitir uma criança deficiente auditiva congênita, ou seja, deficiência auditiva pré-lingual, para avaliação é de aproximadamente 4 anos, devido ao fato de que privação sensorial será maior quanto mais velha for criança, e as possibilidades de utilização da informação auditiva oferecida pelo implante coclear ficam muito reduzidas. Esse grupo de crianças, com reabilitação auditiva adequada, também terá grandes possibilidades de desenvolverem a função auditiva e a aquisição da linguagem oral.
2 - Avaliação médica
Cabe ao médico otorrinolaringologista avaliar a criança quanto aos aspectos físicos relativos à audição. Acompanha, também, a evolução das avaliações audiológicas e complementares que a criança será submetida. É o otorrinolaringologista que determinará a necessidade de encaminhamento da criança para outras áreas médicas pertinentes, como a avaliação genética ou a avaliação neurológica, dentre outras. A este especialista cabe considerar os resultados da tomografia da cápsula ótica avaliando ou não se existe permeabilidade para a inserção total ou parcial dos eletrodos.
3 - Capacidade auditiva sem e com A.A.S.I.
A avaliação audiológica da criança candidata ao implante coclear deve ser necessariamente realizada das seguintes maneiras: audiometria tonal para determinação dos limiares auditivos, audiometria em campo com e sem A.A.S.I. (ouvido direito e esquerdo separadamente e avaliação binaural). A análise desses resultados pode ser um índice de confirmação da necessidade de um recurso alternativo para crianças com deficiência auditiva severa para profunda ou profunda, que não se beneficiam com os aparelhos auditivos comuns.
Os resultados mais indicativos para o implante coclear são os seguintes:
- limiares auditivos sem A.A.S.I.
. 80dB ou superior nas frequências de 500 e 1000Hz;
. superior a 90dB nas frequências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz;
. ausência de respostas;
- limiares auditivos com A.A.S.I.
o superior a 60dB nas frequências da fala, após reabilitação auditiva intensa e efetiva de aproximadamente 6 meses com A.A.S.I. potente adaptado e adaptado adequadamente.
o baixo índice de reconhecimento auditivo em testes de percepção de fala.
No momento, ainda estamos elaborando um indicador mais preciso no que se refere à capacidade de perceber os sons de fala. O que fica claro é quando a criança não consegue detectar sons de fala. Também não há dúvida quando a criança consegue detectar sons de fala e tem capacidade para discriminar diferentes traços supra segmentares. A dificuldade da avaliação se dá quando a criança consegue discriminar alguns traços supra-segmentares e ainda não tem desenvolvimento suficiente para elucidar sua capacidade de discriminação de sons segmentares e reconhecimento de palavras.
4 - Estudo por imagem dos temporais
A permeabilidade coclear para a inserção cirúrgica dos eletrodos (ausência de fibrose ou de ossificação) deve ser comprovada através de tomografia computadorizada de cortes de 1 (um) milímetro de temporais nas porções coronais e axiais antes da cirurgia. A época de realização da tomografia é definida pelo médico otorrinolaringologista. Às vezes, obstrução parcial das espiras cocleares podem ser encontradas no ato cirúrgico à despeito da tomografia não revelar imagem sugestiva. A ressonância magnética é um recurso imprescindível em determinados quadros clínicos e frequentemente utilizado pelo C.P.A.
5 - Aspectos cognitivos e emocionais
Todas as crianças inscritas no programa de implante coclear são cuidadosamente avaliadas para se investigar a presença de comprometimentos associados à deficiência auditiva, de natureza intelectual ou emocional, que impeçam o desenvolvimento pleno da criança. Deve-se avaliar a capacidade de aproveitamento que a criança terá no momento em que receber o implante coclear.
6 - Motivação
Um dos fatores importantes para a avaliação da criança candidata ao implante coclear é a atitude de comunicação adotada pela criança, ou seja, a forma como se comunica e sua postura quanto ao uso do A.A.S.I. como acesso principal à percepção dos sons da fala. É fundamental que a criança esteja bem adaptada ao uso dos A.A.S.I. convencionais e motivada a aprender a ouvir através deles. Dessa maneira, ao receber o implante coclear a criança terá uma atitude positiva diante do novo recurso. A família e o terapeuta podem auxiliar a criança a perceber que o implante coclear traz sensações agradáveis.
7 - Grau de expectativa da família
Não só a criança considerada como candidata em potencial ao implante coclear é avaliada, como também sua família. Além de participar de todo o processo de avaliação da criança e de receber as orientações sobre o implante coclear, a família é submetida à aplicação de alguns questionários para levantamento das expectativas dos pais sobre o quê o implante coclear pode oferecer ao seu filho. Aconselhamento e orientações são dadas pela equipe, além do acompanhamento psicológica e social constante no decorrer dos atendimentos.
8 - Programa educacional na cidade de origem
O desenvolvimento auditivo das crianças implantadas deve seguir o mesmo percurso das crianças adaptadas com A.A.S.I., e portanto, é imprescindível que seja garantida à criança a participação em programas educacionais voltados para o aproveitamento máximo da capacidade auditiva da criança e à aquisição e desenvolvimento da linguagem oral, através de orientação profissional em sua cidade. A criança deve aprender com a família e com o terapeuta a ouvir através do implante coclear, durante as situações do seu cotidiano e nas situações terapêuticas.
No momento, no C.P.A., não são candidatas ao implante coclear crianças com outros comprometimentos de origem sensorial ou neurológica associadas à deficiência auditiva. Sintetizando, os critérios de seleção de crianças candidatas ao implante coclear no C.P.A. são:
- idade em que ocorreu a deficiência auditiva x tempo de surdez nos casos de deficiência auditiva adquirida;
- nos casos de deficiência auditiva congênitas recomenda-se a cirurgia a partir dos 2 anos de idade. A partir dessa idade, quanto mais tarde for realizada a cirurgia, mais limitado será o prognóstico;
- avaliação médica;
- avaliação da capacidade auditiva sem e com A.A.S.I.;
- estudo por imagem dos temporais;
- avaliação dos apeetos cognitivos e emocionais;
- motivação;
- grau de expectativa da família;
- existência de programa educacional na cidade de origem.
Ao profissional que vai atuar com a criança implantada em sua cidade de origem é oferecido um trabalho integrado sob a orientação da equipe de implante coclear do H.P.R.L.L.P - USP.
COMENTÁRIOS FINAIS
Não se pretendeu esgotar aqui todos os critérios de seleção adotados para a indicação do implante coclear a uma criança deficiente auditiva, mas sim apresentar os critérios de seleção do - CPA - H.P.R.L.L.P - USP. Cada criança e sua família apresentam características peculiares que devem ser analisadas para adotar-se uma conduta favorável ao desenvolvimento da criança, seja com o implante coclear ou não. Um ou mais fatores descritos acima podem ser decisivos na indicação do implante coclear, mas nunca apenas um aspecto é investigado. É necessária a atuação de equipe de implante coclear interdisciplinar, composta por médicos otorrinolaringologistas, fonoaudiólogos, psicólogos assistentes sociais, entre outros, cuja parcela de trabalho somada a cada etapa de avaliação da criança, chegando-se conduta final.
Estes critérios foram estabelecidos a partir da literatura internacional, da avaliação de crianças de um fluxo constante do C.P.A. e de 16 crianças implantadas neste hospital até , momento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. KILENY, P.R.; KEMINK, J.L.; ZIMMERMAN PHILLIPS, M.S. Cochlear implants in children Amer. J. Otol., 12: 144-6, 1991.
3. NORTHERN, J.L. Selection of children for cochlear implantation. Semin.Hear, 7: 341-47, 1986.
4. GARABEDIAN, E.N. Implants cochléaires chez L'enfant indications dans la réhabilitation des surdités totale, Arch.franç.Pédiat., 50: 5-7, 1993.
5. MIYAMOTO, M.D.; MYRES, W.A.; POPE, M.L CAROTTA, C.C. Cochlear implants for deaf children Laryngoscope, 96: 990-96, 1986.
6. OSBERGER, M.J.; MASO, M.; SAM, L.K. Speech intelligibility of children with cochlear implants, tactile aids, or hearing aids. J.Speech.Res., 36: 186-203, 1993.
* Médico otorrinolaringologista do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais da Universidade de São Paulo (HPRLLP-USP) e Professor Doutor do Curso de Fonoaudiologia-USP Campus de Bauru.
** Fonoaudióloga do HPRLLP-USP e Professora Doutora do Curso de Fonoaudiologia USP-Campus de Bauru.
** Fonoaudióloga do HPRLLP-USP e Professora Assistente do Curso de fonoaudiologia-USP Campus de Bauru.
Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais da USP - Centro de Pesquisa Audiológica.
Endereço para correspondência: Rua Silvio Marcbione, 3-20 - CEP: 17043-900 - Bauru - SP.
Artigo recebido em 19 de janeiro de 1996.
Artigo aceito em 26 de fevereiro de 1996.
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