INTRODUÇÃOA eliminação ou diminuição do zumbido através de estimulação foi inicialmente conseguida através de som externo, o chamado mascaramento, historicamente o mascaramento foi utilizado desde a época de Hipócrates(7).
Em 1801, Grapengiesserçs> publicou pela primeira vez o uso de estimulação elétrica para melhora do zumbido.
Estas observações ficaram esquecidas até a década de 1980, quando Aranh l em 1981 citou que em suas experiências com eletrococleografia realizada com captação de potenciais através de agulha sobre o promontório da cóclea, ao estimular a agulha com corrente elétrica pode observar supressão temporária de zumbido em certos pacientes. Chouard e col 3 em 1981 publicou um artigo em que propunha a eletroterapia transcutânea para zumbidos severos. House(s) e Shulman(10) também descreveram o uso da estimulação elétrica citando que os melhores resultados foram encontrados em pacientes com zumbido periférico, localizado no ouvido.
Em 1984 a Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foi procurada pelo Sr. lrwin Klair engenheiro da Audimax Corporation de South Hacknsack NJ, Estados Unidos para participar de um estudo que estava sendo realizado em vários serviços em diversos países com equipamentos de estimulação elétrica, em pacientes portadores de zumbido dito idiopático, isto é, sem diagnóstico estabelecido para a causa deste zumbido.
O protocolo era estabelecido igualmente para todos os participantes do estudo e os resultados deveriam ser enviados para compilação dos dados pela Audimax.
A publicação dos resultados individuais de cada serviço, estaria liberada após 4 anos da realização do estudo. O mecanismo de ação da estimulação elétrica sobre o aparelho auditivo melhorando temporariamente o zumbido, que foi encontrado por diversos autores como Grapengiesser(6), Aran(2), Chouard e col.(3), Gersdorff e col(5), House(8), Shulmann(l0) e Vernon e col.(12), não está ainda claro. Aran e col. publicaram um estudo experimental da estimulação elétrica com eletrodo sobre a janela oval de cobaias, e demonstraram o efeito deletério que a estimulação causa na cóclea, isso demonstra que o uso em humanos só é possível em indivíduos portadores de perda total de audição. Gersdorff e col.(5) só encontraram o efeito inibidor do zumbido quando utilizada estimulação sobre o promontório, e dada a ação sobre a cóclea, propuseram uso restrito aos indivíduos cofóticos.
Shulmann(10) levantou a hipótese de que o local de ação é a nível coclear. Esta hipótese é baseada nas experiências com mascaramento acústico, nas quais o sucesso é maior nos pacientes com o nível de lesão periférico. Aran(2) demonstrou a importância da polaridade da corrente na supressão do zumbido. Somente pulsos positivos devem ser utilizados. Estes resultados sugerem que a corrente positiva pode produzir uma hiperpolarização das fibras nervosas o que poderia agir como potencial inibitório, reduzindo a descarga espontânea. Correntes negativas por sua vez facilitam a despolarização, aumentando a excitabilidade e a atividade espontânea. A ação deve então ser ao nível do nervo, talvez na habenula perforata ou no ganglio espiral ou no conduto auditivo interno. O número de células ciliadas residuais é importante para supressão do zumbido segundo Hubbard e col(9) que demonstraram que corrente contínua influi na magnitude do potencial endococlear do microfonismo coclèar e no próprio potencial de ação.
FIGURA 1 - Questionário do paciente (para ser completado pelo paciente)Nome_________________________ Nascimento ___/___/____
Endereço ______________________ tel: __________
RGHC ________________
A. Há quanto tempo apresenta o zumbido?
B. Algumas das seguintes situações está associada ao Início do seu
zumbido?
Infecção no ouvido; Cirurgia otológica; Trauma na cabeça; Trauma na coluna cervical; Perda súbita de audição; Exposição a barulho intenso;
Medicação; Doença qual?; outra situação. (qualquer resposta positiva a este item desclassificava o paciente)
C. Onde parece estar localizado o seu zumbido?
1 - Ouvido esquerdo; 2 - Ouvido direito; 3 - Dentro da cabeça; 4 - Outra localização (descreva).
(somente eram escolhidos pacientes com respostas 1 ou 2)
D. O seu zumbido é com respeito à intensidade:
1 - sempre constante (pule para a pergunta E)
2 - varia se ele varia, então:
1 - Escolha somente uma alternativa:
a - aumenta após começar
b - diminui após começar
c - varia aumentando e diminuindo
2 - Escolha somente uma alternativa:
a - altura varia ocasionalmente (muda em semanas ou meses)
b - altura varia freqüentemente (muda várias vezes por semana)
c - altura varia muito freqüentemente (muda várias vezes por dia)
3 - Escolha somente uma alternativa:
a - as variações são diferentes
b - as variações são quase sempre iguais
c - as variações são sempre iguais
4 - Tem alguma hora do dia associada com a variação?
- Tem alguma coisa associada a esta variação (ex. após o banho, após exercício, etc...)
E - Quão forte é o seu zumbido (ESCOLHA SOMENTE UMA ALTERNATIVA).
a - raramente aparece
b - sempre presente, mas usualmente o ignoro, aparecendo somente no silêncio.
c - sempre presente, irritante, mas posso ignorá-lo e não interfere em minhas atividades sociais e de trabalho.
d - sempre presente, irritante, difícil de ignorá-lo e com certo esforço consigo manter meu trabalho e minhas atividades pessoais.
e - sempre presente e estressante, tenho dificuldade de concentração, atrapalha muito nas atividades de trabalho e sociais.
f - o zumbido é meu maior problema, devido a ele estou incapaz de realizar atividades de trabalho e sociais. (somente escolhido para o estudo os que responderam as alternativas d, e ou f)
F - O seu zumbido parece similar a alguns dos sons abaixo: (pode marcar várias opções) A) campainha; B) mais de um tom; C) apito ou assobio; D) zumbido de abelha ou mosquito; E) chiado tipo de rádio; F) barulho de transformador; G) barulho de fio de alta tensão; H) grilo; I) pulsação; J) fritura; K) barulho de mar; L) vozes. Outros (descreva).
G - Profissão - há quanto tempo? ambiente tem muito ruído?
H - O seu zumbido parece pior quando você: está cansado; está tenso ou nervoso; está relaxado; está na cama á noite; após ter fumado muito; após ter usado drogas; após ter bebido bebidas alcóolicas; após ter ingerido produtos com cafeína (café, chá preto ou mate, chocolate, coca-cola); outros (descreva).
I - Você descobriu algo que ajuda a causar um certo alívio em seu zumbido? Descreva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J - Você já fez algum tratamento para este zumbido? Descreva . . . . .
K - Você usa prótese auditiva?
sim / não / (sim elimina do estudo)
L - Você tem vertigens?
M - Está usando algum medicamento ou fazendo algum tratamento médico (qualquer um não relacionado com o zumbido, incluindo tranquilizantes, anticoncepcionais, hormónios, tratamento de obesidade, etc...) sim qual?
Q - Se expôs a sons altos no passado? Ex. (guerra, tiros, música etc...)
não / sim / qual?
No presente estudo os autores apresentam os resultados obtidos com o uso de estimulação elétrica transcutânea em 10 pacientes com zumbido idiopático subjetivo de intensidade referida pelo paciente como incômoda às suas atividades normais, e localizados no ouvido.
Materiais e métodosForam selecionados 20 pacientes atendidos na Clínica ORL do HCFMUSP. e em clínica privada. com história de zumbido severo (paciente tendo respondido alternativas d, e ou f no questionário do paciente anexo) (Fig. 1) localizado no ouvido sem causa aparente na história e exame físico (trauma acústico. infecção etc.). e sem história pregressa de patologia otológica exceto disacusias neurossensoriais que não fossem severas ou profundas. não impedindo conversaçao normal do paciente nem levando o paciente a usar protese auditiva. A idade variou entre 32 e 59 anos, com média de 46 anos. Oito eram do sexo masculino e doze do feminino. Em todos os pacientes foi aplicado um questionário padrão a ser respondido individualmente pelo paciente (Fig. 1) e uma história médica (Fig. 2). Foi igualmente solicitado os seguintes exames laboratoriais. que teriam que se apresentar normais para inclusão do paciente no estudo: Hemograma. Curva Glicemica. Ácido úrico. lipidiograma, colesterol, triglicérides. FTABS. Levou-se em conta também um critério social e de compreensão, isto é pacientes social ou intelectualmente difíceis de realizar o protocolo foram excluídos. Os outros critérios de exclusão foram: Pacientes com ansiedades severas ou desordens psicológicas visíveis portadores de marcapasso cardíaco, doenças sistêmicas referidas. câncer e mulheres grávidas.
FIGURA 2 Questionário médico a ser preenchido pelo médico ao paciente:O paciente apresenta vertigem ou tontura? descreva.
Alterações auditivas? Quais?
Alguma outra alteração ORL? Qual?
História neuropsiquiátrica?
Hospitalização?
Outras queixas?
E ou foi portador de alguma doença (diabete, hipertensão, tuberculose; usou drogas ototóxicas, febre tifóide, rubeola, meningite, moléstias cardio-vasculares, doenças venéreas, transfusão de sangue fez cirurgia qual?
Antecedentes familiares?
EXAME FÍSICO ORL - Descreva.
Cinco estimuladores protótipos foram enviados pelo fabricante (Fig. 3) que constavam da unidade geradora do estímulo, e um par de eletrodos de dois centímetros de diâmetro marca MED-TRACE descartáveis e eliminados após cada uso. Os eletrodos foram também enviados pelo fabricante assim como a pasta eletrolítica a ser utilizada. O instrumento funciona com baterias recarregáveis diariamente após o uso por meio de um carregador. Todo o material era fornecido ao paciente. Basicamente a unidade geradora do estímulo consiste em dois geradores, um rádio de baixa freqüência (60 kHz) que produz um sinal que facilmente atravessa a pele e outro de freqüência sinusoidal (200 a 20.000 Hz). Sua saída é usada para modular o sinal para um máximo de 90%.
O sinal elétrico combinado (5 v pp) é liberado através dos eletrodos aplicados na pele sobre o osso da mastóide (região retroauricular) bilateralmente (Fig. 4) após limpeza firme da região com gaze e éter sulfúrico e aplicação da pasta eletrolítica. O fluxo de corrente é de 2 a 3 ma.
A energia enviada é sempre menor que 20 miliwatts. As correntes desta magnitude estão, mesmo quando aplicadas a longo prazo, dentro dos limites de segurança.
A corrente não produz nenhuma sensação objetiva ao paciente. O paciente recebia o seguinte material e as seguintes instruções por escrito e explicadas individualmente:
Material entregue:
1 Instrumento, 2 fios para eletrodos, 20 eletrodos descartáveis, 1 carregador de bateria, 1 pacote de informações do paciente com 16 folhas de relatório diário para serem preenchidas diariamente pelo paciente. (Fig. 5).
Procedimentos:
a - Coloque o aparelho na posição OFF
b - Coloque o carregador na tomada 110 após conectá-lo no aparelho.
c - Deixe o aparelho carregando por 12 horas antes de usá-lo.
d - Remova o carregador após o carregamento
e - Conecte os dois fios dos eletrodos no aparelho
f - Conecte um eletrodo novo no fio
g - Limpe bem a pele da região atrás da orelha sobre o osso com gaze embebida em álcool e seque bem.
h - Encoste o eletrodo no local previamente limpo e coloque a fita adesiva que o acompanha (Fig. 4.).
i - Faça o mesmo procedimento para os dois ouvidos.
j- Ligue o aparelho
No aparelho há a luz indicadora verde se estiver estimulando e a luz vermelha se o aparelho estiver com a bateria fraca. Use o aparelho em qualquer atividade menos esportiva (exemplo lendo, vendo TV, dormindo, escrevendo, conversando etc...)
FIGURA 3
FIGURA 4
Primeiro dia - 1 hora, segundo dia - 2 horas, terceiro dia - 3 horas, quarto dia - 4 horas, do quinto ao décimo sexto dia - 5 horas.
Avise os investigadores em qualquer anormalidade. No quinto e décimo dia do uso do aparelho o paciente era avaliado pelo médico para conferir o uso do aparelho e indagar sobre anormalidades, e ter certeza que o aparelho estava estimulando (gerando sinal), pois a luz guia indicava isto durante o uso.
No trigésimo dia os pacientes foram novamente entrevistados para uma avaliação final.
Em 10 pacientes foram utilizados o equipamento com seu funcionamento normal (gerando estimulação) (Grupo 1).
Em 10 pacientes foram utilizados o mesmo equipamento e procedimentos, sendo que foi desconectado o sistema de estimulação não gerando o sinal estimulador. Esse grupo foi usado como grupo controle (Grupo 2).
A tabela 1 mostra a compilação dos dados de história, exame físico e subsidiários realizados, do grupo 1.
A tabela 2 mostra a compilação dos dados do grupo 2.
FIGURA 5 - Questionário de informações diáriasMarque o dia correspondente ao uso do aparelho:
Hora do dia?
Por quanto tempo você usou?
Qual sua atividade durante o uso?
Como você pode dizer que seu zumbido está?
a- raramente aparece
b - sempre presente, mas usualmente o ignoro, aparecendo somente no silêncio.
c - sempre presente, irritante, mas posso ignorá-lo e não interfere em minhas atividades sociais e de trabalho.
d - sempre presente, irritante, difícil de ignorá-lo e com certo esforço consigo manter meu trabalho e minhas atividades pessoais.
e - sempre presente e estressante, tenho dificuldade de concentração, atrapalha muito nas atividades de trabalho e sociais.
f - o zumbido é meu maior problema, devido a ele estou incapaz de realizar atividades de trabalho e sociais.
Mudou o tipo de som de seu zumbido?
não- sim- como se parece-
Mudou o local
não- sim-
Mudou o tempo de permanência do zumbido
não- sim- quanto tempo agora-
Acuidade auditiva?
melhorou- piorou-
Vertigem? Sensação de ouvido cheio? Cefáleia?
Aparência da pele ao contato com o eletrodo?
Comentários
ResultadosOs resultados foram avaliados de acordo com os questionários diários respondidos pelos pacientes:
Nos 20 pacientes pode-se observar:
- A hora do dia que o aparelho foi usado, bem como as atividades desenvolvidas durante o seu uso foram as mais variadas e não influíram no resultado final.
- O tipo de zumbido e sua localização não influiram no resultado da estimulação.
- Não houve alteração da acuidade auditiva do paciente para melhor ou para pior, em nenhum caso.
Não houve aparecimento de vertigem ou cefaléia em nenhum caso.
Não houve alteração local da pele em nenhum caso.
Em 4 pacientes (40%) do grupo 1 houve aparecimento de sensação de ouvido cheio (plenitude auditiva) após o uso que melhorava em algumas horas. Não houve aparecimento de tais sintomas no grupo 2.
Neste grupo de 4 pacientes os limiares audiométricos eram melhores do que nos outros pacientes que não referiram tal sintoma.
Não houve em nenhum caso mudança de localização ou de qualidade do zumbido.
Em 5 casos (50%) do grupo 1 o zumbido parecia melhorar imediatamente após o uso do equipamento e voltava ao seu estado original.
Tal achado foi referido em 2 casos do grupo 2.
Em 3 casos (30%) do grupo 1 houve melhora referida da intensidade do zumbido que não persistiu após 4 semanas da interrupção do uso do equipamento.
Em 2 casos do grupo 2 foi referido o mesmo achado.
Não houve em nenhum caso piora do zumbido.
As observações mais importantes ficaram por conta da dificuldade do uso do aparelho e quanto aos problemas de contato do eletrodo com a pele que freqüentemente se soltavam provocando alarme do aparelho.
DiscussãoA segurança do uso do equipamento ficou demonstrada com o uso do aparelho de estimulação transcutânea, pois não houve complicações anotadas.
Aran(2) encontrou efeitos deletéricos de estimulação elétrica sobre a cóclea, porém trabalhou com estimulação sobre a janela oval (eletrodos de eletrococleografia), pois fez estas observações no curso de seus estudos de potenciais evocados auditivos. A sua observação de efeitos deletérios a audição causada pela estimulação não se repetiu neste estudo e em outros semelhantes aqui citados, pois utilizamos eletrodo transdérmico, cuja intensidade de estimulação não é igual.
A estimulação produziu algum efeito sobre ó aparelho auditivo uma vez que 40% dos pacientes do grupo 1, referiram sintoma de plenitude auditiva temporária após o uso do aparelho, enquanto que não houve esta referência no grupo controle. Este fenômeno pode explicar a sensação temporária de diminuição do zumbido pelo mascaramento provocado por esta sensação.
Esta redução pode ser explicada pelo "efeito residual" descrito por Feldmann(4) após o uso de mascaramento acústico para o zumbido, e encoraja futuros estudos neste campo.
O achado deste trabalho que o limiar audiométrico do paciente estava diretamente relacionado com o sintoma de plenitude auditiva, corrobora com os estudos de Hubbard e col (9) que descreveram que o número de células chiadas da cóclea era importante na ação da estimulação elétrica. Os pacientes do grupo 1 que estavam entre aqueles que referiram melhora do zumbido em um período de alguns dias não estavam entre aqueles que referiram a sensação de plenitude auditiva, portanto houve como foi demonstrado pelo grupo 2 um efeito placebo.
Já no que diz respeito a efetiva redução ou abolição do zumbido o grupo 1 se comportou estatisticamente igual ao grupo 2 (controle), comprovando que não houve a longo prazo inibição do zumbido.
Esses resultados confrontam com os publicados por Shulmann(11) que notou inibição residual em 4 pacientes em um grupo de 7 e que descreveu uma significante supressão do zumbido com uso do equipamento nesses casos.
Grapengiesser(6), Arane(2), Chouard e col.(5), Gersdorff e col.(5), House(8), Shulmann(11) e Vernon(12), descreveram igualmente o efeito de plenitude auditiva, encontrado neste estudo.
Os quatro primeiros autores também os relacionaram com a sensação passageira de supressão do zumbido.
Gersdorff e co1.(5) trabalharam com vários tipos de. estímulos e de estimulação e só conseguiram resultado nas estimulações de promontório, com as restrições citadas.
Exceto Shulmann(11), todos os demais autores também não notaram uma supressão do zumbido a longo prazo.
Esses resultados são encorajadores no sentido de se trabalhar em grupos distintos de tipos de zumbidos, tempo de instalação, etiologias diferentes e principalmente em tempo de uso do equipamento e em pacientes com audição melhor no sentido de se obter se não uma supressão total do zumbido, pelo menos um alívio em alguns casos, mesmo que temporariamente.
Conclusões
O presente estudo permite concluir que:
1 - A estimulação elétrica proposta no presente estudo não obteve efeitos inibidores do zumbido a longo prazo.
2 - Houve estatisticamente um efeito de sensação de plenitude auditiva dos pacientes estimulados em relação ao
grupo controle, comprovando a ação da estimulação sobre o aparelho auditivo.
3 - O estímulo é mais eficaz nos pacientes em que o limiar auditivo é melhor.
4 - A estimulação transcutânea não traz complicações nem cocleares, nem de causa gerais.
Summary
The autores studied the electncal atinuilation in the treatmení of severe idiophatic tinnitus. Ten patients were studied in the Department of Otolaryngology of Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, using a low frequency stimulador that generates a radio signal (60 kHz) wich penetrates easily through the skin. The stimulation was performed by a surface electrode fixed over the skin of the mastoid portion. Clinical improvement was obiained in 3 of the 10 patients, without supression in any case. These results can encourage further investigations, but some studies correlationing ethiology, audiometric alterations and electrical stimulation may be performed, and may help some cases os severe tinnitus.
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* Trabalho realizado pela Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universi~aáe de São Paulo.
Patrocínio do Centro de Estudos e Desenvolvimento Avançado em Otorrinolaringologia C.E.D.A.0. e la Audimax Research Division, NewJersey, USA.
* Professor Regente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidaé de São Paulo.
* * Médico-Assistente da Divisão de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de ledicina da Universidade de São Paulo
* * * Professor-Doutor da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universi'ade de São Paulo.
trabalho apresentado no 29-° Congresso Brasileiro de Otorrinolaringo%gia e 13-° Congresso Pan ~mericano de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço realizado em Salvador BA Brasil.
