IntroduçãoOs papilomas são os mais freqüentes tumores benignos de laringe. São formações irregulares, de cor branca ou rosácea, cuja análise histopatológica revela que são constituídas por uma hiperplasia do epitélio e de tecido conjuntivo adjacente. Em geral são múltiplos e com tendência a recidivar.
Trata-se portanto de formações tumorais conjuntivoepiteliais, que embora respeitem a membrana basal, tem sido demonstrado em alguns casos sua transformação maligna, e portanto, devemos considerá-las como estados pré-cancerosos, especialmente em adultos, em que freqüentemente encontramos papilomas córneos do tipo leucoplásico.
Sua etiologia é desconhecida, embora haja evidências para se crer numa etiologia viral.
Em crianças, os sintomas precoces são os transtornos disfônicos; mas, devido a sua tendência ao rápido crescimento e multiplicação, não tardam a aparecer as alterações respiratórias. A obstrução laríngea pode ser grave e requerer traqueostomia.
Nosso objetivo é fazer um estudo retrospectivo de pacientes com papiloma laríngeo tratados no Hospital de Clínicas através de microcirurgia com laser, mostrando os resultados de nossa experiência.
Material e métodosOs autores fizeram um estudo retrospectivo de 122 pacientes que foram tratados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no período de 1975 a 1988. 89 pacientes foram selecionados; os demais foram excluídos por terem perdido contato com o Serviço. A maior parte destes pacientes já havia sido submetida a inúmeras microcirurgias sem o uso de laser em outros hospitais.
O aspecto inicial da papilomatose era descrita como extensa, ocluindo parcialmente ambas as cordas vocais, sobre uma corda, alguns brotos ou traquéia. Os papilomas eram retira os com pinça e cauterizados com laser. Verificaram-se quantos pacientes haviam evoluído para desaparecimento das lesões, e neste grupo constatou-se a idade média no início e no fita do tratamento e o número médio de aplicações, além das complicações.
ResultadosEm nosso estudo havia 54 (60%) pacientes do sexo masculino e 35 (39%) do feminino. A Tabela I mostra a distribuição dos pacientes por faixas etárias no início do tratamento, sendo que mais de 70% dos pacientes iniciaram o tratamento com raios laser com até 6 anos de idade. O aspecto inicial da papilomatose (Tabela II), por ocasião da primeira microcirurgia, era descrito como extensa (39%), parcialmente obstrutiva (42,7%) ou alguns brotos (18%). Foram os seguintes os resultados (Tabela III): 54 (60,7%) pacientes evoluíram para desaparecimento das lesões 13 (14,6%) estavam praticamente livres de papilomas por ocasião da última intervenção, 7 (7,9%) tiveram melhora do quadro, 11 (12,3%) encontravam-se inalterados e 4 (4,5%) apresentaram piora.
No grupo dos 54 pacientes em que houve regressão das lesões, a papilomatose (Tabela IV), na primeira microcirurgia, era extensa em 18 pacientes (33,3%), parcialmente obstrutiva em 27 (50%) e com apenas alguns brotos em 9 (16,7%). Neste grupo, a idade média no início do tratamento foi de 4,8 anos e no final de 7,5 anos, sendo que o número médio de aplicações de raio laser foi de 5,3.
As complicações podem ser vistas na Tabela V.
DiscussãoA leve predominância de pacientes do sexo masculino concorda com o que freqüentemente se registra na literatura. Da mesma forma, confirmou-se que a papilomatose é uma doença que surge predominantemente nos primeiros anos de vida (Tabela II), com tendência à regressão por ocasião da puberdade.
Conforme nossos resultados, 60% dos pacientes estão livres de lesões e provavelmente 14% estejam encaminhando-se para tal. Procuramos não falar em cura, pelo fato de não dominarmos a etiopatogenia da papilomatose e não conhecermos totalmente a evolução natural da doença.
Em geral, as sessões de raios laser eram realizadas com intervalos de seis meses, embora tenha havido casos de aplicações trimestrais, mensais e até mesmo semanais. No grupo em que houve regressão da papilomatose foram feitas em média 5,3 aplicações num período de quase três anos, o que resulta em cerca de um intervenção semestral.
Embora acreditemos que estejamos conseguindo bons resultados n tratamento da papilomatose, ficamo preocupados ao nos depararmos co um número tão grande de complicações (principalmente traqueostomia estenose), bem superior aos encon trados na literatura. Devemos res saltar, entretanto, que cerca de 7 destes pacientes já haviam sido trai queostomizados previamente, e prevavelmente o fato de já terem sido muito manipulados, através de inu meras microcirurgias prévias, contribuiu para o aparecimento de sinéquias e estenose.
ConclusãoApesar da papilomatose laríngea ser uma doença benigna é tradicionalmente associada com uma substancial morbidade e mortalidade. As maiores manifestações de morbidade são: 1) Obstrução de via aérea secundária à estenose laríngea ou ao crescimento exofftico da papilomatose; 2) Deterioração da voz; 3) Infecção pulmonar; 4) Prejuízo na escola e no trabalho. A mortalidade é mais freqüentemente relacionada a asfixia, podendo ocorrer degeneração maligna ou destruição do tecido pulmonar devido à extensa papilomatose.
O tratamento da papilomatose é uma das questões mais debatidas e nenhuma terapia é 100% eficaz, frente à tendência à recidiva.
Como o tratamento clinico têm sido utilizados hormônios, podofilina, levamisole, autovacina e mais recentemente interferon.
O tratamento cirúrgico tem sido feito através de microcirurgia, utilizando-se termocautério, eletrocautério, radiação, criocirurgia e C02 Laser.
A cirurgia para o tratamento da papilomatose respiratória recorrente avançou com a utilização do laser. Apesar de não curar a doença, sua eficácia em preservar as estruturas larfngeas normais e em manter a via aérea permeável tem tornado-o o instrumento de escolha para o tratamento desta patologia. O CO2 laser oferece a visibilidade máxima na remoção dos papilomas, é uma cirurgia precisa, com efeito hemostático para vasos de pequeno diâmetro e ausência de edema. Além disso, parece reduzir o número de intervenções necessárias até a regressão do quadro.
SummaryThe authors marfe a retrospective study of patients with laryngeal papillornatosis, that were treated in the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, during the period of 1975 until 1988. 122 patients were studied and from these, 89 were selected, the others were excluded because they lost contact with -the Service. The treatment consisted os papilomma exeresis and cauterizadon with Laser. In 60% of the patients there was regression of the lesions, after an average of 5,3 laser's surgeries. The mear age of this group, between the beginning and the end of the treatment were 4,8 and 7,5 years. The most important conrplications were tracheostomy and stenosis. We observed that, if the laser doesn't act on the efopathogenesis, it facilitates and reduce the number of surgeries.
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Endereço dos Autores: Rua dos Andradas 1727165 CEP 90000- Porto Alegre - RS.
* Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre-Univ. Federal do Rio Grande do Sul.
** Professor Titular do Departamento de ORL- Univ. Federal do RS.
*** Auxiliar de Ensino do Departamento de ORL-Hospital de Cfúcas de Porto Alegre-Univ. Federal do RS.
**** Residente do Terceiro ano do Departamento de ORL.
***** Médico do Departamento de ORL do Hospital de Clínicas de Porto Alegre- Univ. Federal do RS.
