INTRODUÇÃO

A parede posterior da cavidade do tímpano estende-se do ângulo timpânico à cápsula labiríntica e é derivada do segundo arco branquial, cujo arcabouço esquelético de sustentação é assim chamado cartilagem de REICHERT. Durante o processo de alargamento da fenda timpânica, a partir da expansão dos sacos endoteliais originados da primitiva tuba auditiva, a cápsula labiríntica afasta-se da cartilagem de Reicliert que permanece junto ao ânulo e assim origina a parede posterior da cavidade timpânica. A expansão dos sacos endoteliais dentro da fenda timpânica é facilitada pelo alargamento do hipotímpano com a rotação externa da membrana timpânica, enquanto o processo mastóíde é tracionado para baixo pelo crescimento do m. esternocleidomastóideo. Este crescimento contribui com a progressão dos sacos endoteliais centra da fenda timpânica promovendo sua expansão. No adulto, podem-se identificar as evidências deste processo de alargamento da cavidade timpânica pela existência das diversas pontes e projeções ósseas que atravessam o assoalho do hipotímpano da posição medial para lateral e posterior, e, das paredes lateral e posterior, para a parede medial ou labiríntica, mostrando claramente que a cartilagem labiríntica afasta-se do ânulo timpânico cartilagíneo pela expansão dos sacos endoteliais, acompanhada de modificações no contorno da cartilagem de Reichert e na sua conversão para formar a parede óssea posterior da cavidade.





As pontes e cristas ósseas resultantes desta separação da cápsula labiríntica do ânulo timpânico constituem o complexo estilóideo, formado nos espaços aéreos determinados pela progressão dos sacos endoteliais originados da primitiva tuba e responsáveis pelo sistema de pneumatização do ouvido médio. Estas formações do endotélio primitivo desenvolvem as três depressões principais da cavidade timpânica, isto é, a fóssula da janela da cóclea, a fóssula da janela do vestíbulo e o seio timpânico, e os demais recessos posteriores, objeto deste estudo.

A importância destes recessos de intensa variabilidade morfológica e de difícil acesso, reside no fato de que neles se instalam patologias como o colesteatoma, a otite média granulosa e outras cuja remoção é dificultada pelas pequenas dimensões destas áreas e pelo risco de injuriar o nervo facial ou estruturas vitais do órgão vestíbulo-coclear, situadas muito próximas.

Os recesso posteriores do tímpano são mencionados na literatura anatômica clássica por autores como MECKEL (1826), HUGUIER (1834), SAPPEY (1853), SCHWALBE (1887). Passaram a ser estudados com muita atenção na segunda metade deste século, como exigência da moderna cirurgia otológica. Deles se ocuparam os autores DWORACEK (1960), OMULECKI (1963), JANSEN (1963), HOUSE & SHEELY (1963), STRONG et al. (1963), PROCTOR (1963/69), JAKO (1966), FARRIOR (1966168), GORGIL & STORRS (1967), AMJAD et al. (1968), DONALDSON et al. (1968/70), BECK (1969), ZORZETTO (1970/73), WALFERMAN (1971), DERLACCK1 (1973), FLEURY et al. (1973), GUERRIER et al. (1976 a,b), SAVÍC & RADULOVíC (1976), ANDREA (1975/82), MANGABEIRA-ALBERNAZ (1980).

PROCTOR (1969) descreve que a porção superior do segundo arco ou complexo estilóídeo eventualmente ossifica para formar três projeções ósseas permanentes, as quais podem ser vistas no osso temporal adulto. Estas projeções são a eminência piramidal, a eminência cordal e a proeminência estilóidea. Os recessos limitados por estas projeções são o seio timpânico lateral, o seio timpânico posterior e seio facial. ANDREA et al. (1982) propõem a eminência piramidal como ponto de referência para descrever quatro recessos: recesso facial, fosseta prépiramidal de Grívot, seio timpânico c seio timpânico posterior, PROCTOR (1969) e ANDREA et al. (1982) e TAMEGA (1982) são os autores que mais se empenharam na tentativa de sistematizar esta complexa área da cavidade timpânica, sendo que o último registra a ocorrência dos seios subestilóideo e hipotimpânico além dos descritos pelos demais autores.

MATERIAL E MÉTODOS

No presente estudo foram utilizados 100 ossos temporais retirados de cadáveres humanos dos Departamentos de Anatomia do Instituto de Biociência e Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UNESP, Câmpus de Botucatu. De cada cadáver foi retirado apenas um osso temporal, sendo que dos 100, 65 eram direitos e 35 esquerdos; quanto ao sexo, 73 eram de indivíduos masculinos e 27 femininos, de idade variando entre 21 e 82 anos.

Os ossos temporais foram fixados em solução aquosa de formaldeído a 15% e conservados na mesma solução a 5%. Para o estudo dos recessos posteriores da cavidade timpânica foram realizadas rnicrodissecções, sob microscópio cirúrgico D. F. Vasconcelos, com auxílio de broca odontológica e material apropriado para dissecção do ouvido médio consistindo de ferramentas da caixa de SHEA. As dissecções seguiram dois acessos, via mcatal, com descolamento do anel fibrocartilagíneo da membrana timpânica e o rebatimento da mesma para visualização da cavidade timpânica; via mastóidea, praticando-se a timpanotomia posterior. As peças foram analisadas e documentadas fotograficamente com equipamento acoplado ao microscópio.





RESULTADOS

Os recessos posteriores da cavidade timpânica foram observados cm todas as peças examinadas, exibindo extrema variabilidade morfológica decorrente das diferenças no desenvolvimento das cristas, pontes e proeminências ósseas das paredes posterior, lateral e medial da cavidade. Estes recessos formam-se entre as projeções remanescentes do segundo arco branquial (cartilagem de REICHERT) do qual deriva toda a parede óssea posterior. A estrutura mais evidente deste complexo é a eminência piramidal, a qual determina o ponto de convergência de vários relevos ósseos ou pontes osteomucosas que permitem a divisão topográfica dos recessos (Fig. 1). A eminência piramidal está freqüentemente unida ao canal facial, formando com este um bloco ósseo contínuo. Todavia, existem casos (35 cm nossa série) nos quais entre ambos estabelece-se um sulco e, não raro (15 casos), ambos estão unidos por uma lâmina óssea que pode exibir diminutos pcrtuitos fechados por mucosa (Fig. 2), entre o canal facial e a eminência piramidal. Nem sempre a eminência piramidal mostra identidade anatômica e pode situar-se indiferenciada entre as cristas e as projeções que circundam; nestes casos, só é identificaria pelo tendão do músculo estapédio que emerge da sua extremidade. Em cerca de 50% dos casos, contudo, é uma formação tipicamente piramidal, de forma bem definida que se destaca no complexo morfológico do tímpano posterior. Duas cristas situadas no plano horizontal partem da eminência piramidal: uma em direção externa e outra interna. A primeira, chamada crista cordal , aspecto laminar, dispõe-se transversalmente entre a eminência piramidal e a eminência cordal; esta última é uma saliência óssea situada na parede lateral da cavidade timpânica ( Figs. 3, 4, 7, 9 c 10).

A crista cordal que pode ser óssca ou osteomucosa, ao estender-se entre as eminências piramidal e cordal, dificulta o acesso ao antro mastóideo (Figs. 3 e 4). A segunda crista situada internamente à eminência piramidal, é o pontículo do promontório (Figs. 1 e 2). Trata-se de ponte óssea ou osteomucosa, de forma c dimensões muito variáveis, que interliga a eminência piramidal ao promontório e define o limite entre duas depressões, ou seja, a fóssula da janela do vestíbulo c o seio do tímpano (Figs. l, 4, 5, e 6). O pontículo ocorre em 70% dos casos, podendo ser duplo ocasionalmente (Figs. 2 c 3). Comumente é de forma cilíndrica ( 80% dos casos) ou se apresenta como uma lâmina óssea que pode estender-se da eminência piramidal até o assoalho do seio timpânico e a orla superior do promontório. Nem sempre o pontículo é totalmente ósseo, podendo ser osteomucoso, conforme foi observado em 16% das peças examinadas.

Outra projeção do complexo estilóideo que contribui com a delimitação e como ponto de referência dos recessos posteriores é a cminência cordal (Figs. 3 a 12). Recebe este nome porque nela se encontra o óstio de entrada, na cavidade timpânica, do nervo corda do tímpano e o próprio canalículo deste nervo. A eminência cordal está presente em todos os casos, mais ou Menos desenvolvida. Esta eminência, embora conceituada como acidente da parede lateral da cavidade, intervem na formação dos recessos das outras paredes timpânicas. Em cerca de 1/3 dos casos, a eminência cordal é muito desenvolvida e exibe uma crista cordal que alcança a eminência piramidal, o canal facial e até o canal semicircular lateral (Figs. 3, 4 e 12).





A terceira projeção do complexo estilóideo é denominada proeminência estilóidea, encontrada em apenas 25% dos casos como formação perfeitamente identificável, projetada para o interior da cavidade timpânica a partir cia sua parede posterior (Figs. 3, 5, 7, 8, 10 e 12). Esta proeminência unese à eminência eordal por uma crista estreita, lisa, denominada crista estilóidea, irregularmente desenvolvida (Figs. 5, 7, 10 e 12). A crista piramidal por sua vez, liga a proeminência estilóidea à eminência piramidal e não é incomum a presença de pontes ósseas ou osteomucosas interligando a proeminência estilóidea e o promontório. Uma crista representada pela extensão da orla superior da janela da cóclea estende-se até à parede posterior e pode alcançara proeminência estilóidea e é denominada subículo do promontório (Figs. 8 e 11). Aparece em 55% dos casos e estabelece o limite entre o seio tirnpânico e a fóssula da janela da cóclea. Outra projeção destaca-se da proeminência estilóidea para atingir a orla inferior da janela da cóclea; esta ocorre em 10% dos casos e estabelece o limite entre a fóssula da janela da cóclea e um recesso hipotimpânico inconstante (Figs. 8 e 9).

Os recessos observados neste estudo são delimitados parcial ou totalmente pelas projeções ósseas descritas, derivadas do complexo estilóidea. O seio do tímpano, de ocorrência constante, situa-se entre a cápsula labiríntica e o complexo estilóideo. O teto deste seio é formado pelo osso do canal facial, da eminência piramidal e pela camada óssea densa que circunda o canal semicircular lateral. O assoalho do seio é representado pelo osso compacto que envolve o canal semicircular posterior. Inferiormente, o seio do tímpano está limitado pelo cubículo do promontório e em aproximadamente 1/6 dos casos pela fossa jugular proeminente. Em 20% dos casos, o seio está dividido pelo pontículo do promontório numa porção inferior, o seio timpânico propriamente dito e numa porção superior menor, conhecida como seio timpânico posterior ou seio subpiramidal. Este último continua-se com a fóssula da janela do vestíbulo ou dela pode estar separado por uma crista óssea de desenvolvimento variável. O seio timpânico pode estender-se posterior ou superiormente, alcançando o canal facial ou mais além, isto é, até as células retrofaciais da mastóide. A profundidade máxima observada foi de 4,5 mm sendo a média de 3,2 mm. O limite entre o seio timpânico e a fóssula da janela da cóclea é nítido quando o subiculo se desenvolve, o que não ocorreu em 45% dos casos da nossa série onde não foi observado (Figs. 5, 16). O seio timpânico pode ser completamente fechado lateralmente pela presença de larga crista que une o subiculo ao pontículo e nestes casos está em continuidade com o seio posterior ou a própria fóssula da janela do vestíbulo. O seio timpânico lateral situado entre a crista cordal, a eminência cordal e a eminência piramidal é muito freqüente: em nossa série, ocorreu em 83% dos casos (Figs. 5, 7, 10 c 12). Na ausência da crista cordal, este recesso é contínuo com o recesso facial que está imediatamente posterior. A profundidade do seio timpânico lateral pode exceder a 4 mm em alguns casos, contudo a média da sua extensão posterior é de 2,5 mm. A parede óssea deste seio é a mesma do canal facial, estabelecendo-se aí uma relação tópica muito importante, visto que esta parede pode ser extremamente fina e não é incomum a ocorrência de pontos defectivos observados em 8 casos.





O seio facial ou "recesso facial" é uma área delimitada externamente pela eminência cordal e internamente pelo canal facial e o canal semicircular lateral; estas em continuidade com o ádito do antro para cirna e para trás, através da fossa incudal. Este recesso ocorre cru todos os casos, exibindo formas variáveis c irregulares em decorrência dos tipos de eminência cordal e respectiva crista cordal, conforme se observa em todas as ilustrações. O seio facial é sempre bem amplo e a crista cordal que vai ela eminência cordal à eminência piramidal em 40% dos casos é uma verdadeira lâmina que permite a abertura deste seio apenas para frente (Figs. 3, 4, 10 c 12). A crista cordal cm forma de lâmina é às vezes perfurada ou incompleta c assim se, estabelece comunicação com a cavidade através destas aberturas. Duas ou três cristas partindo da eminência cordal para alcançar a eminência piramidal, o canal facial c o canal semicircular lateral são encontradas cm cerca de 5% dos casos e nestes, o seio facial é subdividido cm células aéreas irregulares. O osso que cobre o canal facial no seio facial pode estar ausente, conforme vimos cm 27 casos, formando-se assim grandes áreas de dciscências que deixam o nervo exposto, isto é, apenas coberto pelo mucoperiósteo da cavidade (Figs. 11 e 12).

DISCUSSÃO





Infere-se dos resultados obtidos que os recessos posteriores do tímpano constituem um complicado e irregular conjunto de projeções ósseas c diminutas cavidades, a exemplo do que já descreveram DWORACEK (1960) e TAMEGA (1982). Todavia não se encontrou um caso em que não houvesse pelo menos dois recessos bem característicos c outros rudimentares ou pouco desenvolvidos. A eminência piramidal, que é o ponto de encontro de praticamente todos os relevos e cristas como descrevem ANDREA et al. (1982) e PROCTOR (1969), está sempre presente e unida ao canal facial uniformemente. É freqüente a formação de um sulco entre o canal facial e a eminência piramidal e não é rara a existência de pequenos pertuitos (15 casos) neste sulco, determinado uma via de intercomunicação do seio timpânico com o seio facial (recesso facial). Os recessos encontrados na série de 100 ossos temporais examinados foram exatamente aqueles definidos por PROCTOR (1969), ANDREA et al. (1982), e TAMEGA (1982) com algumas variações que podem ser creditadas às diferenças de pneumatização da cavidade timpânica. O seio timpânico, presente em todos os casos, pode aprofundar-se até o máximo de 4,5 mm, em média 3,2 mm; para SAITO et al. (1971), pode alcançar 2,9 mm; DONALDSON et al. (1968, 1970) obtiveram em média 3,7 mm e ANDREA (1975) de 3 a 3 mm. O limite inferior do seio timpânico é dado pelo subículo do promontório, observado em 55% dos casos e o superior pelo pontículo que ocorre em 70% dos casos, nas diferentes formas. Destes limites depende a abertura do seio que pode variar muito ou não existir quando o pontículo é representado por uma lâmina óssea que fecha completamente sua comunicação com a cavidade e nestes casos o acesso ao seio só é possível via fóssula da janela do vestíbulo.

O pontículo nem sempre constitui o limite superior do seio timpânico, isto é, em 20 casos o pontículo divide o seio em dois compartimentos: um inferior maior, ou seja, o seio timpânico propriamente dito, e outro superior menor situado sob o canal facial, chamado seio timpânico posterior por PROCTOR (1969) ou seio subpiramidal por TAMEGA (1982) que o observou em 21% dos casos. Este seio de difícil acesso e visualização é uma continuação posterior da fóssula da janela do vestíbulo podendo estar separado desta por uma crista óssea denominada crista timpânica posterior por ANDREA (1975). Em posição mais externa, encontram-se o seio facial e o seio lateral. Este último, registrado em 83% dos casos, coincide com os achados de ANDREA et al. (1982) que o descrevem como fosseta pré-piramidal de GRIVOT. Segundo GUERRIER et al. (1976), este recesso é um espaço que merece atenção especial devido às suas estreitas relações com estruturas delicadas corno o nervo facial na presença do colesteatoma que frequentemente o invade. Pode-se dizer que este seio timpânico lateral situa-se entre as três eminências do complexo estilóideo e que estas, assim como as respectivas cristas, são mais evidentes quando o seio é bem desenvolvido. Embora PROCTOR (1969) mencione que este recesso é usualmente muito raso, encontramos casos com mais de 4 mm de profundidade, sendo a média desta dimensão 2,5 mm; ANDREA et al. (1982) registraram a extensão deste recesso de 1,5 mm a 2,5 mm, e SAVIC & RADULOVIC (1976) 1,6 mm, em média. A parede óssea que separa o fundo deste seio do canal facial pode ser muito fina, de consistência laminar até, e apresentar áreas deiscentes conforme foi constatado em 3 casos, fato que representa uma relação de extrema importância nos procedimentos cirúrgicos de remoção de colesteatoma ou de tecido de granulação.

O seio facial, assim chamado por HOUSE & SHEELy (1963), PROCTOR (1969), DERLACKY (1973) e SAVIC & RADULOVIC (1976) é um recesso extremamente variável, podendo constituir-se numa ampla área ou mais ele um espaço subdividido por mais de uma crista que partem da eminência cordal em direção à eminência piramidal, canal facial e canal semicircular lateral, também verificadas por ANDREA et al. (1982). O canal facial exibe, com freqüência, amplas áreas deiscentes na sua parede óssea que forma parte do assoalho do seio facial; estas foram registradas em 27% dos casos e expõem o nervo facial ao risco de ser lesado nos procedimentos cirúrgicos. Este recesso, na otite média crônica, sempre contém tecido patológico c a remoção deste tecido requer a ampliação do seio facial entre a cápsula labiríntica e o meato acústico externo, o que permite o restabelecimento do fluxo aéreo.

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* Professor Titular de Anatomia do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências de Marília/UNESP.
** Professor Titular de Anatomia do Instituto de Biociência de Botucatu/ UNESP.
*** Professor Doutor de Anatomia do instituto de Biociência de Botucatu/ UNESP.

Trabalho realizado com auxílio do CNPq, processo no 300210/89-2.

Artigo recebido em 21 de agosto de 1995.
Artigo aceito em 30 de setembro de 1995.