INTRODUÇÃO

Os abscessos cérvico-faciais profundos são coleções que se alojam nos espaços naturais (potenciais) determinados pelas fáscias que envolvem as várias estruturas da cabeça e pescoço. Sua evolução é potencialmente grave, pois as mesmas fáscias que compartimentalizam essa região podem conduzir as coleções para outros espaços da face, pescoço e tórax.

O foco infeccioso inicial pode estar em qualquer região do segmento cérvico-facial, sendo bastante variável (Quadro I). No grupo pediátrico, geralmente é secundário a processos infecciosos das vias aéreas superiores. Sua propagação pode ser direta, como no abscesso periamigdaliano secundário à amigdalite, ou indireta, por abscedação de gânglio reacional, como no abscesso retrofaríngeo por infartamento ganglionar após IVAS. Nos adultos, a propagação geralmente é direta. As infecções odontogênicas são a causa mais freqüente, seguida dos processos de glândulas salivares, perfurações de hipofaringe e esôfago por corpo estranho (espinho de peixe), traumas e cirurgias. Atualmente, com o aumento do uso de drogas ínjetáveis, as tromboflebites de veias cervicais passou a ser fator também importante.

O volume das coleções, associado ao processo inflamatório adjacente, pode levar ao comprometimento das vias aéreas superiores, requerendo algumas vezes procedimentos de emergência para suporte respiratório. O quadro infeccioso é de difícil controle, especialmente quando existe progressão da coleção para outros espaços cervicais ou torácicos. A presença de mediastinite e suas complicações (empiemas, pericardite, ruptura de vasos) determina grande mortalidade.

O objetivo deste trabalho é apresentar três pacientes atendidos no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da USP, que desenvolveram mediastinite na evolução de abscessos cervicais odontogênicos, e estudar as vias de propagação para o mediastino.

COMPARTIMENTOS CÉRVICO-FACIAIS

No entendimento da fisiopatologia das afecções infecciosas do pescoço, e principalmente sua progressão, é fundamental o conhecimento preciso dos espaços e compartimentos faciais e cervicais (Quadro II).

Compartimentos Faciais:

Os compartimentos faciais podem ser divididos em maxilares, mandibulares e mastigatórios:

a. Espaços Maxilares:

a.1. Espaço Canino: é o espaço localizado entre a superfície anterior da maxila e o músculo elevador do lábio superior. Sua contaminação ocorre quase exclusivamente pela infecção do dente canino superior, desde que sua raiz seja superior à inserção do músculo elevador do ângulo da boca. Quando infectado, causa abaulamento lateral ao nariz, apagando o sulco lábio-gengival.


QUADRO I - Focos de Origem dos Abscessos Cérvio-Faciais
- Faringites, Amigdalites, Adenoidites
- Rinites, Sinusites, Otites
- Adenites Infecciosas
- Odontogênico
- Glândulas Salivares
- Perfuração da hipofaringe, do esôfago
- Trauma, Cirurgia
- Trombofletite


a.2. Espaço Bucal: localiza-se entre o músculo bucinador e a pele e fáscia superficial. Os três molares superiores podem originar infecção deste espaço, desde que o processo venha a provocar a erosão do osso superiormente à inserção do bucinador, enquanto os pré-molares superiores e molares inferiores raramente o fazem. A infecção se manifesta com abaulamento ovóide, inferior ao zígoma, podendo extender-se até a borda inferior da mandíbula.

b. Espaços Mandibulares: as infecções dentárias inferiores podem atingi-los direta ou indiretamente, quando a contaminação ocorre através dos espaços ptérigo-palatino, massetérico e temporal.

b.1. Espaço Submentoniano: Localiza-se entre os ventres anteriores dos músculos digástricos, o músculo milobióideo e a pele. Se a raiz dos dentes incisivos fôr longa o sufiente para alcançar a borda inferior da mandíbula, o que não é frequente, processos infecciosos desta origem podem infectar esse espaço.

b.2. Espaço Sublingual: localiza-se entre a mucosa oral e o músculo milohióideo. Processos infecciosos desta região provêm do pré-molar e primeiro molar. Caso a raiz do segundo molar seja superior à linha de inserção do milohióideo, este dente também pode ser responsável pelo processo. O espaço sublingual comunica-se amplamente com o submandibular posteriormente.

b.3. Espaço Submandibular: localiza-se entre o músculo milohióideo e a fáscia superficial e pele. Infecções deste espaços são resultantes de processos do terceiro molar e do segundo, quando sua raiz é inferior à linha milohióideo.

c. Espaço Mastigatório:

c.l. Espaço Massetérieo: localiza-se entre a mandíbula e o músculo masséter. Geralmente, é atingido por processos do espaço bucal ou por infecções do tecido frouxo ao redor do terceiro molar. Seu acometimento resulta em edema da região posterior da face e trismo.

c.2. Espaço Ptérigo-mandibular: localiza-se entre a mandíbula e o músculo pterigóideo medial. Seu acometimento provém de processos dos espaços sublinguais e submandibulares ou de tecido frouxo ao redor do terceiro molar, levando a trismo importante, sem abaulamento externo ou intraoral.





c.3. Espaço Temporal: localiza-se entre o crânio e a fáscia temporal, sendo dividido em porção superficial e profunda pelo músculo temporal. É raramente envolvido primariamente, e a infecção se manifesta com edema temporal e trisrno.

d. Espaço Periamigdaliano: localiza-se entre o leito muscular da loja amigdaliana (músculo constritor superior da faringe) e a cápsula da amigdala palatina. Não corresponde a espaço fascial verdadeiro, mas o incluímos por ser região de propagação de infecções e pela importância dos abscesso periamigdalianos no diagnóstico diferencial com coleções do espaço parafaríngeo.

e. Espaço Parotídeo: localiza-se entre a delaminação da camada superficial da fáscia cervical profunda que envolve a glândula parótida e nódulos linfáticos. Comunica-se com o espaço parafaríngeo por descontinuidade da fáscia na porção superior e medial.

Compartimentos Cervicais:

a. Espaço Visceral: é limitado anteriormente pela fáscia pré-traqueal, que se estende do hióide ao pericárdio, posteriormente pela fáscia bucofaríngea e lateralmente pelas bainhas carotídeas. Esse espaço contém a traquéia, a faringe, o esôfago, a glândula tirióide e nervos.

a.1. Espaço Pré-Traqueal: situado na porção anterior do espaço visceral, entre a fáscia pré-traqueal e a traquéia, estendendo-se da laringe à bifurcação da traquéia, posteriormente ao arco da aorta. Não apresenta conexão com os espaços do assoalho da boca e da faringe. Cirurgias da glândula tíríóíde ou da traquéia abrem esse espaço, e a contaminação deste pode levar facilmente a infecção ao mediastíno.

b. Espaço Parafaríngeo: Também chamado de espaço faríngeo lateral, tem o formato de pirâmide invertida, com base na base do crânio (esfenóide) e ápice no osso hióide. Localizase entre o músculo pterigóide medial, lateralmente, e o músculo constritor superior da farínge, medialmente. Anteriormente, é limitado pela rafe ptcrigomandibular, através da dual se comunica com os espaços mandibulares. Posteromedialmente, limita-se pela fáscia pré-vertebral, comunicando-se com o espaço retrofaríngeo. O processo estilóide divide esse compartimento em espaços anterior e posterior, onde localizam-se a carótida, jugular e nervos cranianos.

c. Baínha Carotídea: Embora considerada como via de condução de infecções cervicais para o mediastino, é discutível a possibilidade de processo infeccioso iniciar-se nesse espaço, caso não contaminado por punção. Outros acreditam que poderia ser originado por adenite supurativa da cadeia linfática profunda ou por tromboflebite supurativa da veia jugular interna. Entretanto, o mais provável é que a baínha carotídea seja alcançada um processo infeccioso que acometa o espaço parafaríngeo.

d. Espaço Retro-Visceral: é o espaço posterior à faringe e esôfago.

d.1. Espaço Retro-Faríngeo: Esse espaço é delimitado anteriormente pela fáscia bucofaríngea, posteriormente pela camada alar da fáscia pré-vertebral e lateralmente pelas baínhas carotídeas, estendendo-se da base do crânio ao nível de C7 ou T1, onde essas duas fáscias se fundem. Esse espaço é facilmente alcançado por ferimentos da parede posterior da faringe e do esôfago. Ocasionalmente, os processos infecciosos do espaço parafaríngeo podem atingir esse espaço, ou ainda, linfadenites supurativas dos linfonodos retrofaríngeos podem ser origem desses processos.

d.2. Espaço Perigoso: É o espaço compreendido entre a camada alar e a camada pré-vertebral da fáscia cervical profunda, estendendo-se da base do crânio ao diafragma. Pode ser alcançado por processos provenientes do espaço retrofaríngeo.

d.3. Espaço Pré-Vertebral: É o espaço compreendido entre a camada pré-vertebral da fáscia cervical profunda e a coluna vertebral. Estende-se da base do crânio ao cóccix e pode ser acometido por processos provenientes dos espaços retro-faríngeo e perigoso ou de processos osteomielíticos das vértebras.

APRESENTAÇÃO DE CASOS

CASO 1: A.B., 71 anos, diabético, hipertenso, procurou serviço médico com queixa de disfagia, rigidez e abaulamento cervical direito há 4 dias, com piora progressiva. Há 2 dias fazia uso de Frademicina, sem melhora, estando taquipnéico e com temperatura elevada. Ao exame físico, os dentes apresentavam-se em mal estado de conservação, havendo sinais de processo infeccioso ativo em 3° molar inferior. Apresentava-se em regular estado geral, com abaulamento da parede lateral da faringe desde o pilar amigdaliano posterior até o seio piriforme direito, com edema acentuado da mucosa. A laringe mostrou-se normal. A radiografia cervical simples mostrou a presença de gás nos tecidos moles á direita. Foi feita hipótese diagnóstica de abscesso retrofaríngeo direito, sendo introduzido Penicilina Cristalina 24 milhões/dia, Oxacilina 9g/dia e Metronidazol 1,5g/dia. Foi realizada tomografia computadorizada cervical que mostrou coleção retro e parafaríngea direita, com infiltração de músculo esternocleidomastoideo. Notava-se também presença de ar até nível mediastinal, em pequeno volume. Foi realizada drenagem transoral da coleção retrofaríngea sob anestesia geral, com saída de grande quantidade de secreção purulenta, fétida. No dia seguinte, passou a apresentar eritema cervical até região superior do tórax, dor e dispnéia, sendo introduzido Mefoxin 3g/dia. No segundo dia, foi solicitada avaliação do caso. O paciente encontrava-se em mal estado geral, taquicárdico, febril (38,2°C), leucocitose (23.400 leuc. 18% bast., 73% segm., 8% linf), caracterizando quadro septicêmico. A região cervical apresentava sinais flogísticos importantes. Foi realizada tomografia cérvico-torácica de urgência, que embora mostrasse redução importante da coleção retrofaríngea, apresentava aumento importante das coleções nos espaços parafaríngeo e carotídeo, havendo inclusive coleção mediastinal até a região da carina. Foi então submetido a ampla drenagem cervical externa e mcdiastinal, por medíastinoscopia, com saída de secreção purulenta em grande quantidade. Realizada lavagem exaustiva com soro fisiológico e colocação de drenos mediastinais, exteriorizados pela fúrcula external e região xifóidea, e curativo com "rayon" furacinado na região cervical, sem fechamento da ferida operatória. O paciente manteve-se estável por 24 horas, sendo trocado curativo sob sedação por 2 vezes. No 2°PO apresentou insuficiência renal e choque, indo a óbito. Na necrópsia, observou-se abscesso cervical drenado, com mediastinite extensa e pericardite fibrinosa.

CASO 2: J.W.V., 29 anos, tabagista, etilista crônico e hipertenso, procurou serviço médico com história de edema em hemiface esquerda há 1 semana, com progressão para região submentoniana e submandibular há 4 dias, odinofagia e dispnéia leve. Referia febre não medida c estar fazendo uso de Penicilina Procaína há 1 semana, sem melhora. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral , descorado, discretamente dispnéico, com trismo importante e dentes em péssimo estado. Existia abaulamento da região malar esquerda, regiões submandibular e submentoniana, que á palpação mostravam-se endurecidas, seta sinais de flutuação. Realizada nasofibroscopia que mostrou discreta protusão da base da língua, estando a laringe normal. Foi feita a hipótese diagnóstica de angina de Ludwig, sendo introduzida Penicilina Cristalina 24 milhões/dia e Cloranfenicol 4 g/dia. Após cerca ele 36 horas de internação, apresentou episódio de agitação, dispnéia e cianose, sendo submetido a traqueostotnia de urgência, havendo saída de grande quantidade de secreção purulenta pela incisão realizada. O paciente continuou a apresentar piora progressiva das condições gerais. Foi então solicitada avaliação do caso, quando se observou abaulamento hemifacial direito importante, assira como de região cervical até o nível da traqueostotnia. Realizamos ampla drenagem facial e cervical, com drenagem de grande quantidade de secreção purulenta e fétida, que acometiam os espaços submentoniano, submandibular, parafaríngeo, da bainha carotídea direita e pré-traqueal. Havia extensa necrose muscular e de fáscias que foram amplamente ressecadas, caracterizando quadro de fasceíte necrotizante extensa. Foi isolada flora polimicrobiana (Streptococus viridans, Staphilococus aureus, Acinetobaeter C e Enterobacter cloacae) e ampliada a cobertura antibiótica para Clindamicina 3.600 mg/dia, Amicacina 1,0 g/dia e Metronidazol 1,5 g/dia. O paciente foi encaminhado para unidade de terapia intensiva, sendo realizados curativos e debridamentos cervical diários sob sedação, que revelaram controle inicial do processo cervical. O paciente mostrou-se bastante estável nas primeiras 24 horas, recebendo alta para enfermaria. Na rotina pós-operatória, a radiografia de tórax mostrou alargamento mcdiastinal. Foi realizada então, tomografia cérvico-facial e de tórax. Observou-se obliteração e presença de gás na gordura do mediastino superior, derrame e espessamento pericárdico. Foi então submetido a exploração cervical e mediastinal. A região cervical não apresentava novas coleções ou necrose. Foi realizada esternotomia cota abertura do mediastino anterior, que mostrou gangrena gasosa, embora ausência de coleções ou derrame pericárdico. Foram colocados dois drenos mediastinais após ampla lavagem cervical e mcdiastinal com soro fisiológico e povidine diluído. As feridas cervical e torácica foram deixadas abertas, somente com aproximação do esterno. Curativos e lavagem cervico-mcdiastinal diários sob sedação mostraram controle local da infecção e granulação tecidual. O paciente manteve-se estável por cerca de 10 dias, mas sempre febril. Foi realizada nova tomografia que mostrou abscesso retrofaríngeo localizado, que foi drenado por via intraoral, sem saída de secreção purulenta. Permaneceu por mais 20 dias na mesma condição, apesar de novos esquemas antibióticos. Optou-se por nova exploração mediastinal e pleural, não sendo encontrada nenhuma coleção. Foram drenadas ambas cavidades pleurais e o mediastino, e ressuturado o esterno. O pescoço se mostrou controlado. Por duas vezes foram retirados todos os antibióticos e antifúngicos utilizados, reintroduzidos pelo reaparecimento de febre. Os drenos torácicos foram retirados, a traqueostomia fechada. Finalmente, após 77 dias de internação, sendo 49 na UTI, o paciente recebeu alta hospitalar, estando bem na atualidade.

CASO 3: S.A.P.V, 39 anos, tabagista e alcoólatra, procurou o nosso Serviço queixando-se de trismo e abaulamento doloroso na região do ângulo da mandíbula há 5 dias. Referia que há 2 dias houve regressão espontânea do abaulamento, passando a apresentar cervicalgia, principalmente com a movimentação da cabeça. Ao exame, apresentava-se febril (39,8) e toxemiado, com dentes em mau estado e abaulamento discreto da região cervical média, dolorosa à palpação. À oroscopia, notava-se abaulamento da parede posterior da faringe. Foi internado e introduziu-se Penicilina Cristalina (24 milhões/dia), Rocefin (2g/dia) e Metronidazol (1,5g/dia). A tomografia mostrou coleção acometendo espaço parafaríngeo com ampla extensão inferior para retrofaringe, bainha carotídea e espaço prétraqueal. Foram realizados cortes mediastinais que mostravam coleção acometendo mediastino anterior e posterior, e empiema pleural direito. O paciente foi, então, submetido a drenagem do abscesso por cervicotomia ampla e por toracotomia intercostal, sendo exploradas todas as referidas lojas, as quais foram exteriorizadas através de múltiplos drenos cervicais, dois pleurais e um mediastinal. Foi para UTI, evoluindo com sepsis, instabilidade hemodinâmica e insuficiência renal aguda. As culturas colhidas na cirurgia isolaram Pseudomonas aeruginosa, Acinetobaeter calcoaceticus e Peptostreptococcus sp. A terapia antimicrobiana foi substituída por Vancomicina (2g/ dia), Fortaz (6g/dia) e Metronidazol (2g/dia), conforme sensibilidade ao antibiograrna. Foram realizados curativos cervicais diários, com lavagem dos drenos com soro fisiológico por 5 dias. O paciente foi gradativamente recuperando-se do quadro séptico e da insuficiência renal (não necessitou diálise), recebendo alta da UTI no 6°PO. No 14° PO foi retirado o último dreno cervical (pré-traqueal), e no 23° PO o último torácico (pleural direito). Recuperado, o paciente recebeu alta hospitalar no 29° dia de internação.

DISCUSSÃO

Os abscessos cérvieo-fasciais podem apresentar-se de inúmeras formas, dependendo do seu foco de origem. As infecções odontogênicas são as mais frequentes, principalmente nas regiões em que a higiene dentária é precária. Geralmente, apresentam-se com edema facial e/ ou abaulamentos localizados.





Apresentação mais grave e também frequente, geralmente devida à demora na instituição do tratamento adequado, é a angina de Ludwig. Esse quadro caracteriza-se pelo acometimento simultâneo dos espaços sublingual e submandibular. O envolvimento do espaço sublingual produz elevação e deslocamento posterior da língua, enquanto o assoalho da boca se torna tenso e edemaciado. O envolvimento do espaço submandibular produz edema tenso do pescoço, geralmente limitado à região suprahioidea. As evidências de flutuação são discretas, assim como os sinais de envolvimento linfonodal, de glândulas salivares e da pele (1).

Os sintomas da angina de Ludwig são trismo progressivo, sialorréia, disfonia, febre, calafrios e sudorese associadas com taquicardia. As alterações inflamatórias do assoalho da boca, língua, pescoço e laringe, levam a taquipnéia e dispnéia, podendo causar estridor, cianose e obstrução fatal das vias aéreas (1). Os exames radiológicos simples da região cérvico-facial mostram edema dos tecidos moles, podendo mostrar a presença de gás e de estreitamento das vias aéreas.

A condução destes casos, potencialmente fatais, deve ter como principais aspectos a manutenção das vias aéreas, antibioticoterapia adequada, controle dos efeitos sistêmicos e avaliação quanto à necessidade de drenagem cirúrgica. No controle das vias aéreas, a entubação oro ou nasotraqueal pode ser difícil e perigosa, pela presença de trismo importante, risco de aspiração de secreção purulenta e possibilidade de desencadear laringo-espasmo. Nestes casos, a traqueostomia sob anestesia local é o procedimento mais indicado.

Deve-se ter sempre em mente que os abscessos cervicais profundos desenvolvem-se profundamente às fáscias, músculos e pele, dificilmente mostrando sinais de flutuação. Deste modo, nos caso em que não existam evidência de abscesso, preconizamos sempre o diagnóstico de imagem imediato (USG, p.e.) para verificar se existe presença de coleção. Caso não seja possível, indicamos punção diagn6stica. Se houver presença de coleção, está indicada a drenagem, geralmente realizada sob anestesia local. Caso a punção seja negativa, sugerimos repeti-la em 24 horas ou de acordo com evolução do quadro. A demora na drenagem de abscesso é a principal causa de complicações nesses casos. O caso 2 desenvolveu obstrução das vias aéreas superiores, necessitando traqueotomia após 36 horas da internação e antibióticoterapia. Sem nenhuma dúvida, a evolução deste paciente teria sido bem melhor se houvesse sido feita drenagem da coleção no primeiro atendimento.

A drenagem dos abscessos deve ser adequada, alcançando obrigatoriamente todas as coleções e exteriorizando-as. Baseando-se na extensão do processo, deve-se escolher o tipo de anestesia e a via de abordagem cirúrgica mais adequada. No Caso 1, por exemplo, a via intraoral foi insuficiente para abordagem das coleções cervicais. A demora na drenagem cervical ampla e adequada permitiu dissecção e progressão do processo para mediastino e pericárdio. No Caso 2, de mesma forma, na realização da traqueostomia houve saída de secreção purulenta pela incisão sobre a traquéia, mas não correspondeu a drenagem adequada das várias coleções.

Situação especial, em que é necessário, além da drenagem, extenso debridamento, é a fasceíte necrotizante. Esse quadro foi estabelecido como entidade patológica por Wilson em 1952 (2), embora primeiramente descrita por Joseph Jones, em 1871, em quadro que denominou "gangrena hospitalar" (3). Caracteriza-se por extensa necrose fascial, com difícil reconhecimento das estruturas cervicais, associado a grave toxemia. Tem evolução fulminante, iniciando-se com eritema, calor e tensão dos tecidos, podendo haver crepitação dos mesmos. Se não tratado, pode evoluir com gangrena cutânea extensa. Febre costuma estar presente, ocorrendo taquicardia desproporcional à hipertermia (4). Pacientes portadores de imunodeficiencia ou de alterações da microcirculação, como diabéticos, são de grande risco. As taxas de mortalidade são muito variáveis, sendo reportadas de 8,7% a 73%, geralmente devidas a sepsis, falência respiratória, falência ele múltiplos órgãos ou erosão vaseular (2,5,6).

A fasceíte necrotizante na região de cabeça e pescoço é rara, representado de 0 a 3,2% dos casos desta patologia (7,8). Geralmente, está associada a infecções odontogênicas (9), mas foram relatados casos após trauma facial, amigdalites, otites, sialoadenites e celulites (10). A natureza da progressão fulminante da doença é atribuída a vários fatores: endotoxinas, protease, lipase, elastase, sulfatase, hialuronidase e colagenase, todas produzidas por bactérias aeróbias e anaeróbia (11). Além da progressão da infecção entre as fáscias, existe progressão através dos tecido necróticos. Assim, debridamento extenso é necessário, e deve ser repetido quantas vezes forem necessárias. A ferida operatória deve ser deixada aberta, sem aproximação dos tecidos, e os curativos repetidos com lavagem com soro fisiológico. O Caso 2 apresentou quadro de fasceíte necrotizante, com comunicação dos vários compartimentos, possibilitando a disseminação mediastinal.

A seleção de antibióticos a ser empregada nas infecções cervicais profundas deve cobrir os agentes mais frequentemente envolvidos nos processos de cavidade oral e faringe. Esses microrganismos constituem flora mista, associando-se gram positivos (Staphilococus aureus e Sreptococus viridans) e anaeróbios (Bacteróides, Peptostreptococus e Streptococu (12). O uso isolado da penicilina G, clindamicina e cloranfenicol são adequados no tratamento, uma vez que os anaeróbios da cavidade oral são, em sua maioria, sensíveis a estes medicamentos. Entretanto, a necessidade da associação de agentes específicos para anaeróbios (metronidazol, por exemplo) deve ser sempre considerada (1). Nos casos severos, está também indicada a cobertura para os germes gram negativos (aminoglicosídeos ou cefalosporinas de 3.ª geração).

O acometimento mediastinal na evolução de afecções cervicais não é freqüente. Hare (18), analisando 520 casos de afecção mediastinal, notou que somente 15% destas eram supurativas, das quais, somente 22% provinham de processos cervicais.



Esquema 1 - Vias de Disseminação Mediatinal.


As vias de disseminação pelas quais o abscesso odontogênico pode atingir o mediastino estão bem determinadas (ver Esquema I ). As infecções dos espaços sub-lingual, sub-mandibular (14) e peri-amigdaliano podem progredir para o espaço parafaríngco. Deste ponto, podem seguir duas rotas principais ao mediastino:

1. Através do espaço retro-visceral (15), que é a principal via de acesso ao mediastino (14). A progressão para o mediastino posterior pode extender-se até o diafragma, caso seja alcançado o espaço perigoso (17).

2. Através da bainha Carotídea, podendo alcançar o mediastino (18).

3. Através do espaço pré-traqueal, podendo alcançar o pericárdio (9).

Em nosso estudo, o caso 1 apresentou infecção dentária que evoluiu para flegmão e abscesso parafaríngeo. Deste, extendeu-se para o espaço retrofaríngeo e, então, para o mediastino. No segundo caso, a infecção dentária evoluiu com abscesso nos espaços mandibulares (angina de Ludwig). Houve, então, comprometimento parafaríngeo e da baínha Carotídea, apresentando-se quadro de celulite, necrose fascial e muscular; houve, também, acometimento do espaço pré-traqueal. Neste paciente, o mediastino foi alcançado, tanto pelo espaço pré-traqueal, como pela bainha Carotídea. Nos quadros de fasceíte necrotizante, os espaço tendem a ser destruídos e a infecção a extender-se difusamente. No terceiro caso, o foco primário de infecção também foi dentário, acometendo diretamente o espaço mastigatório e parafaríngeo, gerando trismo importante. Houve, então, propagação do processo para os espaços retrofaríngeo, bainha Carotídea e pré-traqueal, com alívio dos sintomas iniciais. Neste caso, as três vias para o mediastino conduziram o processo para a cavidade intra-torácica.

Infecções no espaço visceral, exceto no espaço prétraqueal, raramente levam a mediastínite. A inserção fibrosa da baínha vascular entre a traquéia e o esôfago e entre a fáscia bucofaríngea e o esôfago impedem a gravitação da infecção. O resultado são abscessos localizados, geralmente encontrados após perfurações das paredes anterior e laterais do esôfago.

A freqüência em que as rotas de disseminação ocorrem não são as mesmas. Em estudo de 110 casos relatados de mediastinite descendente, 71% ocorreu via espaços retroviscerais, 21% via baínha Carotídea e 8% via espaço pré-traqueal (16).

O envolvimento mediascinal nas infecções cervicais representa prognóstico muito ruim, com cerca de 50% de mortalidade (9,16). As complicações torácicas incluem empiemas e pericardites (9, 19-22), fístula aorto-pulmona (23), osteomielite costal (24), parada cárdio-respiratória (25), abscessos de repetição (19), tamponamento pericárdico (22) e fibrilação atrial (20).

A suspeita de mediastinite deve ser considerada em todos pacientes portadores de abscesso cervical profundo e, em especial, nos quadros de fasccíte necrotizante. Estrera et al. referem que 28% dos casos tiveram diagnóstico de mediastinite, definido sornente na autópsia (9). A utilização de tomografia computadorizada e de ressonância magnética permite a detecção precoce de gás ou coleção líquida no tórax (26) e devem ser empregados na exploração rotineira dos pacientes com infecções cervicais.

O tratamento requer drenagem e debridamento cirúrgico agressivo. A literatura mostra que a precocidade deste procedimento está associado aos melhores prognósticos (27,28). A drenagem do mediastino anterior e posterior pode ser realizada por via transcervical (24). Entretanto, quando a extensão do processo infeccioso atinge a região da carina traqueal, abordagem transtorácica torna-se necessária (19). A remoção do tecido necrótico mediastinal, pericárdico e pleural deve ser realizada na primeira intervenção, uma vez que intervenções torácicas repetidas aumentam significativamente a morbidade, embora possam ser necessárias.

Outras considerações terapêuticas devem ser lembradas (2): 1-hipocalcemia, que ocorre devido à combinação do cálcio fônico com ácidos graxos do tecido gorduroso necrótico, formando sabões insolúveis; deve ser corrigida com infusão íntravenosa de cálcio. 2- anemia, devida à hemólise causada pela ação das toxinas bacterianas, deve ser corrigida com transfusões. 3- reposição de líquidos deve ser considerada em razão do grande sequestro representado pelo edema extracelular intenso.

A oxigenioterapia hiperbárica vem sendo associada no tratamento destes pacientes, especialmente nos casos de fasceíte necrotizante. Este tratamento tem ação bactericida sobre os agentes anaeróbios, além de reduzir a hipóxia tecidual, e vem mostrando redução nas taxas de mortalidade (29).

CONCLUSÃO

Os abscessos cervicais odontogênicos são condições potencialmente graves que devem ser tratadas precoce e adequadamente. A progressão do processo para outros espaços cervicais pode conduzi-lo para o mediastino. A mediastinite odontogênica é extremamcnte grave, com índices de mortalidade muito elevados. A interação multidisciplinar, envolvendo o otorrinolaringologista/cirurgião de cabeça e pescoço, cirurgião torácico, infectologista e intensivista, oferece a melhor possibilidade de sobrevida para estes pacientes.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. FINCH, R. G. et al: Ludwig's angina. JAMA, 243(11): 171-73, 1980.
2. WILSON, B.: Necrotizing Fasciitis. Am Surg; 18: 416-30, 1952.
3. JONES, J.: Investigation upon the sature, causes and treatment of hospital gangrene as it prevailed in the confederate armies, 1861-1865. In: US Sanitary Comission, Surgical memories of the war of rcbellion. New York: Riverside Press, 1871: 146-70.
4. BALCERAK, R. J. et al: Cervicofacial necrotizing fasciitis: report of three cases and literature review. J Oval Maxillofac Suvg, 46: 450-9, 1988.
5. ROUSE, T. M. et ail Necrotizing fasciitis: a preventable disaster. Suvgery, 92: 765-8, 1982.
6. VALKO, P. C. et al: Odontogenic cervical necrotizing fasciitis. Ann Emerg Med, 19: 568-71, 1990.
7. REA, W. J. and Wyrick, W.J.: Necrotizing fasciitis. Ann Surg, 172: 957-64, 1970.
8.STONE, H. and MARTIN, J. D.: Synergistic necrotizing cellulitis. Ann Surg, 175: 702-11, 1972.
9. ESTRERA, A. S. et al: Descending necrotizing mcdiastinitis. Surg_Gynecol Obstet, 157, 545-52, 1983.
10. MOSS, R. M. et al: Cervical necrotizing fasciitis: an uncommon sequela to dental infection. Ann Otol Rhinol Laryngol, 99: 643-6, 1990.
11. REED, J. M. and ANAND, V. K.: Odontogenic cervical necrotizing fasciitis with intrathoracic extension. Otolaryngol Head Neck Suvg, 107: 596-600, 1992.
12. DORMER-, B. J. and BABETT, J. A.: Orofacial infection due to bacteroides: a neglected pathogen. J Oral Surg, 30: 658-60, 1972.
13. HARE, H. A.: The pathology, clinical history and diagnosís of affections of the mcdiastinum. Philadelphia, 1889.
14. TSCHIASSNY, K.: Ludwig's angina: an anatomical study of the role of the lowcr molar teeth in its pathogenesis. Arch Otolarygol, 35:485-96, 1943.
15. LEVITT, G. W.: Cervical fascia and deep neek infections. Laryngoscope, 80: 409-35, 1970.
16. PEARSE, H, E. Jr.: Mcdiastinitis following cervical suppuration. Ann Surg; 708: 588-611, 1938.
17. GRODINSKY, M. and HOLYOKE, E. A.: The fasciae and fascial spaces of the hcad, neck and adjacent regions. Am J Anat, 63: 367-407, 1938.
18. MOSHER, H. P.: The submaxillary fossa approach to deep pus in the neeck. Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol, 34: 19-26, 1929.
19. HOWELL HS ct al: Anacrobie mediastinitis. Surg Gynecol Obstet, 143:353-9, 1976.
20. WILLIS, P. and VERNON, R. P.: Complications of space infections of the head and neck. Laryngoscope, 91:1129-36, 1981.
21. ZACHARIADES, N. et al: Mcdiastinitis, thoracic empiema and pericarditis as Complications of a dental abscess: report of a case. J Oval Maxillofac Surg, 46: 493-5, 1988.
22. MUSGROVE, B. T.and MALDEN, N. J.: Mediastinitis and pericarditis caused by dental infection. Br J Oral Maxillofac Surg, 27: 423-8, 1989.
23. ECONOMOPOULOS, G. C.et al: Successful management of mcdiastinitis, pleural empyema and aortopulmonary fistula from odontogenic infection. Ann Thorac Surg; 35: 184-7, 1983.
24. LEVINE, T. M. et al: Mcdiastinitis occurring as complication of odontogenic infection. Laryngoscope, 96: 747-50, 1986.
25. McC URDY, J. A. et al: Fatal mcdiastinites after a dental infection. J Oral Surg, 35: 726-9, 1977
26. FISHER, J. R. ct al: Necrotizing fasciitis, importante o roentgenographic studics for soft tissue gas. JAMA, 241: 803-6, 1979.
27. HENDLER, B. H and QUINN, P. D.: Fatal mcdiastinitis secoundary to odontogenic infection. J Oral Surg, 36: 308-10, 1978.
28. STEINER, M. ct al: Odontogenic infection leading cervical emphyscma and fatal mediastinitis. JOralMaxillac Surg, 40: 600-4, 1982.
29. RISEMAN, J. A.: Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality and the need for debridaments. Surgery, 108: 847-50, 1990.

---

Disciplina de Otorrinolaringologia (Serviço Prof. Aroldo Miniti) e Disciplina de Cirurgia Toráxica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

* Pós-Graduando e Médico Assistente da Divisão de Clínica Otorrinolaringologica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina U.S.P.

** Pós Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Mecidina da U. S. P.
*** Médico Assistente do Departamento de Cirurgia Toráxica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da U.S.P.
**** Pós-Graduando do Departamento de Cirurgia Toráxica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da U.S.P.

Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 - 6 andar - sala 6002 Sao Paulo - SP - Brasil
CEP: 03020-000 Fax: 55-11-280-0299

Artigo recebido em 03 de agosto de 1995.
Artigo aceito em 30 de setembro de 1995.