INTRODUÇÃOExposição prolongada a ruído ocupacional está associada à perda auditiva irreversível (1,2). Outros efeitos da exposição crônica não são tão claramente demonstráveis. Baseando-se nos efeitos agudos sobre a pressão sangüínea, durante curtos períodos de tempo de exposição ao ruído (3,4) a possível associação entre exposição ao ruído e pressão arterial elevada (PAE) é área de significativo interesse pelos riscos de doenças cardiovascular, cerebrovascular e renal.
Tem-se verificado que curtos períodos de exposição a níveis de pressão sonora entre 90 e 100 dBA, em pacientes normotensos e hipertensos, eleva a pressão sangüínea em média 3,3 a 7% e aumenta a resistência periférica total em aproximadamente 5%. Estas alterações hemodinâmicas desaparecem completamente após 5 a 10 minutos de repouso, a 40a dBA. O mecanismo destas alterações não é claro, mas pode envolver receptores ß2 - adrenérgicos e níveis circulantes de epinefrinas (5).
Resultados de estudos prévios dos efeitos de longos tempos de exposição a ruído sobre a pressão sangüínea são inconsistentes. Alguns estudos têm mostrado associação positiva. Parvizpoor encontrou maior proporção de trabalhadores na indústria têxtil expostos a 96 dBA com PAE (classificados de acordo com os critérios da WHO (6) )do que o grupo controle de trabalhadores de uma planta industrial de energia elétrica na mesma região (7). Neste trabalho, nada foi mencionado sobre obesidade e uso de medicação anti-hipertensiva.
Singh (8) comparou 75 militares expostos a altos níveis de pressão sonora com 36 militares não expostos a ruído excessivo. Os participantes do trabalho expostos a ruído, em média mais velhos e com menor índice de massa corporal (IMC) (33 anos e 21,2 kg/m2) do que os participantes não expostos a ruído (30,6 anos e 22,2 kg/mm2), tinham pressão arterial sistólica e diastólica significativamente mais elevada.
Belli (9) estudou 490 trabalhadores na indústria têxtil na Itália e verificou que tinham 34% mais PAE do que um grupo de 450 trabalhadores da mesma indústria de setores operacionaís, mas não expostos a ruído, e do setor administrativo.
Jonsson e Hanssoni (10) encontraram PAE significativamente mais elevada em 44 trabalhadores do sexo masculino com perda auditiva induzida pelo ruído (PAIR) do que em 74 homens da mesma idade e com audição normal.
Entre os estudos negativos, examinando a relação entre exposição ao ruído e PAE, está o trabalho de Lee (11), que analisou 70 sujeitos expostos à mais de 90 dBA, durante 3 a 15 anos, e comparou-os com grupo exposto a menos do que 85 dBA. Mais indivíduos do grupo exposto a baixos níveis de ruído eram hipertensos do que no exposto a níveis mais elevados. Como o número de indivíduos com hipertensão era muito pequeno, o estudo foi inconclusivo.
Talbott (12) conduziu estudo em metalúrgicos, expostos em média a 89 dBA, que foram comparados com trabalhadores de uma planta com menor nível de pressão sonora. Nenhuma diferença na pressão sangüínea sistólica ou diastólica foi encontrada (média de quatro leituras). Ingestão de álcool, história familiar de hipertensão e IMC foram comparáveis nos dois grupos.
Van Dijk (13) comparou trabalhadores da construção naval de setores mais ruidosos (média de ruído = 98 dBA) e menos ruidosos (média de ruído = 85,5 dBA), não encontrando diferenças na pressão sangüínea, considerando a idade e IMC.
O presente estudo foi realizado em indústria fabricante de papel e celulose, com significativo número de empregados trabalhando em áreas com altos níveis de pressão sonora durante muitos anos. O propósito específico foi o de investigar a relação entre PAE e perdas auditivas.
MATERIAL E MÉTODOSA população estudada compreendeu 519 empregados dos setores operacionais, de ambos os sexos, que efetuaram em 1994 os testes audiométricos periódicos de "screening".
Durante seu horário de trabalho, os empregados foram chamados ao ambulatório médico para realizar os procedimentos audiométricos periódicos. Antes, preencheram questionário que incluiu informações sobre sexo, raça, idade, história familiar de hipertensão arterial - avós, pai, mãe, irmãos (variável HISTÓRIA), tempo de trabalho na empresa e em outras em que houvesse ruído excessivo (variável TEMPO), que constituiu o somatório tanto do período atual na empresa como o exercido em emprego(s) anterior(es)), hábito de fumar, exposição a ruído não-ocupacional: "hobbies", discotecas, uso de armas de fogo). Após completar o questionário, cada empregado teve medidos seu peso, altura e pressão arterial. Esta foi mensurada no braço direito, com o empregado sentado, com o use de esfigmomanômetro. O pesa e altura foram medidos com o empregado sem sapatos e o índice de massa corporal (IMC) foi calculado através do índice de Quetelet (peso em quilogramas/altura em metros quadrado)(variável IMC). A pressão arterial de cada empregado foi novamente medida após os testes audiométricos. A média entre as pressões arteriais sistólica e diastólica das duas mensurações foi considerada como a pressão arterial sistólica e diastólica final (variável HIPERTENSÃO). Hipertensão arterial foi definida tanto quando ocorresse pressão diastólica igual ou superior a 90 mm Hg ou quando houvesse história de uso presente de medicação anti-hipertensiva, mesmo sendo os níveis tensionais normais.
Os níveis de pressão sonora dos setores de trabalho foram medidos pela Equipe de Segurança do Trabalho, através do decibelímetro MSA Type 2, na escala Slow (OSHA), faixa A (Quadro 1). Como o nível de pressão sonora era variável em cada setor, utilizou-se como critério de avaliação o maior nível apresentado (variável SETOR).
Os testes audiométricos realizaram-se em cabina acústica fixa, instalada nas dependências da própria empresa (ambulatório médico), cujos níveis de atenuação para ruídos externos estão dentro do preconizado pela ANSI S1.4-1971. Utilizou-se audiômetro Siemens, modelo AS 66, calibrado conforme a ANSI S3.6-1969. O teste foi efetuado pesquisando-se a via aérea nas freqüências de 500, 1000, 2000, 3000, 4000 e 6000 Hz. Considerou-se normal o teste que apresentou valores entre 0 e 20 dB em todas freqüências. Perdas isoladas nas freqüências de 500 e 1000 Hz não foram consideradas. Este critério foi adotado porque nestas freqüências o som grave, muitas vezes, confunde-se com ruídas e/ou vibrações ambientais, o que pode levar a equívocos de resposta. Quando os valores eram iguais ou superiores a 25 dB, em pelo menos uma freqüência, os testes foram rotulados como perdas auditivas, igualmente não considerando, isoladamente, as freqüências de 500 e 1000 Hz. Todos os empregados participantes deste estudo tinham limiares auditivos normais ou mostravam perda auditiva provavelmente sensorioneural.
Dos 519 empregados investigados, 21 do sexo feminino foram afastados do estudo dada a pouca representatividade (4% do total). Também foram afastados 25 empregados do sexo masculino que estiveram ou estão expostos a ruído não-ocupacional. A população estudada consistiu assim de 473 indivíduos.
O grupo controle foi constituído por 57 empregados do sexo masculino que trabalham nos setores administrativos da mesma empresa, não expostos a ruído ocupacional. Como tempo de exposição a ruído ocupacional, considerou-se "0" anos. Foram afastados do estudo os empregados deste grupo que estiveram ou estão expostos a ruído não-ocupacional e/ou trabalharam anteriormente em ambientes ruidosos.
Identificação do grupo estudado e codificação das variáveis.
Nos 473 empregados do sexo masculino selecionados para participar do estudo, a idade variou entre 19 e 58 anos, com a média de 34 anos, sendo 505 (95,3%) da raça branca e 25 (4,3%) da negra. Nos 57 empregados do sexo masculino do setor administrativo a idade variou entre 21 e 53 anos, com média de 35 anos.
Variável IDADE: Os empregados foram reunidos em três grupos: 1 (19-29), 2 (30-39) e 3 (>40) (Quadro 2).
Variável HISTÓRIA: As respostas possíveis eram (Sim/ Não).
Variável FUMO: As respostas possíveis eram (Sim/ Não).
Variável SETOR: Constituiram-se três níveis em relação à exposição ao ruído: 1 (<85 dBA),
2 (86-100 dBA) e 3 (>101 dBA). O grupo "controle" é constituído pelos empregados administrativos, que trabalham em ambiente com níveis de ruído inferior a 85 dBA (Quadro 3).
Variável TEMPO: Formaram-se três níveis quanto ao tempo de trabalho na empresa, bem como em outras empresas em que também eram exercidas funções em ambientes ruidosos:
1 (0-5 anos), 2 (6-15 anos) e 3 (>16 anos) (Quadro 4).
Variável IMC: Analisado em cinco níveis: 1 (<23,0), 2 (23,1-25,0), 3 (25,1-27,0), 4 (27,1-29,0) e 5 (>29,1) (Quadro 5).
Variável PADRÕES AUDIOLÓGICOS: A American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-FINS)" categoriza os limiares auditivos em três níveis, que são o dano
(impairment), a limitação (handicap) e a incapacidade (disability) e assim os conceitua: - Dano = é a função fora dos limites da normalidade.
- Limitação = é a dificuldade causada por dano suficiente para afetar a eficiência do indivíduo nas atividades diárias. Por outro lado, o conceito de dano implica em que haja estreita faixa acima dos limites estatísticos da audição normal e que não produz limitação auditiva.
- Incapacidade = real ou presumida inabilidade para manter salário integral.
A World Health Organization (15) amplia o conceito de limitação incluindo aspectos como idade, sexo e fatores sócio-culturais.
A caracterização dos limiares auditivos para estabelecer os padrões audiológicos foi obtida a partir do cálculo da média e desvio padrão, para cada freqüência audiométrica testada, entre os resultados verificados em todos empregados (Quadro 6). Aos limiares dentro da média, denominamos de Audição Normal. Os três níveis preconizados pela AAO-HNS foram caracterizados por limiares entre a média e um desvio padrão (Estado de Alerta = dano), entre dois e três desvios padrão (Estado de Comprometimento = limitação) e superiores a três desvios padrão (Estado Crítico = incapacidade). Apenas um limiar auditivo em alguma freqüência e mesmo em um ouvido, dentro dos limites estabelecidos, caracterizou o padrão. Constituiram-se dois grupos: 1 (Audição Normal e Estado de Alerta) e 2 (Estados de Comprometimento e Crítico) (Figura 1).
Análise estatística.
A análise dos dados foi realizada utilizando a análise de regressão logística múltipla, onde a variável HIPERTENSÃO foi a variável dependente e as variáveis RAÇA, IDADE, HISTÓRIA, TEMPO, FUMO, IMC, PADRES AUDIOLÓGICOS e SETOR foram as variáveis independentes. O modelo de regressão logística múltipla foi obtido a partir do método BACWARD, ou seja a cada passo eram retiradas as variáveis não significativas (P>0,10). Para o processamento de dados foi utilizado o "SPSS for Windows 6.0".
RESULTADOSEntre os empregados dos setores operacionais, 356 (88,9%) tinham audição do grupo 1 e 119 (11,1%) do grupo 2, contra 54 (94,7%) e 3 (5,3%) no grupo controle (empregados dos setores administrativos).
Entre os empregados dos setores operacionais, 399 (84,0%) não apresentaram PAE e 76 (16,0%) apresentaram, contra respectivamente 39 (68,4%) e 18 (31,6%) no grupo controle.
O Quadro 7 mostra os resultados para os empregados brancos e negros com PAE.
A análise estatística retirou as variáveis não-significativas que foram, progressivamente, FUMO, TEMPO e PADRÕES AUDIOLÓGICOS. O modelo final incluiu cinco variáveis independentes - HISTÓRIA, RAÇA, IMC, IDADE e SETOR - que juntas explicam 83,7% da variância dos dados, e que sâo variáveis preditoras para PAE (Quadro 8).
DISCUSSÃOA finalidade do presente estudo foi caracterizar o limiares auditivos de um grupo de empregados expostos níveis elevados de ruído e determinar se havia relaçãa d prevalência da PAE com a perda auditiva.
Neste estudo, perdas auditivas foram negativamente associadas cam PAE. Ista contrasta com alguns trabalho em que empregados com perdas auditivas tinha prevalência de PAE ( 7, 8, 9, 10), se bcm que em outros esta diferenças não foram encontradas (11, 12,13, 16, 17, 18).
A prevalência de PAE apresentou fatores de risco, como raça, história familiar, IMC, idade e setor.
Segundo Oparil (19), os negros têm prevalência maior de PAE do que os brancos (38% contra 29%). No presente estudo, os percentuais de PAE entre os negros (44,0%) também foram superiores aos brancos (16,4%). A razão de possibilidade para os negros em PAE é de 2,7. Estes achados mostram valores mais elevados do que os referidos pela Vital and Health Statistics e US Department of Health and Human Services (20, 21). Os motivos para tal prevalência não estão bem claros, mas parecem estar ligados à hereditariedade, ingesta aumentada de sal e maior "stress" ambiental. Padrão audiológico alterado foi encontrado em 11,1% dos indivíduos da raça branca que trabalham nas áreas operacionais e em nenhum da negra e este achado contrasta com a incidência de PAE em negros. Indivíduos com doença vascular, ou seja PAE, podem estar mais predispostos a perdas auditivas induzidas pelo ruído pelo pobre aporte sangüíneo à cócle (22). Assim, poder-se-ia supor que a predisposição dos negros à hipertensão os tornaria mais suscetíveis aos efeitos lesivos da exposição crônica ao ruído.
Somente a baixa suscetibilidade às perdas auditivas poderia explicar estes achados. Ao contrário de nossas observações, Tarter (23) verificou a associação entre perdas auditivas e PAE em negros, mas não em brancos.
A importância da obesidade como preditor da PAE foi verificada, positivamente, por Singh (8) e W (24) e negativamente por Talbott (25) e van Dijk (13). Em nosso estudo, o IMC 5 (>29,1) apresentou razão de possibilidade de 9,2.
Constatou-se que na IDADE 2 (30-39 anos) e 3 (>40 anos), a razão de possibilidade para PAE é respectivamente de 1,5 e 4,3. Segundo Oparil (19), hipertensão diastólica é duas vezes mais comum entre pessoas de 50 anos, quando comparadas com as de 30 anos. Isto contrasta com os nossos achados, no qual a razão entre estas idades é de três vezes. Os percentuais de negros com PAE (72,7%) na IDADE 3 foram superiores aos brancos (29,9%).
Na variável SETOR, a prevalência de PAE verificou-se de forma inversamente proporcional aos níveis de ruído existentes, isto é, no SETOR 1 e 2 observaram-se maiores razões de possibilidade do que no SETOR 3. Em estudo realizado na mesma empresa sobre perdas auditivas, Kwitko (26) constatou nos SETORES 1 e 2 forte prevalência de perdas auditivas, superior à observada em setor com nível mais elevado, como o é o SETOR 3. A explicação deste autor é de que os empregados que trabalham expostos a estes níveis provavelmente não utilizam adequada proteção auditiva porque (a) julgam que o ruído não é excessivo, (b) descuidam-se da proteção por terem dificuldades na comunicação e (c) supõem que já estão "habituados" ao ruído. Provavelmente, estas são as mesmas razões da prevalência de PAE.
A interpretação do estudo é parcialmente limitada por ter sido a leitura da pressão arterial obtida ocasionalmente após períodos maiores do que 15 minutos de repouso em área com baixo nível de ruído (ambulatório médico), distante das áreas de produção. Por isso, é possível que as alterações hemodinâmicas tivessem já desaparecido, o que pode ocorrer completamente após 5 a 10 minutos de repouso a 40 dBA (5).
Além do principal interesse científico deste estudo, que foi a relação entre exposição crônica ao ruído e hipertensão arterial, nossos resultados são significativos porque mostram 1- substancial proporção de empregados das áreas operacionais (11,1%) com perdas auditivas do grupo 2, ou seja, em estados de comprometimento e crítico, 2- que 5,3% dos empregados no setor administrativo também tem perdas auditivas do grupo 2 mesmo serra estarem expostos a ruído ocupacional e 3- significativo contingente de indivíduos com hipertensão arterial, em maior proporção no setor administrativo do que no operacional (31,6% contra 16,0%).
Este último achado pode estar relacionado ao "stress", que aumenta a pressão arterial de forma aguda e é uma das causas de PAE crônica. As mudanças constantes no ambiente de trabalho, fruto das alterações globais nas organizações em busca da melhor e crescente qualidade, ambiente mercadológico altamente competitivo, pode encontrar naqueles empregados com atividades administrativas restritos às suas mesas de trabalho e com necessidades de adaptação às reestruturações, fator adicional para a instalação da PAE, associados aos já presentes na população em geral (hereditariedade, peso, fumo, sallálcool, sedentarismo etc).
A meta no tratamento dos pacientes cora PAE é prevenir a morbidade e a mortalidade associada, e controlar a pressão arterial com os menores meios invasivos possíveis. Isso pode ser obtido pelo alcance e manutenção da pressão arterial abaixo de 140-90 mmHG, enquanto controlam-se outros fatores de risco modificáveis. A alteração no estilo de vida (previamente denominado de Terapia Não Farmacológica), que inclui redução no peso, aumento da atividade física e modificação na ingesta de sal e álcool são usados como terapias definitivas ou coadjuvantes para PAE. Elas oferecem alguma esperança para a prevenção da doença e são efetivas para reduzir a pressão arterial de muitas pessoas que as adotam. A capacidade destas medidas ern reduzir a mortalidade ou morbidade daqueles com PAE não tem sido conclusivamente documentada. Entretanto, devido à habilidade em melhorar o perfil do risco cardiovascular, intervenções na modificação do estilo de vida, usadas apropriadamente, oferecem múltiplos benefícios a custo e risco mínimo (27).
A quantidade de indivíduos com perdas auditivas reforça a necessidade de algum eficiente programa de conservação auditiva. Empregados com perdas auditivas em setores administrativos podem evidenciar limitação deste estudo, já que os padrões audiológicos basearam-se em um único teste, que não apresenta resultados confiáveis, devido aos vários fatores que contribuem para afetar os resultados audiométricos (28). Além disso, como "perda auditiva" não é diagnóstico, mas sintoma ou sinal de alguma patologia, a execução do trabalho de análise audiométrica que apenas considera um único teste tem somente condições de constatar se existe ou não perda auditiva, nunca o de estabelecer o "diagnóstico audiométrico", o qual se refere ao processo de identificar a causa ou causas da perda auditiva. Por isso, outras causas de perda auditiva, além do ruído ocupacional, devem ser pesquisadas tais como a presbiacusia, nosoacusia e socioacusia.
CONCLUSÕESA presente análise, que não demonstrou associação entre perdas auditivas e PAE, não invalida a discussão corrente na literatura, a qual apresenta resultados inconsistentes. A questão de, se perdas auditivas afetam a pressão arterial ou se esta tem efeito (direto ou indireto) nas perdas auditivas, persiste indefinida. Pelas possibilidades de que PAE resultante de exposição a ruído ocupacional possa ter efeitos deletéricos sobre o sistema cárdio-vascular, além dos achados auditivos em que 5,3% dos empregados no setor administrativo também mostram perdas auditivas do grupo 2, mesmo sem estarem expostos a ruído ocupacional, e pelo significativo contingente de indivíduos com hipertensão arterial, em maior proporção no setor administrativo do que no operacional (31,6% contra 16,0%), investigações adicionais serão necessárias para confirmar os achados do nosso estudo.
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Trabalho realizado no: Serviço de Audiometria Ocupacional, Av. Assis Brasil, 16211406 - Porto Alegre, RS - CEP 90010-005, Fone/Fax: (051) 341-9966.
Artigo recebido em 02 de agosto de 1995.
Artigo aceito em 02 de outubro de 1995.
