PROBLEMAS ATUAIS DE PATOLOGIA E CLINICA RELACIONADOS COM A OTO-RINO-LARINGOLOGIA (*)
São Paulo, 19 de novembro de 1949.
Ao Dr. Aloísio Novis
M.D. Presidente da Sociedade de O R.L. do Rio de Janeiro
Meu bom e caro amigo,
Muito obrigado pelo convite generoso à minha presença por ocasião do encerramento, a 28, do curso que a sua presidência da Sociedade instituiu alargando o especialismo no âmbito da medicina geral. Ou, por melhor dizer, fazendo voltar a Especialidade aos conhecimentos fundamentais de que provem. Em 1883, a memoravel (lata da reforma Saboia, não havia uma só disciplina destinada ao ensino de especialidades. Nem mesmo para a de oftalmologia, a primeira que se destacou do tronco comum da arte médica. Após seis anos de aprendizagem, colava-se o grau com sugestões capazes de acudir ao tratamento de qualquer doença. "Médico, operador e parteiro" lia-se à porta dos; profissionais de então. Representavam a Ordem, a de letra inicial maiuscula, por definição o conjunto de conhecimentos acreditados na ocasião. Na terra virgem dessa ordem germinava o Progresso, amadurecido em especialidades posteriores, pequenas ordens só compreensíveis e capazes de ulterior progresso se não perdem de vista a filiação histórica. O especialista-especialista, o puro artista, o tecníssimo, ramerrona, não progride, marca passo. Estéreis, não se reproduzem. Não fazem escola. Vai-lhes a breve.vida cru copia cega do último remédio anunciado. Os farmacêuticos desapareceram, desinteligentes do que vendem, negociantes automatos entre a sagacidade da indústria e a crendice do publico. Os médicos já não precisam pensar. Velharia, a refletiva arte de formular de um Rocha Faria. O formulário, exposição raciocinada das receitas, passou do meditado para o rótulo dos empacotados de mil espécies, a granel pelas prateleiras dos logistas, mais de uma já desencaminhadas para perfumes e cascavéis. Crise médica. Desta fonte provirás também.
Como a flor nasce da aste, as especialidades não dispensam a seiva que não lhes pode deixar de- subir que das raizes da medicina e cirurgia gerais. Primeiro o clínico geral. A sair dele o especializado. Toda a gente o sente, repetem-no, proclamam-no. Não será da inexperiência do doutorando remediar a ilusão de progresso desatado da ordem. Futura reforma do desacreditado, por envelhecido, sistema de ensino médico, virá sistematizá-lo reposto de novo com simplicidade, de um lado na da medicina, o todo; por outro, no da cirurgia, dêsde o primeiro ano o aprendiz metido a manhã inteira no hospital; a tarde ocupada na teorização do observado na realidade do doente. Proibida tôda preferência extemporanea às clínicas especializadas. Quatro anos batidos desta forma formarão, unida, a inteligência profissional, que não desatada aos bocados de mil especialidades para que tende o rumo do ensino atual. Nos dois anos finais pela mesma norma por que criou-se na harmonia do conjunto, cada qual escolherá depois a especialidade do seu gôsto. Uma só. Agora sim, a todo pano. Nelas está o aperfeiçoamento; na ordem, que o preparou, a substância do progresso.
A sua presidência, meu caro colega, ficará memorável pela oportunidade do curso que ideou e, sôbre traçado, pôsto por obra, proveitosa duas vezes. Reuniu especialistas, vividos de ordinário na ignorância das possibilidades de cada um; descalçaria a mais de tini o sapato chinês de atrofiante especialismo cento a cento.
Do seu retiro abraça-o com sincera estima o colega e amigo admirador, muito obrigado
Ass.) J. Marinho.
AS LINHAS MESTRAS DA CIRURGIA MODERNA E SEU INTERÊSSE EM O.R.L. - Prof. Augusto Paulino Filho.
CONCLUSÕES:
1- O cirurgião moderno possui meios seguros para diminuir o risco cirúrgico, possuindo por conseguinte diversos fatores, que chamarei fatores de benignidade em cirurgia.
São regras e princípios gerais que se aplicam a todos os ramos cia cirurgia. A tendência moderna é para a especialização cirúrgica, pois a verdadeira cirurgia é de detalhes, de minúcias e isto só se adquire com a especialização.
A especializarão precoce é errônea e nós estamos vendo a cada passo os seus inconvenientes.
Só por uma incessante e crescente atenção aos detalhes pode ser atingido o máximo de sucesso cirúrgico.
É necessário não esquecer que a intervenção cirúrgica é um ato sério e que as menores falhas podem engendrar grandes e temíveis efeitos, nada devendo ser desprezado para assegurar, no completo uso dos nossos conhecimentos atuais, a maior segurança possível na sequência e na perfeição dos resultados.
Muito bem diz, Leriche, que o ato cirúrgico é um traumatismo, que começa coma incisão da pele e que compete ao cirurgião diminuir o mais possível as suas consequências.
Não estamos mais na época da cirurgia sangrenta e rápida, nem cia prestidigitação.
A hablidade manual não dispensa a disciplina necessária.
É necessário uma submissão paciente e tenaz às regras da metodização cirúrgica. É da análise e da realização dos detalhes de todos os gestos operatórios, que decorrem a facilidade da intervenção, sua elegancia, sua rapidez e por conseguinte seus bons resultados. Certamente a destreza manual constitui auxiliar prestimoso, mas uma grande parte da habilidade, da beleza e da segurança dos gestos deve ser aprendida em detalhe.
A rapidez não deve ser uma finalidade, mas deve resultar de uma técnica cômoda, regrada e bem compreendida. Consegue-se operar com rapidez, caminhando em aparência, lentamente.
Existe uma elegância operatória, mas ela não deve ser forçada e sim resultar necessária e automaticamente de um conjunto de gestos, feitos utilmente e com precisão, de movimentos sinergicamente combinados, resultando num conjunto de tempos bem executados e equilibrados, e que possuem por si mesmos e indiscutivelmente, caráter estético.
2. Os requisitos do verdadeiro cirurgião são:
a) a atenção;
b) a destreza manual, que deve ser mais cerebral que medular. Quase todos os gestos cirúrgicos são simples e fáceis de serem executados, mas é necessário saber qual o bom gesto, prepará-lo com método, atenção e doçura.
c) delicadeza no manuseio dos instrumentos, das vísceras e nos gestos cirúrgicos;
d) repouso físico durante o ato operatório de todos os músculos cujos movimentos não sejam necessários ao tempo que está sendo executado. Repouso psíquico, também; nada de agitação, nervosismo e sobretudo nada de cólera. Conhece-se o verdadeiro cirurgião, não pelo modo como começa a intervenção, mas como a termina. Por mais difícil, prolongada e laboriosa que seja, deve o cirurgião terminá-la sem dar provas de cansaço físico ou psíquico;
e) é necessário ser ativo e preciso durante o ato operatório. Nada de hesitações nem timidez, quer no tocante aos diversos tempos operatórios, como no que diz respeito à tática a ser adotada;
f) silêncio e ordem devem existir no ambiente cirúrgico.
3. A cirurgia moderna é de equipe, na qual o principal componente é o cirurgião, que é quem dirige o ato cirúrgico. O papel dos auxiliares é entretanto importantíssimo, sendo necessária uma coordenação perfeita entre os diversos elementos de equipe cirúrgica para que a intervenção se processe com regularidade. Cada componente do "team" cirúrgico tem suas atribuições, das quais não se deve afastar.
4. Fatores de benignidade em cirurgia
A) Fatores pré-operatórios:
a) diagnóstico e indicação operatória precisos;
b) valor dos exames pré-operatórios;
c) importância do preparo pré-operatório do paciente.
a) preparo físico;
b) preparo psíquico.
B) Fatores operatórios:
a) importância da anestesia;
b) posição do doente na mesa operatória;
c) fatores -táticos e técnicos dependentes do ato cirúrgico:
a') Via de acesso;
b') escôlha do tipo de operação;
d') delicadeza de manobras;
d') hemostáse perfeita;
e') suturas cuidadosas;
f') reconstituição perfeita dos planos.
C) Fatores pós-operatórios
a) manutenção ou restauração do equilíbrio hidrosalino-proteico-vitamínico ;
b) sedação da dor;
c) prevenção ou combate à infecção;
d) cuidados especiais às diferentes intervenções cirúrgicas.
5. Complicações pós-operatórias que interessam ou têm relações com a O.R.L.:
A) Obstrução do trato respiratório superior, causada por:
a) paralisia bi-lateral das cordas vocais após tireoidectomia;
b) edema associado à celulite do pescoço;
c) edema associado à parotidite;
d) edema depois de operações na laringe.
Quando a sintomatologia fôr acentuada, faz-se indicada a traqueotomia.
B) Complicações pulmonares:
Atelectasia e consequente bronco-pneumonia;
Profilaxia - ginástica respiratória pré e pós-operatória, e, se necessário, antibióticos;
Tratamento - aspiração brónquica e antibióticos.
C) Tromboflebites, flebotromboses e embolia pulmonar.
Profilaxia - Movimentação precoce, extirpação pré-operatória dos focos de infecção e antibióticos quando necessários.
Tratamento - a) bloqueio simpático nas tromboflebites e flebotromboses dos membros; b) heparina - com verificação diária do tempo de protrombina e tempo de coagulação e sangramento; c) dicumarol - com verificação diária do tempo de pró-trombina; (1) antibióticos; e) ligadura venosa.
ANTIBIÓTICOS EM OTORRINOLARINGOLOGIA - Prof Raymundo Moniz de Aragão.
CONCLUSÕES:
1. O uso terapêutico dos antibióticos é dominado pelas seguintes noções:
a) modo particular de ação (bacteriostase e especificidade);
b) sinergia funcional existente entre êles;
c) possibilidade de aquisição de resistência por parte dos microorganismos;
d) interferência de efeitos alérgicos e tóxicos;
e) influência da via de administração, das características anatomopatológicas do processo e de interferentes organicos normais ou patológicamente constituídos.
2. Recomendam-se os seguintes preceitos gerais na orientação de seu emprêgo:
a) a escolha do antibiótico depende, em primeira linha, da sensibilidade da espécie e até da amostra em causa;
b) em uma mesma infecção, as características antomopatológicas das lesões constituídas, condicionam tipos clínicos de doença, diversamente sensíveis ao mesmo antibiótico;
c) uma amostra inicialmente sensível pode fazer-se insensível em prazo variável, sendo necessário investigar a resistência, sempre que o paciente não cure no prazo médio, em que cura a infecção do que padece;
d) quando dois ou mais antibióticos são utilizáveis, a escolha obedece ao seguinte critério decrescente de preferência:
1. o mais ativo;
2. o menos tóxico;
3. o menos capaz de induzir resistência;
4. o de emprêgo mais comôdo;
5. o que provoque menos frequentemente fenônneios alérgicos;
6. o mais econômico;
e) administrar dois agentes bacteriostáticos conjuntamente, é mais eficaz que administrá-lo isoladamente, e previne em larga extensão a constituição de resistência;
f) o uso local deve ser sempre completado pelo uso sistêmico.
3. Em otorrinolaringologia deve-se:
a) não usar antibióticos em processos benignos, transtitórios, que tendam naturalmente à cura, com o que se evitam:
1. induzir resistência;
2. alergizar o paciente;
3. provocar, eventualmente, fenômenos tóxicos;
4. retardar ou impedir a aquisição de imunidade;
b) empregá-los precocemente nos processos infecciosos agudos, quando os efeitos são os melhores, dada a integridade das vias arteriais, e que permite o antibiótico chegar à lesão, com maior facilidade (uso geral);
c) esperar efeitos menos brilhantes nos quadros crônicos, a vista de:
1. possíveis alterações arteriais;
2. a presença de pus e massas necróticas;
3. superinfecção;
d) os antibióticos não excluem as sulfas, antes as exigem como complemento, pois elas:
1. exercem ação sinérgica;
2. previnem a resistência;
e) os antibióticos retardam, melhoram e facilitam a ação cirúrgica, mas não a proscrevem:
1. podem curar, dispensando-a;
2. circuscreverem o processo, evitando fenômenos de sepsis geral;
3. permitem realizar "operações protegidas";
4. facilitam a reparação e cicatrização dos tecidos;
f) o uso de vacinas, soros, proteinoterapia, transfusões, etc., enfim, das medidas que se visam levantar as defesas específicas ou gerais do organismo, reforçam a ação dos antibióticos é não devem ser omitidas quando se indiquem;
g) há uma seriação dos antibióticos, em relação à preferência que devam merecer em cada passo (quadro no texto);
h) em casos de uso local não empregar como veículo substâncias insolúveis na água ou o propilenoglicol; preferir a solução fisiológica para irrigação dos seios, a mistura álcool-glicerina para o tratamento das otites e soluções de detergentes (como o "Zephiran"), em aerosol.
PROBLEMAS HEMATOLOGICOS DA O.R.L. - Dr. Vital Fontenelle.
CONCLUSÕES:
1. Angina monocítica, Mononucleose infecciosa, Moléstia de Pfeiffer, Febre ganglionar e Angina linfóide celular são sinônimos de uma mesma- e só enfermidade.
2. Não obstante, nem sempre na sintomatologia desta doença se verifica a angina
3. Angina monocítica não significa predomínio dos monocitos no sangue: a predominância é de células mononucleadas (linfocitos e monocitos) com a presença de células linfómonocitóídes (células de Downey), daí mais se justificar a denominação de mononucleose infecciosa.
4. Esta angina tem geralmente aspecto pseudo-membranoso.
5. O diagnóstico seguro da angina monocítica se faz graças ao hemograma e à reação de Paul e Bunnel.
6. Esta moléstia ataca quase exclusivamente as crianças e pessoas ainda jovens. Raramente atinge os velhos.
7. A primeira descrição da Agranulocitose foi publicada em 1922 com a denominação,de Angina Agranulocítica de Schultz, tão evidente é a manifestação ao nível da faringe.
8. A angina agranulocítica é sempre do tipo úlcero-necrótico. Essas lesões podem aparecer em qualquer ponto da cavidade oral.
9. A angina úlcero-necrótica é também sintoma frequente nas Leucemias agudas e na Mielose aplástica global.
10. Quando anormal o tempo de coagulação deve o oto-rino-laringologista informar-se do tempo de protrombina e da dosagem do cálcio e do fibrinogênio.
TUBERCULOSE E O.R.L. - Dr. Aloysio de Paula.
CONCLUSÕES:
l. O lúpus nasal é raro em acosso meio. As lesões mucosas do nariz também não são frequentes, sendo observadas nos períodos filiais da doença, assim mesmo, em menor proporção que na faringe ou na boca.
2. A tuberculose das amígdalas deve constituir objeto de maior atenção de parte dos especialistas. Pode resultar da primeira localização do bacilo da tuberculose no organismo humano. É a primo-infecção amigdaliana cujo polo ganglionar é encontrado no território linfático cervical correspondente.
3. No decurso da tuberculose de reinfecção, as amigdalas podem ser atingidas. Neste caso a contaminação ocorre de regra por via sanguínea e os gânglios linfáticos correspondentes podem também tomar parte no processo.
4. Na tuberculose dos gânglios do pescoço, as amigdalas representam, pois, papel importante qualquer que seja a fase da tuberculose, em causa.
5. A amigdalectomia nos tuberculosas deve ser encarada sob 2 prismas: ou se trata de indicação por processo não tuberculoso, como nos casos de infecção focal: nefrite, poliartrite, miocardite, etc. Ou então o processo em questão é reconhecidamente tuberculoso e a indicação da tonsilectomia é feita por esta razão específica.
6. Em ambas as circunstâncias a operação pode ser feita com cuidados especiais e na vigência da estreptomicinoterapia, antes, durante e depois da intervenção.
7. Nos casos de infecção focal a indicação da tonsilectomia é obvia. Quando se trata de lesão tuberculosa tem sido verificado que a ablação do focco caseoso produz melhora da tuberculose ganglionar cervical facilitando a regressão do processo, e prevenindo complicações futuras. Esta última indicação deverá ser rigorosamente individualizada e sempre realizada de comum acordo entre o tisiologista e o otorinolaringologista.
8. Na faringe podem ser observadas formas miliares, onde a semeadura miliar se destaca sob o fundo da boca pálido, coincidindo ás vêzes com a miliar do laringe (sindromo de Isambert). O lúpus do faringe é excepcional em nosso meio. Na amígdala podemos encontrar as variedades habituais das localizações tuberculosas (forma latente, forma úlcero-caseosa localizada ou extensa).
9. A otite média tuberculosa é quase sempre de origem sanguínea, resultante de um processo ósseo hematogênico. A via tubária é excepcional. A ósteomielite de que resulta explica a gravidade de certos casos e a surdez que fre quente e precocemente aparece. Trata-se então de surdez interna com baixa de audição para os sons agudos.
10. A tuberculose do laringe associa-se frequentemente à do pulmão em proporções que oscilam em tôrno de 30% observadas na clínica e 50%, na autópsia.
11. O bacilo pode chegar ao laringe pela via sanguínea, linfática ou canalicular. A via linfática - no conceito de contaminação retrógrada - tem intetêsse histórico. A via linfática, sub mucosa de tanta importância em tuberculose brônquica, ainda não foi suficientemente estudada neste setor. A via hematogênica pode ocorrer, rocas é a via canalicular a de maior importância, verificando se frequentemente a "cadeia de ulcerações tuberculosas" que vão desde a caverna e ao longo da árvore tráqueobrônquica até a glote.
12. Os sintomas mais importantes da tuberculose do laringe são a rouquidão e a dor, especialmente a odinofagia. Tais sintomas resultam muito mais da localização do processo patológico que de sua extensão.
13. As formas clínicas da tuberculose do laringe podem ser divididas em graus, de acôrdo corri a extensão das lesões (T.L.1 - T.L.2 - T.L.3).
14. As formas T.L.1 correspondem às iniciais, abrangendo as seguintes manifestações:
a) forma em pincelada aritnoidea ("coup de foudre"), onde deve ser destacado o aspeto aveludado do espaço inter-aritnoideo);
b) monocordite;
c) forma catarral crônica análoga às não específicas;
d) forma miopátiea.
Estas diferentes variedades não correspondem a aspetos evolutivos e traduzem a maneira sob a qual a localização inicial se apresenta.
15. A ferina T.L.2 corresponde às lesões úlcero-infiltrativas e a T.L.3 às úlcero-necróticas e perfurantes.
16. Há uma relação direta entre a gravidade das lesões pulmonares e a das lesões laríngeas. Nestas condições o tratamento do pulmão é de fundamental importância para o laringe. Muitas vêzes a simples cura das lesões pulmonares se acompanha de desaparecimento das metástases laríngeas.
17. A estreptomicina produz resultados surpreendentes nas lesões do laringe, da faringe e do ouvido.
18. No laringe, as melhoras imediatas são rápidas, desde os primeiros dias. 19. Nos casos de lesões laríngeas extensas, consequentes a lesões pulmonares graves, pode-se observar a recaída das lesões do laringe após unia fase de melhora espetacular. Tal recaída (leve ser interpretada como devida a das causas:
a) o pulmão continua a entreter secreção bacilífera responsável pela infecção de contato.
b) o aparecimento de- estreptomicina resistência.
20. De tôdas as terapêuticas da fase anterior à estreptomicina, a única que conservamos em nosso serviço, para os casos da conclusão anterior, é a galvano-cauterização profunda.
A PATOLOGIA DIGESTIVA E SUAS RELAÇÕES COM A O.R.L. - Dr. José Lopes Pontes.
CONCLUSÕES:
1. Infecções focais das vias aéreas superiores, em especial amigdalites e sinusites, podem participar ativamente da patogenia de certos processos digestivos. Além das gastrites agudas que acompanham os processos sépticos também agudos, os referidos focos de infecção, quando permanentes, ás vezes desempenham papel importante no determinismo de gastrites crônicas. A diminuição da cloridria e mais ainda a aquilia, de causa patológica ou constitucional, constituem fatos contribuintes, ponderáveis, dessas lesões, facilitando a implantação dos germens oriundos das cavidades para-nasais ou do cavum na mucosa gástrica desprotegida de sua secreção antisética normal.
2. Conquanto outros fatores pareçam de muito maior significação na patogenia da úlcera gastro-duodenal, as infecções dos seios, da face, faringites e amigdalites, a exemplo de outros focos bacterianos, eventualmente ocasionam reativação da úlcera péptica. O reaparecimento dos sintomas clínicos e a evidência radiológica de atividade da lesão ulcerosa, têm sido repetidamente notados em seguida a infecções agudas das vias aéreas superiores. Invoca-se a possibilidade de alergia bacteriana como explicação mais provável dessa correlação - patogênica. Por isso mesmo a remoção dos citados focos microbianos crônicos, sujeitos a surtos agudos periódicos, é plenamente indicada.
3. Na patogenia das colecistites a participação das infecções focais parece atualmente menos saliente do que se supunha há algum tempo. Circunstâncias locais de natureza funcional, como a êxtase vesicular ou variações da composição biliar e distúrbios metabólicos, parecem mais decisivos do que o elemento infeccioso. Este pode, entretanto, intervir, a título secundário, agravando as alterações anatômicas ou dinâmicas preexistentes. Mesmo nas colecistites agudas, o elemento infeccioso vem sendo discutido e o assunto espera ainda maiores esclarecimentos.
4. Certas hepatites ou melhor colangites hematogênicas, às vêzes crônicas, podem ter origem em focos bacterianos da esfera oto-rino-laringológica. Estreptococos, estafilococos e eventualmente pneumococos representam os agentes habituais dessas infecções.
5. Conforme nossos conhecimentos atuais, a melhor "proteção" da célula hepática ante agressões infectuosas ou tóxicas é assegurada pela alimentação adequada. Além do fornecimento calórico suficiente, é importante a provisão das quantidades necessárias dos princípios nutritivos fundamentais. Entre esses, se destacam as vitaminas, em particular o complexo B e os protídios, dos quais cerca da metade deverão ser fornecidos pelo leite,ovo e carnes, protídios chamados de alto valor biológico. Em geral, abundância de hidrocarbonados e limitação de gorduras auxiliam o trabalho de defesa ou regeneração parenquimatosa do fígado. Suplementos proteicos e determinados elementos da molécula proteínica (metionina e colina) se revelaram ativos na proteção e reparação da célula hepática acometida por fatores tóxicos, infecciosos ou sofrendo das restrições alimentares apontadas.
6. A frequência da exteriorização de estados alérgicos e sinusites ao nível da mucosa das vias aéreas superiores, lhes confere especial significação diagnóstica em certos quadros digestivos. Não raro essa coincidência constitui verdadeiro indicador da natureza de determinadas manifestações gastro-intestinais de causa obscura, não esclarecidas após rigorosa aplicação de todos os elementos atuais da semiótica especializada.
7. Determinadas perturbações consideradas vulgarmente de origem digestiva se relacionam muitas vêzes a afecções ou distúrbios da competência do otorinolaringologista. Entre as mais comuns se contam a aerofagia, o ronco durante o sono e, às vezes, a pirose. Infecções crônicas do rino-faringe ou alterações funcionais dessas estruturas constituem cousa habitual ou frequente dos fenômenos citados.
8. Em patologia digestiva, os fatores psico-somáticos assumem particular significação. Assim acontece em perturbações de ordem apenas funcional como nos processos orgânicos, aos quais se sobrepõem, influindo correntemente na representação sintomática e evolução clínica de urna enorme variedade de afecções gastro-intestinais e vesiculares. Investigações atuais focalizam a possibilidade de distúrbios semelhantes na mucosa nasal. Uma nova coincidência de mecanismos patogênicos em otorinolaringologia e em gastro-enterologia talvez se venha assim a esclarecer.
9. Constitui o esôfago um órgão de interêsse comum ao otorinolaringologista, cujas técnicas diagnósticas e terapêuticas se completam.
10. Entre os processos esofagianos que mais atenção têm merecido recentemente, figuram -as varizes esofagianas. Resultam sempre da hipertensão no sistema porta. A causa da supertensão venosa pode ser intra-hepatica (cirroses do fígado, esclerose ou trombose das veias supra-hepáticas), ou extra-hepática. 1) Total, quando atinge o próprio tronco porta (piletrombose, pileflebite, atresia, transformação cavernomatosa); 2) parcial, envolvendo apenas a veia esplênica da qual, para que surjam as varizes esofagianas, a veia coronaria é obrigatóriamente tributária (atresia, compressão, transformação cavernomatosa, esplenotromboflebite, sindrome de Bauti, etc.).
11. As hematemeses e melenas por rutura de varizes esofagianas, figuram entre as mais abundantes e perigosas hemorragias digestivas. Com frequência se contam logo após àquelas determinadas pela úlcera gástro-jejunal. Semelhante gravidade tem aguçado inúmeras tentativas terapênticas: injeções esclerosantes mediante esofagoscopia, ligadura das veias coronárias, esplenectomia, esofagectomia e gastrectomia total, tamponamento para esofagiano por via intratorácica (operação de Garlock), omentopexia, tamponamento intraesofageano e anasmatomose porto-cava, entre as principais.
12. A anastomose porto-cava (veia porta à veia cava ou veia esplênica à veia renal) representa atualmente o recurso cirurgico mais completo e racional na prevenção das hemorragias por rutura de varizes esofageanas, de utilização apenas limitada por dificuldades técnicas. O tamponamento intra-esofageano, com auxílio de sonda dupla adaptada (tipo Miller-Abbot), além da medicação do choque e anemia aguda, constitui meio simples e talvez o mais eficiente no tratamento de urgência dêsses graves acidentes hemorrágicos.
PROBLEMAS DE ALERGIA RELACIONADOS COM A O.R.L. - Dr. A. Oliveira Lima.
CONCLUSÕES:
1. A grande incidência de manifestações alérgicas nas cavidades nasais e paranasais parece decorrer : a) da pronunciada permeabilidade de suas mucosas e da rica vascularização; b) do- fato de se acharem as mucosas do raso-faringe em contato permanente com uma flora rica e variada; c) da destruição periódica de seus mecanismos defensivos por ocasião de resfriados e de gripes; (d) de se acharem as mucosas em contato direto com o meio exterior, rico em substâncias inalantes de grande potencial alergizante.
2. Dentre as manifestações alérgicas relacionadas com a O.R.L. figuram: as rinites (periódicas e perenes; as simples ou com processos degenerativos); as sinusites (simples ou com processos irreversíveis); as faringites; as laringites (edemas); as otites (externas, médias, labirintites).
3. Os inalantes, as bactérias e os alimentos são os principais alergenos para o otorinolaringologista.
4. A maioria das rino-sinusites alérgicas crônicas encerram o componente infeccioso associado e deverão ser consideradas como rino-sinusites crônicas mistas.
5. Há outros fatores histaminógenos de importância, além dos alergenos, a serem considerados na patogenia das diferentes condições patológicas até o presente classificadas como puramente de natureza alérgica, figurantes entre eles: a) os estados de depleção física (2.ª fase da reação de alarme de Seyle) e psiquica; b) intoxicações e infecções crônicas.
6. As reações alérgicas no setor da O.R.L. podem ser reversíveis ou irreversíveis, na dependência do caráter das alterações existentes no corium.
7. As condições irreversíveis requerem muitas vezes, tratamento cirúrgico, precedido e seguido de tratamento visando o estado de alergia.
8. O exame citológico das secreções (nasal, sinusal, faringiana, laringeana, dos ouvidos externos e médio) deveria ser praticado rotineiramente pelos otorinolaringologistas, dado seu valor para o diagnóstico diferencial entre os processos inflamatórios infecciosos e alérgicos.
9. O tratamento ideal em alergia é o que visa a descoberta e a remoção do fator etiológico.
10. Todos os tratamentos inespecíficos atualmente empregados são falhos e não mais deveriam figurar no armamentario terapêutico do otorinolaringologista.
11. O próprio otorinolaringologista deverá, adquiridos os conhecimentos necessárias, ser o alergista de seus doentes, sendo inumeras as vantagens que isto representa.
FATORES OTO-RINO-LARINGOLOGICOS NA ETIOLOGIA DAS AFECÇOES CIRCULATORIAS E RENAIS - Prof. René Laclette.
CONCLUSOES:
1. As doenças cardíacas e renais originam-se com grande frequência de infecções partidas do anel de WALDEYER, dos seios paranasais e da orelha, excepcionalmente das glândulas salivares.
2. Os germes responsáveis são o bacilo diftérico, os estreptococos hemolíticos, o estreptococo viridans e, eventualmente, outros germes.
3- É importante não esquecer que o problema não se limita a infecção focal "strictu sensu". Têm grande importância as infecções agudas das vias aéreas superiores produzidas por estreptococos hemolíticos.
4. Na difteria, diante do possível comprometimento cardíaco, o doente deveria ser considerado um cardíaco potencial e como tal tratado.
5. A cardiopatia diftérica não passa à cronicidade. Casos excepcionais têm sido assinalados de bloqueio aurículo-ventricular permanente. Trata-se de mera cicatriz e não de processo crônico.
6. Na infecção reumática, a amigdalectomia parece ter certo valor profilático.
7. A retirada dos focos septicos nos reumáticos ainda que imperiosa, não nos deve fazer esquecer as medidas profiláticas em relação as infecções por estreptococo hemolítico.
8. A manipulação, cirúrgica ou não, dos focos septicos dos reumáticos deve ser feita sob a ação dos antibióticos, não só pelo perigo da reativação da lesão reumática como da deflagração da endocardite bacteriana subaguda.
9. Os portadores de endocardite reumática de cardiopatia congênita e, excepcionalmente, de aortopatia luética ou arterioescleróticos estão sujeitos à implantação de germes nos pontos lesados, dando lugar à endocardite bacteriana subaguda, provocada sobretudo pelo estreptococo viridans. Repete-se aqui a indicação do item anterior quanto à terapêutica.
10. Passadaa fase inicial da glomerulonefrite aguda ou o surto agudo da glomerulonefrite crônica impõe-se a retirada do foco septico, com os mesmos cuidados sob a ação dos antibióticos, pelos possíveis perigos ela reativação da lesão renal.
11. Não devem ser esquecidos os efeitos da sulfa sôbre o rim, em particular quando o doente está desidratado e não pode ingerir liquidos em abundância devido às perturbações da deglutição.
A PATOLOGIA BRONCOPULMONAR E SUAS RELAÇOES COM A OTORINOLARINGOLOGIA - Dr. Jesse Teixeira.
CONCLUSÕES:
1. O extraordinário progresso verificado nos conhecimentos atuais sôbre as doenças broncopulmonares seguiu-se à larga utilização da endoscopia perora], em estreita ligação com a clínica e a radiologia. A traqucobroncoscopia foi obra exclusiva dos otorinolaringologistas.
2. Além dessa relação histórica e sentimental, unindo a pneumologia à otorinolaringologia, outra existe, primordial, que é a própria continuidade entre as vias respiratórias supraglóticas e infraglóticas, com suas reconhecidas afinidades histológicas, anatômicas, fisiopatológicas e clínicas.
3. A função das vias respiratórias, qualquer que seja o segmento considerado, é fundamentalmente uma função de ventilação; sua patologia será necessàriamente uma patologia de ventilação.
4. É necessária uma árvore respiratória pérvia e desimpedida para a manutenção do estado de saúde; daí a importância de um aparelho defensivo ou depurador que garanta às vias aéreas o pleno desempenho de sua função ventilatória.
5. Esse aparêlho defensivo é constituído sobretudo pelo mecanismo mucovibrátil ou ação ciliar, pelo reflexo da tosse, pela atividade fagocitária, e pelas ações musculares em todo o trato respiratório.
6. O esôfago é a confluência natural de todos os produtos de depuração aérea; esse mecanismo normal pode ser suvertido de modo que produtos mal depurados das vias aéreas superiores penetrem, não no esôfago, ruas no conduto laringotraqueal, gerando complicações broncopulmonares.
7. Na gênese da chamada traqueobronquite descendente intervêm primitivamente fatores vasomotores e secretórios desencadeados pela alteração nasofaríngea, os quais pela retenção de secreções a montante abrem o caminho para a infecção.
8. A associação bronquiectasia-sinusite é mais um exemplo da unidade reacional, em face dos agentes patogênicos, de todo o trato respiratório.
9. Pondo de lado a via linfoematógena, as infecções nasofaríngeas e bucais podem seguramente determinar complicações pulmonares, através das chamadas embolias brônquicas aspirativas, que são a causa mais frequente dos abscessos pulmonares.
10. É de tal vulto o papel desempenhado modernamente, no diagnóstico e tratamento das doenças broncopulmonares pela endoscopia peroral, que nenhum serviço de Medicina e Cirurgia Torácica, hoje em dia, pode prescindir da efetiva e cotidiana colaboração do broncologista.
DA ANESTESIA GERAL EM O.R.L. - Dr. Oscar Vasconcelos Ribeiro.
CONCLUSÕES:
l. As considerações desenvolvidas durante a aula, estão baseadas duma experiência de 1200 casos de anestesia geral em O.R.L.
2. A manutenção de uma via respiratória completamente- desembaraçada da é o sucesso de tôda e qualquer anestesia geral e adquire fundamental importância em cirurgia otorrinolaringológica, por motivos gritantes de ordem anatômica.
3. Cuidados preoperatórios adequados (inclusive os de ordem psicológica principalmente em crianças), judiciosa preanestesia e intensa vigilância postoperatória imediata, representam sempre o sucesso de uma anestesia.
4. Cuidado grande deve ser prestado, principalmente a crianças que se submetem a pequenas intervenções sem preparo conveniente; elas se comportam mal na anestesia e a literatura está cheia de acidentes graves e até de grandes catástrofes em casos de muito pequena importância cirúrgica.
5. A realização, ao mesmo tempo, de duas, três e mesmo quatro operações no mesmo doente, é grandemente facilitada pela anestesia geral.
6. A operação de amigdalectomia, por dissecção, em crianças parece estar satisfatòriamente resolvido com a anestesia geral. De 800 casos de amigdalectomia com adenoidectomia realizados em crianças desde os 11 meses aos 15 anos de idade, por essa técnica, 500 o foram com intubação traqueal pelo método da absorção do CO2 vaevem e 300 com insuflação orofaringena, usando-se o abridor de boca insuflador de Brown Davis ; o agente anestésico principal foi a sequência éter-oxigênio à uma indução com protóxido e ciclopropano. Ambas as técnicas apresentam vantagens e desvantagens que são estudadas; dão elas bons resultados na prática e há preferências quer da parte do cirurgião quer do anestesista. A amigdalectomia no adulto (80 casos) é bastante satisfatória com anestesia traqueal e veio resolver casos crônicos de doentes que, em absoluto, se deixavam operar com anestesia local. O autor tem perdido quase inteiro contato com as anestesias a "la reine" cota cloreto de etila quando o Sluder é usado.
7. A combinação tionembutal-curare veio prestar grandes serviços à endoscopia em O.R.L.; no entanto, o seu uso requer grande cuidado.
8. A cirurgia sôbre a mastóide em adultos (mastoidectomia, fenestração labiríntica, etc.) tem sido feita, na totalidade dos casos, com os melhores resultados, com anestesia local (novocaina a 1% fortemente adrenalinada) combinada a uma anestesia geral leve pelo tionembutal a 4 por mil, por via endovenosa gota a gota. Na criança a anestesia geral oferece maior segurança nessa cirurgia.
9. Em tôda-a cirurgia que seja necessária a posição sentada ou semi-sentada (sinusectotnia, extrações dentárias multiplas etc.) e quando exista possibilidade de descida de sangue ou outro qualquer material do campo operatório, é indispensável usar a anestesia traqueal com tamponamento do cavam ou o manguito insuflável, para bloquear as vias aéreas.
10. O uso da adrenalina, como adjuvante da hemostase, deve ser parcimonio sa quando se usa anestesia geral por inalação e formalmente contraindicado quando o agente fôr o ciclopropano, clorofôrmio ou cloretila.
11. O problema cia anestesia na cirurgia da guela de lobo e do lábio leporino ainda não está resolvido de maneira satisfatória; a tendência hoje é se usar o éter por insuflação faringeana evitando-se a intubação traqueal, principalmente em crianças de tenra idade. O uso da transfusão de sangue nesta cirurgia é indispensável.
12. Se bem que a anestesia local, loco-regional e troncular sejam de tôda indicação nos adutor, a anestesia geral tem vindo prestar grande ajuda à cirurgia em O.R.L., em técnicas operatórias que a anestesia parcial, por si só, não resolve inteiramente; essa ajuda é tambem grande nos individuos pusilânimes ou excessivamente nervosos.
NUTRIÇÃO E OTO-RINO-LARINGOLOGIA - Dr. Clementino Fraga Filho.
CONCLUSÕES:
l. Em face da amplitude de seu conceito atual e da sua importância em problemas gerais da patologia medico-cirúrgica, como a infecção, as hemorragias, a cicatrização, o pré e o post-operatório, são evidentes as correlações da Nutrição com a Oto-rino-laringologia.
2. Doenças oto-rino-laringológicas podem ser fatores causais de deficiências nutritivas, seja por impedirem ou dificultarem a alimentação (dor, disfagia), seja por ação geral, toxi-infectuosa.
3. Existem localizações otorinolaringológicas das carências nutritivas para as quais precisa de estar prevenido o especialista, a fim de distinguí-la de lesões semelhantes, dependentes de outras causas, gerais ou locais.
4. As lesões das mucosas dos lábios e da boca são, por vezes, o primeiro ou único sinal de uma determinada carência.
5. Entre elas, citam-se: a estomatite angular da arriboflavinose, as glossites desta avitaminose, da pelagra e das anemias macrocíticas e bipocrômicas, a gengivite escorbútica. O diagnóstico da natureza carêncial dessas diversas condições deve ser feito levando em.conta : a história alimentar, a existência de processos capazes de impedirem a absorção ou o aproveitamento dos fatores responsáveis, os sintomas e sinais clínicos associados, a prova terapêutica.
6. Faringites e traqueobronquites podem decorrer de carência de vitamina A, na qual ocorre uma inetaplasia queratinizante de diversas mucosas, entre elas os das vias respiratórias.
7. As carências nutritivas podem, ainda, representar causas predisponentes de infecções respiratórias, considerando-se as correlações existentes entre nutrição e defesa anti-infectuosa.
8. A sindrome de Plummer-Vinson é causada por deficiência de ferro e fatores do complexo B e caracterizada por anemia bipocrômica, acloridria, glossite e lesões atróficas das mucosas da boca, faringe e esôfago, com disfagia.
9. O preparo operatorio, no chie toca à nutrição, se fundamenta, essencialmente, nunca dieta adequada, quantitativa e qualitativamente, rica em proteinas, minerais e vitaminas. Eventualmente, serão dados, como complementos, hidrolizados de proteinas e complexos vitamínicos, se possível por via oral.
10. A cicatrização das feridas operatórias exige taxas adequadas de proteinas e de vitamina C, contra cujas carências é mister estar prevenido o especialista.
11. O problema das hemorragias envolve importantes relações com a Nutrição. Devem ser bem definidas as indicações das vitaminas K, C e P e do cálcio, sendo, aliás, muito discutíveis as vantagens dêste último.
12. Na impossibilidade de manter o equilíbrio nutritivo pela administração oral de alimentos, a via parenteral deverá ser usada para o êmprego de proteínas, agua e eletrólitos.
13. As misturas de amino-ácidos são, de modo geral, fora de indicações de urgência (hemorragias, choque), preferíveis para a recuperação proteica, sobretudo porque mais econômicas que o sangue e o plasma.
14. A água e o cloreto de sódio (levem ser administrados na medida necessária para: 1) repor as perdas fisiológicas; 2) compensar as perdas patológicas eventuais; 3) corrigir estados de desidratação e cloropenia já instalados.
Fórmula de Coller e Maddck : para administração do ClNa: 0g50 por kg. de peso para cada 100 mgs. abaixo da cloremia normal.
PROBLEMAS COMUNS DE PEDIATRIA E O.R.L. - Dr. Waldemar Lages.
CONCLUSÕES:
1. Encarar o chamado problema das amígdalas e das adenóides numa criança diatésica-linfática-exsudativa dentro da possibilidade de ser apenas expressão de um estado constitucional definido.
2. A patogenia dos tecidos linfóides da criança está mais subordinada ao estado constitucional, nutricional e funcional do organismo infantil do que a agressões microbianas.
3. A simples extirpação das vegetações adenóides muitas vézes traz grandes benefícios à criança, melhorando até a situação das amigdalas palatinas.
4. Em época de maior surto ou de epidemia de poliomielite anterior aguda epidêmica deve ser protelada a operação das amígdalas ou das vegetações adenóides.
5. É aconselhável verificar sempre antes de uma amigdalectomia as possíveis relações das amígdalas com processos tuberculosos locais ou pulmonares.
6. A anestesia para a operação das amígdalas e vegetações adenóides é problema na ordem do dia. Narcose superficial ou profunda com intubação? Há casos e casos.
7. O contrôle do oto-rino-laringologista é sempre indicado nos casos em que a otite simples diagnosticada pelo pediatra não ceder em prazo curto de tratamento adequado.
8. O emprêgo bem conduzido das sulfas e dos antibióticos restringiu as indicações da paracentese do tímpano. Contudo não diminuiu a observação cuidadosa do pediatra para a interferência do otologista na hora certa.
9. Com muita frequência processos das vias aéreas inferiores que tendem para a cronicidade estão intimamente ligados a reações inflamatórias altas (etmoidites, sinusites, etc.) que estavam passando desapercebidas. A intervenção dó oto-rino-laringologista é preciosa e resolutiva.
10. A correção do lábio leporino e da guela de lobo deverá ser realizada o azais precocemente possível e desde que as condições constitucionais, nutricionais e funcionais da criança o permitam.
PROBLEMAS ATUAIS DE CLÍNICA NEUROLÓGICA RELACIONADOS COM A OTOLOGIA - Prof. Deolindo Couto.
A - O exame clínico do nervo auditivo em uma observação neurológica não é apenas contingente, senão imperativo: daí a necessidade, hoje universalmente reconhecida, de Secções neuro-otológicas em tôdas as clínicas de afeções do sistema nervoso.
B - Independentemente de acrescentar novos elementos aos porventura já apurados, tal exame pode revelar sinais que sejam os únicos pelos quais se traduz uma neuropatia.
C - A exteriorização por sintomas otológicos insulados pode configurar formas clínicas, que perdurarão como tais, ou significar estados evolutivos de males cujo quadro clínico se completará pela evolução.
D - Na clinica dos estados aqui estudados, têm, atualmente, merecido especial atenção dos neurologistas: certas formas de algias; algumas causais, recém-descritas, de surdez central; a sindrome neuro-otológica dos traumatizados do crâneo; a síndrome neuro-otológica de certas neuro-infecções; as manifestações cocleo-vestibulares das afecções degenerativas do sistema nervoso.
(*) Conclusões das reuniões realisadas por esta Sociedade de 10 a 28 de Novembro de 1949.
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