Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo Clínica Otorrinolaringologica - Prof. A. de Paula Santos
E. R. Reg. 37451 do Hospital das Clínicas,19 anos, branca, feminina, solteira, prendas domesticas.
Anamnese:
Obstrução nasal -ha 3 anos, iniciou-se lentamente. Atualmente o obstaculo respiratório é permanente, de ambas narinas. É obrigada a respirar pela boca. Dôres de cabeça na região frontal, continuas. Secreção catarral de ambas narinas. Nega cacosmia. Ha um ano começou a formar-se uma saliencia no angulo interno da orbita, indolor. Foi operada em outro hospital sendo feita uma sinusotomia maxilar E, devido a sinusite; não teve melhora, isto ha um ano.
Não se queixa de outra perturbação organica.
Antecedentes individuais: nada digno de nota.
Wasserman negativo.
Antecedentes hereditarios e familiares: mãe falecida de tuberculose pulmonar. Pai falecido de doença cardíaca.
Exame:
O septo desviado para E, apresenta sinequias com o corneto inferior. O desvio é tão pronunciado que não se consegue ver o corneto medio. A narina D, inteiramente obstruida por um tumor recoberto de mucosa normal, não se retrai com adrenalina, duro ao tato. Distingue-se o terço anterior do corneto inferior. No momento, julgamos tratar-se duma hipertrofia de corneto. Secreção mucopurulenta, no assoalho nasal. Rinoscopia posterior de aspecto normal. O tumor do angulo interno da orbita E, referido pela paciente, apresenta-se adiante da caruncula lacrimal, do tamanho dum milho, recoberto de pele normal e movel. Consistencia dura, indolor, irredutivel, fazendo corpo com o ramo montante do maxilar. Voz fanhosa. Os outros orgãos nada apresentam digno de nota.
Exames complementares:
Sangue: (6-5-1946) Kahn - negativo - Ass. Dr. A. Cunha.
Radiografia dos seios paranasaes (13-5-1946) Fig. n.° 1. A informação clínica que demos ao radiologista foi: Obstrução nasal por desvio do septo e hipertrofia ossea dos cornetos.
A resposta: Pan-sinusite crônica bi-lateral, com hipertrofia dos cornetos médios. Desvio da lâmina vertical do etmoide para E. Ass. Dr. Homero Scavone.
Em 3-6-1946. Punção de ambos seios maxilares - negativa.
Operamos a paciente em 11-6-1946, com a indicação de ressecção da submucosa do septo, desfazer aderencias e ressecção parcial de cornetos.
Ficha de anestesia: Anestesia local. Pré-medicação: Morfina 0,01 Atropina
0,0005 endovenosa. Tampões embebidos em Stovaina a 5 % mais ou menos 10 cm3. Local infiltrativa - Novocaina a 1 % mais ou menos 30 cm3- Adrenalina a 1 %g, 5 gotas. Posição sentada.
Observações: Paciente extremamente nervosa. Ass. Dr. Carlos Magalhães.
Ato cirurgico - Incisão da mucosa do septo a E, descolamos 1 cm. Fomos, detidos pela adesão do septo à parede externa da fossa nasal. Ressecamos 1 cm. de cartilagem e nos propunhamos a fazer progredir paulatinamente a plastica afastando os obstaculos que no momento julgavamos serem os cornetos.
A paciente mostrou-se extremamente agitada, não colaborando no mínimo; num ato cirurgico que se apresentou cheio de dificuldades. Resolvemos suspender a operação para faze-la com anestesia geral, em ocasião oportuna. Começavamos já a ter duvidas da exatidão do diagnostico, pela aderencia anormal da mucosa do septo, que só a compressão dos cornetos não dava explicação satisfatória.
A paciente desapareceu do serviço voltando um mês e meio após.
Pedimos então nova radiografia: 5-8-1946: Fig. n.° 2 A e B.
Resposta: - "Opacidade quasi total do seio, maxilar E, com destruição da parede interna e invadindo a cavidade. nasal. Caracteres radiologicos são de processo neoplasico; provávelmente do maxilar superior invadindo os seios, paranasais".
Mostramos a paciente a varios colegas que pensaram na possibilidade de ser de origem luetica, apesar da reação sorologica ser negativa.
Fizemos um tratamento de prova sem resultado, iodureto de sodio e bismuto.
Biopsia feita em 19-9-1946: Tecido cartilaginoso.
Nota: Não havendo sinais de neoplasia maligna, seria conveniente nova biopsia em outro ponto. Ass. Dra. M. L. Mercadante.
Nova biopsia em 27-9-1946: Condroma.
Nota: No material enviado foi apenas encontrado tecido cartilaginoso de aspeto tumoral; não maligno. É possivel que em outros pontos sejam encontrados tecidos de outros aspetos. Ass. Dra-. M. L. Mercadante.
Com esta informação anatomo-patologica podemos compreender: melhor todo o aspeto da molestia. Explicavam-se todos os sintomas, por um, tumor do septo, que no momento, apesar da destruição da parede apresentava-se de carater benigno.
A paciente foi operada em 3-10-1946. Anestesia local.
Deslocamos a mucosa septal até o encontro do tumor que se apresentava com aspeto de osso esponjoso. Fomos fragmentando e retirando os pedaços, pois era impossivel extrair em bloco. Na porção alta não foi possivel descolar a mucosa, o tumor aderia intimamente. Foi rompida a mucosa e extraido o resto do tumor.
Pudemos então divisar os cornetos medios que se achavam achatados de encontro à parede nasal, mas de resto de aspeto normal.
Tamponamento com gaze iodoformada, retirada 48 horas após. Penicilina, sulfa.
O post operatorio decorreu sem acidentes. A paciente respirando bem por ambas narinas. Saiu da enfermaria ao cabo, de 4 dias.
A paciente ficou com perfuiação do septo, no terço medio, de 2 cm. de diametro.
Exame anatomo-patológico do tumor. 22-11-1946.
Osteocondroma. Não ha sinais de malignidade. Ass. Dra. M. L. Mercadante. Figs. 3 e 4.
15-7-1947. A paciente voltou queixando-se de pigarro. Apresenta uma faringite catarral. As fossas nasais estão normalmente amplas. A saliencia ossea do angulo interno da orbita quasi desaparecida.
Em 10-9-1949 a doente retornou devido a faringite que a incomoda.
Prescrevemos inhalações e instilações com Neo-silvol.
Si os fenomenos não cederem faremos a operação de Eyries para ozena, estreitando assim, as fossas nasais, causa da faringite.
Afim de nos orientar sobre a melhor maneira de atuar nesta afecção que para nós aparecia pela primeira vez, louvando-nos na experiencia de outrem, verificamos que a literatura é escassa sobre o assunto.
Ha alguma coisa publicada sobre condromas do nariz ou puramente osteomas. E quanto à existencia de osteocondroma citaremos o que diz Eckert-Möbius: "Só quatro casos de osteocondroma foram descritos, Morgan (1836), Moure e Pierre Nadal (1900), Myles e Henschen. Mesmo nestes casos, provavelmente o aspeto histologico não foi bem compreendido, pois devia-se tratar de tumores condrais com ossificações centrais ou perifericas. Ou ainda o tumor atravessado por porções de osso normal da visinhança".
Em que pese a abalizada opinião de Eckert-Möbius, cremos poder justificar a classificação do tumor em apreço como sendo um osteocondroma.
A experimentada patologista que fez o exame da peça operatoria fundamenta o seu diagnostico na existencia de tecido condrornatoso continguo ao osseo, em proporções quasi iguais, o que pôde ser visto nas microfotografias. Não são nodulos calcificados mas um trabeculado osseo perfeitamente normal, entrecruzando-se em todas as direções e através de todo o tumor. Nota-se capa de tecido cartiloginoso rodeando massas osseas lamelares adultas, com zonas de cartilagens calcificadas, osteoclastos e uma linha de osteoblastos com tecido osteoide, mostrando o tumor em plena fase de crescimento osseo. Fig. 5.
Varios ossos da cabeça, embriológicamente, provêm do mesoderma, que formou arcabouço de natureza encondral para depois ossificar-se. Chama atenção nos diferentes casos, que os condromas do nariz formam-se de preferencia nos ossos econdraes etmoide, esfenoide. Os condromas do frontal e maxilar são originados dos ostios, notando-se que o etmoide concorre para completar as formações.
A localização exata destes tumores é dificil, pois por sua ação de desgaste sobre os tecidos contiguos, destroem a disposição normal das formações vizinhas. Hiraoka não poude determinar a origem exata do tumor do seu paciente.
No nosso caso encontramos uma lamina cartilaginosa normal, no terço anterior do septo, para cima e para traz, o tumor havia destruido a lamina perpendicular do etmoide e parte do vomer. A primeira é de origem encondral. O vomer forma-se de cada lado do septo mediano nasal cartilaginoso, é osso de revestimento. Só mente na puberdade desaparece a cartilagem intermediaria, fundindo-se então os dois ossos.
Revisando a bibliografia sobre o assunto, só encontramos referências sobre osteocondromas em ossos longos, maxilares, no occipital, cela turcica,tendões musculares.
Encontra-se alguma referência sobre osteocondromas endonasais, nos estudos que se faz dos condromas desta região, com restrições de sua existencia.
Revendo os condromas para despistar a possibilidade de encontrar caso semelhante ao nosso, deparamos com o trabalho de Hiraoka, onde enumera casos e localizações nasais, cita para o septo os seguintes: Caliceti-septo e seio frontal. Moldenhauer (1886), Richet, Bakkem, Odendal (1922), Howarth (1930) origem cartilaginosa do septo, Hyborck (1927) vomer. Kobaijashi (1917) bordo posterior do septo que evoluiu para um condrosarcoma. Devemos juntar a esta lista os casos de Segura (1932), Simpson (1935) da margem posterior dó septo, Hiraoka (1937) já referido.
Estudamos os casos que traziam reproduzidas microfotografias: no caso de Segura algumas finas trabeculas osseas esparsas pela massa tumoral cartilaginosa; no de Hiraoka havia calcificação na implantação do tumor.
Encontramos em citações esparsas seguindo uma antiga classificação de Virchow, a existencia de condromas osteoides, no nariz.
Geschikter em estudo dos osteocondromas em geral faz os seguintes reparos: os tumores relacionados com o tecido conectivo pré-cartilaginoso que incluem os osteocondromas, condromas, condromyxosarcomas; tomados em sentido generico representam diferentes estagios do mesmo processo patologico e podem ser graduados desde a forma mais primitiva e maligna e a mais altamente diferenciada e benigna.
Histologicamente, tambem, não existe linha divisoria nítida entre estas diferentes formas neoplasicas desde que os tecidos basicos que são formados, tecido conectivo, cartilaginoso e osseo, estão presentes em variaveis quantidades em todos eles.
Etiologia - É admitida por muitos a existência de inclusões cartilaginosas embrionarias, baseiam-se no fato de tumores desta natureza surgirem nos ossos cartilaginosos, como por exemplo: os ossos longos, ossos do craneo e face desta origem.
Atribui-se o traumatismo como causa, esta deve ser mais rara, pois o numero de septos fraturados é respeitavel, no entanto os tumores aí localizados são raros.
Terapeutica - O tratamento é cirurgico, ressecção cuidadosa. E aconselhavel fazer-se diatermica. Póde haver recidiva. Willis afirma a possibilidade de transformar-se em tumor maligno. A radioterapia é inoperante.
Summary : - A case of osteocondroma of the nasal septus of slow evolution, in a 19 years old girl. The tumor has produced a total obstruction of both nostrils, destruction of the internal wall of the left maxillary sinus, and an outside dislocation of frontonasal process of the left maxillar and lacrimal bone, which made a salience in the internal angle of the orbit.. Through the careful histopathological studies the classification of the tumor has been clearly proved. Surgical extirpation has been performed through natural access. After three and a half years of observation there has been no recurrence.
Sommaire: - C'est le rapport d'un cas de ostéocondrome d'évolution lente du septum nasal, d'une jeune-fille âgée de 19 ans. Le tumeur a produit l'obstruction totale des déux narines, destruction de la paroi interne du sinus maxiIlaire gauche et déplacement vers 1'exterieur de la branche montante du maxillaire gauche et le lacrymal, lesquels étaient saillants dans 1'angle interne de 1'orbite. A travers de soigneux études histopatologiques c'est clairèment prouvée la classification du tumeur. On a fait 1'extirpation chirurgique par la voie naturelle. Aprés trois ans et demi d'observation il n'y a pas eu de recidive.
BIBLIOGRAFIABARBACI, O.- I Túmori. Milano, Vallardi, 1915.
JACKSON, CHEVALIER and JACKSON, CHEVALIER L. -.: Diseases of the nose, throat and ear. Philadelphia, Saunders, 1945. .
COLEY - Neoplasmas of bone. New York, Hoeber, 1949.
ECKERT-MÖBIUS in Denker und Kahler - Handbuch Der Hals Nasen, Ohren, Heilkunder Fünfter Band. Berlin, Springer, 1929.
EGGSTON and WOLFF - Histopatology of the ear, nose and throat. Baltimore, Williams and Wilkins, 1947.
GESCHICKTER and COPELAND - Tumors of bone. Philadelphia, Lippiscott, 1949.
GESCHICKTER - Am. J. Cancer, July, 1935.
HENKE und LUBARSCH - Handbuch Der Speziellen Pathologischen Anatomie und Histologie. Berlin, Spinger, 1928.
HICKEY - Chondrom of ethmoid with report of one case. Arch. Otolaryng. February,1940.
HIRAOKA, R. - Grosses Chondrom dos Nasen septums. Oto-Rhino-Laryngologia.10:1035. Nov. 1937, Tokyo.
HOWARTH, W. - Chondroma of nasal septum. J. Laryng. Otol. 45:191, March, 1930.
KATZ-BLUMENFELD - Hand buch Der Speziellen Chirurgie des Ohres und Der Oberem Luftweb III Band. Leipzig, Kabitzsch, 1923.
LAURENS, Georges - Précis d'oto-rhino-laryngologie. Paris, Masson, ,1931.
LORDY, ORIA e AQUINO - Embriologia humana e comparada. São Paulo, Melhoramentos, 1948.
MEUNE and FRANK- So called primary chondroma of ethmoid. Arch. Otolaryng. 26 :170 1937.
MULLER-GERNEZ . -Osteocondroma e traumatismo. Paris, Medicole, Nov. 1931.
NEW, KIRCH , and ERICH - Tumors of nose and throat. Arch. Otolaryng. 4:201, 1926.
PODESTA, E. - Encondroma di naso. Arch. ital. di otol.38 :548. Set. 1927.
SEGURA - Encondroma del septo nasal. Rev. Ass. medica Argentina, 46:505, Jullio, 1932.
SIMPSON - Chondrome du bord postérieur de vomer. The Journal of laryngology and otology. June 1935. In les Annales doto-laryngologie, 1936.
STEVENSON - Mixed tumor of the nasal septum.-Ann. otol., rhin. and laryng. 41:563, 1932.
WILLIS - Pathology of tumors. Saint Louis, Mosby, 1948.
* Assistente extra-numerario
