INTRODUÇÃO
Os distúrbios do sono e suas conseqüências constituem problemas de relevante importância, demonstradas pelo relatório da Comissão Nacional em Pesquisas sobre Distúrbios do Sono, submetida ao Congresso dos Estados Unidos e ao Secretário do Departamento de Serviços Humanos e de Saúde dos E. E. U. U., em 4 de outubro de
1992 (1).
Neste relatório, enfatiza-se que 40 milhões de americanos apresentam distúrbios do sono, dos quais 20 milhões com apnéia do sono, cuja principal manifestação clínica é a excessiva sonolência diurna.
A grande maioria destes pacientes permanece não diagnosticada e não tratada.
A Comissão Nacional Americana sobre Pesquisas em Distúrbios do Sono salienta que, em termos de mortalidade e morbidade, a síndrome da apnéia do sono obstrutiva (SASO) é a mais séria, estimando seu custo em aproximadamente US$ 42 milhões só com hospitalização e que
38 000 mortes por problemas cardiovasculares devidos à apnéia do sono ocorrem anualmente.
As conseqüências potenciais da SASO incluem hipertensão, doença coronariana, infarto do miocárdio, hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral, problemas neuropsiquiátricos, disfunção sexual e lesões devidas a acidentes.
Os milhões de pacientes com SASO não diagnosticada devem ser identificados e tratados.
Esta Comissão calcula que os custos diretos resultantes dos distúrbios do sono atinjam a 16 bilhões de dólares anuais, atribuídos à baixa produtividade no trabalho e aos acidentes devidos à sonolência.
O Departamento de Transportes dos EEUU. estimam em 200 000 acidentes de automóveis cada ano relacionados ao sono, sendo que pelo menos 20% de todos os motoristas já adormeceram ao volante ao menos uma vez.
QUADRO CLÍNICO
A SASO caracteriza-se por episódios recorrentes de parada respiratória durante o sono, causada pelo colapso das vias aéreas superiores (VAS) (2).
A permeabilidade das VAS depende basicamente. dos músculos dilatadores da faringe.
No sono, há perda de tonicidade dos músculos de VAS e, especificamente, dos músculos dilatadores. Pacientes com anatomia desproporcional de VAS são também susceptíveis a terem colapso de VA durante o sono.
Como resultado do relaxamento muscular e da obstrução parcial, surge o ronco: ruído audível produzido pela vibração dos tecidos moles, incluindo as amígdalas, palato mole, úvula e outras estruturas da orofaringe. Este quadro é que Guilleminault chama de síndrome da resistência de VAS (3). Fatores que comprometam a permeabilidade de VAS contribuem para o ronco, como: hipertrofia de cornetos, desvio de septo nasal, pólipos e tumores nasofaríngeos.
Provocam aumento na resistência da VAS e, consequentemente, na pressão negativa intraluminal durante a inspiração, resultando em tração e vibração dos tecidos.
A apnéia acontece quando há obstrução completa e o ronco é interrompido por períodos de silêncio e de parada respiratória, que duram de alguns segundos a mais de um minuto.
O índice de apnéia (IA) corresponde ao número de apnéias por hora e pode ser classificado em 3 níveis:
- leve - 5 a 20 apnéias/hora
- moderado - 20 a 40 apnéias/hora
- severo - >40 apnéias/hora.
A redução parcial no fluxo aéreo constitui as hipopnéias.
Os períodos de apnéia são acompanhados por hipoxemia variável (queda da concentração de oxigênio no sangue), que depende do tempo de apnéia e das reservas de oxigênio do paciente.
Queda maior de 2% na saturação da oxihemoglobina é considerada significativa e podemos classificar a hipoxemia em:
- leve >85%
- moderada 65 a 84%
- severa <65%
Os períodos apnêicos terminam por microdespertares que produzem aumento do tonus muscular e permeabilizam a V. A . com ruídos respiratórios tipo sussuro. Após breve período de respiração, este ciclo se repete.
Esta seqüência pode repetir-se centenas de vezes durante a noite, levando à fragmentação do sono, trazendo como conseqüência o principal sintoma desta doença que é a sonolência diurna excessiva, que determina diminuição da capacidade no trabalho, fadiga, dificuldade de concentração, perda de memória, alterações de personalidade como irritabilidade, ansiedade ou depressão, diminuição da motivação e do libido.
O estado de sonolência aumenta o risco de acidentes automobilísticos, cuja incidência é 7 vezes maior em pacientes com SASO do que na população geral.
Há estudos demonstrando a associação da apnéia do sono, ronco, hipertensão, infarto do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais.
Pacientes portadores de SASO têm duas vezes mais hipertensão, três vezes mais doenças coronarianas e quatro vezes mais doenças vasculares cerebrais quando comparados à população geral. D'Alessandro et al. referem que o risco de infarto do miocárdio é 4 vezes maior em roncadores (4).
Dentre os fatores de risco, incluímos a maior prevalência no sexo masculino (85%), entre a 5° e a 7° década de vida, a obesidade e os antecedentes familiares.
As anomalias craniofaciais, como a síndrome de Treachej Collins, a de Pierre Robin, levam também a SASO.
DIAGNÓSTICO
Os sintomas e sinais que identificam a SÍNDROME DA APNÉIA DO SONO OBSTRUTIVA (SASO) fazer parte de quadro complexo e podem ser divididos em:
SINTOMAS NOTURNOS
Ronco intenso, salientando-se que nem todos o roncadores tem apnéia, mas a maioria com apnéia ronca.
Crises de apnéias ou de engasgos.
Despertares freqüentes secundários às apnéias o associados com sensação de medo ou ansiedade.
Sono não repousante.
Confusão noturna ou matinal.
Poliúria.
SINTOMAS DIURNOS
Despertar preguiçoso.
Sonolência diurna excessiva.
Boca seca ou dor de garganta ao acordar.
Cefaléia matinal.
Diminuição da memória.
Dificuldade de concentração.
Alterações de personalidade (ansiedade, irritabilidade, depressão).
Diminuição da motivação.
Diminuição da libido.
SINTOMAS E SINAIS FÍSICOS ASSOCIADOS
Obesidade.
Arritmia cardíaca.
Hipertensão arterial.
Acidente vascular cerebral.
Angina.
Edema periférico.
Policitemia.
Hipotiroidismo.
Aos clínicos gerais cabe a responsabilidade, na maioria das vezes, de identificar estes pacientes e encaminhá-los para avaliação adequada.
A POLISSONOGRAFIA é o exame fundamental para detectar a SASO.
É realizada em Centros de Distúrbios do Sono e, atualmente, já existem instrumentos que permitem realizá-la ambulatorialmente ou na própria casa do paciente.
Consiste na monitorização do sono durante a noite através de eletroencefalograma (EEG), eletrocardiograma (ECG), eletrooculograma (EOG), eletromiograma (EMG), medida do fluxo aéreo bucal e nasal, esforço respiratório torácico e abdominal e oximetria de pulso.
As medidas mais importantes estão relacionadas ao índice de distúrbios respiratórios - IDR - (RDI - respiratory disturbance index), que inclui o número de apnéias+hipopnéias por hora de sono.
IDR= 60 x apnéia + hipopnéia / tempo sono total
O IDR é normal em torno de 5.
Um IDR de 20 ou mais produz excessiva sonolência diurna e aumenta o risco de problemas cardiovasculares. A medida da saturação de O2 (SaO2) nos mostra o mais (baixo nível de oxigênio sangüíneo observado em determinado período.
Uma SaO2 de menos que 85% é relevante.
Além de detalhada ANAMNESE, em que questionário inucioso é apresentado ao paciente, o exame físico deve incluir completo exame otorrino laringológico e endoscópico e VAS.
A endoscopia deve ser feita através de nasofaringolaringoscopia flexível, que permite avaliação dinâmica desde o nariz até a laringe, com a execução da manobra de Müllers (5), na qual o paciente inspira contra o nariz e boca fechados, para criar o máximo de pressão negatíva. Avaliamos assim, estática e dinamicamente, os tecidos redundantes e as áreas de colapso na rino, oro e hipofaringe, com o paciente sentado e deitado, na tentativa e detectar o nível de obstrução de VAS.
Estudos radiológicos como CT, RMN e Fluoroscopia o úteis para confirmar a área de obstrução. Atualmente, temos usado a análise cefalométrica lateral de cabeça e pescoço para determinar as relações anatômicas do palato mole, faringe, língua, osso híóide e mandíbula, dando as edidas destes espaços aéreos e demonstrando os locais de obstrução.
TRATAMENTO
CLINICO:
Certas medidas conservadoras são úteis na melhora do ronco e da SASO e incluem perda de peso, alteração da posição de dormir, abstinência de fumo, álcool, sedativos e refeição copiosa antes de deitar-se (6).
Diversos estudos demonstram que a perda de peso melhora a SASO, porém, a maioria destes pacientes obesos submetidos a regime dietéticos severos voltaram a engordar em espaço de 6 a 12 meses.
A maioria dos pacientes piora de SASO ao dormir em decúbito dorsal horizontal. A mudança de decúbito, através de travesseiros ou objetos colocados em suas costas (bola de tênis), beneficia estes pacientes.
O álcool, além de produzir edema e aumento de secreção na mucosa das VAS, causa depressão do SNC com aprofundamento dos níveis de sono, acentuando a hipotonia muscular e colapso das VAS. As apnéias tornam-se mais freqüentes e severas.
Recomenda-se aos pacientes com SASO evitar o álcool pelo menos 3 horas antes de deitar.
Os sedativos também produzem depressão respiratória e pioram o SASO.
O tratamento medicamentoso de SASO tem sido tentado, principalmente com a progesterona, protriptilina e outras drogas, visando reduzir a sonolência diurna e as apnéias, porém sem resultados efetivos e com efeitos colaterais.
COM APARELHOS:
O uso de aparelhos de pressão aérea positiva contínua - Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), através de máscara nasal durante a noite, permite a injeção de ar na faringe, desbloqueando e mantendo as VAS permeáveis. Melhoram a sonolência diurna e as seqüelas cardiopulmonares.
Constitui a 1ª escolha de tratamento na SASO, principalmente na formas mais severas, pois é não invasivo. Apresenta porém, incoveniência de seu uso a longo prazo:
1 - é incômodo;
2 - não é curativo. -
3 - alterações nasofaríngeas (secura, epístaxe).
Por esta razão, os pacientes não o utilizam com constância, sendo o índice de aderência a longo prazo de 63% a 75%.
PRÓTESES ORAIS
Próteses ortodônticas e retentores de língua são utilizados para manter a permeabilidade das vias aéreas, principalmente nas obstruções ao nível da hipofaringe, mantendo a língua ou a mandíbula em posição mais anterior durante o sono.
Apresentam bons resultados imediatos, porém têm o inconveniente de causar dor e alterações na articulação têmporo-mandibular.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Atualmente, existem várias opções de tratamento cirúrgico para ao ronco e a síndrome de apnéia obstrutiva do sono (SASO).
A TRAQUEOSTOMIA representou o primeiro tratamento bem sucedido do SASO, sendo referida por Simmons e Hill na década de 70 (7). É indicada ainda em casos de SASO com hipoventilação severa, principalmente naqueles em que outros tratamentos prévios falharam.
A ADENOAMIGDALECTOMIA constitui técnica efetiva no tratamento da SASO em crianças, nas quais a hiperplasia de adenóides e amígdalas constituem a principal causa.
A CIRURGIA NASAL visa corrigir a obstrução nasal, fator agravante no desencadeamento do colapso de VAS e, consequentemente, das apnéias.
Devemos corrigir desvios de septo nasal, hipertrofia de cornetos, remover pólipos ou tumores.
Estes procedimentos isoladamente trazem poucos benefícios na correção da SASO e devem ser concomitantes com outros que visam eliminar o colapso da faringe, como a uvulopalatofaringoplastia (UPFP).
A UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (UPFP), introduzida por Ikematsu no Japão em 1964 (8) e sistematizada por Fujita nos USA em 1981(10), tem por objetivo a ampliação da luz da faringe através da remoção dos tecidos redundantes do pálato mole, úvula, pilares anteriores e amígdalas palatinas.
As técnicas iniciais sofreram modificações (Simmons, Fairbanks, Moran e outros) (10), cujos objetivos são:
1 - Maximizar a lateralização dos pilares posteriores para aumentar a dimensão lateral da orofaringe;
2 - Maxímízar o encurtamento do pálato mole nos seus ângulos laterais, preservando a musculatura da linha média.
Com isso, preservamos melhor a mobilidade e a função do esfíncter velo-faríngeo.
Esta operação tem apresentado resultados de 50% na redução dos índices de apnéia e hipopnéia, com redução ou eliminação do ronco em 85% dos casos (Katsantonis) (11).
Em nossa experiência pessoal, os resultados são equivalentes(12).
A necessidade de anestesia geral, hospitalização e potenciais complicações da UPFP leva grande número de pacientes a relutar em aceitá-la.
A utilização dos RAIOS LASER DE CO2, veio trazer nova opção de tratamento a estes pacientes.
Introduzida por Kamami (15), na França, em 1990, e desenvolvida nos USA em 1992, por Krespi (14) e Coleman (15), a UPFP com raios laser de CO2 é conhecida com LAUP (LASER ASSISTED ÚVULA PALATOPLASTY).
A LAUP é indicada no tratamento do ronco e da SASO moderada, sendo realizada em consultório, sob anestesia local.
O laser de CO2 é aplicado sequencialmente para alargar o espaço aéreo da orofaringe, vaporizando a úvula, pálato mole, pilares faríngeos e amígdalas palatinas.
Este procedimento é feito em estágios mensais, em número variável, segundo o caso (de 3 a 5), no qual realizamos progressiva diminuição e recontorno do pálato mole, de maneira bastante efetiva, rápida, sem sangramento e sem complicações.
Cada sessão dura em média de 10 a 15 minutos permite que a maioria dos pacientes volte às suas atividade normais imediatamente após, medicado com dieta líquida fria, analgésicos e colutórios.
Outra vantagem da LAUP sobre a UPFP tradicional é de que permite remover a quantidade de tecido necessário evitando complicações que podem acontecer nas ressecções superdimensionadas, como a regurgitação e alterações d fala. Da mesma forma, nova aplicação de Laser de CO2 pode ser feita em qualquer época "a posteriori", se houver retorno dos sintomas.
Em 100 pacientes portadores de ronco habitual e SASO obtivemos melhora e/ou desaparecimento do ronco e 94%, com média de 3 aplicações de laser de CO 2.
Destes 100 pacientes, 42 apresentava concomitantemente com o ronco a SASO de leve a severa. Em 30 casos de SASO leve e moderada, houve melhora do índices de apnéia e hipopnéia em 50%.
Em 12 casos de SASO severa (IA>40), houve diminuição do número de apnéias por hora, em torno de 30%, com melhora da sonolência diurna e das crises de engasgos. Três pacientes que usavam CPAP, deixaram de usá-lo.
Em 22 pacientes (22%), a LAUP foi realizada combinada com outras cirurgias de VAS: septoplastia, turbinectomia, adenoidectomia, polipectomia nasal e de laringe.
O uso do laser de CO2, através da LAUP, provou ser método seguro, eficiente, econômico, no tratamento do ronco e das formas leves e moderadas da SASO (16,17,18).
O laser de CO2 é também utilizado nas obstruções de base de língua devidas à hiperplasia linfóide de amígdalas linguais ou por macroglossias com deslocamento posterior.
Fujita (19), desde 1987, tem utilizado a GLOSSECTOMIA DE LINHA MÉDIA com laser de CO2 e LINGUOPLASTIA, com redução dos índices de apnéia e hipopnéia em 50% ou mais.
Nas obstruções anatômicas ao nível da hipofaringe, usam-se técnicas de avançamento da base da língua, através da osteotomia mandibular com avançamento do músculo genioglosso e miotomia do hióide com hióide-tiropexia (suspensão do hióide modificada).
Rilley e Powell referem 75% de bons resultados nas SASO severas (20).
Estes procedimentos, juntamente com a UPFP, constituem a fase 1 do protocolo cirúrgico do Centro de Distúrbios do Sono da Universidade de Stanford, USA (21).
Se o sucesso não é obtido nesta fase I, indica-se a fase II, que consiste em osteotomias de avançamento mandibular e maxilar.
Constituem procedimentos mais agressivos, usados em pacientes com retrognatia e com SASO severas. Rilley e Powell referem taxa de melhora de 95% ao completar a fase II (20).
CONCLUSÃO
O diagnóstico e tratamento da SASO envolve tarefa multidiscipfinar, com necessidade de análise de cada caso individualmente. Dele devem participar: neurologista especializado em distúrbios do sono, pneumologista, otorrinolaringologista, buco-maxilo-facial, endocrinologísta e dentista.
O otorrinolaringologista deve conhecer melhor a complexidade da SASO para poder tratá-la com maior eficácia, de acordo com o estado geral do paciente e a severidade da doença.
O diagnóstico topográfico da área de obstrução das VAS é fundamental, principalmente para caracterizar a existência de obstruções múltiplas.
Medidas conservadoras são úteis por tempo determinado, porém somente o tratamento cirúrgico proporciona potencial de cura.
Inúmeros procedimentos estão hoje disponíveis para o tratamento, desde o ronco habitual até as formas mais severas de SASO.
O uso do LASER de CO2, constitui moderna aquisição no tratamento do ronco e de formas moderadas de SASO, simplificando a técnica de UPFP e tornando-a mais segura e efetiva. Exige, contudo, treinamento especializado do Otorrinolaríngologista na tecnologia do laser e conhecimento de sua interação tecidual, para que seja utilizado com eficácia e sem complicações.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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* Médico Otorrinolaringologista. Diretor do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo.
Endereço para correspondência: Al. Nhambiquaras, 159 - Moema - CEP 04010-090, São Paulo - SP - Brasil.
Artigo recebido em 18 de agosto de 1995.
Artigo aceito em 03 de outubro de 1995.
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