INTRODUÇÃOO termo Granuloma Letal de linha Média (GLLM) na realidade engloba três entidades distintas, clínica e patologicamente. A diferenciação dessas entidades e sua conseqüente comprovação diagnóstica nem sempre é fácil por parte do clínico e do patologista. Assim, Kassel e col. (1) (1968) classifca o GLLM em três entidades clínicas distintas: a primeira, a de um linfoma maligno de tipo histológico reconhecido; que aparece inicialmente na linha média facial; a segunda, a granulomatose de Wegener e, a terceira., a reticulose maligna de linha médio, englobando a maioria dos casos descritos na literatura internacional.
O linfoma maligno mostra um padrão histológico simples e monótono, caracterizado por
infiltrado similar a um tumor de células linfocíticas ou reticulares no estroma, envolvendo ou substituindo glândulas, pequenos vasos e nervos (2). (Fig. 1).
Figura 1
A granulomatose de Wegener apresenta evidência de uma vasculite necrotizante com paredes vasculares espessadas, com necrose do tipo fibrinóide, áreas de tecido de granulação, granuloma de células gigantes e grande componente de células inflamatórias no infiltrado celular. No infiltrado não há atipias histiocitárias e linfocíticas. Este último aspecto mais a vasculite necrotizante diferencia esta das outras entidades (3). (Fig. 2).
Na reticulose maligna de linha média existe um polimorfismo celular muito característico, descrito por Eichel (2) (1966) como infiltrado de células neoplásicas, linfocíticas, plasmocitóides e reticulóides junto a células inflamatórias normais. A presença de células inflamatórias agudas e crônicas dentro e fora do tumor também ajuda a distingui-Ia de linfoma misto. Estas lesões levam a uma extensa necrose da área envolvida que, de acordo com Michaels (4) (1977), é uma necrose do tipo de coagulação (Fig. 3).
Figura 2
Figura 3
Verifica-se portanto que o padrão histológico se baseia no encontro de grande infiltrado de células inflamatórias agudas e crônicas, o que leva a dúvidas o patologista menos experimentado.
REVISÃO DA LITERATURAMc Bride (5) (1897), pela primeira vez, descreveu um processo destrutivo rápido envolvendo nariz e face de um jovem do sexo masculino.
Woods (6) (1921) chamou a doença de granuloma maligno do nariz e descreveu a lesão como uma "onda de tecido de granulação avançando irregularmente para as áreas sadias, destruindo o que deixa para trás enquanto caminha para frente". Diversas sinonímias têm sido usadas para a mesma afecção (Tabela 1) e que nesta introdução foram reunidas em três entidades, de acordo com Kasse1 e col. (1) (1968).
Stewart (7) (1933) publicou um apanhado de aspectos clínicos e patológicos da doença e Friedmann (8) (1971) apresentou uma comparação das manifestações clínicas com as histopatológicas e as freqüentes biópsias pouco
representativas gerando um certo grau de controvérsias.
TABELA 1
Nomes e termos que foram usados para granuloma letal de linha média
GRANULOMA GANGRENESCENTE
SARCO LUPO PERNICIOSO
OSTIOMIELITE GANGRENOSA
OSTEOMIELITE NECROTIZANTE FACIAL
GRANULOMA IDIOPÁTICO DA FACE
GRANULOMA IDIOPÁTICO NASAL
MICOSE FUNGOIDE FACIAL
INFLAMAÇÃO PSEUDOTUMORAL
RÉTICULOSE MALIGNA DE LINHA MÉDIA
RETICULOSE MALIGNA
GRANULOMA MALIGNO
MESENQUIMOMA MALIGNO
SÍNDROME DE STEWART
RETICULOSE POLIMORFICA
ULCERAÇÃO GRANULOMATOSA LETAL
GRANULOMA INSANO DO NARIZ E BOCA
GRANULOMA MUTILANTE
GRANULOMA DE WEGENER GRANULOMA MÉDIO FACIAL
LINFOSSARCOMA DE LINHA MÉDIA GRANULOMA LETAL
GRANULOMA DE LINHA MÉDIA
TABELA N° 2CASUÍSTICA E MÉTODOSForam estudados sete casos, atendidos nos últimos 15 anos e diagnosticados como granuloma letal de linha média na Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP (Tabela 2). Descreveremos com pormenores três deles, a fim de melhor entendermos esta patologia.
Os casos apresentados na tabela mostram a dificuldade de obtenção de um diagnóstico anatomopatológico preciso, frente a uma observação clínica exuberante de GLLM, tanto na sua evolução quanto no seu aspecto clínico, provando a necessidade de que, quando frente a um caso suspeito, deve-se proceder a inúmeras biópsias a serem analisadas por patologistas experimentados. Nesta Tabela, foram resumidos os casos de forma a serem apresentados os dados positivos visto que os mesmos foram exaustivamente pesquísados do ponto de vista laboratorial e radiológico frente a granulomatoses infecciosas e colagenoses, além de exames sangüíneos de rotina.
CASO N° 5
J.P.S., 25 anos, masculino, São Paulo - Capital, lavrador, procurou este Serviço no dia 22.9.1975 com queixa de obstrução nasal bilateral progressiva há um ano e meio, com inchaço nasal e dor local. O quadro foi progredindo com o aparecimento de várias ulcerações na mucosa oral, língua, pilares amigdalianos, com dor intensa, odinofagia e febre. Ao exame físico, apresentou-se com crostas e secreção em ambas as fossas nasais e uma mucosa de superfície irregular tipo granulomatosa com ulcerações múltiplas, com aspecto variável na língua e gengivas. Foram pedidos os exames referidos na legenda da tabela 2 e a única alteração era uma elevação da mucoproteína. O paciente foi evoluindo mal, entrando em anúria e óbito em 02.10.1975. O diagnóstico anatomopatológico foi definido após quatro biópsias: ª biópsia (01.8.75) - inflamação crônica inespecífica; 2ª biópsia - idem; 3ª biópsia - processo inflamatório crônico mespecífico com áreas de necrose; 4ª biópsia - reticulossarcoma definindo o quadro.
CASO N° 6
J.J.C., 25 anos, masculino, brasileiro, Fortaleza (CE), autônomo, procurou este Serviço no dia 02.8.1979 com queixa de ferida no nariz há oito meses, de crescimento progressivo. Procurou médico que, após biópsia, fez diagnóstico de rinoscleroma e esquema terapêutico com estreptomicina e radioterapia, obtendo razoável melhora. Poucos meses após, apresentou fortes dores na região nasal que, a despeito de penicilinoterapia, evoluiu com sangramento e ulceração da região, com destruição da pirâmide nasal e odor fétido. Ao exame físico, encontramos uma ulceração da asa esquerda da pirâmide nasal e parte anterior do septo (Fig. 4). Foram pedidos exames e as alterações encontradas foram Peseudomonas e Proteus na cultura da secreção nasal, aumento da dosagem do complemento, da mucoproteína e aumento da velocidade de hemossedimentação. O Raio-X de seios da face apresentava-se com imagem polipóide em seio maxilar esquerdo e velamento do direito.
Foram feitas duas biópsias: a primeira revelou tecido de granulação com reação inflamatória crônica e quadro histológico compatível com rinoscleroma; a segunda revelou granuloma letal de linha média. A terapêutica com corticóides e antibióticos não foi eficaz e ocorreu óbito com um quadro de oclusão intestinal e edema agudo de pulmão. Na necropsia feita em 04.12.79 foi encontrado granuloma letal de linha média, forma de reticulose maligna, acometendo: fossa nasal, linfonodos mesentéricos e periaórticos, íleo, retroperitônio, ureter, begixa e fígado. Broncopneumonia bilateral.
Figura 4
CASO N° 7
G.A.S., 37 anos, masculino, interior da Bahia, lavrador, procurou este Serviço em 13.6.1980, com queixa de inchaço e vermelhidão na parede lateral da asa nasal há três meses que foi piorando progressivamente. Em um mês, a ferida espalhou-se por columela e septo nasal, drenando secreção purulenta do local da ferida. Apresentou cefaléia concomitante com o quadro e emagrecimento de 12 kg em três meses. Ao exame físico, apresentou-se febril, com lesão ulcerada infectada extensa em região de vestíbulo nasal com destruição de columela (Figuras 5 e 6). Solitados os exames, cujos resultados revelaram: proteína C positiva, velocidade de hemossedimentação elevada e uma diminuição da dosagem do complemento. Foram feitas três biópsias: na primeira, foi encontrado quadro sugestivo de reticulose maligna de linha média; na segunda, carcinoma epidermóide indiferenciado e, na terceira, reticulose maligna de linha média. Evoluiu com progressão evidente da lesão e forte cefaléia. Foi instituída antibioticoterapia visando à infecção secundária presente. Uma vez confirmado o diagnóstico anatomopatológico, foi programada a radioterapia com dose total de 6000 rds. Logo no início da radioterapia o paciente veio a óbito.
Figura 5
Figura 6
Os aspectos clínicos da reticulose maligna de linha média foram classicamente apresentados por Stewart (7) (1933) e descritos em três estágios: o primeiro, o estágio prodrômico, consiste em obstrução nasal e coriza sero-sanguinolenta ou aquosa. sem evidências de crescimentos. O segundo estágio inicia-se com edema de pirâmide nasal externa e coriza purulenta. Uma úlcera freqüentemente está presente, ou no corneto inferior, ou no septo. As ulcerações do palato duro são habitualmente encontradas, assim como flutuação de temperatura e gânglios submandibulares. O terceiro estágio, ou terminalcomeça com edema de face, ulceração dos tecidos e erosão de estruturas contíguas. O paciente em geral falece entre 12 e 18 meses do início do segundo estágio, com quadro de pneumonia, meningite e (ou) hemorragia maciça. Há evidências de disseminação sistêmica conforme se observou no caso de número 6.
A granulomatose de Wegener apresenta-se, conforme descrito por Walton (10) (1958), como moléstia de caráter insidioso, com sintomas de infecção de trato respiratório inferior e superior.
A disseminação do processo inflamatório leva a uma ulceração da mucosa e uma destruição óssea e cartilaginosa do nariz e palato. Ao mesmo tempo, ocorre disseminação pelo parênquima pulmonar; pode ser encontrado cometimento renal. Quando essa disseminação sobrevem, ocorre uma deterioração do estado geral e morte geralmente por uremia ou broncopneumonia.
No linfoma maligno, o quadro é semelhante ao da reticulose maligna. Os sintomas de uma sinusite de longa data, resistente a tratamento, geralmente estão presentes. É difícil diferenciá-la da reticulose maligna clinicamente; tal diferenciação geralmente só é possível pela histopatologia.
Nos casos apresentados, confirmam-se as evidências clínicas descritas acima, enfatizando-se que a infecção secundária foi encontrada em 100% dos casos, fato este que leva a uma maior dificuldade do diagnóstico histopatológico, devido ao infiltrado inflamatório presente. Os adultos jovens também são preferencialmente acometidos.
O diagnóstico diferencial de lesões, que podem ser inicialmente confundidas com o GLLM encontra-se na tabela 3.
TABELA 3 - Diagnóstico diferencial de lesões granulomatosas faciaisGRANULOMATOSE DE WEGENER
LINFOMA MALIGNO
TUBERCULOSE
HISTOPLASMOSE
ULCERAÇÕES FACIAIS
BACILO ANTROX
SARCOIDOSE
GRANULOMA REPARATIVO DE CEL. GIGANTES
CARCINOMA ESPINOCELULAR
MURCOMICOSE
CARCINOMA BASO ESPINO CELULAR
RETICULOSE MALIGNA DE LINHA MEDIA
SÍFILIS
BLASTOMICOSE
LÚPUS VULGAR
HANSENÍASE
RINOSCLEROMA
GRANULOMA EOSINOFILO
OSTEOMIELITE DE OSSOS FACIAIS
ADENOCARCINOMA
FUNGOS
§ Modificada de Burston (9)
TABELA 4 - Exames laboratoriais pedidos nos casos apresentadosHEMOGRAMA COMPLETO
TEMPO DE TROMBINA E PROTROMBINA
TEMPO DE RECALCIFICAÇÃO
URINA TIPO I
GLICEMIA
UREIA E CREATININA
A.S.L.0.
REAÇÃO DE MANTOUX
PROTEÍNA C REATIVA
EXAME MICOLOGICO DA LESÃO
PESQUISA DE HANSENÍASE
PESQUISA DE MURCOMICOSE
HEMOCULTURA
EXAME DO BACILO DE KOCHNO ESCARRO
SODIO E POTÁSSIO
DOSAGEM DO COMPLEMENTO TOTAL
CULTURA DA SECREÇÃO DA LESÃO
MUCOPROTEÍNAS
REAÇÃO DE MONTENEGRO
VDRL, WASSERMAN E FtABS
REAÇÃO DE FAVA NETO.
PESQUISA DE FUNGOS
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS
RADIOGRAFIA DE TORAX
RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE
TRATAMENTO
Atualmente o tratamento de escolha para a reticulose maligna é radioterapia em altas doses (de 4000 a 6000 rds). Eichel e col. (2) (1977) apresentaram nove casos de reticulose maligna tratados com radioterapia com sobrevida de cinco anos em 100% dos casos. Fechner e Lamppin (11) (1972) apresentaram vinte e um casos sem evidências da doença após oito a vinte meses do término do tratamento radioterápico. É duvidoso que corticosteróides sistêmicos tenham algum valor no tratamento. Nestes pacientes; altas doses de prednisona produzem uma melhora temporária seguida por uma queda do estado geral, sobrevindo a morte. Esta melhora sobrevém provavelmente pela ação antiinflamatória do corticóide.
No linfoma maligno, em geral, o tramento, quando este se encontra localizado, é a radioterapia em altas doses, enquanto que, na forma disseminada, a quimioterapia é o tratamento de escolha (12). Ocasionalmente, a cirurgia pode ser usada como coadjuvante do tratamento radio ou quimioterápico.
Na granulomatose de Wegener, os corticosteróides podem ser úteis para a regressão da reação inflamatória, mas quando a doença se encontra disseminada para rins e pulmões sua utilidade é duvidosa (13). A quimioterapia citotóxica demonstrou ótimos resultados, até com a melhora da função renal. A duração do tratamento quimioterápico é motivo de controvérsia, mas Fauci e Wolff (13) (1973), autores de grande experiência, recomendam o término do tratamento após o desaparecimento de todos os traços da doença.
CONCLUSÕESO objetivo maior deste trabalho é a orientação do médico clínico e ao otorrinolaringologista frente a um caso suspeito de granuloma letal de linha média com base na experiência adquirida nesta clínica.
Frente a um caso de lesões ulcerativas e ou destrutivas de linha média facial de curta evolução, deverá o especialista orientar sua propedêutica primeiramente no sentido de se afastarem as doenças granulomatosas infecciosas (Tabela 3) por meio de exames laboratoriais específicos. Uma vez afastada esta possibilidade, devem ser efetuadas múltiplas biópsias até a confirmação diagnóstica por patologista experimentado. O clínico, nesta fase, prestará colaboração preciosa no diagnóstico histopatológico com uma descrição exata do quadro e sua evolução. Um contato anterior com o patologista, no sentido de ser orientado sobre o melhor meio de fixação da peça para envio e remoção de tecido bem dirigidos, não deixando de enviar desde o tecido são até a área necrótica, possibilitará uma visão global da lesão peio patologista.
Finalmente, queremos frisar a importância de um diagnóstico clínico e histopatológico da lesão
para a escolha do esquema terapêutico a ser usado, face às diferentes opções terapêuticas das três entidades que compõem o granuloma letal de linha média facial.
Agradecimento
Nossos agradecimentos ao Dr. Paulo Cyrilo Cardoso de Almeida, médico residente do Serviço de Anatomia Patológica, pela sua valiosa colaboração.
Granuloma Let de Linha Médi, Facial
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. KASSEL, S.H.: Echevarria, R.A.: Guzzo, F.P. - Midline Malignante Reticulosis (so called midline granuloma). Cancer, 23:920,1969.
2. EICHEL, B.S.; HARRISON, E.G. Jr.; DEVINE, K.P.; SCANLON, P.W.; BROW, H.A. - Primary Lymphoma of the nose including relationship to lethal midline granuloma. Amer. d. Surg., 112:597, 1966.
3. MAC GUIRT, W.F.; ROSE, E.F. - Lethal midline granuloma: a pathological spectrum. J. Laryng, Otol- 90:459, 1976.
4. MICHAELS, L.; GREGORY, M.M. - Pathology of non healing midline granuloma. J. C7in. Pathol., 30:317,1977.
5. MAC BRIDE, P. -J. Laryng. Otoi., 12:64, 1897.
6. WOODS, R. - Brit. Med. J., 2:65, 1921.
7. STEWART, J.P. -J. Laryng. Otol., 48:657, 1933.
8. FRIEDMANN, I. -J. Laryng. Otol., 85:631. 1971.
9. BURSTON, H.H. - Lethal midline granuloma. Is it a pathological entity? Laryngoscope, 69:1, 1959.
10. WALTON, E.W. - Giant cell granuloma of the respiratory tract (Wegener's granulomatosis). Brit. Med. J. Educ_ 2:226, 1958.
11. FECHNER, R.E.; LAMPIN, D.W. - Medline Malignant reticulosis. A clinical pathological entity. Arch. Otolaryngol., 95-467,1972.
12. WETMORE, S.J.; PLATZ, C.E. - Idiopathic Midface Iesions. Ann. Otol., 87, 1978.
13. FAUCI, A.S.; WOLFF, S.M. - Wegener's granulomatosas: Studies in eighteen patients and a review of Iiterature. Medicine (Baltimore), 52:535, 1973.
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Serviço do Professor Lamartine J. Paiva).
Trabalho apresentado no XXV Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia. Gramado - RS, 1980.
1 - Professor Adjunto e Chefe da Clínica Otorrinolaringológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2 - Médicos Residentes da Clínica Otorrinolaringológiea do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
