INTRODUÇÃO

As Emissões Otoacústicas Produtos de Distorção (EOPD) representam um tipo de otoemissões evocadas, isto é, surgem como resultado de um estímulo sonoro.

KEMP1, 2 define produtos de distorção como sendo " a energia acústica, medida no canal auditivo externo, originando-se da cóclea pela interação não linear de dois tons puros aplicados simultaneamente". Para sua captação, emprega-se, como nos impedanciômetros, uma sonda aplicada ao conduto auditivo externo e na qual existem dois pequenos tubos através dos quais são apresentados dois tons puros numa freqüência escolhida (F1 e F2) que provocarão uma resposta das células ciliadas externas da cóclea.

Quando aplicamos um tom puro a um amplificador com linearidade de resposta, esperamos que a saída seja igual ao tom puro inicial multiplicado pelo ganho do amplificador (OSTERHAMMEL & RASMUSSEN3). Se, no entanto, o amplificador não fôr linear, uma análise do som amplificado revelará a presença de outras freqüências não existentes no som antes da amplificação. Dizemos neste caso que o som amplificado está distorcido. Assim, quando dois tons puros de freqüências diferentes passam por um amplificador não linear (como acontece com a cóclea) surgem no sinal de saída outras freqüências que não faziam parte dos tons puros originais. Estes tons que não constavam do sinal Os produtos de distorção no ouvido humano são registrados utilizando-se o princípio das freqüências distorcidas como explicadas anteriormente. Os produtos distorcidos são melhor obtidos na terceira potência (quando elevados ao cubo), daí o nome de produto de distorção cúbico.





MODO DE OBTENÇÃO

O sistema empregado para medir as EOPD (Emissões Otoacústicas Produto de Distorção) consiste de dois osciladores, dos quais as saídas são enviadas, via atenuadores, para dois transdutores separados (receptores). Os dois sinais são misturados acusticamente antes de serem apresentados, por meio daqueles tubos colocados na sonda que veda o canal auditivo externo. A maioria das experiências revela que os produtos distorcidos mais evidentes (isto é com maior amplitude) surgem em freqüência que pode ser calculada pela expressão matemática: 2F1-F2, onde a freqüência de F1 é diferente da de F2 (melhor identificada na terceira potência da diferença do sinal sonoro). Também tem sido observado que a maior amplitude da resposta é obtida quando a razão F2/F1 é igual ou próxima a 1,22. Estudos de NIELSEN et al.4 mostram que a relação compreendida na faixa de 1,20 a 1,25 (F2 / F l) é a ideal para a obtenção das respostas distorcidas.

Com relação à intensidade sonora (L1 e L2) dos dois estímulos primários (F1 e F2), PROBST e col.5 colocam que estes são mais efetivos quando há uma diferença de 5 a 10 dB NPS entre eles (isto é L1 é 5 ou 10 dB maior que L2). No entanto, outros autores, em publicações mais recentes, relatam que L1 deve ser igual a L2 (RASMUSSEN e col.6 e HE & SCHMIEDT6) para se obter melhor amplitude de resposta.

Cabe colocar contudo que o nível total de intensidade dos dois estímulos sonoros (L1 e L2) não pode exceder a 80 dB NPS, pois poderá estimular a contração do músculo do estribo e afetar a função de transmissão do ouvido médio (OSTERHAMMEL e RASMUSSEN3).

Quase todos os trabalhos mostram que os produtos de distorção cúbicos refletem a integridade da cóclea no local da membrana basilar que é associado com o centro geométrico das freqüências dos dois tons puros primários (F1 e F2). Para emprego clínico, as duas freqüências primárias devem ser geometricamente centradas por volta das freqüências audiométricas usualmente testadas (500 e 750 Hz e 1 - 2 - 3 - 4 - 6 e 8 kHz). Por exemplo (Figura 2) para medir os produtos de distorção na freqüência de 1 kHz emprega-se: F1=910 Hz e F2=1112 Hz. A relação F2/F1 é 1,22 e o produto de distorção foi de 20 dB NPS a 2F1-F2 (708 Hz ) com ruído de fundo de - 18 dB NPS .

A medida das EOPD nas várias freqüências permite a elaboração de uma curva, que denominarmos de audiococleograma (DPGRAM nos trabalhos estrangeiros), e que representa o estado funcional da cóclea.

Na clínica, os produtos de distorção podem ser estudados de 3 formas:

a. Gráfico amplitude espectro: Representa a análise gráfica das respostas aos estímulos sonoros (tons puros) numa determinada freqüência e intensidade (Figura 2).

b. Gráfico lnput / Output (entrada / saída): neste, estudamos as respostas a cada freqüência sonora (F) e em diversas intensidades (L) , buscando o limiar da resposta aos estímulos. Ao contrário do audiococleograma, no INPUT/OUTPUT, as freqüências (F) são fixas variando-se as intensidades (L). Estes estímulos, numa determinada freqüência, podem variar de 10 a 70 dB NPS, em intensidades crescentes (5 em 5 ou 10 em 10 dB), ou em ordem decrescente, iniciando com 70 dB e diminuindo até não haver mais resposta.

c. Audiococleograma (DPGram): O audiococleograma é obtido nas diversas freqüências a determinada intensidade sonora fixa. Assemelha-se a um gráfico audiométrico (especialmente quando apresentado de forma linear). Na literatura, é denominado de DPGRAMA, palavra serra sentido em nossa língua. À semelhança do eletrococleograma (o estimulo é sonoro e a resposta é um potencial elétrico), denominamos de audiococleograma, pois o estímulo é um som e a resposta também.

Pelo fato das amplitudes dos produtos de distorção serem do 50 a 60 dB NPS menores que o estímulo provocante, temos uma limitação no valor de 45 dB NA (nas transitórias o limite é em torno de 30 dB NA). Com perda auditivas até 45 dB NA, podemos obter produtos de distorção com amplitudes mensuráveis e em perdas maiores não. Assim sendo, é possível traçarmos uma curva de respostas cocleares até limiares de 45 dB NA. Em perdas auditivas maiores, não obteremos respostas mensuráveis. Quando em portadores de disacusías sensoriais (apenas lesão coclear), o audiococleograma reflete de modo similar o gráfico audiométrico. Não podemos compará-lo a uma audiometria, pois numa audiometria tonal, quando o paciente levanta a mão, afirmando uma resposta, na realidade estamos obtendo enorme quantidade de informações. O tom puro segue várias vias auditivas até a córtex e o paciente ao levantar o braço revela a integração auditiva motora, mostrando a coordenação adequada à resposta. No audiococleograma, as respostas são objetivas e apenas a cóclea (em especial as células ciliadas externas) e o ouvido médio (as emissões viajam da cóclea para o canal, auditivo externo através do conjunto tímpano ossicular) estão sendo analisados. Daí a importância do exame ser precedido de timpanometria, pois a presença de pressões negativas, como demonstraram OSTERHAMMEL e col.8, PLINKERT e col.8 e RICHTER e col.10,alteram de modo significativo as amplitudes dos produtos de distorção.

O estudo dos produtos de distorção das emissões otoacústicas tem várias aplicações clínicas:

a. Avaliação auditiva de pacientes difíceis de testar (ou simuladores). Pacientes que, por sofrerem de doenças as mais variadas, podem apresentar dificuldade em responder adequadamente à audiometria convencional, mesmo aqueles simuladores podem ser detectados com facilidade.

b. Avaliação da função coclear em recém-nascido em berçários: Pode-se traçar um audiococleograma nas várias freqüências audiométricas, em crianças com horas de vida. O teste é feito com muita facilidade, com a criança dormindo após a mamada. Nossos estudos ("in press"), feitos em 30 recém-nascidos, entre 36 e 84 horas de vida, revelaram que a audição coclear é bem melhor do que em adultos ou mesmo crianças maiores (Figura 5). Este é um teste que deve ser recomendado para a avaliação de recém nascidos de risco, pois permite a medida da resposta coclear a várias freqüências audiométricas. O teste é superior à audiometria de tronco cerebral ou eletrocoeleografia, pois estes só avaliam em freqüências inespecíficas acima de 2 kHz, sendo ainda bem mais rápido e menos invasivo.

c. Crianças pequenas e mesmo lactentes podem ter sua audição coclear avaliada de modo objetivo, rápido e econômico, podendo inclusive substituir a audiometria de tronco cerebral ou eletrococleografia que tomam mais tempo e são mais dispendiosas.

d. Acompanhamento de pacientes tomando drogas ototóxicas. As alterações na amplitude das otoemissões podem preceder alterações auditivas mais graves (LONSBURY-MARTIN e col.11, 12). Deste modo, parece ser o método ideal para o seguimento de pacientes durante o tratamento com drogas ototóxicas.

e. Deficiência auditiva induzida pelo ruído. Exposição prolongada a ruídos nocivos podem provocar perdas auditivas progressivas, especialmente nas freqüências agudas, ao longo do tempo. Devido à possibilidade de observarmos alterações nas emissões otoacústicas antes mesmo de uma alteração audiométrico (LONSBURY-MARTIN e col.11 e BALKANY e col.13), estes pacientes quando monitorizados podem ter suas perdas auditivas evitadas. SUTTON e col.14 propõe um teste que teria a mesma finalidade do TTS (temporary thresold shift test).





Em vez de as intensidades (L) de 171 e F2 serem as mesmas, o teste é feito com F1 a 55 dB NPS e F2 a 30 dB NPS antes e após a apresentação de um ruído intenso (105 dB NPS a 2,8 kHz) por 3 minutos. Diferenças significativas nas amplitudes das respostas 2F1-F2 ou 2F2 - F1 revelam maior susceptibilidade ao ruído ambiental intenso. Os autores concluem que este teste é mais sensível que o TTS e deverá ser empregado na avaliação da fadiga auditiva e na prevenção da deficiência auditiva induzida pelo ruído.

f. Diagnóstico precoce do schwanoma ou neurilemoma do VIII par (neurinorna do acústico). Especialmente em quadros de surdez súbita provocadas pelo neurilemoma, embora possa haver acentuada perda de audição na audiometria tonal, poderá haver conservação dos produtos de distorção, a menos que tenha havido lesão da cóclea por compressão tumoral. São vários os casos descritos na literatura (PROBST e cols.5, MARTIN e col.15 LONSBURY-MARTIN e col.16 e BONFILS e UZI EL17).

BERLIN e col.18 descrevem a possibilidade do diagnóstico diferencial entre a deficiência auditiva de origem coclear e de origem neural pela supressão contralateral das emissões.

g. Na hidropsia endolinfática e D. de Menière: Tanto na hidropsia endolinfática, quanto na doença de Menière, as alterações cocleares podem ser reversíveis e, na fase aguda (de distorção mecânica da membrana basilar), aparecem perdas auditivas especialmente em tons graves, sem lesão de células ciliadas (PROBST e col.5). Deste modo, o audiococleograma poderá mostrar emissões com amplitudes dentro da normalidade ou discretas alterações na amplitude das respostas ao contrário da audiometria tonal.

OBJETIVOS

O objetivo de nosso trabalho foi o de estudar as EOPD em uma população de adultos jovens, brasileiros, com audição normal, no sentido de obter a normatização que pudesse auxiliar na análise do referido exame na prática clínica.

CASUÍSTICA E METODOLOGIA

O exame foi realizado em 74 orelhas (37 indivíduos ) com limiares auditivos melhores ou iguais a 10 dB NA, nas freqüências audiométricas de 250 e 500 Hz e 1, 2, 4 e 8 kHz.

A idade variou de 22 a 29 anos, sendo 23 do sexo feminino e 14 do masculino.

Todos os indivíduos apresentaram função de ouvido médio normal, com timpanograma tipo A e reflexos do músculo do estribo presentes e em níveis normais. Nenhum relatou antecedentes de infecções do ouvido, exposição ao ruído, uso de drogas ototóxicas ou antecedentes familiares de deficiência auditiva.

METODOLOGIA

O equipamento utilizado foi um analisador coclear Celesta 503, acoplado a um micro - computador 386 com monitor de tela colorida (Sansung SyncMaster 3), através de um cabo de ligação RS232C. A avaliação auditiva foi feita com um audiômetro Madsen OB 822 e Impedanciômetro Madsen ZO 72.

Os indivíduos foram acomodados numa cadeira situada em uma sala silenciosa (não tratada acusticamente) e orientados para que permanecessem quietos durante a realização do exame. A escolha da oliva foi efetuada de modo a permitir adequada vedação do canal auditivo externo. Foram apresentados estímulos de 70 dB NPS em F1 e F2 (nas freqüências próximas a 500 Hz e 1, 2,4 e 8 kHz). Foram adotados como critério de aceitação das respostas: 200 estímulos ou desvio padrão da relação sinal/ruído igual a 5 (DP=5).

RESULTADOS

Os dados obtidos neste estudo demonstraram a presença de EOPD mensuráveis em 100 % das 74 orelhas testadas nas freqüências de 500 Hz, 1, 2 e 4 kHz e em 89,2 % (66 orelhas) na freqüência de 8 kHz.

A amplitude destas respostas revelou grande variabilidade entre os sujeitos, abrangendo uma faixa de - 4 a 30 dB NPS. No gráfico número 1, podemos observar esta distribuição nas freqüências estudadas.

Na freqüência de 500 Hz, a magnitude das respostas alternou entre -1 a 17 dB NPS, sendo que a maior parte concentrou-se entre 0 e 10 dB NPS. Em 1 kHz, a amplitude variou de 1 a 27 dB NPS com concentração de 11 a 20 dB NPS. Em 2 kHz ela foi de -4 a 24 dB NPS com concentração de 11 a 20 dB NPS. Já em 4 kHz a amplitude variou de 1 a 20 dB NPS, com concentração entre 0 e 10 dB NPS. Finalmente, em 8 kHz obtivemos amplitudes variando de 1 a 30 dB NPS, com concentração entre 0 a 10 dB NPS.

Através da média das amplitudes obtidas nas várias freqüências, foi possível estabelecer um gráfico que representa a maioria (95%) das respostas da amostra estudada (ver gráfico número 2). A faixa central demonstra a média aritmética das respostas e as acima e abaixo do desvio padrão (+ 2 DP e - 2 DP, respectivamente).

A comparação, através do teste "t de Student" entre os resultados obtidos nas 2 orelhas não mostrou diferença significativa. O valor do t calculado foi de : 0,4682 para 0,5 kHz, -0,4866 para 1 kHz, -0,5590 para 2 kHz, 2,095 para 4 kHz e finalmente - 1,5052 para 8 kHz. Resultados, enquanto maiores que 2,04, revelam significância ao nível de 5% .

CONCLUSÕES

Os dados obtidos em nossos resultados permitiram as seguintes conclusões:

1. As EOPD foram obtidas com facilidade e rapidez, sem incômodo ao sujeito testado;

2. As EOPD permitem a confecção de um gráfico das respostas das células ciliadas externas, nas várias freqüências audiométricas, a um estímulo de intensidade constante, e que denominamos de Audiococleograma;

3. As respostas obtidas a 500 Hz, pareceram-nos menos confiáveis, pois além de serem menos intensas (em dB NPS) e por estarem muito próximas do ruído de fundo, apresentam grande variabilidade em seus valores;

4. Por serem resposta específica das células ciliadas externas, representam a audição coclear e são, portanto, importantes no diagnóstico topográfico das deficiências auditivas;

5. A comparação (aplicação do teste T de Student) entre os dados obtidos nas duas orelhas revelou semelhança a nível de 0,05, podendo-se portanto considerar os resultados como semelhantes.





Portanto, a diminuição ou ausência de resposta em um lado pode ser avaliada em função da resposta do lado oposto, quando unilateral.

AGRADECIMENTO

Agradecemos à Dra. Marilda Guedes pela orientação relativa à estatística do presente trabalho.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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* Diretor do Departamento e Professor Titular.
** Fonoaudióloga responsável pelo setor de Emissões Otoacústicas.
*** Fonoaudióloga Chefe do Setor de Fonoaudiologia.

Trabalho do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de S. Paulo e da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas.

Endereço dos autores: Departamento de Otorrino - Sta Casa de S.Paulo - Rua Cesário Motta Jr. 112, 40 andar - 01227.900 S. Paulo S.P. BR

Artigo recebido em 7 de julho de 1995.
Artigo aceito em 1 de agosto de 1995.