Até hoje, entre nós, há quem ainda questione a necessidade de preservar o quanto possível e/ou reconstruir o septo nasal (SEPTO-PLASTIA), em lugar da pura e simples ressecção clássica (SEPTECTOMIA).

Do mesmo modo, também existe quem ache inoportuna ou desnecessária a incorporação da RINOPLASTIA ao repertório cirúrgico do otorrinolaringologista.

0 presente trabalho é uma contribuição ao assunto. Assim, apresentamos os resultados de um estudo sobre a localização das deformidades septais, suas relações funcionais e/ou estéticas com deformidades da pirâmide nasal externa e suas implicações, no que diz respeito à correção cirúrgica.

MATERIAL E MÉTODO

Como material, utilizamos uma amostragem aleatória de cem (100) casos avaliados e depois operados, por um de nós (N.P.), no Hospital Central da Aeronáutica (Rio de Janeiro). Todos eles possuíam, além dos dados usuais, estudo rinomanométrico e desenhos esquemáticos das diversas deformidades do septo e/ou da pirâmide nasal encontradas. Os casos submetido a alguma correção da pirâmide nasal externa também possuíam a pertinente documentação fotográfica.

Os casos de pacientes portadores de obstrução nasal, mas já submetidos anteriormente a qualquer tipo de cirurgia nasal, não foram considerados para o presente estudo.

Como estudo rinomanométrico de rotina, realizamos pelo menos a verificação simultânea da Relação Fluxo/Pressão, após o uso de vasoconstrictor enérgico (adrenalina tópica 1:1.000), com o paciente sentado. De hábito, quando essa prova resulta normal, ou em caso de dúvida, lançamos mão de outras provas tais como a RinoReuma-Esfigmo-Manometria (RRSM) e a verificação do ''Sinal de Coffie- ( f) Todas essas provas poderão ser repetidas com o paciente em outras posições (decúbitos vários) e após esforço físico.

Empregamos para isso dois rinomanômetros de COTTLE, modelo ICS-PF-102, e as técnicas por ele preconizadas (2,3).

Os desenhos esquemáticos também são parte da descrição dos atos cirúrgicos. Isso permite uma melhor avaliação das relações defeito/cirurgia/resultado. As fotografias são usualmente tomadas de modo a documentar a base, a frente, o perfil direito e esquerdo da pirâmide nasal externa (fig. 1 e 2). De rotina as fazemos em branco e negro, tamanho postal e papel brilhante, sem retoque Para o registro dos dados, de interesse para o nosso estudo, criamos duas Tabelas.





Na Tabela I, resumimos o tipo de deformidade septal principal encontrada, sua localização e número de ocorrências. Distinguimos três tipos básicos de deformidade septal, de acordo com uma classificação inspirada em COTTLE (4):

Deformidade Grau l: deformidade septal simples compatível com um bom funcionamento do nariz.





Deformidade Grau II: deformidade septal produzindo obstrução nasal discreta, moderada ou intensa.

Deformidade Grau III: deformidade septal que toca de modo permanente a parede lateral da fossa nasal, mesmo após o uso de vasoconstrictor enérgico (impactação).

Quanto à localização, utilizamos a bem conhecida divisão topográfica das fossas nasais, proposta por COTTLE (4), a qual considera cinco áreas, a saber:

Área 1: correspondente ao vestíbulo nasal.
Área 2: correspondente ao estreito vestíbulo-fossal.
Área 3: correspondente ao ático nasal e limitada pelas áreas 2 e 4.
Área 4: correspondente à metade anterior dos cornetos e sua projeção sobre o septo nasal.
Área 5: correspondente às coanas, metade posterior dos cornetos e sua projeção sobre o septo nasal.

A figura 3 ilustra o que foi descrito acima.





Na Tabela 2, resumimos as associações entre a deformidade septal principal encontrada,. outras deformidades septais (heterolaterais, homolaterais ou bilaterais) e deformidades da pirâmide nasal externa, com ou sem significação funcional.

Em virtude de termos, freqüentemente, deformidades septais múltiplas e de graus diversos, consideramos como deformidade septal principal a deformidade septal mais importante, ou seja, aquela mais responsável pela indicação cirúrgica. Entendemos por deformidade da pirâmide nasal externa, com significação funcional, aquela capaz de responder por grau apreciável de obstrução nasal.

Em câmbio, as deformidades da pirâmide nasal externa sem significação funcional são aquelas de valor puramente estético.

O valor funcional das deformidades septais, de acordo com seu grau e localização, foi aquilatado levando em conta os conceitos de COTTLE e sua Escola (v.g.: HINDERER e SULSENTI) (5,6), bem como nossa experiência pessoal.

Em resumo, podemos dizer que:

1 - Apenas deformidades de certa monta, ao nível da Área 1, serão capazes de produzir alguma obstrução nasal.





2 - Pequenas deformidades, ao nível da Área 2, poderão produzir grandes obstruções nasais.

3 - Apenas grandes deformidades, ao nível da Área 3. serão capazes de produzir sintomas respiratórios ou olfatorios

4 - Deformidades, ao nível da Área 4, poderão produzir obstrução nasal e problemas sinusais.

5 - Deformidades ao nível da Área 5 mormente as impactações, produzirão problemas tubários e/ou neurogênicos reflexos (cefalalgias, rinopatia vascrrmotora) Para a comprovação dessas premissas, além da história e da rinoscopia cuidadosa, sempre utilizando um vasoconstrictor enérgico, tem sido valioso o emprego da rinomanometria e das manobras que modificam as relações entre o septo e a parede lateral do vestíbulo e do orifício nasal interno ("Sinal de Cottle I exemplo).

Quanto aos tipos de cirurgia, consideramos:

1 - SEPTECTOMIA CLÁSSICA: ressecção pura e simples de uma parte do septo cuja técnica-tipo é a famosa Ressecção Submucosa proposta por KILLIAN (7~ e BOTEY (8).

2 - SEPTOPLASTIA: ressecção conservadora do septo nasal, com reposição de fragmentos ósseos e/ou cartilaginosos adrede retificados ou esmagados por prensas especiais.

3- RINOPLASTIA FUNCIONAL: correção de deformidade(s) da pirâmide nasal externa de modo a compatibilizar forma e função

4- RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL: associação de SEPTOPLASTIA mais RINOPLASTIA FUNCIONAL, em um só tempo.

RESULTADOS E COMENTÁRIOS

Os nossos resultados foram sumarizados nas Tabelas 1 e 2. Da análise da Tabela 1, quatro fatos merecem atenção:

1 - As deformidades Grau I, em qualquer Área, não responderam por qualquer indicação cirúrgica.

2 - A deformidade septal principal em nenhum caso esteve sediada à Área 3.

3 - A deformidade septal principal esteve localizada em 56 casos na Área 2, seguido por 24 casos na Área 4, 19 casos na Área 5 e, finalmente, 1 caso apenas na Área 1.

4 - Em 70 casos, a deformidade septal principal estava localizada na fossa nasal direita.

Da análise da Tabela 2 outros quatro fatos merecem destaque:

1 - As deformidades localizadas na Área 2, em 33 casos (59%), estavam associadas a uma deformidade da pirâmide nasal externa com significação funcional.

2 - A associação de deformidades septais, com deformidades da pirâmide nasal externa com significação funcional, foi bem menor quando a deformidade selotal principal estava localizada na Área 4 (6 casos ou 25%) e menor ainda quando localizada na Área 5 (2 casos ou 10%).

3 - A associação entre deformidades da pirâmide nasal externa, sem significação funcional, e deformidade septal principal sediada nas Áreas 2, 4 ou 5 teve incidência bastante semelhante: respectivamente 10 casos ou 18%, 4 casos ou 17°ó e 3 casos ou 16%.

4 - Foi bem mais freqüente a associação da deformidade septal principal com outra(s) deformidade(s) septal(is) no mesmo lado.

É bem compreensível que, em nenhum caso, uma deformidade Grau 1 tenha s ~c responsável pela indicação cirúrgica pois, por definição, apenas foram consideradas como tal as deformidades compatíveis com uma respiração nasal normal. lambem é bastante lógico que, em nenhum caso, a deformidade septai principal estivesse situada na Área 3. Como é bem sabido, ao nível da Área 3, apenas deformidades septais muito grandes poderiam produzir obstrução nasal ou perturbação da olfação. Ora, como uma grande deformidade nessa Área seria quase sempre conseqüência de traumatismo, é natural que apareça sempre associada a deformidade(s) nas Áreas 2, 1 e/ou 4. Nesses casos, a deformidade septal principal seria a localizada nessas Áreas e, mormente, na Área 2, área crítica por excelência. Parece perfeitamente previsível que a área mais crítica (Área 2), onde pequenas deformidades podem produzir grandes obstruções, e a mais vulnerável ao trauma, tenha sido de longe responsável pelo maior número de indicações cirúrgicas.

A Área 2 seguiram-se as Áreas 4 e 5, respectivamente. As deformidades, nessas áreas, estão quase sempre associadas. Um esporão septal cirúrgico pode se apresentar isolado, empatada (Deformidade Grau III) na Área 5. Mas, com freqüência, o que se vê é um esporão como continuação de uma crista que nasce na Área 4. Assim, por vezes, pode ser difícil saber o que é funcionalmente mais importante: uma impactação na Área 5 ou uma crista razoavelmente grande na Área 4.

A nosso ver, quando os esporões septais, na Área 5, são mais importantes que uma crista na Área 4 teremos quase sempre, como sintoma(s) dominante(s), obstruções reflexas e/ou fenômenos álgicos. Seriam esses casos nos quais, após uma vasoconstricção enérgica, a Relação Fluxo/Pressão torna-se perfeitamente compatível com o normal e, clinicamente, a obstrução nasal referida geralmente se assenta, alternadamente, em qualquer das fossas nasais (9).

Em câmbio, quando as cristas são mais importantes, teremos obstruções mais ou menos permanentes e relacionadas com a fossa nasal na qual elas se encontram (9).

Quanto à fossa nasal na qual as deformidades se localizavam, predominou flagrantemente a direita com 70 casos. QUANTE, FRANZEN e STRAUSS (10) também acusaram maior freqüência de obstruções à direita (58,4% versus 41,6%). Todavia, nos achados de MONSERRAT-VILADIU, IGLESIAS e MIDóN (11) predominaram as deformidades na fossa nasal esquerda.

Da maior importância cirúrgica é o grande predomínio das deformidades septais ao nível da Área 2 (56% dos casos). Mesmo não considerando a necessidade de manter, tanto quanto possível, a espessura e a rigidez septal, de modo a evitar perfurações secundárias e o mau funcionamento dos cornetos, é hoje do consenso geral que a "pars caudalis" do septo cartilaginoso deva ser conservada a fim de evitar sequelas tais como o "nariz em sela" e retração da columela. Tal conservação dificilmente será lograda, nesses casos, se nos limitarmos à simples ressecção da(s) lesão(ões) (SEPTECTOMIA). Todavia, através uma SEPTOPLASTIA, tal correção poderá ser conseguida mediante ressecções seletivas de pequenas porções da cartilagem deformada e sutura adequada (Técnica de WRIGHT) (12). Quando isso não for possível, os espaços, deixados vazios pelas ressecções menos econômicas, deverão ser mais ou menos preenchidos por cartilagem e/ou osso triturados ou convenientemente retificados. Principalmente nesses casos, a combinação de uma incisão no bordo caudal do septo (hemitransfixação) com as manobras cirúrgicas que caracterizam a via Maxila-Premaxila de COTTLE. LORING, FISCHER e GAYNON (13) ofereceu a mais completa exposição das Áreas 1 e 2, possibilitando a atuação do cirurgião em qualquer ponto da cartilagem ou da parte óssea do septo anterior.

A associação entre as deformidades na Área 2 e deformidades da pirâmide nasal externa, com valor funcional, também é sumamente importante pois ressalta a inutilidade de uma tentativa de correção que não inclua a pirâmide,-mesmo que não se tenha qualquer preocupação estética. Isso vale dizer que em 59% dos casos, onde a deformidade septal principal estava localizada na área 2, a solução lógica foi uma RINOSSEPTOPLASTIA e não uma simples SEPTOPLASTIA. MONSERRAT-VILA e coi. (11) também chamaram a atenção para a grande incidência de deformidades associadas do septo, estreito vestíbulo-fossal ou Área 2 e pirâmide nasal externa (63 em 150 casos).

A explicação desse fato está na dependência anatômica e funcional existente entre a cartilagem septal é as cartilagens laterais superiores. Por estarem assim tão intimamente relacionadas, freqüentemente as deformidades de uma repercutirão. sobre as outras.

Considerando as deformidades septais principais localizadas nas cinco Áreas de COTTLE, um total de 59 casos estava associado à deformidades de pirâmide nasal externa, dos quais 42 com significação funcional e 17 com valor puramente estético. Esses resultados lembram os de MONSERRAT-VILADIU e col.: 115 em 150 casos (11).

Um fato adicional importante: ao separarmos os cem casos aqui estudados, oito casos foram postos de lado e substituídos por outros porquanto não apresentavam nenhuma deformidade septal e a obstrução nasal corria por conta exclusiva da projeção exagerada da pirâmide nasal externa. Esse tipo de deformidade nasal foi denominado por COTTLE "Nariz de tensão" (5) e sua correção é uma RINOPLASTIA FUNCIONAL. MONSERRAT-VILADIU e coi (11) também registraram essa ocorrência em seu estudo (7 em 150 casos).

As deformidades da pirâmide nasal externa com significação funcional, mais freqüentes foram as rinoescolioses, as deformidades do ângulo-naso-labial e os "narizes de tensão" (associados ou não a deformidades septais significativas). Por outro lado, as sem significação funcional mais encontradas foram as rinocifoses e os lóbulos bolbosos.

SUMÁRIO E CONCLUSÕES

A localização das deformidades septais, suas relações com a pirâmide nasal externa e suas implicações cirúrgicas foram estudadas numa amostragem aleatória de cem (100) casos.bem documentados.

Os casos de pacientes apresentando seqüelas de cirurgia nasal prévia não foram considerados para o presente estudo.

Nossos resultados foram resumidos em duas Tabelas e os seguintes fatos podem ser enfatizados:

1 - A deformidade septal principal estava localizada na Área 2 de COTTLE em 56 casos, na Área 4 em 24 casos, na Área 5 em 19 casos e na Área 1 em apenas 1 caso.

2 - Em 70 casos a deformidade septal principal estava localizada na fossa nasal direita.

3 - As deformidades septais, localizadas na Área 2, estavam associadas a deformidades da pirâmide nasal externa com significado funcional em 33 casos (59%) e com significado puramente estético em mais 10 casos (18%).

4 - Considerando as deformidades septais, localizadas nas cinco Áreas de COTTLE, um total de 59 casos estava associado a deformidades da pirâmide nasal externa dos quais 42 com significação funcional e 17 com significação estética apenas.

5 - Oito dos cem casos foram postos de lado e substituídos por outros tantos, porquanto não apresentavam qualquer deformidade septal e a obstrução nasal corria por conta exclusiva da projeção exagerada da pirâmide nasal externa ("nariz de tensão"'',.

Desses dados as seguintes implicações práticas podem ser apontadas:

1 - Para a correção das deformidades septais, localizadas nas Áreas 1 e 2 (57 casos) sem o perigo de seqüelas, foi imperativo fazermos ressecções limitadas do septo e reposição de fragmentos ósseos ou cartilaginosos triturados ou previamente retificados (SEPTOPLASTIA), mormente quando se teve de realizar uma RINOPLASTIA simultânea (33 mais 10 casos). Isso significa que, no presente estudo, a SEPTECTOMIA CLÁSSICA de Killian e Botey teria sido inadequada ou insuficiente pelo menos nos 57 casos acima mencionados (A Via Maxila-Premaxila de Cottle e Col. foi inestimável para a abordagem dessas deformidades).

2 - Uma RINOPLASTIA complementou a SEPTOPLASTIA (RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL) num total de 59 casos dos quais 42 como condição "sine qua non para a solução do problema funcional e em mais 17 casos por razões puramente estéticas. Por outro lado, nos oito casos de obstrução nasal sem deformidade septal ("nariz de tensão"), a solução foi obtida apenas por uma RINOPLASTIA FUNCIONAL. Esses dados enfatizam a necessidade da RINOPLASTIA ser incorporada ao repertório cirúrgico do otorrinolaringologista.

SUMMARY AND CONCLUSIONS

The localization of septum deformitïes, its relations with the externai nasal pyramid and its surgical implications were studied in an aleatory sample of one hundred well documented cases (E.G.: pre aná postoperative schemes pre and postoperative rhinomanographic studies at least the simultaneous flow/pressure tests with vasoconstrictor, and pre and postoperative pictures).

For this study the cases presenting sequelae of septum and/or nasal pyramid surgery were not considered. Our findings were summarized in two tables and the following facts can be stresseci:

1si- The main septal deformity appeared in Cottle's Area 2 in 56 cases, in Área 4 in 24 cases, in Área 5 in 19 cases and in Área 1 in just one case.

2nd - In 70 cases the main septal deformity was located in the Right Nasal

Fossa.

3rd - The septal deformities appeareci in Area 2 were associated with deformities of externai nasal pyramid with functional significance in 33 cases (59%), and with purely a esthetical significance in 10 cases more (18% ).

4th - Considering the main septal deformites localized in ali tive Cottle's Areas a total of 59 cases were associated with external nasal pyramid deformities, of which 42 with functional significance, and 17 with aesthetical vafue, only.

5th - Eight of one hundred cases were put aside and replaced by other etght cases, because they didn.t present any septal deformity, and the nasal obstruction was merely a consequence of the exagerated external nasal pyramid projection ("tension nose").

From these data the following practical implications cae be pointeci out:

1 st - For the correction of septal deformities located at Areas I and 2 (57 cases) without the danger of having sequelae it was necessary to do limiteci septal ressections with reposition of crOshed or prevfously straightened pieces of cartilage or bone (Septoplasty), mainly when a Rhinoplasty, had to be simultaneuously performed (33 plus 10 cases). It menos that in the present study, the Classicaf Septectomy of Killian and Botey wouid have been inadequate,a t least for the above mentioneci 57 cases (the maxilla-premaxilla approach of Cottle and ali, is especially usefull for dealing with those kinds of deformities).

2nd - A Rhinopiasty was added to the Septoplasty (Rhinoseptoplasty) in 59 cases from which 42 as a "sine qua non" condition for the functional solution and in 17 cases for purely a esthetical purpose. On the other hanci, for the eight cases of nasal obstruction without septal deformity ("tension nose") the functional solution has been achieved only through Rhinopiasty. These data emphasizes the necessity of Rhindplasty to be incorporated to the E.N.T. surgical repertory.

The goal of the present paper is to suggest to those otolaryngologists that are not yet convinced of the convenience of being able to perform Septoplasty and Rhinoseptopiasty, abandoning the so-calied Classical Septectomy of Killian and Botey.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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14. NEVES-PINTO, R. M.: Rinosseptoplastia Funcional. Rev. Brasil. OtoRinoLaring., 41:50, 1975.

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Endereço (Address For Mail): Dr. R. M. Neves Pinto
Serviço Médico Varig
Rua Almirante Silvio Noronha
20.000 - Rio de Janeiro - RJ.

* 0 essencial desse trabalho foi apresentado por um dos autores (N.P.) ao Congresso Europeu de Rinologiá (Davos/Suíça, 1978).
** Tte. Cel. Médico da Aeronáutica Assistente da CI. O.R.L. do H.C. Aer. (Rio de Janeiro). Prof. Docente-Livre de CI. O.R.L. da F.M.P.A. (U.F.R.G.S.).
*** 1.° Tenente Médico da Aeronáutica.
**** Médico-Estagiário da CI. O.R.L. do H.C. Aer. Prof. - Auxiliar da F.M.V. (F.E.S.S.).