INTRODUÇÃO
Julgamos que o presente estudo está fundamentado em casos elucidativos, para que os novos cirurgiões tenham uma idéia precisada sintomatologia diagnóstica e a orientação cirúrgica conveniente.
Não é demais citarmos a opinião de alguns autores sobre tais tumores. Assim, WaltkynsThomas (10) descreve tal entidade como especifica da região antro-coanal e predominantemente unilateral.
Para Lüscher (7) o pólipo solitário do sinus maxilar insinua-se para o cavum e surge na faringe nasal, apresentando-se coma um tumor de consistência dura.
No conceito de Célis Perez (2) os pólipos das fossas nasais e do rino-raringe, comportam-se de maneira idêntica sob o ponto de vista da sintomatologia, e afirma que a única diferença que existe entre eles é o laudo radiográfico, que no Killian de origem sinusal mostra, geralmente, uma sombra no maxilar.
O modo de ver de Naumam (8) é de que o pólipo solitário pode desenvolver-se tanto no sinus maxilar como ter possibilidades de inserção nas células etmoidais A opinião acima é compartilhada por Bourdial (1), quando descreve a formação polipóide como única, unilateral e com tendência a um prolapso para o cavam. Ino Kubo (6), discípulo de Killian, em 1909, ao retomar do Japão, estudou três pacientes em cujos atos cirúrgicos observou os pedículos dos pólipos com inserção nas paredes laterais dos sinus maxilares, e que passavam através do ostium. Noexaustivo estudo de Hardy (5), ele declara que o pólipo coanal origina-se na cavidade paranasal, e seu pedículo prolonga-se até o ostium e, insinuando-se pelo mesmo, continua seu desenvolvimento na coana e nasofaringe, onde prossegue a crescer.
Figí e Devine (4) registram o pólipo antro-coanal com fase inicial na mucosa dos sinus maxilares, e que o caráter clínico é diferente dos tumores pediculados nasais. Sinha (9) cita o caso de uma adolescente de 11 anos, em que o pólipo desceu peio faringe posterior, atingiu o hipofaringe e observou como perturbação funcional o aparecimento de vômitos e dispnéia acentuada.
MATERIAL E MÉTODOS
No levantamento por nós solicitado ao arquivo do H.C. sobre casos de polipose nasal ocorridos no Hospital durante o período de 1961 a 1972 (Setor de Classificação, Diagnóstico - 310-914), foram constatados apenas 38 hipóteses das mais variadas formas de pólipos nasais, e destes, apenas 2 pacientes (5,2%) comprovados por cirurgia do tumor antro-coanal de Killian.
Passamos a descrever os dois casos que julgamos serem de interesse clinico e didático.
D.L.B., 13 anos, sexo feminino, cor branca, solteira, natural de Bocaiuva, registro número 036.449.
H.M.A. refere a dificuldade respiratória nasal à direita, com crises de asfixia noturna. Não precisa bem o início de sua doença. Voz anasalada.
Exame Físico
Rinoscopia Anterior Direita
Mostra que a fossa nasal apresenta, no seu terço posterior, a presença de uma pequena massa polipóide de aspecto claro e duro ao toque instrumental, ventilação nasal nula e a mucosa nasal apresenta-se congesta. Feita uma pulverização com um vasoconstritor, observamos um pedículo que provinha do meato médio, que ao toque com estilete mostrava-se móvel.
Rinoscopia Anterior Esquerda
Revela diminuição da ventilação nasal e fossa nasal diminuída devido a uma hipertrofia congestiva do corneto inferior.
Orofaringoscopia
Nota-se, ao exame, um tumor pediculado, que percorre a parede látero-posteríor direita e continua no sentido do hipofaringe.
Rinoscopia Posterior
Existência de enorme massa tumorai do tipo polipóide, pediculado e estabelecendo contato com a coana direita. Pela laringoscopia indireta observamos que a extremidade terminal do pólipo chega a tocar o bordo superior da epíglote.
O Rx. dos sinus faciais mostra que a mucosa do antro direito apresenta-se com aspecto hiperplásico, sendo que o sinus contra-lateral é de aparência normal (Fig. 1).
Figura pág 191
Fig. 1
O Rx. do cavum reproduz fielmente a obstrução do epifaringe, atingindo o meso e hipofaringe, e dando a impressão de que o bordo livre do pólipo toca o bordo da epiglote (Fig. 2). É provável que na paciente, quando em repouso à noite, o pólipo insinuava-se para a região pré-glótica, determinando assim, os acessos de asfixia.
Proposta uma cirurgia, a mesma foi realizada pela clássica Caldwell-Luc. Observamos na cavidade maxilar que o forro mucoso apresentava-se ligeiramente edemaciado, sendo nossa atenção orientada para o pedículo de inserção na parede nasal do antro, cuja porção afilada insinuava-se pelo ostium que apresentava-se aumentado em seu diâmetro.
Realizamos uma retirada com descolamento no local defixação; como a mucosa antral não mostrava lesões, deixamos de intervir na mesma. Posteriormente, livramos o pólipo pela faringe com pinça de tração e o mesmo ostentava a massa tumoral dividida em três segmentos, à nasal, à coanal e a parte mais longa que se localizava no hipofaringe (Fig. 3).
A peça volumosa foi enviada ao Departamento de Anatomia Patológica, e dias após veio com o seguinte resultado: lâmina número 65-359 - Macroscopia - Formação polipóide, medindo 5 x 1, 5 x 1, 5, revestida por mucosa lisa e de cor rósea, tendo ao corte superfície gelatinosa de consistência firme e elástica (Fig. 4). Nossa conclusão é de que o caso era típico de pólito antro-coanal de Kilhan.
O acontecimento seguinte refere-se a M.M.B., 15 anos, cor branca, solteira, sexo feminino, residente em Almirante Tamandaré, registro número 035.523. Queixas: relata dificuldade de respiração pela fossa nasal direita e refere que tal quadro iniciou-se a mais ou menos dois anos, com aumento gradativoda falta respiratória do mesmo lado.
Figuras pág 192
Fig. 3
Fig. 2
Fig. 4
Exame Físico
Rinoscopia Anterior Direita
Observa-se a presença de uma massa poliposa no terço posterior da fossa nasal, obstruindo-a completamente. Feita uma vaso-constrição da mucosa, notamos um pedículo esbranquiçado que provinha do meato médio; o toque instrumental mostrava que o mesmo era elástico.
Rinoscopia Anterior Esquerda
Mucosa com seu aspecto normal, apenas um ligeiro desvio do septo, mas que não prejudica a ventilação nasal.
Orofaringoscopia
Apontava uma massa tumoral arredondada e pediculada, já ultrapassando o bardo livre do palato mole do mesmo lado.
Rinoscopia Posterior
Visualizamos que o pólipo obstruia parte do Cavum e coana direita.
Pelo Rx. do sinus da face, interpretamos uma grande hiperplasia da mucosa antral do lado direito e com velamento difuso (Fig. 5).
A radiografia do Cavum mostra velamento do mesmo, e a massa tumoral localizada no meso-faringe (Fig. 6).
Após a abertura do antro maxilar pela clássica cirurgia, a simples visão da cavidade maxilar mostrava uma mucosa edemaciada; executamos uma lavagem local com soro fisiológico morno, com adição de uma ampola de 1 c.c. de solução milisimal de adrenalina.
Posteriormente, notamos retração do forro mucoso e, em seguida, aspiramos o líquido já misturado com secreção mucosa e coágulos sangüíneos. Nossa atenção
Figuras pág 194
Fig. 5
Fig. 6
voltou-se para a inserção do pedículo poliposo, pois este provinha do recesso malare seguia a direção do ostium maxilar que apresentava-se alargado, por onde se insinuava em direção à fossa nasal.
Feito o descolamento do seu ponto fixo, conseguimos retirar a massa poliposa pela faringe e a mesma tinha um aspecto bi-lobado, pediculado e de consistência dura. Não intervimos na mucosa maxilar, pois a nosso ver, a mesma era passível de recuperação. A peça operatória veio dias após, com o laudo anátomo-patológico. O exame macroscópico (lámina número 65.171) determinou ser um fragmento irregular de tecido gelatinoso, medindo 5 x 3 x 1,5, cm, recoberto por uma membrana lisa, brilhante e transparente. O resultado histopafplógico diagnosticou como sendo um pólipo inflamatório (Fig. 7).
Figura pág 195
Fig. 7
Na descrição feita por Eggston's. Eggston e Wolff (3), relatam que o mesmo chegou à conclusão de que estes tipos de pólipos formam-se devido a mudanças vasculares da mucosa nasal, e são influenciados por ataques repetidos de sinusites, que, por sua vez, determinam a instalação de uma periflebite ou perilinfangite, produzindo a obstrução da circulação de retorno, determinando uma congestão passiva com edema da túnica própria.
Este edema pode ocupar uma grande área, e o tecido se inflama quando o liquido não se reabsorve. Nos ataques sucessivos a mucosa se hipertrofia e forma-se o pólipo.
CONCLUSÃO
No presente estudo, procuramos mostrar a raridade do pólipo antro-coanal de Killian, pois em 38 casos, das mais variadas formas, conseguimos fixar apenas o diagnóstico em 2 casos (5,2%).
No exame da fossa nasal, a rinoscbpia deve ser bem detalhada, para narrar minunciosamente a presença do pedículo que provém do meato médio. Nossa opinião é que nestes casos o antro maxilar deve ser sempre abordado cirurgicamente para provara inserção do pedículo poliposo, que pode estar fixado em uma das paredes da cavidade, bem como em um dos seus recessos, e procurar retirá-lo no seu ponto. Nos dois casos descritos não houve necessidade de intervir na mucosa de revestimento, com a convicção de que a mesma era passível de recuperação, o que foi constatado no pós-operatório.
SUMÁRIO
O autor, em 38 casos de polipose, encontrou apenas dois pólipos antro-coanais de Killian (5,2%). Chama á atenção para uma rinoscopia bem detalhadapara a observação do pedículo poliposo que provém do meato médio.
É de opinião de que o antro maxilar deve ser sempre abordado cirurgicamente para provar a inserção inicial e retirá-lo do seu ponto.
Aconselha, ainda, a não intervir na mucosa antral, pois esta é passível de recuperação.
SUMMARY
The author found only two cases of poliposis (5,2%) in a whole of thirty eight cases. It's important to pay attention to a very detailed rhinoscopy for the observation of the polip pedicle that comes from the middle meatus.
In his oppinion the maxillae antro should always be surgically analised to prove the initial insertion and to take it off on its point.
It's advisable not to intervencé ón the antral rnucous because it is possible of recovery.
BIBLIOGRAFIA
1. Bourdial, J. Polipose Naso-Sinnusiene, in Encyclopedie Medico Chirurgicale. - Paris, 1955 - pág. 20397 A 10.
2. Céfis perez, A. - Pólipos Antro Coanales. II Congresso Latino-Americano de Otorrinolaringologia e III Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia e Broncoesofagologia. São Paulo, Brasil, 08 a 14 de julho de 1951 - pág. 328.
3. Eggston, A.A., Wolff, D. - Histopatalogy of the Ear, Nose and Throat. The Williams & Wilkins Company Baltimore,, 1947 - pág. 633.
4. Figi, G.A., Devine, K.D. - Cysts and Tumor of the Nose and Accessory Sinuses, in Otolaryngology. Coates, Schencfk e Miller, 1955 - Chapter 14, Vol. III, pág. 10.
5. Hardy, G. - The Choanal Polyp. The Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. Saint Louis, Missouri, June/1957 Vol. LXVI, Number 2, pág. 305.
6. Kubo Ino. - Ueber die Ergenthche Ursprungstelle und die Radikaloperation der Solitaren Choanal Polypen. Archo T. Laryngol. u. Rhinol. 21. 81-89, 1909.
7. Lüscher, E. - Manual de Clínica Otorrinolaringológica-Editorial Científico - Médica - Madrid, 1954 pág. 277.
8. Naumann, H.H. - Breve Resumen Fisiopatológico de Ias Fosas Nasales y sus Senos, in Tratado de Otorrinolaringologia de Berendes, Link e Zöllner. Tomo I. - Editorial Científico - Médica - Barcelona, 1959 - pág. 227
9. Sinha, Sn. - An Unusual Presentation of Antrochoanal Polyp. Journal of the Indian Medical Association 60: 1 Janeiro, 1973.
10. Watkyn - Tomas, S.W. - Diseases of the Throat Nose and Ear - Charles C. Thomas Publisher Spring field, Illinois - Jannuary, 1953 pág. 388.
Endereço do Autor: Mal. Deodoro, 503, 3.º Andar 80.000 - Curitiba - PR.
* Professor Adjunto da Disciplina de Oto-Rino-Laringologia, do Departamento de Cirurgia, Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná. Serviço do Prof. Leônidas Mocellin.
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