INTRODUÇÃOA surdez súbita é definida como uma perda auditiva do tipo sensório neural, geralmente unilateral, que se desenvolve em algumas horas ou dias. A intensidade da perda auditiva varia de moderada à perda total, principalmente da percepção de sons de alta freqüência, podendo ser permanente, ou a audição poderá voltar ao normal ou próximo do normal. Rubin (1968) classificou a surdez súbita, baseado principalmente na curva audiométrica da perda auditiva, em 3 tipos: tipo I - quando a perda tonal encontra-se principalmente nas baixas freqüências; a discriminação encontra-se diminuída. Tipo II - em que a perda é uniforme em torno de 50 a 60dB nos limiares de recepção da fala com perda tonal abrupta acima da freqüência de 3000 Hz; a discriminação vocal encontra-se bastante comprometida. Tipo III- revela perda completa da audição com O % de discriminação vocal. Existem vários fatores predisponentes, freqüentemente citados, tais como alterações no meio ambiente (altitude, pressão atmosférica, etc) manifestações alérgicas, etilismo, distúrbios emocionais do paciente, esforço físico, diabete, arteriosclerose, gravidez, uso de drogas anticoncepcionais, stress cirúrgico e anestesia geral. Quanto à etiologia da surdez súbita, sabemos que os agentes etiológicos específicos bem documentados são limitados às viroses as quais produzem alterações patológicas na cóclea e nos componentes do nervo vestíbulo-coclear. Na labirintite endolinfática de natureza viral, as alterações patológicas são mais freqüentes, induzidas pelo vírus do sarampo, caxumba, influenza e adenovírus, enquanto na neuronite e ganglionite viral, o vírus do herpeszoster é o único agente que tem sido encontrado. Outra importante etiologia seria o vasoespasmo, trombose, embolismõ,_hemorragia dentro do ouvido interno, hipercoagulação, etc. Tumores do ângulo ponto cerebelar (processos expansivos retrococleares) também têm sido demonstrados como causadores de surdez súbita. São também encontrados na literatura casos de surdez súbita, resultantes de alterações súbitas da pressão dentro do ouvido médio, tais como o ocorrem quando o paciente espirra ou executa a manobra de Valsalva. Existem ainda relatos de ruptura das janelas labirínticas como causa de surdez súbita. Os achados de nistagmo de posição, ou sinal da fístula com perda sensório neural, tornam o diagnóstico de ruptura das janelas do ouvido interno como mais provável, sendo a Timpanotomia Exploradora necessária para identificar e fechar a fístula.
RELATO DO CASOA apresentação de nosso caso é baseada em uma avaliação sistemática do paciente com surdez súbita, sugerida por B.F. Jaffe.
M.R.B. 28 anos, feminina, brasileira, branca, doméstica, procurou a Clínica Prof. José Kós em 13 de julho de 1978 queixando-se de surdez e zumbidos súbitos no ouvido direito há aproximadamente 6 dias. A paciente não apresentava queixas de função vestibular. Não relatou casos de disacusias na família. Referiu a presença de familiares portadores de diabete mellitus. Informa ainda que uma semana antes do quadro súbito, apresentou-se bastante resfriada, com sensação de ouvido cheio, principalmente no lado direito, fazendo com que a paciente executasse freqüentemente a manobra de Valsalva, para obter alivio da sensação de plenitude auricular. Nega esforço físico prévio ao ataque de surdez, apesar de ter o hábito de segurar, ao mesmo tempo, seus dois filhos no colo.
Exame Otológico
A otospia apresentava membranas timpânicas de aspecto e mobilidades normais. 0 teste com diapasões revelou Rinne positivo em ambos ouvidos, bastante diminuída sua percepção no lado direito, nas freqüências de 128 Hz, 256 Hz, 512 Hz e 1024 Hz. 0 teste de Weber apresentou-se lateralizado para a esquerda nas freqüência sacima referidas.Ostestes da função vestibular (testeposicional,calórico e eletro nistagmográfico), apesar de não terem sido realizados, devem fazer parte da avaliação do paciente portador de surdez súbita, em especial quando existirem sintomas vestibulares.
Avaliação Audiológica
O audiograma para tons puros (fig. 1) realizado em 13 de julho de 1978, confirmou o diagnóstico clinico da perda sensório neural. A média tonal na faixa da palavra foi de 82 dB, explicando desta maneira a baixa discriminação vocal obtida (12%) quando apresentamos ao paciente uma lista de 50 monossílabos, mascarando-se previamente o ouvido contralateral com ruido branco.
Fig. 1
Achamos de grande importância na avaliação sistemática da surdez súbita a realização deTimpanometria e pesquisa do Reflexo Estapédico, já que a mesma nos permite, de uma maneira rápida e objetiva, diferenciar uma perda coclear de uma perda retrococlear. A Impedanciometria realizada logo após a audiometria, revelou
Fig. 2
perfis timpanométricos dentro dos padrões normais (fig. 2) com presença de Recrutamento de Metz no ouvido direito, nas freqüências de 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz, ao se pesquisar o Reflexo Estapédico. Ao ser emitido o estímulo sonoro no ouvido direito, a paciente queixou-se de discreta vertigem, nas freqüências de 500 Hz e 1000 Hz, com intensidade sonora em torno de 120 dB. A presença de Recrutamento de Metz, sugerindo Cortipatia, e o Fenômeno de Tulic, compatível com fístula das janelas labirínticas, são dados de grande valor que irão influir marcadamente na orientação terapêutica da surdez súbita.
Avaliação da Coagulação
A natureza súbita da surdez sugere oclusão arterial súbita, que poderia originar-se de trombose dos vasos cocleares, ainda que a paciente fosse jovem sem qualquer evidência de arteriosclerose, diabete mellitus (apesar dos antecedentes familiares), hipertensão, hiperlipiemia e outras doenças vasculares. Portanto, a possibilidade de trombose vascular, originando-se de um estado de hipercoagulação, deve ser considerada, fazendo com que vários testes sejam realizados para avaliar a presença de coagulação acelerada. Nossos estudos hematológicos incluíram: hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, coagulograma completo, dosagem da glicemia, uréia e colesterol. Os resultadosforam os que se seguem:
Fig. 3
O aumento do consumo de Protrombina em 40% dos pacientes, de acordo com a literatura, é o teste indicador mais sensível no caso de coagulação acelerada.
Estudos Virais
Sabemos que cerca de 25% dos pacientes com surdez súbita apresentam processo infeccioso agudo ou subagudo do trato respiratório superior, sendo muitas destas infecções de etiologia viral. Como já referido anteriormente, as viroses, por serem os únicos fatores etiológicos específicos bem documentados da surdez súbita, fornecem dados estatísticos, demonstrando que mais da metade destes pacientes recuperam a audição espontaneamente. No presente caso os estudos virais não foram realizados devido à grande dificuldade em nosso meio para tentar isolar o vírus.
Conduta
Como nosso estudo hematológico apresentou-se dentro dos padrões normais, eliminamos a possibilidade da surdez súbita ser de etiologia vascular. A presença do Fenômeno de Tulio durante a pesquisa do limiar do Reflexo Estapédico foi um dado altamente sugestivo de fistula das janelas labirinticas, daí a indicação de Timpanotomia Exploradora com o objetivo de confirmar a presença de fístuia da janela oval ou redonda e, neste caso, efetuar o fechamento da mesma.
Descrição do ato cirúrgico
a. Timpanotomia Exploradora do Ouvido Direito sob anestesia local, estando a paciente internada há 24-horas. Medicação pré-operatória 1 amp. Dolantina 1 amp. Fenergan 1 amp. Atropina (0,00025)
c. Anestesia local com Xylocaína a 2%. Infiltração no 1/3 externo do meato acústico em sua porção anterior, posterior, superior e inferior.
d. Incisão, tipo Shea, na pele do 1/3 interno da parede posterior do conduto auditivo e, a seguir, descolamento do retalho timpanomeatal de modo a permitir ampla exposição do ouvido médio, principalmente da região das janelas. De imediato foi localizado acúmulo de perilinfa na porção superiorda janela redonda. Fizemos, logo após, debridamentoda mucosa no local dafístula, introduzindo a seguir tampão de gordura previamente retirado do lóbulo da orelha e fechamento da regiãoi::com lâmina de gordura prensada.
e. Recolocação do retalho timpanomeatal e tamponamento do conduto com gelfoam.
Controle pós-operatório
A paciente foi medicada com Ampicilina por via intramuscular na dosagem de 500 mg de 12/12 h, durante 5 dias, permanencendo internada após o ato cirúrgico por um período de 48 horas em repouso absoluto.
Examinada 6 dias após a intervenção, apresentava à otoscopia, boa cicatrização da ferida cirúrgica. Neste dia foi realizado o primeiro audiograma de controle (fig. 3) e a curva audiométrica revelou ganho auditivo acentuado. Notamos melkrora acentuada na discriminação vocal, a qual passou a ser de 68%.
No dia 28 de julho a paciente foi novamente examinada apresentando cicatrização perfeita da ferida operatória, sendo então submetida ao segundo audiograma de controle (fig. 4); este nos mostrou audição dentro dos limites da normalidade com 100% de discriminação vocal.
Médias:
Discriminação: 100%
Uma semana após, a paciente retornou e o terceiro teste audiométrico foi realizado (fig. 5). Obtivemos melhora em relação ao anterior. A audição do paciente atingiu níveis absolutamente normais.
Fig. 4
No dia 28 de julho a paciente foi novamente examinada apresentando cicatrização perfeita da ferida operatória, sendo então submetida ao segundo audiograma de controle (fig. 4); este nos mostrou audição dentro dos limites da normalidade com 100% de discriminação vocal.
Fig. 5
No relato de nosso caso, procuramos avaliar de uma maneira sistemática (segundo JAFFE) o paciente portador de surdez súbita tendo em vista que essa entidade nosológica é, muitas vezes, passível de regressão total, desde que sejam tomadas , medidas terapêuticas adequadas, no menor lapso de tempo possível. A surdez súbita deve, a nosso ver, ser encarada como emergência médica e tratada de acordo com esse ponto de vista.
Discriminação: 100%
Uma semana após, a paciente retornou e o terceiro teste audiométrico foi realizado (fig. 5). Obtivemos melhora em relação ao anterior. A audição do paciente atingiu níveis absolutamente normais.
BIBLIOGRAFIA1. ALONSO, J.M. Tratado de Oto-RinoLaringologia y Bronco-Esofagologia. Editorial Paz Montalvo, 1976.
2. BORGES, H.C. Colóquio sobre "Microcirurgia do Ouvido Médio", realizado no Congresso Brasileiro de Cirurgia em 1976, no Rio de Janeiro.
3. HUNGRIA, H.H. Manual de Otorrinolaringologia. Editora Guanabara Koogan, 1978.
4. JAFFE, B.F. Sudden Sensori-Neural Deaffness. Maico Audiological Library Series, vol. XI, Report Two.
5. LEE, K.J. Essential Otolaryngology, Medical Examination Publishing Co. Inc. 1977.
6. PARARELLA and Shumrick Otolaryngology, vol. 2, chapter 22. Sudden Deaffness by James Snow, Jr M.D. - W.B. Saunders Company, 1 9t73.
Endereço dos Autores:
Clínica Prof. José Kós
Rua Moncorvo Filho, 104
Rio de Janeiro - RJ
* Médicos do Corpo Clínico da Clínica Prof. José Kós
** Médico Residente (R3) da Clínica Prof. José Kós
