Raras vezes a amídala é sede de metásteses carcinomatosas, originárias de localização extra-cervicais. Dificilmente observamos tumores metastáticos em território otorrinolaringológico.
Friedmann e Osbom (1) (1965), revisando a literatura, encontraram 71 casos de tumores metastáticos no nariz, garganta e ouvidos.
Bernstein e colaboradores (2) (1966), revisaram 82 casos de tumores metastáticos no nariz e seios paranasais.
Sellars (3) (1971), encontrou apenas 19 casos publicados de tumores metastáticos na amídala, anteriormente ao dele.
Na nossa revisão encontramos apenas mais um caso de melanocarcinoma metastático, apresentando-se como um polipo de amígdala, publicado em 1975 por Jafek e colaboradores (4).
Abaixo segue uma tabela (3), que relaciona os casos préviamente publicados até o momento, assim como a sede de origem do tumor.
A disseminação destes tumores, geralmente é feita pela via hematogênica, porém é possível uma via venosa retrógrada para os seios pela vertebral (Nahum e Bailey, 1963) (5). Para as amídalas avia linfática (Willis 1952 (6); Panikkar, 1957) (7), tem sido sugerida.
Apresentação do casoZ.A.M. - Fem. - 52 anos - negra - Reg.: - 38311 A. Proc. Laranjal Paulista (S.P.).
A paciente veio ao nosso serviço em 2713178, queixando-se de uma "bola" na garganta há 8 dias.
Ela referia que há 8 dias notou o aparecimento de uma "bola" na garganta do lado direito, do tamanho de uma semente de limão e que foi progressivamente aumentando, até atingir o tamanho atual.
Refere também que sente a "bola" mexer e às vezes apresenta náuseas e dificuldades à deglutição. Teve um episódio de sangramento discreto há 3 dias.
Nega queixas de nariz ou ouvidos.
Nos antecedentes pessoais a paciente referia que há um ano surgiu tumor na perna esquerda, sendo obrigado a submeter-se a amputação do membro há 4 meses.
Exame O.R.L.
Ausência de linfonodos hipertrofiados no pescoço.
Orofaringoscopia - presença de u'a massa de cor vinhosa pedicuiada no polo superiorda amígdala direita, de superfície irregular, medindo mais ou menos 3 x 1 cm. (Fig. n .O 1)
Fig. 1 -Tumor metastático na amígdala direita.
Feita a ressecção do polipo pediculado com alça fria, a massa tumoral mostrou-se bastante friável. O pediculo era extremamente delicado e praticamente não houve sangramento. A peça foi encaminhada para estudo anátomo-patológico que revelou tratar-se de melanoma maligno.
DiscussãoObservando a relação dos casos publicados na literatura, referentes a tumores metastáticos na amídala apenas dois, tratavam-se de melanomas de pele. No presente caso, a sede primitiva estava localizada na pele do calcanhar do membro inferior esquerdo e o tempo decorrido entre o aparecimento desta mancha e o tumor metastático na amídala direita foi de 1 ano.
A paciente teve seu membro inferior esquerdo amputado no terço distal da coxa, quatro meses antes da queixa otorrinolaringológica e na ocasião o exame anátomo-patológico da peça, assim como dos linfonodos popliteos e inguinais, mostraram tratar-se de melanoma. Havia nesta época uma disseminação do tumor para as cadeias genglionares abdominais, porém sem sintomatologia clínica.
O melanoma clinicamente surge de uma mancha que começa a crescer, sangrar ou modificar sua pigmentação. A cabeça e o pescoço são as sedes iniciais mais freqüentes destes tumores.
A lesão inicial no calcanhar, correspondia a u'a massa de 28 x 15 x 12 cm (Fig. 2) com superfície irregular e de tonalidade vinhosa. O poupo pedicuiado da amígdala direita era bastante semelhante à lesão descrita, quanto ao aspécto da sua superfície e coloração.
Fig. 2 - Extensa lesão vegetante no calcanhar com superfície irregular e parcialmente necrosada.
O estudo anátomo-patológico da neoplasia primitiva revelou melanoma maligno, caracterizado por proliferação desordenada de células neoplásicas imaturas, poligonais, com núcleos polimorfos e hipercromáticos, que são os melanoblastos e melanócitos. Estas células assumem arranjo alveolar e são do tipo epitelóide, muitas delas core o citoplasma carregado de pigmento de melanina. O aspecto histológico descrito que atinge a derme profunda, ficou enquadrado ao nível V de Clark (Fig. 3).
Fig. 3 - Corte histológico ao nível da superfície da lesão neoplásica. Os melanócitos e melanoblastos apresentam hipercromasia e polimorfismo dos núcleos, infiltrando até o tecida subcutâneo.
O tumor retirado da amídala tinha aspecto nodular e ao exame microscópico era constituído por neoplasia imatura com as mesmas características observadas no tumor da região do calcanhar, apresentando necrose em algumas áreas, sendo estas recobertas por faixa de exsudato purulento. (Fig. 4 e 5).
Figs. 4 e5-Lesão pediculada da amígdala, cuja superfície está recoberta por material purulento:
À ESQUERDA: As células tumorais assumem aspecto epitelióide.
À DIREITA: Notar a proliferação dos melanócitos e melanoblastos com acentuado polimorfismo e atípias nucleares.
O achado do tumor metastático na amídala revela a disseminação provável por via hematogênica. O prognóstico nestes casos é sempre reservado e as estatísticas mostram que a maior parte das recidivas surgem dentro de 5 anos, após o tratamento inicial. Apenas 11 a 22% dos casos apresentam recidivas além dos 5 anos (7). Quando as metásteses estão presentes, o tratamento paliativo poderá ajudar o paciente no sentido da remissão da sintomatologia. Por outro lado há trabalhos que citam a aparente "cura" com a modificação dos fatores de resistência do paciente com rejeição total das células neoplasicas (S).
Summary
The authors presented a rare case of metastatic tumour of the Tonsil, whose original lesion was on the distai third of the left leg.
BIBLIOGRAFIA1. Friedman e Osbom, D.A. - Journal of Laryngology and Otology 79, 576 1965
2. Bemstein, J.M, Montgomery W.W., and Balogh, K. Laryngoscope 76, 621 -1966.
3. Sellars, S.L. - Metastatic Tumours o? the tonsil. J. Laryngol. Otol. 85:93-6 1971.
4. Jafek B.W., Hunsicker R.C., Tinsley R.C. Metastatic Melanocarcinoma presenting as a tonsil polyp. Trans.
5. Am. Acad. Ophthlmol. Otolaryngol. 80 (5):431 - 3 - 1975.
6. Nahum, A.M, and Bailey, B.J. Laryngoscope 73,942 - 1963.
7. Willis, R.A. The spread of tumours in the human body London - 1952. Panikkar, S - Journal of Laryngology and Otology 71,489 - 1975.
8. Ward, N.O, Acquarelli M.J.: Malignant melanoma of the external ear. Cancer 21:226-233 - 1968.
9. Clark W.H, Apud L. Bemardino E.A, et ai: the histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanomas of the skin. Cancer Res. 29:705-726 - 1969.
AgradecimentosAgradecemos a: Ivonete Venancio, Edna de Cassia M. Silva, Eugenio Macario, responsáveis pela documentação científica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Endereço dos Autores:
Departamento de O.R.L. da Santa Casa de S. Paulo.
Rua Cesário Motta ir. 112 01221 - São Paulo - SP.
* Trabalho realizado no Departamento de O.R.L. e de Patologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de S. Paulo.
** Professor Assistente do Departamento de O.R.L. da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
*** Professora Instrutora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
**** Médico Residente (R1) no Departamento de O.R.L. da F.C.M.S.C.S.P.
***** Médico Residente (R1) no Departamento de O.R.L. da F.C.M.S.C.S.P.
