* = assistentes efetivos; ** = estagiários

Com a colaboração de:
Dr. A, Mattosinho França - Patologista
Dr. Celso C. Guerra; Ac. Milton Tomáz; Ac. Gilberto Alonso - Analistas do Laboratório Central do Hospital S. Paulo.

Trabalho da Clínica Otorrinolaringológica da Escola Paulista de Medicina, apresentado no XIII.º Congresso Brasileiro de Oto-rino-laringologia - (Curitiba - Paraná) - Setembro de 1964.

1. Introdução

De forma geral, em todos aspectos da Medicina, a escolha de agentes terapêuticos é fundamentalmente baseada nas características anatômicas, fisiológicas e fisiopatológicas da doença a ser combatida.

Entretanto, no terreno da sinusite crônica, doença extremamente comum freqüênte em tôdas as populações, as quais modalidades empíricas de tratamento foram estabelecidas, se tornaram tradição através dos tempos.

A fisiologia nasal e paranasal foi sempre subestimada nas pesquisas otorrinolaringológicas e as observações relativas à utilização de agentes terapêuticos são, na maior parte das vêzes, destituídas de contrôles estatísticos que permitam observar sua eficácia real.

A Clínica Otorrinolaringológica da Escola Paulista de Medicina vem se preocupando há algum tempo com a obtenção de novos dados e melhor orientação terapêutica no tratamento das sinusites.

Em 1958, partia desta escola um estudo detalhado do citograma nasal, estudo êste que foi apresentado ao XII.º Congresso Brasileiro de Oto-rino-laringologia. Uma autovacina foi testada à seguir, com resultados bastante satisfatórios, conquanto ainda não tenha sido testada em condições totalmente dignas de confiança.

Êste trabalho visa apresentar resultados preliminares obtidos em 140 pacientes que fizeram uso de vários medicamentos cuja ação foi testada estatisticamente.

Trata-se apenas de pequena parte de um estudo global do problema, que inclui a obtenção de novos dados de ordem fisiológica e fisiopatológica, bem como a experimentação de outros agentes terapêuticos.

2. Material e métodos

Utilizamo-nos de 140 pacientes atacados de sinusite crônica, a maior parte com comprometimento evidente dos sinus maxilares, outros, com comprometimentos dos sinus etmoidais e frontais.

Êsses pacientes foram distribuidos, ao acaso, nos diversos grupos terapêuticos que serão analisados a seguir.

De cada um dos pacientes foi obtida uma história clínica cuidadosa e os sintomas mais freqüentes encontrados nas sinusites crônicas foram anotados em ficha especial.

Anotaram-se igualmente os dados referentes ao exame otorrinolaringológico, com ênfase especial à rinoscopia anterior com e sem a retração da mucosa por aminas simpaticomiméticas, e à rinoscopia posterior.

Os seguintes exames subsidiários foram requisitados e efetuados: cítograma nasal, cultura nasal e antibiograma, diafanoscopia e radiografia dos sinus paranasais.

A seguir, efetumos punção transmeática inferior do lado doente nos casos de sinusite unilateral, e do lado pior nos casos de sinusite bilateral.

Através da punção, foram obtidas fragmentos de mucosa sinusal, para exame histopatológico, bem como fizeram-se cultura sinusal e antibiograma sinusal.

Feito isto, foi instituido o tratamento relativo ao grupo em que se encontrava o paciente e, após o término da terapêutica, os mesmos dados obtidos antes de efetuada a punção foram cuidadosamente repetidos e examinados.

Êstes pacientes não tinham tido tratamento anterior para sinusite ou pelo menos nos 6 mêses anteriores não tinham feito nenhum tratamento para a doença em questão.

Os sintomas objetivos e subjetivos, bem como os exames subsidiários, foram minuciosamente comparados após terminado o tratamento e estudados segundos 7 critérios de julgamento: sintomatologia, opinião do paciente, cítograma nasal, cultura nasal e antibiograma, exame otorrinolaringológico, diafanoscopia e radiografias dos sinus paranasais anteriores e posteriores.

Em cada critério de julgamento foram considerados todos os dados patológicos presentes antes e depois de terapêutica, e a cada um foi atribuído um valor.

A soma total dos valores exprime a melhora global em porcentagem para cada grupo terapêutico.

Chamamos a atenção para o fato de que êsses coeficientes de melhora, conquanto expressos em porcentagem, não se referem à porcentagem de pacientes que obtiveram melhora com o tratamento. Correspondem antes, à porcentagem média de melhora obtida dentro do grupo.

Os resultados foram submetidos a análise estatística, tendo sido obtidas as médias, desvios padrões das médias, desvios padrões das diferenças entre as médias, (em relação ao grupo que recebeu placebo), variação padrão e, para cada grupo, verificou-se também a hipótese das melhoras terem sido acidentais.

Os critérios que serviram de base ao tratamento estatístico, foram os seguintes: 1º) sintomatologia: confronto do n.º de sintomas antes e depois do tratamento, em têrmos de porcentagem de melhora; 2º) opinião do paciente: muito melhor = 100%, melhor = 60%, pouco melhor = 40%, inalterado - 0% ; 3º) exame otorrinolaringológico: confronto de número e intensidade de sinais objetivos antes e depois de tratamento, em têrmos de porcentagem de melhora; 4º) diafanoscopia: normal = 0, velamento = 3, opacificação = 5 ; índice calculado antes e depois da terapêutica e a melhora foi calculada em têrmos de porcentagem; 5º) radiografias; espessamento de mucosa = 5, opacificação = 5, diminuição de transparência = 3, velamento = 2; índices calculados em relação a cada um dos sinus paranasais, com o confronto entre as radiografias anterior e posterior ao tratamento, expressos em têrmos de porcentagem; 6º) citograma nasal: índice 4 a 5, conforme os elementos encontrados; confronto entre o citograma pré e pós-terapêutico, em têrmos de porcentagem de melhora; 7º) cultura nasal: índice 5 para germe patogênico, índice 0 para cultura estéril ou germe não patogênico, com confronto antes e depois, em porcentagem de melhora.

Dados preliminares de grande interêsse foram obtidos através do estudo da punção e da biópsia sinusal. Êsses estudos serão completados e publicados em futuro próximo.

Nêste trabalho preliminar apresentaremos apenas os resultados relativos a 3 grupos terapêuticos, a saber: terapêutica geral (por via oral ou intramuscular), terapêutica local (dose única ou várias doses) e a combinação de terapêutica local e geral.

3. O problema da cultura

Os textos clássicos responsabilizam os estafilococos e estreptococos hemolíticos pela maior parte das sinusites.

A análise das nossas culturas tanto nasais como sinusais, confirma a freqüência do estafilococo como germe causador da sinusite. Os estreptococos apareceram, em nosso trabalho, raramente nas culturas nasais e sinusais.

A Figura 1 nos mostra os germes mais freqüentemente encontrados na cultura nasal.




Recentemente alguns autores suecos chamaram a atenção para a discordância entre a cultura nasal e a cultura sinusal: Encontraram êles uma proporção reduzida de Estafilococos no interior do sinus, conquanto fôsse acentuada a presença dêles no interior das fossas nasais. Nas nossas culturas sinusais encontramos concordância com a cultura nasal em apenas 30,7% dos casos. Entretanto, mesmo na cultura sinusal houve um predomínio bastante acentuado de estafilococos, como se poderá depreender da Figura 2.




Houve, entretanto, um aumento da ocorrência de Escherichia coli nas culturas obtidas do lavado sinusal.

Quanto ao citograma nasal e ao citograma sinusal, foram pràticamente idênticos, sendo que o citograma nasal é de muito mais simples execução.

4. Terapêutica

Foram realizados 3 tipos de terapêutica, de acôrdo com a via de administração de medicamentos
Terapêutica local - dose única ou várias doses

Terapêutica geral - via oral ou via oral + intramuscular

Terapêutica local + geral - dose única + via I. M. ou várias doses + via I.M. + via oral.

Terapêutica geral

I. Via Oral

a) ANTIBIÓTICOS
1) Staficilin N = Oxacilina, Penicilina P12 .
2) Tetrex = Fosfato complexo de tetracilina.

b) ANTIBIÓTICOS + ENZIMAS
1) Zímatrex = Fosfato complexo de tetracilina + cloreto de lizozima.

c) ANTIBIÓTICOS + VITAMINAS
1) Xaviercetina = D (-) treo-cloranfenicol + vitaminas B1, B2, B12, PP Pantotenato de cálcio.

d) ANTIBIÓTICOS + DESCONGESTIONANTES
1) Staficilin N + Naldecon (cloridrato de fenilefrina + cloridrato de fenilpropanolamina + citrato de feniltoloxamina + maleato de carbinoxamina).
2) Tetrex + Naldecon
3) Pantomicina (estearato de eritromicina) + IHB-35 (cloridrato de fenilefrina + fenacetina + cloridrato de difenidramina + trimetil-xantina).

ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS + SULFA
1) Treantil = tetraciclina + sulfadimetoxina + cloranfenicol.

DESCONGESTIONANTES
1) Naldecon
2) Triaminic = cloridrato de fenilpropanolamina + maleato de feniramina + maleato de pirilamina + cafeina.
3) Ornatrol = Darbid (isopropamida) + cloridrato de fenilpropanolamina + cloridrato de difenilpiralina.

II. Via Oral + Intramuscular

ANTIBIÓTICO + CORTICOSTERÓIDE
Rifocina (rifamicina SV + vitamina C + lidocaina, via IM) + Deltafluorene (dexametasona, via Oral).

Terapêutica local

a) ANTIBIÓTICO - Glitisol = glicinato de tiofenicol
b) ANTIBIÓTICO + ENZIMA - Glitisol + Hyalozima (Hialuronidase)
c) ANTIBIÓTICO + ENZIMA + CORTICOSTERÓIDE - Glitisol + Hyalozima + Decadron (dexametasona).

Terapêutica local + geral
a) ANTIBIÓTICO Rifocina local e IM.
b) ANTIBIÓTICO local e IM. + DESCONGESTIONANTE oral - Glitisol local + Glicinocaf (glicinato de cloranfenicol) IM. + Ornatrol oral.

Os pacientes foram distribuídos em grupos terapêuticos diferentes, cada um com determinado número de casos suficiente para análise estatística, considerando os vários meios de julgamento.

Nº de casos segundo a via de administração de terapêutica:

Terapêutica Geral...............108
Terapêutica Local...............18
Terapêutica Local + Geral.......14
Total...........................140 casos

A. TERAPÊUTICA GERAL

Estudo do efeito terapêutico de placebo em 6 casos de sinusite maxilar crônica.

Da população de nossa casuística, 6 doentes receberam, ao acaso, placebo de antibiótico ou de descongestionante, ou de ambos, em amostras numeradas idênticas às do antibiótico ou descongestionante, permanecendo a numeração dêstes e daquêles desconhecida para o distribuidor das mesmas.

O placebo foi administrado na dose de 1 cápsula ou comprimido cada 6 horas, durante 5 dias consecutivos.





Portanto, segundo os critérios julgados, àqueles dos nossos casos que receberam como terapêutica o placebo, obtiveram uma melhora média avaliada em 15,1%.

2. Estudo do efeito terapêutico de Staficilin N, Tetrex, Naldecon e das associações Staficilin N + Naldecon e Tetrex + Naldecon em 32 casos de sinusite maxilar crônica.

A posolgia empregada foi a seguinte:

Staficilin N = 2 cápsulas de 250 mg cada 6 horas, por 5 dias. Tetrex = 1 cápsula de 250 mg cada 6 horas, por S dias. Naldecon = 1 comprimido cada 6 horas, por 5 dias.

Cada paciente recebeu uma amostra numerada correspondente a um dos medicamentos, sendo a numeração desconhecida para o distribuidor e sòmente revelada ao fim da experimentação.

Os resultados foram os seguintes:













Separadamente, êstes medicamentos obtiveram as correspondentes porcentagens de melhora média:
Staficilin N = 61,1%
Tetrex = 36,9%
Naldecon = 38,9%

Quando associamos estas substâncias, os resultados foram os seguintes:









A nossa impressão, anterior a esta experimentação, era a de que deveríamos obter melhor resultado terapêutico quando associássemos as atividades medicamentosas anti-infecciosa e descongestionante. Entretanto, esta premissa não foi confirmada, o que deduzimos da simples observação dos dados obtidos e confrontados:

% de melhora média segundo os critérios de julgamento:
STAFICILIN N - 61,1 %
STAFICILIN N + NALDECON - 48,4 %
TETREX - 36,9 %
TETREX + NALDECON - 33,4 %

Portanto, em nossa casuística, a administração simultánea de antibiótico e descongestionante, ambos por via oral, resultou em desvantagem terapêutica quando comparada à administração isolada do antibiótico.

3. Estudo do efeito terapêutico da associação de fosfato complexo de tetraciclina e cloreto de lisozima, por via oral.

18 pacientes foram divididos em 2 grupos, o primeiro recebeu Zimatrex (fosfato complexo de tetraciclina - 250 mg + cloreto de lisozima - 10 mg) da dose de 1 cápsula cada 6 horas durante 5 dias, e o segundo fés uso de Tetrex (fosfato complexo de tetraciclina - 250 mg), tomando 1 cápsula cada 6 horas por 5 dias consecutivos.

Após tratamento comparamos os 2 grupos:









Verificamos pois, que não houve diferença significativa de efeito terapêutico entre o antibiótico e a associação antibiótico - enzima, por via oral, sendo suas porcentagens de médias de melhora pràticamente iguais.

% de médias de melhora
ZIMATREX - 37,3
TETREX - 36,5%

4. Estudo do efeito terapêutico da associação de D (-) treocloranfenicol e vitaminas Bl, B2, B12, PP, pantotenato de cálcio, por via oral.

Receitamos para 8 pacientes com sinusite maxilar crônica a dose de duas drágeas de Xaviercetina (cloranfenicol - 250 mg + vitaminas B1, - 5 mg, B2 - 2 mg, B6 - 2 mg, B12 - 10 mg, PP - 10 mg, pantotenato de cálcio + 2 mg, por drágea) cada 6 horas por 5 dias consecutivos.





Em nossa casuística obtivemos 45,0% de média de melhora nos casos tratados com Xaviercetina.

5. Estudo do efeito terapêutico da associação de tetraciclina, cloranfenicol e sulfadimetoxina, por via oral;

Utilizamos o Treantil (tetraciclina - 100 mg -h cloranfenicol - 100 mg + sulfadimetoxina - 100 mg), na dosagem de 2 cápsulas cada 6 horas para 8 pacientes e na dose de 1 cápsula cada 6 horas para 3 pacientes, durante 5 dias consecutivos.

Dos 8 que receberam 2 cápsulas cada 6 horas, 5 se submeteram à punção transmeática inferior e 3 não.




Como vemos, ambos os sub-grupos que receberam a dose de duas cápsulas cada 6 horas obtiveram 45,8 e 42,4% de média de melhora, com e sem punção de antro maxilar, respectivamente, enquanto o sub-grupo que recebeu apenas uma cápsula cada 6 horas obteve apenas 18,7% de média de melhora para todos os critérios considerados. Deve-se notar que o placebo apresentou uma média de melhora de 15,1%.

% de média de melhora para os critérios de julgamento:

Treantil:
2 cáps. de 6/6 h. + Punção - 45,8%
2 cáps. de 6/6 h. - 42,4%
1 cáps. de 6/6 h. - 18,7%

6. Estudo do efeito terapêutico da associação rifamicina SV, por via IM e dexametasona, por via oral.

Empregamos em 8 doentes a Rifocina (rifamicina SV - 250 mg -1- Vitamina C -I- Lidocaina )na dose de 1 ampôla via intramuscular, cada 12 horas durante 5 dias consecutivos.
Nêsses mesmos pacientes administramos o Deltafluorene, em comprimidos de 0,75 mg de dexametasona, segundo esquema igual para todos os pacientes do grupo

1º, 2º, 3º dias: 1 comprimido cada 8 horas
4º e 5º dias: 1 comprimido cada 12 horas
6º e 7º dias: 1 comprimido cada 24 horas

Dose total: 15 comprimidos.





O tratamento com Rifocina e Deltafluorene, associadamente, proporcionou 52,6% de média de melhora nos 8 pacientes que dêles fizeram uso.

7. Estudo do efeito terapêutico da associação de estearato de eritromicina e cloridrato de fenilefrina + fenacetina + trimetilxantina, por via oral.

Em 8 pacientes com sinusite crônica, empregamos a Pantomicina (estearato de eritromicina - filmtab de 250 mg) e o IHB-35 (Corisfen) cuja fórmula é a seguinte: cloridrato de fenilefrina = 10 mg, fenacetina = 350 mg, cloridrato de difenidramina = 25 mg e trimetil-xantina = 25 mg.

Em razão do ocorrido com as associações antibiótico-descongestionante anteriores (Staficilin N -I- Naldecon e Tetrex -1- Naldecon), resolvemos não mais associar ao mesmo tempo tais medicamentos e assim, administramos o antibiótico (Pantomicina) por 4 dias na dose de 1 filmtab cada 6 horas e, por mais 4 dias, utilizamos o descongestionante apenas, na dose de 2 comprimidos cada 6 horas, num total de 8 dias consecutivos de tratamento.








8. Estudo do efeito terapéutico de ganglioplégico + cloridrato de fenilpropanolamina + cloridrato de difenilpiralina, por via oral.

A 8 pacientes receitamos 1 cápsula, de 12 em 12 horas, de Ornatrol (2,5 mg de Darbid + 50 mg de cloridrato de fenilpropanolamina + 5 mg de cloridrato de difenilpiralina), durante 5 dias.





Os pacientes que receberam Ornatrol Spansule se beneficiaram com 39,1% de melhora, de acôrdo as modalidades de julgamento consideradas.

9. Estudo do efeito terapêutico de cloridrato de fenilpropanolamina + maleato de feniramina + maleato de pirilamina + cafeina, por via oral.

Triaminic bitabs (cloridrato de fenilpropanolamina = 50 mg + maleato de feniramina = 25 mg + cafeína = 80 mg) foi dado a 8 portadores de sinusite maxilar crônica, 1 bitab cada 6 horas, por 5 dias.





Desta maneira, houve 29,4% de média de melhora para o grupo de doentes que recebeu Triaminic bitabs.

Comparação dos efeitos terapêuticos de descongestionantes

% de média de melhora Ornartol
Spansule = 39,1%
Naldecon = 38,9%
Triaminic bitabs = 29,4%




Classificação dos medicamentos experimentados segundo a % de média de melhora da nossa casuística.


x = grupo terapêutico em que os pacientes foram submetidos a punção transmeática inferior do antro maxilar.




Terapêutica local.

Em 18 pacientes realizamos a punção transmeática inferior de ambos os antros maxilares; num dêstes efetuamos terapêutica local, no outro colocamos fluoresceína (12 pacientes) ou azul de metileno (6 pacientes) para testar a atividade ciliar da mucosa sinusal.

Dividimos os 18 pacientes em 3 grupos diferentes; cada subgrupo de 6 doentes recebeu um dos seguintes esquemas terapêuticos:




1. Antibiótico + Corticosteroide + Enzima
2. Antibiótico + Enzima
3. Antibiótico

Os 18 pacientes após a punção de ambos os antros maxilares foram internados por 72 horas cada um. No antro maxilar escolhido para terapêutica local, foi introduzida uma sonda de polietileno destinada à condução de medicamentos diretamente à cavidade sinusal, através do trocarte da agulha de punção.

A sonda permaneceu, em cada caso, por 72 horas, fixada à pele por esparadrapo.

A medicação era administrada de 12 em 12 horas, num total de 7 doses para cada paciente. A internação tinha por objetivo melhor contrôle terapêutico e também permitia acompanhar-se de perto o transcurso do teste de atividade ciliar.

Em nenhum dos pacientes a sonda saiu espontâneamente do antro maxilar, e não lhes causou qualquer irritação, durante a permanência. Para retirá-la bastava puxá-la, sem fazer uso de fôrça. A retirada é indolor para o paciente.

Atualmente, quando efetuamos terapêutica local de sinusite maxilar, após punção e introdução da sonda, cortamos a extremidade externa da mesma, de modo que a porção dela fora do seio maxilar não seja maior do que 1 a 2 centímetros de extensão e assim a sonda fica situada no interior da fossa nasal, pràticamente não visível externamente. A oclusão da extremidade livre se faz com esparadrapo e a sonda assim permanece pelo tempo necessário. Em um caso, deixamos a sonda por 21 dias e o paciente não se queixou de qualquer irritação ou intolerância. A sonda não é fixada e permanece pràticamente sôlta o tempo que quisermos, sem sair do antro maxilar. A introdução de medicamento requer manobra simples, fácil de executar: basta puxar, com uma pinça qualquer, a sonda para o exterior da fossa nasal e no vestíbulo retiramos o capúz de esparadrapo que oclue a extremidade livre. Introduzimos a medicação, ocluimos novamente a sonda, e com a pinça a levamos à posição primitiva. O trajeto percorrido pela sonda durante a manobra não ultrapassa 1 a 2 centímetros de extensão.

1. Estudo do efeito terapêutico da associação de glicinato de tiofenicol + hialuronidase + dexametasona, via local.

Em 6 pacientes empregamos a associação de Glitisol (glicinato de tiofenicol - frasco-ampôla c/ 500 mg) + Hyalozima (hialuronidase - frasco c/ 2000 UTR) + Decadron (fosfato de dexametasona - ampôla de 4 mg/2 cc), nas seguintes doses:

Glitisol = 250 mg cada 12 horas (1/2 amp. )
Hyalozima = 200 UTR (1/10 de fr-amp.) cada 12 horas.
Decadron = 2 mg (1 cc) cada 12 horas. Cada paciente recebeu um total de 7 doses.








Segundo os critérios de julgamento considerados, o resultado em têrmos de média de melhora porcentual foi o seguinte:

% de média de melhora
Glitisol - 59,8%
Glitisol + Hyalozima - 53,9%
Glitisol + Hyalozima + Decadron - 49,8%

Terapêutica local + geral.

14 doentes receberam tratamento por via local e geral, associadamente, tendo sido distribuidos em 2 sub-grupos

Rifocina local e intramuscular: 8 pacientes.
Glitisol local + Glicinocaf intramuscular + Ornatrol
Spansule oral: 6 pacientes.

1. Estudo do efeito terapêutico da rifanmicina SV por via local intra-sinusal e via intramuscular.

8 pacientes foram submetidos à punção unilateral de seio maxilar, recebendo após punção, 1 ampôla de 125 mg dissolvida em 2 cc de sôro fisiológico diretamente no antro maxilar, através de sonda de polietileno.

A todos os doentes foi dada uma única dose de Rifocina, no seio maxilar.

Além disso, cada paciente recebeu por via intramuscular 1 ampôla de Rifocina - 250 mg, de 12 em 12 horas, durante 5 dias consecutivos.





2. Estudo do efeito terapêutico da associação de glicinato de tiofenicol (intra-sinusal), glicinato de cloranfenicol (intramuscular) e Darbid + cloridrato de fenilpropanolamina + cloridrato de difenilpiralina (oral).

Após punção transmeática inferior do antro maxilar julgado pelos exames subsidiários em piores condições, 6 pacientes foram internados e pela sonda de polietileno colocada no ato da punção, introduzimos Glitisol - 250 mg cada 12 horas, num total de 7 doses para cada doente; administramos por via intramuscular 1 frasco-ampôla de 500 mg de Glicinocaf (glicinato de cloranfenicol) cada 8 horas, num total de 9 doses para cada caso. Uma vez terminada a terapêutica acima descrita, cada paciente iniciou tratamento com Ornatrol Spansule por via oral, ingerindo 1 cápsula de 12 em 12 horas durante 4 dias consecutivos.

Portanto, em uma primeira fase terapêutica, administramos antibiótico por via intra-sinusal e intramuscular, associadamente. por 4 dias consecutivos. Em seguida, numa 2ª fase terapêutica, administramos por via oral Ornatrol Spansule de 12 em 12 horas, por 4 dias consecutivos.

Duração do tratamento: 8 dias.

O Glitisol é um antibiótico derivado sintético do cloranfenicol, ainda não lançado comercialmente.

2. Estudo do efeito terapêutico da associação glicinato de tiofenicol + hialuronidase, via local.

Em 6 pacientes utilizamos a associação de Glitisol e Hyalozima, via local, nas seguintes doses: Glitisol = 250 mg cada 12 horas Hyalozima = 200 UTR cada 12 horas.

Cada doente recebeu um total de 7 doses intrasinusais.





3. Estudo do efeito terapêutico do glicinato de tiofenicol, via local.

Em 6 pacientes com sinusite maxilar crônica empregamos um total de 7 doses intrasinusais, uma de 12 em 12 horas, de Glitisol, 250 mg.










% de média melhora para cada grupo terapêutico
Terapêutica geral - 41,1%
Terapêutica local - 54,5%
Terapêutica local + geral - 66,6%

5. Discussão.

Os resultados obtidos, lógicos alguns, imprevistos outros, induzem-nos a admitir nova concepção terapêutica em relação às sinusites.

Verifica-se, por exemplo, em relação à terapêutica geral, que os melhores resultados foram obtidos com antibióticos em relação aos quais os Estafilococos exibem pequeno gráu de resistência. Isto é lógico se atentarmos ao grande número de Estafilococos entre as sinusites crônicas.

Entretanto, parece existir uma tendência acentuada para o aumento da proporção de sinusites por microorganismos Gram negativos (Proteus, E. coli, Coli-Aerógenes), que é pràticamente ignorada em todos os livros clássicos, e cujo aparecimento talvez seja devido à pouca resistência que apresentam os Estreptococos em relação aos diversos antibióticos.




Seria, pois, uma alteração da flora habitual, em virtude do abuso de antibióticos pela população.

A circunstância do grupo Coli se torna significativa, faz com que a cultura nasal e principalmente a cultura sinusal que antes eram apenas curiosidades científicas, se tornem realmente necessárias para orientação terapêutica correta das sinusites crônicas. Os descongestionantes por via oral foram utilizados principalmente em pacientes que receberam antibióticos sob a forma de placebos.

Conquanto o objetivo essencial fôsse manter a possibilidade de verificação estatística dos diversos tipos de tratamento, isto é, a obtenção de casos-contrôle ignorados pelos médicos que fizeram as observações, deve-se relatar que certo coeficiente de melhora é observado com todos os descongestionantes orais.

Esta melhora é nítida para o Ornatrol e o Naldecon e passível de dúvida com o Triaminic. É necessário lembrar, contudo, que estas drogas não foram idealizadas para o tratamento de sinusites.

Um fato que resulta da maior importância, entretanto, e que se pode depreender da Figura 5, é a nítida interferência na eficiência dos antibióticos, exercida pela associação com descongestionantes orais.

Em alguns países a associação de antibióticos e descongestionantes se tornou o tratamento de escolha para as sinusites.

É nítida a desvantagem desta associação, pois tanto os antibióticos isolados como, às vêzes, o próprio descongestionante, isoladamente, tiveram ação terapêutica mais eficaz do que aquela combinação.

Na Figura 5, além dos dados globais, referimo-nos aos índices obtidos em relação à melhora radiológica, por ser um dado exclusivamente objetivo.

Isto foi feito tendo em vista eliminar a possibilidade de que o bem estar do paciente consequente ao uso do descongestionante pudesse interferir na avaliação dos resultados.

A confirmação da nossa exposição tornou-se evidente na comparação entre os resultados obtidos com o Tetrex e o Naldecon. Conquanto globalmente o Naldecon tivesse produzido melhores resultados, o Tetrex superou-o em têrmos de melhora radiológica. Convém observar que até o Placebo conduziu a certo índice de melhora em têrmos puramente objetivos.

Em relação à Figura 6, queremos chamar a atenção para o problema da associação de 2 antibióticos, associação essa que, segundo os Laboratórios, tem o objetivo de permitir utilização de doses menores de cada um dos antibióticos, objetivando possível potenciação.

Nossos resultados mostram porém, que essa potenciação não ocorre, e que a associação antibióticos-sulfa só foi eficiente quando se dobrava a dose habitualmente recomendada pelo laboratório, dose esta em que cada um dos antibióticos, presentes na fórmula, se encontra em dose terapêuticamente ativa.

A idéia da terapêutica local em doses múltiplas surgiu do simples fato de que doses múltiplas são sempre utilizadas para terapêutica geral com antibióticos.

Não é muito paluísvel, portanto, que uma dose única de antibiótico introduzida por punção transmeática seja suficiente para bom resultado terapêutico.

Como se pode depreender da Figura 8, a combinação de terapêutica local repetida, com terapêutica geral, produziu os melhores índices de progresso terapêutico em tôda a nossa série de investigações.

A possibilidade do emprêgo de uma pequena sonda de polietileno, que fica dentro da fossa nasal, invisível, e que não perturba o paciente de nenhuma forma, podendo permanecer durante longo tempo, traz novos caminhos para a terapêutica das sinusites crônicas.

Breve comentário deve ser feito com relação ao problema dos espessamentos de mucosa. Houve pacientes com opacificação radiográfica que, uma vez findo o tratamento, transformaram-se em sinus parcialmente arejados, com mucosa espessada. Em outros casos, o diagnóstico de espessamento foi feito na fase pré-terapêutica. A biópsia sinusal revelou presença de metaplasia epitelial em número relativamente grande de casos. Entretanto, nossas observações nêsse setôr são ainda insuficientes para permitir uma conclusão a respeito do limite de utilidade de certo tratamento clínico nas sinusites crônicas.

Tivemos a impressão, pela observação dos exames radiográficos que a maior parte dos espessamentos de mucosa persistiu inalterada após a terapêutica.

Na continuidade de nosso programa de estudos é nossa intenção eventualmente, poder estabelecer, através da biópsia, um limite preciso de reversibilidade ou irreversibilidade da degeneração epitelial.

Teríamos, desta forma, indicações extremamente precisas para a cirurgia, a qual é atualmente indicada especificamente nos casos em que fracassaram todas as tentativas de tratamento clínico.

Conquanto êste estudo seja de caráter preliminar, podemos adiantar à guisa de conclusões:

I) O citograma nasal e a cultura nasal ou sinusal são fundamentais para a orientação precisa da terapêutica nas sinusites.

II) O emprêgo conjugado e simultâneo de antibióticos e descongestionantes orais reduz a sua atividade terapêutica a um nível razoàvelmente inferior àquele obtido com cada um de per si.

III) Os melhores resultados terapêuticos foram obtidos em pacientes nos quais se fêz a combinação da terapêutica local (através de punção transmeática inferior e sonda de polietileno) com a geral (por antibióticos administrados quer oral, quer intramuscularmente).

IV) A associação de antibióticos em doses inferiores às habitualmente usadas de cada componente, mostrou-se ineficáz terapêuticamente. O uso de doses corretamente indicadas de cada antibiótico na associação (o dôbro da recomendada pelos laboratórios) evidencia resultados terapêuticos estatisticamente muito mais eficientes.

Conquanto muitas outras sugestões de ordem prática tenham sido obtidas durante o nosso trabalho, teremos que aguardar a sua confirmação, esperando poder apresentá-las em futuro próximo.