INTRODUÇÃO

A compreensão da Doença cio Refluxo Gastroesofágico (DRGE), mudou expressivamente nas últimas décadas. Sabe-se hoje que vários fatores complexos contribuem para a ocorrência desta patologia. Muito desta constatação deveu-se ao desenvolvimento e padronização da pH-metria esofágica, que avalia objetiva e prolongadamente a presença e severidade do refluxo involuntário do conteúdo gástrico para o interior do esôfago.

Uma das primeiras descobertas com o advento da pH-metria prolongada foi a de que mesmo em um indivíduo normal ocorre refluxo gastroesofágico e que entre aqueles portadores da doença do refluxo gastroesofágico, esta pode ser de vários níveis.

O refluxo fisiológico é caracterizado por ser de curta duração, e ocorrer comumente durante o período pós-prandial. Já o que ocorre durante o sono não é normal. O tempo que uma pessoa permanece com substâncias ácidas no esôfago é pequeno, em média menos de 4,5% em um estudo que dura 24 horas. A maior parte da ocorrência do refluxo fisiológico não é acompanhado de sintomas.

O refluxo patológico é definido como aquele que excede os critérios do refluxo fisiológico, estabelecidos em estudos de pH-metria contínuo em indivíduos normais, quanto ao número, freqüência de eventos de refluxo, ao número dos de longa duração (mais de 5 minutos), ao tempo total com esôfago em níveis de acidez de pH menor que 4 e também relacionando à posição de pé com o decúbito. Caracteriza-se então o refluxo patológico quando a acidez esofágica excedeu 4,5% do estudo em 24 horas ou 8,4% no período em que permaneceu em pé ou 3,5% no período que esteve deitado1.

Ultimamente, maior atenção têm sido direcionada ao quadro clínico que ocorre na doença de refluxo gastroesofágico, pois esta é responsável por imensa gama de problemas associados com as vias aéreas superiores, cabeça, pescoço e pulmões. Sua real incidência não é conhecida, acreditando-se ser comum, mesmo entre as crianças. Considera-se ser o RGE a enfermidade esofágica mais freqüente e, provavelmente das mais prevalentes dentre todas do aparelho digestivo2. Estima-se que sintomática ou assintomaticamente ocorre diariamente em 7% dos adultos e semanal ou mensalmente em 29%3.

Como muitos dos pacientes exibem mínimo ou mesmo nenhum sinal ao exame físico otorrinolaringológico rotineiro, adequado índice de suspeita é necessário para chegar ao diagnóstico, sendo que em alguns indivíduos a ocorrência da DRGE pode ser extremamente difícil de documentar, mesmo em investigações detalhadas.

Nos últimos anos, otorrinolaringologistas, pediatras e pneumologistas têm-se dado conta da capacidade do refluxo gastroesofágico de apresentar sintomas extra-esofagianos, principalmente irritação faríngea, rouquidão, tosse e/ou dispnéia. Hoje já é freqüente que os pacientes que se apresentam com faringite crônica, laringite crônica, infecções pulmonares recorrentes e asma sejam investigados quanto à ocorrência do refluxo gastroesofágieo.

MATERIAL E MÉTODO

Foi realizado um estudo prospectivo com nove pacientes adultos consultados em nosso ambulatório, com sintomas inespecíficos relacionados à área de otorrinolaringologia, e retrospectivo com três pacientes pediátricos também acompanhados no ambulatório de pediatria do Hospital de Clínicas da UNICAMP, através de levantamento de prontuários.

Todos os possíveis sintomas relacionados a patologia em questão foram analisados, de acordo com os relatos da literatura, assim como fatores dietéticos, hábitos de vida e patologias associadas.

Em pacientes adultos, o diagnóstico foi baseado no quadro clínico e exame físico otorrinolaringológico completo, sendo acrescido de métodos propedêuticos como esofagograma e/ou endoscopia digestiva alta, e em dois casos foi utilizado teste terapêutico, devido a dificuldade na realização dos mesmos. Não foi realizado a pH-metria, pois não dispomos deste método em nosso serviço, nem exames de medicina nuclear.

Os casos pediátricos foram submetidos a avaliação clínica, através de anamnese, exame físico, além de esofagogramas, endoscopias digestivas altas (EDA) com ou sem biópsia e exames de medicina nuclear. Todos foram submetidos a avaliação de imunoglobulinas, dosagens de sódio e cloro no suor, teste de intradermorreação de Mantoux, protoparasitológicos com três amostras e exames radiológicos de tórax, estando todos normais.

RESULTADOS

A idade dos 12 pacientes variou entre 7 meses a 65 anos. Dos nove adultos (cinco do sexo masculino e quadro do feminino), a média foi de 43,8 anos (19 a 65 anos). Nos 3 casos pediátricos (dois masculinos e um feminino), a média foi de 9,6 meses (7 a 13 meses) (Tabela 1).

No grupo adulto, os sintomas mais freqüentes foram: sensação de corpo estranho de faringe (62,5%), disfagia (37,5%), regurgitação (37,5%), queimação retroesternal (37,5%), odinofagia (25%), irritação faríngea (25%) e tosse crônica (12,5%) (Quadro 1).

Dentre os achados de exame físico, em ordem decrescente tivemos: hiperemia de aritenóides (33,3%); granulação de parede posterior de faringe (22,2%); hiperemia de terço posterior de cordas vocais (11,1%); granuloma de processo vocal unilateral (11,1%); hiperemia de parede posterior de faringe (11,1%) (Quadro 2). Cinco casos foram submetidos a esofagogramas e três a endoscopias digestivas altas (um destes realizou ambos os exames), e dois casos a teste terapêutico. Entre os esofagogramas realizados, dois apresentaram refluxo (40%), dois retardo de eliminação do contraste (40%), e um caso hérnia de hiato (20%). Nas EDAs, um caso apresentou mucosa esbranquiçada, um cárdia entreaberto e um caso foi normal. O paciente que realizou ambas as provas tinha retardo de eliminação de contraste, mas EDA normal. Nenhum apresentou sinais de neoplasia de vias acro-digestivas altas ou doença de Chagas. Como antecedentes, dois apresentaram sinais, sintomas e antecedentes de atopia, sem tratamento, um hipertenso em uso de clortalidona e um paciente submetido a intubação orotraqueal e passagem de sonda nasogástrica por trauma crânio-encefálico, sem seqüelas, com sintomas de disfagia 40 dias após a extubação. Os hábitos de vida foram pesquisados em três pacientes, onde o uso de chá ou café foi de 100%, frituras e/ou doces diariamente em 67% dos casos, bebidas gaseificadas diariamente em 33%; tabagismo e/ou etilismo em 33%. O acompanhamento foi em média de 4,7 meses, variando de 2 a 10 meses, em 6 pacientes.





O tratamento foi baseado em medidas gerais anti-refluxo com orientações quanto ao tipo de alimentação, mudança de hábitos de vida, e a utilização de antiácidos e procinéticos (cisaprida). Houve melhora nos dois casos submetidos a teste terapêutico.

Nos casos pediátricos, as manifestações reais freqüentes foram: otite média aguda de repetição (dois casos: 10 e 15 episódios), pneumonias de repetição (dois casos: 5 e 3 episódios), otite média secretora (dois casos), obstrução nasal (2), anemia ferropriva (dois casos: Hb de 9,7 e outro 1Ib de 9,8), bebê chiador (1) e tosse crônica (1) (Quadro 3). Duas tinham história de rinopatia alérgica e uma criança estava sendo acompanhada por Síndrome de Down. Todos apresentaram dosagens de imunoglobulinas, sódio e cloro no suor, teste de intradermorreação de Mantoux, protoparasitológicos de três amostras e exames radiográficos de tórax normais. Foram realizados esofagogramas e EDA cm todos. Os esofagogramas mostraram refluxo acentuado em todos os pacientes, e a EDA alterada em apenas um caso, onde foi feito biópsia de mucosa que demonstrou esofagite crônica. O tratamento foi em média de 13,6 meses (5,12 e 24 meses), com medidas gerais anti-refluxo (decúbito e orientações dietéticas), procinéticos com todos os casos (cisapride) e em um caso foi introduzido a domperidona em substituição ao cisapride. Foi necessário tratamento cirúrgico cm um caso por fundoplicatura, devido aos quadros recorrentes de pneumonia e refluxo com prejuízo do desenvolvimento pôndero-estatural da criança sem resposta a tratamento clínico. Em 2 casos, foi necessária a colocação de tubo de ventilação bilateral, após 6 meses de acompanhamento sem melhora clínica.

A melhora geral da sintomatologia foi de 67% dos casos.

OS DOIS CASOS ABAIXO DESCRITOS DEMONSTRAM A PATOLOGIA APRESENTADA

CASO 1

A. M. F., 7 meses: criança com otites médias agudas de repetição (10 episódios). Apresentava também tosse seca de repetição em salvas, síndrome asmatiforme, regurgitação de alimentos 10 minutos após sua ingestão, obstrução nasal contínua, distúrbios de deglutição. Ao exame físico, apresentava bom ganho pondero-estatural, ruucosa nasal de cornetos inferiores pálida e otite média secretora. Realizados dosagens de imunoglobulinas, protoparasitológicos (3), dosagens de sódio e cloro no suor e exame radiográfico de tórax todos normais. A intradermorreação de Mantoux mostrou-se negativa. Pesquisa de eosinófilos em muco nasal e dosagem de IgE normais. Hemograma com anemia (Hb-9,7), de caráter hipocrômicro. Pedido esofagograma que mostrou refluxo acentuado e esofagite leve à endoseopia digestiva alta. Realizado tratamento clínico de refluxo gastroesofágico com medidas gerais, antí-ácidos e procinéticos (cisapride) durante 1 ano c. dez meses, c colocação de tubo de ventilação bilateral para o tratamento cia otite secretora com agudizações. Após dois anos de acompanhamento a criança apresenta-se sem recorrência da otite média secretora, das regurgitações e com melhora do quadro asmatiforme.

CASO 2

J. A. M., 42 anos: paciente com queixa de tosse crônica há 5 anos acompanhada de sensação de corpo estranho de faringe, quadros disfônicos periódicos sem relação com abuso vocal e queimação retroesternal. Também tinha queixas de prurido nasal e espirros em salva associados a poeira doméstica c exposição ao tabaco, sem obstrução nasal. Não apresentava história prévia de entubação traqueal. O paciente apresentava como hábitos a ingestão freqüente de alimentos gordurosos, doces e bebidas com xantinas (chá e café) e refrigerantes gaseificados. Ao exame físico apresentava laringoscopia indireta cora fenda longitudinal ântero-posterior fusiforme e um granuloma posterior em processo vocal a direita, achados confirmados pela fibrolaringoscopia flexível (Olympus 4,0 mm). Pedido esofagograma que mostrou retardo de eliminação de contraste e endoscopia digestiva alta sem anormalidades. Foram intituidas medidas gerais anti-refluxo com alterações do hábito alimentar (paciente alimentava-se antes do repouso noturno) e uso de cisapride. Houve melhora dos sintomas e do granuloma posterior de laringe, sem necessidade de ressecção cirúrgica, 6 meses após a instituição destas medidas. Após esse período houve perda do seguimento pelo paciente.

DISCUSSÃO

Estima-se que cerca de 25% dos pacientes portadores de DRGE apresentam somente manifestações otorrinolaringológicas. A típica manifestação de dor c queimação retro-esternal ocorre em menos de 50% dos casos3. O quadro clínico ORL mais comum é de rouquidão, salivação excessiva, "post-nasal drip", tosse crônica, sensação de corpo estranho faríngeo, globus histérico, otalgia, pigarro crônico, cervicalgia dolorimentos faríngeos, faringite crônica, laringite. crônica, rinofaringites recorrentes, infecções pulmonares de repetição, laringoespasmo, asma de difícil controle, otites médias secretoras recidivantes, hemorragias orais, regurgitações ou vômitos, disfagia. Manifestações clínicas inespecíficas e exame físico ORL normal ou com poucas alterações, levam comumente a erros de diagnóstico, classificando os pacientes como "neuróticos" e retardando a terapêutica específica.

Cerca de 5 a 7% dos pacientes que consultam o otorrinolaringologista apresentam-se com sintomatologia que pode estar relacionada à presença do refluxo gastroesofagiano4. Como os tumores de laringe, faringe e esôfago podem manifestar-se semelhantes à DRGE, a presença ele neoplasias sempre deve ser excluída na avaliação desses pacientes3.

Existe barreira anti-refluxo fisiológica, que impede que esta ocorra fora ela deglutição e por períodos prolongados. A barreira é constituída por componentes anatômicos c fisiológicos que atuam sinergicamente para manter a integridade da mucosa esofágica. Os elementos funcionais são representados pelo esfíncter inferior do esôfago (FIE), mecanismo de "clearance esofágico" (manifestado pelas ondas peristálticas esofágicas que, com o auxílio da saliva, "lavam" continuamente o esôfago) e a resistência própria do tecido esofágico.

Os fatores responsáveis pela progressão de um fenômeno fisiológico e normalmente presente, o refluxo gstroesofágico, para uma condição patológica, a DRGE, são desconhecidos. Tanto o aumento dos fatores de agressão (tempo mais prologado do RGE ou sua maior freqüência), como a redução dos mecanismos de defesa (baixa resistência tecidual ou deficiência no "clearance"), podem ocorrer isolada ou associadamente, sendo suas causas objeto de indagação e estudo2.

Outros fatores além da barreira anti-refluxo são também responsáveis pelo desencadeamento da DRGE. Pacientes com refluxo tendem a apresentar menor amplitude das condições peristálticas e aumento na freqüência das contrações desordenadas, levando a diminuição do trânsito esofágico.

Apesar do termo "esofagite de refluxo" ser comumente utilizado por alguns autores com sinônimo de doença do refluxo, a maioria dos pacientes com DRGE não apresentam qualquer inflamação esofagiana1. Os pacientes que apresentam esofagite, especialmente aqueles com esofagite corrosiva, são os que apresentara uma grande percentagem de tempo com secreção ácida esofagiana medida pelo pH-metria de 24 horas. Nesse sentido, é importante mencionar que o tempo de. exposição ácida, durante os episódios de refluxo, contribui mais para o processo inflamatório da mucosa do que o número dos episódios de refluxo. O ácido clorídrico em concentração que promova pH abaixo de 3,0 pode lesar a mucosa por desnaturação protéica, mas é a pepsina, o principal constituinte elo suco gástrico, aquele capaz de induzir maiores alterações do epitélio esofágico, por digestão da proteína celular2.

Ainda que comumente considere-se que os sintomas pulmonares que ocorrem na DRGE sejam decorrentes ele aspiração, evidenciou-se em estudos de animais que na presença ele refluxo a resistência aérea encontra-se aumentada. Além do que é sabido da ocorrência de broncoespasmo em pacientes com refluxo somente a nível esofagiano sem qualquer evidência de aspiração.

Mesmo os reflexos neurais tendo participação importante no desencadeamento das manifestações extraesofagianas na DRGE, é certo que o contato do conteúdo irritante gástrico com a mucosa esofágica, tem relação direta com o desencadeamento das alterações patológicas. Em estudo sob microscopia eletrônica da mucosa traqueal, evidenciou-se que mesmo pequenas quantidade de substâncias ácidas intra-traqueais causam perda completa dos cílios da sua mucosa, que necessitam em média de uma semana para o retorno ao normal5. A quantidade de ácido refluído a nível faríngeo ou laríngeo suficiente para causar danos é dramaticamente menor que o necessário para levar a manifestações esofagianas. Sabe-se da existência de receptores neurais situados no terço inferior do esôfago, sensíveis à acidez intraluminal, que através de um sistema aferente. vagal acarreta irritação faringo-laríngea do tipo constricção muscular4.

A agressão noturna pelos líquidos refluidos explica os acometimentos otorrinolaringológicos que ocorrem mais comumente à noite e pelo mais freqüente acometimento unilateral, principalmente nas crianças (ao lado dos ouvidos sobre o qual elas dormem). Descreve-sc também a ocorrência ele laringoespasmo e de apnéia reflexa central provocadas pela aspiração do conteúdo gástrico ao nível da laringe. A parada respiratória que dai resulta pode causar morte súbita do recém nascido4. Levam também a crises de asfixia nos adultos, fato este evidenciado graças à monitorização por pH-metria laríngea, onde esses ataques correspondem à chegada elo conteúdo ácido na laringe.

O acometimento faríngeo tipo "sensação de corpo estranho" ("bola na garganta"), dolorimentos faríngeos, ardência, queimação, disfagia etc. representara ele 4 a 10% das consultas otorrinolaringológicas, sendo que o refluxo gastroesofágico vem sendo considerado como o maior responsável por tal sintomatologia. O exame físico encontra-se, em geral, normal em tais pacientes, tranqüilizando-os em uma primeira instância, porém a permanência da sintomatologia leva-os a consultarem-se com vários outros especialistas, em um contexto cada vez maior de ansiedade, ao que denomina-se de "globus liystericus"6, 7.

O uso inadequado das cordas vocais permanece como o motivo mais comum dos quadros de disfonias encontrados atualmente, quando então deve-se diferenciar, nos quadros crônicos, aqueles de origem orgânica, neurológica ou psicológica, sempre avaliando-se a presença de infecções crônicas em outras áreas das vias respiratórias altas, uso de tabaco, álcool, poluentes inaláveis, stress etc. Quando o exame de laringoscopia mostra-se normal ou cone hiperemiaa e edema das aritenóides e/ou do terço posterior das cordas vocais, ou alterações crônicas reais importantes, corno a presença de granulomas, deve-se pesquisar a ocorrência do refluxo gastroesofágico8.

O termo "Laringite Crônica Inespecífica" tem sido utilizado naqueles indivíduos em que nenhuma etiologia foi encontrada para explicar o quadro clínico ele mudanças persistentes na voz. Estes pacientes exibem exame físico que variam desde a simples perda da aparência normal da coloração mucosa, até a moderada hiperemia e edema das cordas vocais e aritenóides. Em muitos desses pacientes, as alterações estão situadas nas porções posteriores da laringe com hiperplasia e hiperqueratinazação na área interaritenoídea, chegando a causar tecido de granulação e ulcerações9. Delahunty10 chamou atenção a essa área de predileção nos quadros crônicos e laringites, relacionando-a à ocorrência do refluxo gastroesofágico a nível faríngeo e laríngeo, especialmente durante a noite quando o indivíduo encontra-se na posição supina.

O refluxo, em algumas ocasiões, é mesmo o responsável primário por problemas obstrutivos das vias aérea superiores. O desenvolvimento de granulomas de contato, estridor, laringite crônica e estenose subglótica, especialmente nas crianças, tem sido bem documentada, onde o tratamento medicamentoso para o refluxo resulta em melhora e mesmo resolução do quadro de alterações laríngeas11.

O refluxo crônico do conteúdo gástrico na laringe pode ter possível fator carcinogênico, talvez similar ao que ocorre. nos casos de Esofagite de Barrett e na Síndrome de Pluuimer-Vinson12, pois as neoplasia ocorrem mais comumente em locais de irritações crônicas e naqueles com lesões não completamente cicatrizadas. A atividade enzimática da pepsina gástrica pode ser a responsável pelo atraso na cicatrização.

Há grande incidência ele aspiração do conteúdo gástrico nos pacientes com quadros de depressão do estado de consciência, sendo considerado que cerca de 40% dos pacientes entubados, e também dos comatosos são acometidos da Doença do Refluxo Gastroesofágico, a qual é importante etiologia no desenvolvimento dos granulomas de entubação, alterações vocais e permanente lesão laríngea ou mesmo traqueal5.

A DRGE, pode também ser a causadora de comprometimentos severos em crianças e recém-nascidos. Estudos realizados em crianças que. faleceram de morte súbita do recém-nascido demonstram que em cerca de 20% dos casos apresentavam lesões faríngeas e/ou esofagianas, resultantes ele acentuado grau de refluxo gastroesofágico13.

A ocorrência de regurgitações freqüentes, de alterações digestivas, vômitos isolados e repetitivos são nas crianças sinais de alarme. Além do que, deve-se, suspeitar da ocorrência da DRGE em toda criança que chora demasiadamente à noite, sem sinais infecciosos ou nas que demonstram sofrimento após as refeições4.

Como se admite que o refluxo gástrico possa acometer dois andares do faringe (Laringofaringe e orofaringe), é de supor-se que este possa ocorrer também ao nível do andar superior, o rinofaringe. Como as rinites e as rinofaringites são em geral patologias sem graves conseqüências, podem ser o ponto de partida para outras numerosas complicações, como otites e sinusopatias de repetição. Contencin14 estudou 31 crianças através da pH-metria de 24 horas do rinofaringe em crianças com rinofaringite crônica, demonstrando a ocorrência do refluxo gastroesofágico á níveis anormais em cerca de 42% dos casos, concluindo que o refluxo gastroesofagonasofaríngeo ácido pode acarretar inflamação nasofaríngea em crianças, causando rinites e rinofaringites recorrentes.

Disfagia orofaríngea tem sido definida como uma dificuldade na passagem efetiva de sólidos e/ou líquidos da orofaringe para o esôfago superior, podendo ser tão severo a ponto de causar regurgitação e aspiração com tosse reflexa após a deglutição. Henderson15 relatou que 50% dos pacientes com DRGE apresentam disfagia cervical em algum estágio da doença. Outros investigadores demonstram várias alterações da motilidade esofagiana, tanto quanto disfunção cricofaríngea.

Grande número de condições que afetam o esôfago podem simular os sintomas da DRGE e, consequentemente, devem ser dele distinguidos, como doenças primárias que acometem a musculatura e inervação esofagiana, doenças neurológicas acometendo o centro da deglutição no tronco cerebral, doenças degenerativas, miastenia gravis e doenças neurais periféricas como as que ocorrem no diabetes. Também a presença de neoplasia esofatiana, tiroídea ou laríngea devem ser investigadas, sendo assim necessária detalhada avaliação otorrinolaringológica, cora adequada visualização do laringe e faringe em toda suspeita tia DRGE.

A hipersalivação pode ocorrer na DRGE, provavelmente mediada por reflexo desencadeado pela presença de ácido na mucosa do esôfago. Também a inflamação da mucosa esofágica pode acarretar perda crônica ele sangue levando à anemia. Nos portadores ele anemia ferropriva sem causa aparente, deve ser pesquisada a ocorrência da DRGE2.

A exposição prolongada e repetitiva do epitélio esofágico ao material refluido durante o refluxo gastroesofágico causa a inflamação crônica que pode levar à fibrose da parede esofágica, onde dependendo do seu grau pode ocorrer desde a perda da elasticidade. da parede esofágica até. o aparecimento de diferentes graus ele estenose, que manifesta-se clinicamente por disfagia.

Existem vários métodos de exames subsidiários para firmar o diagnóstico da DRGE, servindo fiara sua avaliação tanto qualitativa quanto quantitativa. Cada método apresenta vantagens e desvantagens, nenhum se, apresentando 100% eficaz. O exame-radiológico contrastado do esôfago (trânsito faringo-esôfago-gastroduodenal, exame, radiológico bartado ou esofagograma), é o finais antigo dos testes diagnósticos que apesar de não ser o método ideal para caracterizar a DRGE, permite a demonstração da distensibilidade e análise da função motora do órgão e alterações concomitantes como estenoses. A peristalse é também observada, bem como o próprio refluxo em alguns casos, além do que permite caracterizar a presença e as dimensões de hérnia hiatal. Sempre deve. ser realizado associado à manobra de Trendelenburg, à procura ela ocorrência do refluxo. O teste ele Bernstein (teste de, provocação) é realizado através da perfusão de algumas gotas de ácido clorídrico 0,1 N intra-esofágico, procurando a reprodução exata tio tipo de, dor atípica referida pelo paciente, apresentando boa especificidade, porém cone baixa sensibilidade (por volta de 60%). A Manometria Esofágica permite medir a pressão do esfíncter inferior elo esôfago. Essa pressão encontra-se diminuída na presença do refluxo, tendo boa especificidade, com sensibilidade baixa (20 a 80%). A ecografia pode ser utilizada, principalmente cm Pediatria, tendo a principal vantagem de ser inócua e rápida, permitindo visualizar a presença ele Hérnia hiatal, a elevação do cárdia e comparar a espessura da mucosa. A Endoscopia Esofagiana (EMA), apesar ele apresentar baixa sensibilidade para o diagnóstico do refluxo patológico é exame importante, pois permite a inspeção direta da mucosa esofágica para o diagnóstico de hérnia hiatal e da esofagite de refluxo, sendo atualmente menos traumático pela utilização de aparelhos miniaturizados. Possibilita a realização de biópsias, verificação da eficácia terapêutica e como controle ele cura. A pH-metria Esofagiana prolongada (por 24 horas) é atualmente o exame mais fiel para o diagnóstico da DRGE (padrão ouro), sendo o único a fornecer uma prova direta da ocorrência de tini refluxo ácido, tendo muito boa especificidade e sensibilidade. As primeiras pH-metrias eram feitas por 3 horas, no período pós-prandial, não registrando assim os refluxos noturnos, responsáveis pelas esofagites mais severas. Na atualidade as pH-metrias são realizadas por 24 horas através da introdução ele eletrodo intra-esofágico a alguns centímetros acima do esfíncter inferior do esôfago (EIE), para a determinação do pH durante as atividades normais do paciente, feito por registrador portátil, posteriormente analisado por programa próprio de computador, tendo necessidade do paciente anotar uma folha de observação clínica padronizada os acontecimentos durante o exame, sua intensidade, horários etc. Permite, assim, estabelecer correlação entre os episódios de refluxo, isto é, quando o pH apresenta-se abaixo de 33, com as queixas apresentadas. Esta técnica pode ser completada por pH-metria faríngea, técnica esta mais recente, a qual permite o diagnóstico preciso do refluxo faríngeo. A Cintilografia Esofagiana, apesar de ser de alto custo, trata-se de exame não invasivo, consistindo na deglutição de solução diluída de Technecio, que avalia, principalmente, sua difusão para as vias aéreas superiores e para a faringe. Porém, recentemente, foi referido apresentar sensibilidade baixa, por volta de 11%, nos casos de pacientes com DRGE c com manifestações otorrino laringológicas16.

Uma vez estabelecido o diagnóstico, ou suspeitada a presença do refluxo gastroesofágico, só a eficácia cio tratamento específico irá permitir a confirmação da DRGE como causadora da sintomatologia otorrinolaringológica apresentada. Sintomatologia esta que deve desaparecer em período de 2 a 3 semanas, tendo-se necessidade da manutenção do tratamento por pelo menos 3 meses, para eliminação dos falsos-positivos, porém salientando que. por ser a DRGE enfermidade crônica recorrente, frequentemente necessita de cuidados e terapêutica medicamentosa por longos períodos, chegando mesmo alguns pacientes a necessitá-los por toda a vida17.

O tratamento é direcionado visando a redução da incidência do refluxo, aumentar o clearance cio material refluído e/ou reduzir a acidez do conteúdo gástrico-refluído. As regras higieno-dietéticas são a base do tratamento da DRGE, as quais deverão ser exaustivamente explicadas ao paciente, como evitar certos alimentos como: café, chá, chocolate, álcool, alimentos gordurosos, substâncias gasosas. Diminuir o espaço de tempo entre as refeições durante o dia, não alimentando-se até 3 horas antes de deitar-se à noite. Mudanças também no estilo de vida, como abandonar o uso do tabaco, perder peso, evitar utilização de roupas apertadas, elevar a cabeceira da cama em cerca de 15 cm, evitar medicamentos como teofilina, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, ácido acetil-salicílico, progesterona, isoproterenol, dopamina, diazepam.

A terapêutica medicamentosa baseia-se na utilização dos antiácidos, dos bloqueadores dos receptores H2 da histamina, dos inibidores da bomba de prótons e dos agentes procinéticos. Medicamentos estes utilizados sozinhos ou associados, principalmente nas fases agudas sintomáticas. Os antiácidos, utilizados há muito tempo no tratamento das úlceras pépticas, são indicados cora o intuito de neutralizar o conteúdo ácido do estômago. Drogas constituídas, na sua grande maioria, pela associação de hidróxido de alumínio e magnésio. Fordtran18 demonstrou que o uso de antiácido 1 hora antes das refeições leva a urna diminuição da secreção ácida gástrica por pelo menos 3 horas.

Os antagonistas dos receptores H2 mais utilizados são a cimetidina, a ranitidina e a famotidina, os quais inibem seletivamente a estimulação da célula parietal pela histamina ao nível dos receptores H2, reduzindo a acidez gástrica e a produção de pepsina, sendo drogas muito eficazes e com pouca incidência de efeitos colaterais.

O omeprazol e o lansoprazol são novas drogas do grupo dos inibidores da bomba de prótons, agentes anti-secretores gástricos, que inibem especificamente a enzima trifosfato adenosina hidrogênio-potássio na célula parietal, na formação final do ácido clorídrico19. Acarretara inibição mais efetiva da secreção ácida levando à supressão mais prolongada, tanto dos níveis basais quanto após estimulação, do que os bloqueadores H2. A segurança da sua utilização por tempo prolongado ainda não está bem estabelecida, supondo-se que possa substituir os antagonistas H2 no futuro. Atualmente, seu uso esta indicado em pacientes que não respondam bem á utilização dos inibidores H2 em nos casos severos da DRGE. com acentuadas erosões mucosas20.

As drogas procinéticos melhoram a função motora cio aparelho gastrointestinal, elevando a amplitude elas contrações esofágicas, aumentando a pressão do esfíncter inferior do esôfago e acelerando o esvaziamento gástrico. Esta categoria de medicamentos composta pelo betanecol, metoclopramida, domperidona e cisapride tem a sua indicação na melhora das anormalidades motoras encotradas na DRGE. A maior influência dos agentes procinéticos é provavelmente exercida ao nível do esfíncter inferior do esôfago e no esvaziamento gástrico. Acelerando o esvaziamento do estômago há redução na quantidade ele líquido refluído, mesmo nos pacientes que não apresentam retardo, levando certamente à diminuição da pressão na barreira anti-refluxo. A betanecol, sendo droga colinérgica, aumenta os níveis de pressão de repouso do esfíncter inferior do esôfago reduzido assim os episódios de refluxo e aumentando o fluxo salivar, o que leva à melhora elo clearance esofágico21. A metoclopramida, por ser antagonista dopaminérgico, também aumenta a pressão de EIE, acelera o esvaziamento gástrico e eleva o clearance, porém apresenta efeitos colaterais em mais de 1/3 dos pacientes22. A cisapride é nova droga procinétiea colinérgica, que promove aceleração no esvaziamento gástrico tanto de sólidos quanto de líquidos, reduzindo também o refluxo duodenogástrico, tendo seu efeito por aumento da liberação fisiológica ele acetilcolina nas terminações nervosas pós-ganglionares do plexo mioentérico, acarretando menor ação antidopamirrégica e muscarínica (boca seca, alterações visuais, etc.) que as drogas precursoras23.

O tratamento cirúrgico, como terapêutico na DRGE, tem pouca indicação nos casos que apresentam-se com sintomatologia otorrinolaringológica isolada. No entanto, essas manifestações benignas podem evidenciar grau acentuado de refluxo gastroesofágico acompanhado de esofagite severa não controlada clinicamente. A cirurgia é reservada assim para os casos que não responderam às medidas terapêuticas usuais, aos que apresentem esofagite de Barret, estenoses ou hemorragias24. Aspirações crônicas com conseqüente rouquidão, tosse incoercível, pneumonias (como ocorreu no caso 3) ou estenose sub-glóotica também podem requerer interveção cirúrgica para controle adequado25. Os objetivos da cirurgia são o de prolongar o segmento esofágico intra-abdominal, recriando ângulo agudo esofagogástrico, estabelecendo elevada pressão de repouso ao nível do esfíncter inferior cio esôfago. As cirurgias mais freqüentes na atualidade são as fundoplicaturas de Nissen e a de Belsey Marek IV, além da gastropexia de Boerema24. O follow-up de 1 a 5 anos em amplas séries de pacientes demonstrou que o tratamento cirúrgico é efetivo, com baixo grau de recorrência e morbidade.

CONCLUSÕES

O refluxo crônico do conteúdo gástrio para o esôfago pode provocar grande variedade de sintomas e complicações, muitas dos quais a nível otorrinolaringológico, freqüentemente apresentando-se conto exame físico normal ou com leves alterações. Alto índice de suspeição é necessário para o seu diagnóstico.

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* Residente da Disciplina de ORL do Departamento de OFT/ORL da FCM da Universidade de Campinas - UNICAMP.
** Professor Assistente Voluntário do Departamento de OFT/ORL da FCM da Universidade Estadual de Campinas- UNICAMP e Médico da Clínica de Otorrinolaringologia do Instituto Penido Burnier- Campinas/SP.

Endereço para correspondência: Clínica e Hospital de Otorrinolaringologia do Instituto Penido Burnier, Av. Andrade Neves n° 611 - CEP- 13013-161. Campinas - SP - Fone: (0192) 36.1027 - Fax: (0192) 33.1265.
Trabalho apresentado como Tema Livre no XXXII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia 3 a 7 de setembro de 1994 - Curitiba/PR.

Artigo recebido em 23 de janeiro de 1995.
Artigo aceito em 24 de abril de 1995.