INTRODUÇÃOO zumbido pode ser considerado uma ilusão auditiva, ou seja, urna sensação sonora produzida na ausência de fonte externa geradora de som.
Sua fisiologia é pouco conhecida. A lesão das células ciliadas externas pode provocar aumento na taxa de disparos das mesmas, estimulando as fibras nervosas de modo semelhante ao som real. Ainda, a lesão à integridade coclear de qualquer natureza pode reduzir a inibição realizada pelo SNC, permitindo maior atividade neuronal espontânea no sistema auditivo (SCHLEUNING, 1993).
As causas do zumbido podem ser inúmeras, tais como otológicas, neurológicas, cardiovasculares, metabólicas, odontogênicas, farmacológicas e psicológicas, entre outras. Entretanto, em apenas 15% dos casos consegue-se estabelecer sua etiologia, possibilitando assim o tratamento clínico e/ou cirúrgico da patologia da base (ELIZABETSKY, 1986). Os 85% restantes são submetidos a tratamentos, na maioria das vezes, paliativos, que visam amenizar o sintoma.
Segundo Kemp & George (1992), a maioria dos casos de zumbido ocorre nas faixas etárias mais elevadas. Quanto à perda auditiva que pode acompanhar o zumbido, Feldmann (1971) observou, na maioria dos casos, relação cone perdas auditivas em freqüências altas, associadas à idade ou exposição a ruído.
O mascaramento é tini cios vários tratamentos paliativos para o zumbido, porém o que tem mostrado maior eficácia em termos de controle desse sintoma e melhora da qualidade de vida do paciente.
O mascaramento consiste na emissão de estímulo sonoro estável, sem flutuação em intensidade ou freqüência, fazendo com que o zumbido se torne menos perceptível para o paciente (FELDMAN, 1971). Pode ser realizado através de três tipos de aparelho: o aparelho de amplificação sonora habitual (AAS), o mascarador ele zumbido propriamente dito ou a combinação de ambos num só aparelho, com ajuste separado para o zumbido e para a disacusia. Todos esses tipos funcionam com bateria e requerera moldagem prévia do conduto auditivo externo, podendo o aparelho ser introduzido e retirado do conduto cora facilidade pelo paciente.
O primeiro mascarador para o tratamento de zumbido foi elaborado por Vernon em 1975 (VERNON, 1975), tendo sido introduzido no mercado em 1977 (VERNON, 1977). Segundo esse autor, um número relativamente grande de pacientes tem sido auxiliado pelo procedimento de mascaramento. Entretanto, há casos em que essa terapêutica parece não ser apropriada ou mesmo, não ser satisfatória para alguns pacientes.
Vernon (1978) salientou que a intensidade do mascaramento pode ser maior ou menor do que a intensidade do zumbido, sendo a sua intensidade efetiva (intensidade mínima de som mascarante padrão capaz de mascarar o zumbido sob fones) muito menor do que a intensidade de zumbido na maioria dos casos.
Hinchcliffe (1983) realizou estudo sobre terapia de mascaramento e observou que um grupo etário de 55 anos em média respondeu à terapia de mascaramento de forma semelhante a um grupo jovem. Ele ainda acrescentou que a queixa do zumbido não estava relacionado à idade do paciente, mas sim ao grau de "stress" que apresentava.
Um estudo realizado no Centro de Pesquisa de Audição de Oregon, USA, em 784 pacientes com perda mista ou neurossensorial uni ou bilateral para avaliar os diferentes modelos de mascaradores mostrou que 9% selecionaram aparelhos de amplificação sonora (AAS) como forma de mascararem seu zumbido, 25% escolheram o mascarador de zumbido e 66% optaram pela combinação do mascarador de zumbido e aparelho de amplificação sonora em uma mesma unidade (VERNON, 1978).
O fenômeno da Inibição Residual (IR) pode ocorrer em alguns indivíduos e consiste na diminuição ou ausência do zumbido por um determinado período de tempo após o término da terapia com mascaramento. Kemp & George (1992) observaram que esse fenômeno pode durar segundos a horas, ocasionando efeito relaxante, principalmente pelo fato do mascaramento ser um ruído sem significado.
Segundo Vernon, o estímulo mais efetivo para produzir a IR é o que mais de perto simula o zumbido. Entretanto, Kemp & George (1992), observaram que freqüências diferentes daquelas do zumbido também podem ser úteis para mascarar. Esses autores ressaltaram, ainda, que ruídos de banda larga (white noise) foram mais eficazes que os ruídos de banda reduzida (narrow band/pink noise) para obtenção do mascaramento.
A Inibição Residual, segundo Hinhcliffe (1983), depende do ajuste da freqüência central do mascarador que é, frequentemente, menor do que a freqüência do zumbido.
O objetivo deste estudo é relatar os resultados obtidos após o mascaramento de 10 indivíduos portadores de zumbido incapacitante, avaliando-se a eficiência do método e a ocorrência ou não do fenômeno da Inibição Residual (IR).
CASUÍSTICA E METODOLOGIAForam avaliados 10 indivíduos portadores ele zumbido severo, não responsivo a vários e prolongados tratamentos clínicos e seta etiologia cirurgicamente tratável. Desses, 8 eram do sexo masculino e 2 do feminino, numa faixa etária ele 18 a 74 anos.
Os indivíduos foram submetidos aos seguintes exames: audiometria tonal liminar e discriminação vocal com fones cru cabine, impedanciometria, registro do Limiar de Recepção de Fala e Limiar de Detecção de Voz, testagem do zumbido por freqüência, intensidade, mascarabilidade e Inibição Residual. Para esta bateria de testes utilizou-se o audiômetro Madsen Z720, com fones TDH 39, o impedanciômetro Madsen Z720 com fone TDH 39 e sonda impedanciométrica e o Tinnitus Masker 321-Narrow Band Microtek Medical, INC.
A avaliação do zumbido e seu mascaramento foi realizada da seguinte forma:
- Localização da freqüência e sensação de intensidade do zumbido em cabine através do audiômetro (localização ipsi-lateral ao zumbido).
- Localização da freqüência e intensidade do zumbido em campo através do mascarador de zumbido, com ruído Narrow Band de 0,5 a 16 KHz (localização ipsi-lateral e contralateral ao zumbido).
- Determinação do MML (Nível Mínimo de Mascaramento) através do mascarador de zumbido (0,5 a 16 KHz) que aumenta em intensidade de 5 dB (mascaramento ipsi-lateral sob fones).
- Determinação do mascaramento aceitável, cora sons de mascaramento que sejam mais aceitáveis para o paciente do que o som de seu zumbido (mascaramento ipsi e contralateral sob fones).
- Medida do Indicador de Vernon (I): Intensidade do Zumbido - Intensidade do Mascaramento; I = Z - M. (VERNON, 1990).
- Determinação da Inibição Residual (IR): Verificação da diminuição ou ausência do zumbido após 60 segundos de terapia de mascaramento, utilizando-se o MML (Nível Mínimo de Mascaramento) + 10 dB.
A testagem foi realizada em cabine com audiômetro. A impedanciometria e a testagem através do mascarador de zumbido foram realizadas em campo. Os testes relativos à determinação da freqüência e intensidade do zumbido foram realizados sob fones, onde o paciente escutava um dado som e relatava primeiramente se o seu zumbido se parecia com aquele som. Após determinada a sua freqüência, ele relatava se estava alto ou baixo em relação ao seu zumbido. Assim, tentou-se por ensaio e erro localizar a freqüência e a intensidade do zumbido proporcionando através do mascarador de zumbido os sons de diferentes intensidades e freqüências. Esta testagem tanto foi realizada de forma ipsi como contralateral ao zumbido. Observou-se que alguns pacientes não conseguiram localizar a freqüência e intensidade do zumbido, uma vez que o estímulo sonoro era ipsi-lateral, sendo necessário um outro estímulo, ou mesmo contralateral ao zumbido.
Figuras 1 e 2
O mesmo procedimento foi utilizado para a determinação do MML (Nível Mínimo de Mascaramento) e Mascaramento Aceitável.
Para a verificação da Inibição Residual (IR) a mesma técnica empregada acima foi aplicada, porém após 60 segundos, o estimulo sonoro (sob fones) foi retirado e perguntado ao paciente se o seu zumbido diminuiu ou desapareceu.
O critério de avaliação de eficiência do mascaramento e da presença ou não do fenômeno da Inibição Residual baseou-se nos depoimentos dos próprios pacientes, que referiram melhora ou não da sensação de intensidade de seu zumbido, assim como mudança na qualidade de vida dos mesmos.
RESULTADOS1 - Estudo do Sexo: Na nossa casuística, 80% dos pacientes pertenciam ao sexo masculino e 20% ao feminino. Não houve diferença significativa na resposta ao mascaramento entre os dois grupos.
2 - Estudo da Idade: A faixa etária variou de 18 a 74 anos, sendo que 80% se situavam entre 48 e 70 anos de idade. Não houve diferença significativa na resposta do mascaramento nas diferentes faixas etárias.
3 - Estudo da Perda Auditiva em relação à Intensidade do Zumbido: Em nosso estudo observamos que em 100% dos casos estava presente a perda auditiva em freqüências altas (acima de 3 KHz); 40% tinha história de exposição a ruído.
4 - Estudo do Modelo do Mascarador: Observou-se que 20% dos pacientes optaram pelo uso de aparelho de amplificação sonora; 30% selecionaram o mascarador de zumbido e 50% escolheram a combinação de mascarador e aparelho de amplificação sonora como forma melhor de alívio do zumbido. Os aparelhos de amplificação sonora utilizados no estudo foram retroauriculares ou intracranais, dependendo da aceitação do paciente. Já os modelos de mascarador isolado ou de combinação de mascarador com aparelho de amplificação foram intracranais, manufaturados no exterior e importados já com as específicações ideais para cada paciente (molde do canal, faixa de freqüências mascaradoras do zumbido, intensidade do mascaramento). Os modelos estão dispostos nas figuras 1 e 2.
5 - Estudo da Determinação da Freqüência do Zumbido e do Mascaramento: Em todos os pacientes foi possível determinar a freqüência do zumbido e do mascaramento, de forma ipsi-lateral, variando de 0,5 a 16 KHz.
6 - Estudo da Determinação da Intensidade do Zumbido: Em todos os pacientes foi possível determinar a intensidade do zumbido, de forma ipsi-lateral, variando de 40 a 80 dB.
7 - Estudo do Nível Mínimo de Mascaramento (MML): Foi possível, em todos os pacientes, determinar o nível mínimo de mascaramento, variando de -20 a +20 dB em relação à intensidade do zumbido.
8- Estudo do Nível do Mascaramento: 80% dos pacientes solicitaram 20-30 dB após 30 minutos de mascaramento, enquanto 20% requereram 35-40 dB após esse mesmo tempo.
9 - Estudo do Mascaramento Aceitável: Em 50% dos pacientes conseguiu-se determinar o mascaramento aceitável, ou seja, um som com dada freqüência e intensidade que o paciente achasse preferível ao seu próprio zumbido. Trinta por cento dos pacientes referiram que tini determinado som foi comparável ao seu zumbido, podendo ou não ser utilizado como mascaramento aceitável. Vinte por cento dos pacientes não apresentou este mascaramento, preferindo escutar o seu própria zumbido na maior parte do tempo estudado.
10 - Medida do Indicador de Vernon (1): 80% dos casos apresentaram valores positivos de I e 20% valores negativos de I.
11 - Estudo da Inibição Residual (IR): Em nosso estudo, a IR ocorreu em 80% dos casos, sendo que em 100% dos pacientes esta dependeu do ajuste da freqüência central do mascarador, que foi menor do que a freqüência do zumbido. Em 70% dos casos o estímulo mais efetivo que produziu IR foi o que mais de perto simulou o zumbido; em 30% dos casos, os pacientes preferiram sons diferentes cri) freqüências para a produção da IR. Ainda pudemos verificar que 50% dos pacientes apresentaram IR quando nos utilizamos do MML + 10 dB durante 60 segundos e que os outros 30%. Dos pacientes necessitaram de 120 a 150 segundos para a IR ser produzida.
DISCUSSÃOEm nosso estudo, 80% dos pacientes situavam-se entre 48 e 70 anos de idade, o que coincide com os achados de Kemp & George (1992) e sugere que o zumbido seja um sintoma mais prevalente nas faixas etárias mais elevadas. Em 100% dos casos estava presente uma perda auditiva em freqüências altas (acima de 3 KHz), sendo que 40% apresentavam história de exposição a ruído, indo de encontro com as observações de Feldmann (1971).
A resposta ao mascaramento foi semelhante nos indivíduos mais jovens e nos idosos, não havendo diferença significativa entre os dois grupos, do mesmo modo que os achados de Hinchcliffe (1983).
Comprovou-se maior preferência dos pacientes pelo modelo de combinação de mascarador de zumbido e aparelho de amplificação sonora. Em segundo lugar, os pacientes optaram pelo mascarador de zumbido e, finalmente, pelo aparelho auditivo como forma preferencial para aliviar o zumbido. Assim como nos achados do Centro de Pesquisa de Audição de Oregon, essa preferência talvez possa ser explicada pela associação, em todos os nossos casos, do zumbido à perda auditiva. Não foi avaliado, nesta amostra, nenhum caso de zumbido com audição normal, o que provavelmente aumentaria a preferência pelo mascarador isolado.
Em nosso trabalho, encontramos várias freqüências diferentes para mascarar determinado zumbido, prevalecendo em 100% dos casos, o mascaramento de zumbido de freqüências altas por freqüências mais baixas. Apesar dos relatos de Kemp & George (1992) ressaltarem que ruídos de banda larga foram mais eficazes para obtenção do mascaramento, em nosso estudo só utilizamos ruídos de banda reduzida pelo fato de apresentarem mais opções de mascaramento (0,5 KHz a 16 KHz).
Nossas observações em relação à intensidade do mascaramento são coincidentes com as de Vernon (1978), pois em 60% dos casos observamos valores menores da intensidade do mascaramento em relação à intensidade do zumbido.
O nível de mascaramento, em nossa amostra, requereu 20-35 dB após 30 minutos de mascaramento em 80% dos casos e 30-40 dB nos demais 20%. Esses achados mostram que ocorre adaptação do nível de mascaramento com o tempo, conforme relato de Vernon (1978).
Nosso estudo a respeito da Inibição Residual mostrou que esta dependeu do ajuste da freqüência central do mascarador em 100% dos casos, estando de acordo com os resultados obtidos por Hinclicliffe (1983). Em 70% dos casos, o estímulo mais eficiente para produzir a Inibição Residual foi o que mais de perto simulou o zumbido. Nos demais 30%, o estímulo mais efetivo foi de freqüência diferente. Esses achados são totalmente concordantes com os de Vernon (1990).
Em nossa casuística, 20% dos pacientes demonstraram não ter Inibição Residual. No restante, 60% apresentaram IR de segundos a horas e 20% referiram experimentar IR de até 2 a 3 dias, sendo esse tempo maior do que o descrito por Kemp & George (1992). Deste modo, a presença da Inibição Residual, promovendo redução temporária do zumbido deveria ser vista como um sinal encorajador e interpretada como possibilidade do mascaramento alterar substancialmente o zumbido do paciente.
CONCLUSÕESDiante dos achados observados à avaliação objetiva do mascaramento e subjetiva do zumbido, concluímos que:
1- A técnica de mascaramento como alternativa terapêutica do zumbido pode ser usada em indivíduos de qualquer faixa etária independente do sexo.
2- A técnica de mascaramento como alternativa terapêutica do zumbido pode ser aplicada em consultórios médicos, necessitando de equipamentos pouco sofisticados para sua prática.
3- O uso dos mascaradores de zumbido não apenas alivia o paciente deste desconforto como também pode melhorar sua qualidade de vida, proporcionando auto-confiança pelo controle do seu zumbido.
4- Todos os tipos de permutas de modelos de mascarador deveriam ser testados antes de se rejeitar o mascaramento como procedimento de alívio do zumbido.
5- A técnica de mascaramento é das melhores opções de tratamento que o médico dispõe para os pacientes com zumbidos severos rebeldes a tratamentos clínicos medicamentosos.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA1. SCHLEUNING, A. J. - Tinnitus. In: BAILEM, B. J. - Head and Neck Surgery - Otolaaryngology, Philadelphia, J. B. Lippincott Company, 1993. pg 1826-32.
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*Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
** Mestra em Fonoaudiologia pela Escola Paulista de Medicina.
*** Pós-Graduandas da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP e Médicas Assistentes do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da USP.
Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paula (LIM-32)-(Serviço do Prof. Aroldo Miniti) e Oto-Rhinus Clínica Médica- São Paulo- SP.
Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho, 255, 6° andar - sala 6002 - CEP 05403-000 - São Paulo - SP
Artigo recebido em 15 de fevereiro de 1995.
Artigo aceito em 20 de março de 1995.
