INTRODUÇÃO

As dores craniofaciais tem interessado número cada vez maior de especialistas de diversas áreas. Os otorrinolaringologistas têm progressivamente se interessado pelo assunto. Nós, desde há cerca de 6 anos, vincos nos dedicando ao tema e, tiara melhor aprendizado e manipulação dos casos, organizamos ambulatório específico de algias craniofaciais. Os resultados foram bastante. gratificantes, com sucesso tanto no diagnóstico quanto na terapêutica.

O otorrinolaringologista, em geral, tem dificuldade para manipular portadores de queixas álgicas quando o exame geral nada revela. Embora as sinusopatias sejam das mais freqüentes e facilmente identificáveis causas de flor, restam outras não tão evidentes no primeiro contacto e exame físico do paciente. A anamnese inicial, onde o interrogatório é pouco orientado e genérico, também pouco informa. Dispondo de anamnese e de exame otorrinolaringológico pobres em informações, torna-se difícil chegar a uni ou dois diagnósticos mais prováveis. O mesmo acontece com outros especialistas que se defrontam com portadores de dores craniofaciais.

Os otorrinolaringologistas,- em particular, estão acostumados a encontrar facilmente as causas de uma queixa: desvio septal, perfuração de membrana timpânica, ou sinusite crônica evidente. Ao defrontar-se com o portador de dor crônica, entretanto, deve-se dar maior ênfase à anamnese, que necessitará ser dirigida para obter informações úteis. Deve-se interrogar sobre as características da dor, época de aparecimento, periodicidade, fatores predisponentes, desencadeantes e coadjuvantes, fatores de piora e melhora, sinais e sintomas associados, história dentária prévia, vícios orais, freqüência, duração e intensidade da dor, relação com trabalho e estado emocional etc. A anamnese deve, também, na primeira ou na segunda consulta, ser conduzida de forma a permitir ao profissional conhecer o indivíduo nos aspectos afetivo, emocional e em suas relações familiares e no trabalho. A entrevista, sem pressa, poderá revelar pessoa ansiosa, deprimida, estressada ou neurótica, o que pode explicar vários dos sinais e sintomas apresentados1.

QUADRO 1 - Roteiro de Exame Clinico

01. Exame ORL geral.
02. Palpação do couro cabeludo e região frontal (músculo frontal).
03. Palpação dos músculos cervicais (esternocleidomastoideo e outros).
04. Palpação dos músculos da nuca e trapézio.
05. Palpação dos músculos mastigatórios, intraoralmente.
06. Palpação externa do músculo temporal.
07. Palpação da articulação tempomandibular (externa e endoaural).
08. Avaliação dinâmica da A. T. M.
09. Exame dos dentes, da gengiva e da mordida.
10. Palpação dos ramos terminais do n. trigêmeo (supraorbitários, infraorbitários e mentoniano).
11. Exame completo do V par.
12. Palpação das artérias carótida e temporal superficial.
13. Palpação da loja amigdaliana e da faringe.
14. Palpação da laringe, traquéia, glândula tiroide.
15. Exame endoscópico das fossas nasais.
16. Teste com vasoconstritor e ou anestésico nasal.
17. Anestesia no local da dor.
18. Investigação de alteração do sistema nervoso autônomo.
19. Palpação do local da dor.
20. Inspeção da postura.


Em nossa experiência corri portadores de dor crônica, foi muito útil um roteiro dirigido, organizado para facilitar a investigação de lesões e alterações orgânicas causadoras de dor. Este roteiro foi elaborado há 7 anos a partir de leituras de textos, de artigos de revistas e da nossa própria observação. Por julgarmos que ele pode ajudar tanto o otorrinolaringologista quanto outros especialistas a abordar melhor armado o paciente portador de dor crônica, estancos apresentando-o, comentando as razões de cada tópico (Quadro 1).

1. Exame ORL geral clínico, obrigatório.

2. Palpação do couro cabeludo e região frontal. É freqüente a queixa de que o couro cabeludo está dolorido ou está sensível quando o paciente vai pentear-se. A cefaléia frontal pode. ser causada por contração duradoura do músculo frontal ("stress", trabalho). Lembrar que o músculo do epicrânio consiste dos ventres occipital e frontal do músculo occipitofrontal, que estão unidos pela aponeurose epicrânia ou gálea aponeurótica, a qual liga ambos músculos2. A contração do músculo frontal pode produzir sensibilidade ou dores por toda a cabeça. A palpação visa encontrar áreas doloridas. Algumas pessoas também têm reação física a fatores climáticos, podendo ter mialgia da cabeça3.

3. Palpação dos músculos cervicais. Em particular, do músculo esternocleidomastoideo mas, também, dos suprahioideos. Estes músculos podem estar sensíveis ou tensos na síndrome da dor c disfunção miofascial associada à musculatura mastigatória e na cefaléia cervicogênica ("stress", posição forçada do pescoço, trauma cervical)4.

4. Palpação dos músculos da nuca (eretores do pescoço) e músculo trapézio. Nestes músculos, pontos-gatilho podem provocar dor em um local distante do local palpado, ou, então, pode aparecer dor no mesmo local da compressão digital5. O ligamento da nuca, na linha média, também pode estar dolorido. Cefaléias nucais, frontais ou mesmo holocranianas, diárias, em aperto, acompanhadas ou não de latejamento, são das mais freqüentes em nossos dias. Elas também estão associadas a "stress" do trabalho, estados emocionais alterados e vícios posturais diversos.

5. Palpação dos músculos mastigatórios, intraoralmente6. São eles: os pterigoideos interno e externo, o masséter e o temporal. No bruxismo e na mordida cerrada, fenômenos associados a distúrbios emocionais (onde a mordida é "utilizada" para descarregar tensões), estes músculos sofrem sobrecarga de atividade acima de seus limites. Tornam-se dolorosos e podem apresentar pontos-gatilho. O número de pacientes (mulheres, principalmente) com esta síndrome de dor miofascial é significativo. Pode haver problema oclusal, dentário e dor na articulação temporomandibular (ATM) associados ao quadro. Muito freqüentemente, estas alterações não estão presentes. Palpação do músculo pterigoideo externo: colocar o dedo até o fim da tuberosidade maxilar, e atrás dela, até alcançar a face lateral da lâmina pterigóide externa, mobilizando o dedo para cima. É região normalmente sensível (Fig. 1). Pterigoideo medial: colocar um dedo abaixo do último molar em direção ao ângulo da mandíbula (oralmente) e outro externamente, abaixo do ângulo da mandíbula e apertar em pinça (Fig. 2)





O músculo temporal pode ser palpado internamente levando o dedo pelo ramo ascendente da mandíbula, na face interna da mesma. O músculo masséter deve ser palpado bidigitalmente (oral e externamente), desde em cima até em baixo, procurando hipertrofia, rigidez, dor.

6. Palpação externa do músculo temporal6. Procurar ver nos livros de anatomia a extensão que ele tem na cabeça e poderá entender-se porque ele pode produzir dores de cabeça uni ou bilateral, temporal, parietal ou mesmo holocraniana (Fig. 3). Apalpação começa atrás do pavilhão auricular e deve ir ascendendo de trás para frente da cabeça, acima do arco zigomático, indo até a parte alta do couro cabeludo. Se o músculo estiver dolorido, é possível até mesmo delimitá-lo, pois na parte do couro cabeludo palpado em que não há mais músculo, o paciente não referirá sensibilidade aumentada ou dor à compressão. Em relação aos músculos mastigatórios, é importante lembrar que todos eles estão aderidos ao crânio ou à base do crânio, daí poderem produzir dor em qualquer parte da cabeça e órbita. Como estão aderidos também à mandibula, podem produzir dor facial (dor nas regiões geniana e mandibular, dor na região dos molares superiores e dor no ouvido, atrás ou na frente do mesmo).

7. Palpação da articulação temporamandibular, externa e endoaural6. Esta investigação é bastante conhecida, mas não deve ser esquecido que a palpação intraaural, na parede anterior do conduto, deve ser feita tanto com a boca fechada quanto com ela aberta. Pode aparecer dor em apenas uma destas duas posições do côndilo. A dor na ATM indica alterações articulares e, muito freqüentemente, nada tem a ver com a síndrome de dor miofascial já referida. Aqui, as alterações podem ser estruturais e estão vinculadas a problemas oclusais associados a proteses mal adaptadas, ausência de dentes, correções dentárias mal feitas etc.

8. Avaliação da dinâmica da ATM. Também à procura de alterações do aparelho estomatogmático que podem produzir dor muscular ou articular. Observar ressaltos, estalos,crepitações, alterações da excursão e desvio da mandíbula.





9. Exame dos dentes, da gengiva e da mordida. Mal estado e mal alinhamento dentários, falhas, principalmente dos dentes posteriores, sinais de bruxismo (dentes anteriores serrilhados), gengivas edemaciadas e ou hipertróficas, mordida aberta, mordida cruzada, distoclusão, mesioclusão.

10. Palpação dos ramos terminais do nervo trigêmeo (nervos supraorbitários, nervo infraorbitário e nervo mentoniano). Os nervos supraorbitários, ramos de V1, devera ser palpados na borda supraorbitária entre o terço médio e o interno (pode-se sentir a incisura supraorbitária externa). O nervo infraorbitário (ramo de V2) palpa-se via fossa canina e o nervo mentoniano (ramo de V3) palpa-se externa ou oralmente entre os ápices dos primeiros e segundos molares inferiores. Os três forâmens de saída elos nervos dispõem-se segundo urna linha vertical aproximada. A palpação, se positiva, indica presença de neuropatia, atingindo o ramo nervoso (traumas, compressões, infecções do seio maxilar, lesões dentárias etc ).

11. Exame do V par, completo. Na neuralgia essencial, embora se discuta hoje o emprego deste termo, a palpação forte dos nervos acima referidos não produz dor. Na neuralgia essencial não há "déficit" sensitivo ou motor, apenas choque doloroso ao toque mínimo. A investigação táctil, térmica e dolorosa e da função motora (músculos mastigatórios) do nervo trigêmeo indica, se os exames se mostrarem alterados, neuropatia estrutural.

12. Palpação da artéria carótida e da artéria temporal superficial3. Existe a dor denominada de carotidinia, de etiologia incerta. Seria alteração tipo enxaqueca ou então a irradiação, para a região jugulocarotídea superior, de dor associada à apófise estilóide alongada. Deve-se palpar, procurando sentir se há aumento de volume e se há dor. A artéria temporal superficial deve ser palpada (seria bom se durante um episódio doloroso) na região imediatamente à frente e um pouco acima do tragus, procurando-se verificar se há dor, aumento de volume e espessamento da parede vascular. Pode haver alteração na enxaqueca e na arterite temporal.

13. Palpação da loja amigdaliana e da faringe. É usada para investigar dor associada à deglutição, unilateral, ou dor referida no ouvido e que pode ser causada por apófise estilóide alongada ou neuralgia do nervo glossofaríngeo. A palpação se faz com o indicador tocando a loja amigdaliana, particularmente o pólo inferior da amígdala e a região próxima da faringe, procurando produzir dor e sentir a presença de estrutura óssea ou rígida que pode ser a apófise ou o ligamento estilohioídeo ossificado6.

14. Palpação da laringe, glândula tiróide e traquéia. Artrite, pericondrite, tiroidite etc. podem ser causadores de dor na linha média do pescoço.

15. Exame endoscópico das fossas nasais: deve-se investigar a parede lateral, visando encontrar bloqueios à drenagem e ventilação elos seios (que ocasionam dor) e sinais inflamatórios sugestivos de sinusopatia, além de mucosas tocando-se por desvio de septo, esporões, sinéquias etc.

16. Teste com vasoconstritor e ou anestésico nasal. Usa-se para investigar possível origem nasal ou sinusal da dor, se ela estiver presente. Pede-se, após 10 minutos de ação das drogas, para o paciente avaliar, dando nota de 0 a 10, o quanto a dor melhorou. Melhora de mais de 50% sugere origem nasossinusal da dor.

17. Anestesia do local doloroso com anestésico local ou tópico. Permite tirar dúvida a respeito do local da dor e serve para avaliar a real origem da mesma.

18. Investigação de sinais de alteração do sistema nervoso autônomo: rinorréia, lacrimejamento, palidez facial, hiperemia conjuntival, midríase, rubor facial etc. Na enxaqueca, nas cefaléias agrupadas e na síndrome de Sluder, durante o episódio doloroso, estes sinais podem estar presentes.

19. Palpação do local da dor. Propositalmente, deixa-se para o final da investigação, pois a tendência do profissional é a de examinar e palpar, de início, o local apontado pelo paciente. Isto induz a erro e é tão incorreto quanto examinar diretamente um ouvido, apenas porque o paciente menciona aquela região como o local de determinada queixa. É preciso lembrar que a dor pode estar sendo gerada em local distante daquele apontado (dor referida) e a inspeção e a palpação ordenadas poderão revelar o local verdadeiro.

20. Investigação da postura. A postura eleve ser observada, pois posições viciosas da cabeça e alterações da curvatura cervical podem produzir dores. Nestes casos, encaminha-se o paciente ao ortopedista. Se a avaliação final não sugerir alteração de estruturas da esfera ORL, deve-se encaminhar o paciente para investigações oftalmológicas e neurológicas. Algumas considerações importantes: a) todo o exame deve ser bilateral, independentemente da queixa; b) deve-se observar sinais de reação objetiva à dor ("caretas" e expressões faciais de dor, exclamações e movimentos antálgicos da cabeça e do corpo); c) deve-se perguntar, após a palpação, se a dor sentida é normal e esperada para a região tocada ou se é "uma dor à mais". Pede-se também para o paciente dizer que lado pareceu mais doloroso manipulação e se a dor produzida pela palpação é semelhante em qualidade e ou intensidade àquela sentida espontaneamente; d) repita a palpação no retorno, para confirmar o achado inicial ou para constatar mudanças, e não confiar de forma absoluta no que se sabe comumente a respeito da relação entre o tipo de dor e a estrutura afetada: dor em peso corresponde à sinusopatia, dor latejante, à enxaqueca etc. Não é raro encontrarmos estruturas produzindo sintomas dolorosos cujas características não são as comumente descritas. Atenção também para u possibilidade de haver duas distintas causas de dor. O uso completo do roteiro ajuda a reduzir os erros inevitáveis mesmo após anamnese primorosa. Ele tem sido extremamente útil nestes sete anos ele experiência.

Por fim, não é necessário dizer que só o estudo detalhado das patologias geradoras de dor tornará útil este roteiro.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. GILDENBERG, P. L.; DEVAUL, R. A.- O paciente ele dor crônica, 1 ed. Rio de Janeiro: Colina, 1985,p, 36-51.
2. MCMINN, R. M.; HUTCHINGS, R. T.; LOGAN, B. M. - Atlas colorido de anatomia da cabeça e do pescoço, 1 ed. São Paulo: E. Artes Médicas, 1983, p. 113.
3. RYAN, R. E.; RYAN, R. E. Jr - Cefaléias: Diagnóstico y tratamiento, 1 ed. Buenos Aires: E. Bernardes, 1980, p. 419-31.
4. SILVA, W. F. - Cefaléias, 1 ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1989, p, 241.
5. SHEON, R. P.; MOSKOWITS, R. W.; GOLDBERG, V. M. - Dor reumática dos tecidos moles, 2 ed. Rio de janeiro: REVINTER, 1989. p. 5-27.
6. SCHWARTZ, L.; CHAYES, C. M. - Dolor facial y disfuncion mandibular. 1 ed., Buenos Aires: E. Mundi, 1973, p. 171-84.

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* Professor Assistente Doutor do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade ele Medicina de Botucatu - UNESP.
** Professor Assistente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.

Endereço para correspondência: Prof. Dr. Onivaldo Bretan; Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho - UNESP. FAX: (0149) 33 (1421 - CEP 18618-000.

Artigo recebido em 01 de novembro de 1994.
Artigo aceito cm 23 de março de 1995.