INTRODUÇÃODesde 1952, com Zoliner e Wulistein, pioneiros da timpanoplastia, vários materiais foram usados como enxertos para o tratamento das perfurações timpánicas e reconstrução da cadeia ossicular. Assm, surgiram a utilização da pele do conduto auditivo externo (House e Sheehy em 1958 e 1961), enxertos da membrana timpánica e ossículos (Chalat, 1964) e fascia (Stors, 1961). Além destes foram utilizados veias, pericondrio, membranas Intestinais de animais, válvulas cardíacas, córneas e enxertos de fascla.
A descontinuldade da cadela osslcular, mais comum, é devida a otite média crónica, sendo a bigorna, o ossiculo mais comumente afetado, ocasionando a perda total ou parcial do longo processo da mesma. Os traumatismos, assim como as fixações parciais ou totais de ossículos produzidos por infecções, timpanoescierose e otoescierose também são causas de defeitos da cadela osslcular.
A reconstrução da cadela ossicular tem sido um desafio para os otologistas nos últimos 20 anos. Foi estudada por muitos pesquisadores, entre os quais: Wullstein, House, Portmann, Sheehy, Austin,.Guilford, Hough, Glasscock, Shea, Pennington, Pulec, Moon, Spencer. Foram utilizados fios de aço, próteses inorgánicas, enxertos ósseos e cartilaginosos, a bigorna, o martelo, a cartilagem do trague, etc., entre a membrana timpánica elou cabo do martelo e a janela oval, na auséncia total ou parcial do estribo. Estando este integro, utilizou-se principalmente a interposição da bigorna sobre a cabeça do estribo, com sua curta apófise, em contato com o cabo do martelo elou membrana timpánica; (Sheehy, Hough, 1969) ou uma prótese da bigorna cuidadosamente esculpida e encaixada entre a cabeça do estribo e o cabo do martelo. (Pulee e Glasscock). Nas fixações incudomaleares, deve-se considerar a presença ou auséncia da mobilidade do estribo. Nos casos de mobilidade foi preconizada a retirada da bigorna e interposição da mesma entre o estribo e o martelo. Quanto ao martelo, é pensamento generalizado que deve-se tentar a sua mobilização preservando a cabeça e o colo do mesmo. (Pennington). Na fixação do estribo, se faz estapedectomia, colocação fascla temporal e, alguma forma de reconstrução ossicular (columela, fio de aço, etc.) (M. Coyle Shea).
Os enxertos totais de membrana timpãnica e ossiculas, usados na ausência total da membrana timpênlca ou do longo processo do martelo, por Chalat em 1964 e após, Marquet, Perklns, Smith, Brandow, Glasscock e outros, obtiveram, segundo Alford, )unto com bons resultados, numerosos problemas aliados a alguns fracassos. Os melhores resultados foram obtidos nos casos, nos quais a cadela ossicular apresentava-se Integra.
MATERIAL E MÉTODOTemos usado a columela de cartilagem entre a membrana timpãnlca e a )anela oval, sobre a platina se a mesma for móvel, ou sobre a fascia temporal, nos casos de retirada da platina quando houver fixação desta ou do estribo. A columela de cartilagem (Fig. 1 A, B, C) é esculpida na forma de um cilindro de
Fig. 1a
Fig. 1b
Fig. 1C - Audiograma pós-operatório, após 2 anos da cirurgia.
0,9 mm ou menos, de diAmetro, e de comprimento variável entre 4 e 5 mm que termina excentricamente em um disco de 1 mm de espessura e 3,5 ou 4 mm de diâmetro. Quando existe estribo, utilizamos a cartilagem de interposição (Fig. 2 A, B, C) com 1,8 mm de diAmetro, apresentando numa extremi dade um sulco onde se encaixa a cabeça do estribo, ou seus arcos, e a outra extremidade, apresenta um disco de 1 mm de espessura e 3,5 ou 4 mm de dlãmetroqueentra em contato com a membrana timpânica e cabo do martelo. As cartilagens de interposição apresentam comprimentos variáveis entre 3 e 6 mm.
Figura 2a
Figura 2b
Fig. 2c - Audiograma pós-operatório
Cada peça é embalada em frasco próprio, podendo ser selecionada e utilizada, no ato cirúrgico, de acórdo com seu tamanho, após medir a distância entre a platina e a membrana timpânica, ou entre o estribo e a membrana timpánica, com medidor de House ou similar.
DISCUSSÃOTemos obtido melhores resultados, tanto a curto como a longo prazo, com a columela de cartilagem do que com a columela de ossiculo. (bigorna). O mesmo podemos dizer comparando a cartilagem de interposição com a interposição da bigorna entre estribo e membrana timpânica e ou cabo do martelo. M. Coyle Shea, em otites crónicas, usa como columela, homoenxerto de bigorna ou martelo, ou a cartilagem do tragus.. É a opinião dele que as próteses sintéticas tais como fios de aço, ou plásticos em contato com a membrana timpânica ou cabo do martelo, não devem ser usadas na reconstrução da cadeia ossicular, devido a alta incidência de subseqüente extrusão através da membrana timpânica. James T. Spencer, na reconstrução da cadeia ossicular, prefere a cartilagem do tragus à reposição da bigorna, ou osso cortical, e principalmente ao tefion ou outro material de prótese inorgânica. Segundo ele, os resultados com o uso da cartilagem são melhores em ganho auditivo, não apresentando problemas de rejeição, ou fixação, como sucede com outros materiais. Glasscock preconiza o uso da columela de cartilagem na ausência de estribo e martelo. Segundo ele, tentativas de reparação com fios de aço ou plásticos tem sido um fracasso. Em contraposição, tanto autoenxertos como homoenxertos de ossículos ou cartilagem são os materiais de escolha na reparaçãp da cadeia ossicular.
CONCLUSÃONós achamos que o homoenxerto de cartilagem previamente esculpida apresenta menos erosão ou lise, com o tempo, do que o tecido ósseo. Além disso, não apresenta tendência a rejeição, não se fixa às paredes ósseas e devido a sua relativa rigidez produz um bom efeito columelar.
SUMMARYThis study shows two manners to reconstruct the ossicular chain; with homograft of cartilage, anticipately sculptured.
1st - Columelia bone of cartilage used betwen the tympanic membrane and the oval window over the stapes footpiate or the head of stapes If the same Is moveable or ovar the temporal fascia In the cases of removal of the stapes when It 19 fixed at the oval window.
2nd - Cartilage interposition betwen the head of stapes or its branches and the tympanic membrane and handie of hammer.
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3.GUILFORD, F.R. - Reposition of the Incus. The Laryngoscope 75: 236-242, 1965.
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5.GLASSCOCK, M. E., and SHEA, M.C. - Tragar Cartilage as an Ossicular substitute. Arch. Otolaryngol. 86: 303-317, 1967
6.PENNINGTON, C.L. - Incus Interposition Techniques.
Ann. Otol. Rhinol. and Laryngol. 82: 518-531,1973
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Porto Alegre/RS
*Médico otorrinolaringologista de Porto Alegre - RS
