INTRODUÇÃO

Dentre os dados fornecidos pela Impedanciometria, o reflexo do músculo do estribo, tem sido o de maior utilidade na avaliação de pacientes portadores registros. Isto é o que se denomina de ARTEFATO, e que não deveria ocorrer numa cavidade de paredes rígidas, podendo levar a erros de diagnóstico. O fato ocorre particularmente naqueles aparelhos que se utilizam de freqüências maiores que 275 c.s. na sonda e se tornam interferência inerentes ao sistema.

2 - Outro fator importante para que estes artefatos não ocorram é que os tons puros ou ruídos utilizados na pesquisa do reflexo ipsi-lateral não devem ultrapassar certos limites, sob o risco de determinarem interferências e promoverem artefatos. Assim sendo os equipamentos de confiança não devem ter intensidades maiores que 110 dB (nível de pressão sonora e não nível de audição) para os tons puros, 90 dB (também NPS) para o ruído branco e 85 dB (NPS) para os ruídos filtrados de passa alto e passa baixo.

São como vemos, intensidades sonoras bem inferiores às que empregamos no reflexo contra-lateral que são respectivamente 125 dB NA (nível de audição) para os tons puros e 125 dB NPS (nível de pressão sonora) para o cuido branco.

VANTAGENS DO REFLEXO IPSI-LATERAL

Em várias circunstâncias, o reflexo ipsi-lateral é de utilidade principalmente quando o empregamos em conjunto com o contra-lateral, desde que levadas em consideração suas limitações:

1 - Em casos com audição em um único ouvido. Nestes casos permite o estudo do ouvido oposto, se portador de audição normal e ouvido médio normal ou se portador de uma lesão neuro-sensorial, se é recrutante (coclear) ou não (retro-coclear) ou ainda, se numa lesão neuro-sensorial há um comprometimento condutivo insuspeito.

2 - Pacientes com perda auditiva condutiva em um ouvido (maior que 40 dB). Nestes casos a pesquisa do reflexo contra-lateral revelaria ausência em ambos ouvidos. Quando estimulado o ouvido com perda condutiva (maior do que 40 dB) não haverá reflexo do lado oposto (ouvido eferente), por falta de estímulo no lado aferente (necessitaria de mais que 125 d8). Quando estimulado o ouvido normal, ou o do lado oposto ao da lesão condutiva, não haverá reflexo no ouvido com lesão condutiva (eferente) pelo comprometimento da cadeia, embora o lado aferente tenha condições para desencadear o reflexo, o mesmo não pode ser detectado no ouvido eferente. Empregando-se o reflexo ipsi-lateral podemos estudar o lado oposto ao da perda condutiva, aplicando-se o som e colhendo a resposta no mesmo lado sem utilizar o oposto. No caso de um ouvido normal ou com perda neuro-sensorial recrutante (desde que a perda não seja muito grande) obteríamos o reflexo ipsi-lateral. Se naquele lado houvesse uma perda condutiva ou mista não haveria o reflexo, o mesmo se a perda fosse neuro-sensorial retro-coclear (com perda auditiva acima de 40 dB). Entre estas lesões (condutiva e neuro-sensorial) a timpanometria poderia oferecer dados para um diagnóstico diferencial.

Em crianças em que pretendemos fazer a predição do limiar auditivo e nas quais a timpanometria revela uma otite secretora em um dos ouvidos o Ipsi-lateral permite que estudemos o ouvido com timpanometria normal independente do oposto, possibilitando-nos reconhecer um ouvido normal, neurosensorial recrutante ou não.


Ao fazermos a pesquisa do reflexo, podemos empregar métodos tradicionais, em que o tom puro é apresentado a um dos ouvidos (ouvido testado ou ouvido aferente) e o reflexo é obtido no lado oposto, onde encontra-se a sonda (ouvido indicador ou eferente). Empregando esta denominação não haverá possibilidade de confusão a respeito de em qual está o fone e em qual está a sonda.

Recentemente foram introduzidos nos aparelhos mais sofisticados modificações que nos permitem o estímulo e a colheita do reflexo no mesmo ouvido, sem considerarmos o lado oposto e em conseqüência as vias auditivas cruzadas. A pesquisa do reflexo, utilizando-se o mesmo ouvido como via aferente e eferente, denomina-se de IPSI-LATERAL , enquanto que quando empregamos um ouvido aferente (lado do fone) e outro eferente (lado da sonda), do lado oposto como indicador, denominamos de CONTRA-LATERAL. No estudo do reflexo contra-lateral utilizamos os dois ouvidos e no ipsi-lateral empregamos apenas um dos ouvidos.





LIMITAÇÕES DO REFLEXO IPSI-LATERAL

1 - Uma das limitações do reflexo ipsi-lateral é da possibilidade do encontro de ARTEFATOS, que podem levar-nos a interpretações errôneas. O reflexo ipsi-lateral, por este fato, tem sido visto sob suspeita por alguns investígadores, como NISWANDER (1) pois algumas unidades encontradas no mercado apresentam certos ARTEFATOS, nesta operação em particular.

O que pode ser considerado um artefato? Na cavidade de calibração (que pode ser uma cavidade de paredes rígidas e volume conhecido), não se deve obter o reflexo. Em alguns aparelhos, no entanto, a apresentação do estimulo ipsi-lateral, particularmente em 580 c.s pode resultar numa deflexão da agulha, do ponteiro de leitura das complacências (balanceõmetro), exatamente como se houvesse um reflexo. Esta deflexão pode ser Inclusive registrada em um aparelho registrador XXYY, como o utilizado de rotina.





3 - Em suspeitas de tesão central . Em 1970 GREISEN e RASMUSSEN(2) relataram uma discrepância entre a obtenção dos reflexos por via contra e ipsi-lateral. Estas observações nos possibilitam um novo teste para o diagnóstico de lesões ao nível de tronco cerebral.

Aqueles autores verificaram que em lesões na altura do tronco cerebral as vias cruzadas se encontram comprometidas. Deste modo não encontramos os reflexos quando pesquisados pelo estímulo contralaterai e os mesmos encontram-se presentes quando utilizados os estímulos ipsi-lateral.

OS ESTÍMULOS IPSI-LATERAL

Permite-nos também diferenciar entre lesões cocleares e retro-cocleares. Nas lesões cocleares a presença do recrutamento permite obter o reflexo tanto no estímulo contra quanto no ipsi-lateral, enquanto que nas retrococleares o reflexo estará ausente em ambas, quer contra, quer ipsi-lateral. Fazem excessão as lesões cocleares com perdas maiores que 85dB NA.

4 - Pesquisa do Declínio da contração do músculo do estribo (tone decay impedanciométrico) independente do lado oposto. Em pacientes portadores de paralisia facial periférica cbm lesão no ouvido oposto (p.ex: uma otite crõnica ou uma disacusia não recrutante, com perda maior que 40 dB, ou ainda anacusia), podemos pesquisar o reflexo (e saber se a lesão é supra ou Infraestapediana) utilizando o ouvido do lado da paralisia.

Por outro lado se a paralisia for supra-estapediana (portanto com auséncia do reflexo no lado lesado ou lado eferente no estimulo contra-lateral) podemos estudar o lado não comprometido pela paralisia facial, e saber se há alguma lesão naquele ouvido.

Inúmeras outras aplicações serão certamente encontradas, para o estimulo ipsi-lateral conforme novos estudos forem sendo realizados.

CONFIGURAÇÕES QUE PODEM SER OBTIDAS

COMBINANDO-SE OS RESULTADOS DO REFLEXO IPSI E CONTRA-LATERAIS.

A associação dos resultados do estímulo contra e Ipsi-lateral nos oferece algumas configurações )á estudadas e que constituem padrões para um diagnóstico diferencial entre os vários tipos de deficiências auditivas, desde que se obedeça a uma conotação gráfica (conforme na figura n.° 2, adaptada de JERGER e coi (3).





A configuração horizontal é aquela obtida, quando não encontramos os reflexos contra laterais em ambos ouvidos.





Neste tipo de configuração, os reflexos estão ausentes, quando o ouvido lesado é o ouvido eferente (Isto é, ouvido oposto no estímulo contra-lateral e ouvido comprometido no lpsi-lateral).





Na configuração em L invertido o reflexo encontra-se ausente em ambos estímulos contra-laterais e ausente no ouvido lesado, quando do estímulo ipsilateral.





Neste tipo de configuração o reflexo encontra-se ausente quando o ouvido lesado é o eferente (no estímulo contra-lateral) e o estudado quando o estímulo for ipsi-lateral.





Na considerada normal, todos os reflexos estão presentes, quer do estímulo contra, quer do i psi-lateral.





Num paciente com lesão ao nível de tronco cerebral, não encontramos os reflexos contra-laterais e encontramos os mesmos quando do estímulo Ipsilateral. i= uma configuração HORIZONTAL , que só poderá ser encontrada em casos de lesão ao nível de tronco.





Num paciente com uma lesão neuro-sensorial não recrutante num ouvido (p. ex.: um neurinoma do acústico) ou ainda com uma lesão neuro-sensorial com perdas maiores que 85 dB NA, encontraremos o reflexo contra-lateral quando o ouvido normal for estimulado, e o ipsi-lateral apenas no ouvido normal.

A configuração é DIAGONAL e só poderá ser obtida nestes dois tipos de lesbes.

L INVERTIDO

Um paciente portador de uma deficiência auditiva condutiva unilateral, p.ex.: do lado esquerdo, e com ouvido direito normal teria a seguinte configuração (desde que sua perda auditiva do lado comprometido seja maior que 40 d8): ausência de reflexos em ambos ouvidos no contra-lateral (na aferente esquerda por falta de limiar auditivo para desencadear o reflexo e na aferente direita peia presença de uma lesão condutiva no eferente esquerdo). Quando da pesquisa do ipsi-lateral, haveria o encontro de reflexo normal no ouvido direito (o normal) e ausência no esquerdo (pelos dois fatores, falta de limiar e presença de uma lesão no ouvido médio). Este paciente teria uma configuração denominada de L INVERTIDO. Este tipo de configuração só poderá ser encontrada em um paciente com uma lesão condutiva unilateral, com perda acima de 40 dB.





VERTICAL

Se um paciente tiver uma perda condutiva leve (menor que 45 dB NA) em um dos ouvidos, a pesquisa dos reflexos mostrará o seguinte quadro: no contra-lateral, ausência do reflexo quando estimulado o ouvido normal (aferente) pela presença de uma lesão condutiva no ouvido comprometido (eferente). Quando estimulado o ouvido comprometido (aferente) poderemos encontrar o reflexo no ouvida normal (eferente) embora obtido com intensidades maiores (p.Ex: se a perda forde 35 dB o reflexo será obtido a 120 d8). No ipsi-lateral só obteremos o reflexo quando for estimulado e colhido no ouvido normal, uma vez que no lado comprometido há uma lesão condutiva que impede o aparecimento do reflexo. Esta será uma configuração VERTICAL.

Num paciente com paralisia facial periférica, supra-estapediana também poderemos encontrar uma configuração VERTICAL . Se a lesão for do lado esquerdo, quando for estimulado o ouvido direito, contra lateral, o ouvido esquerdo (eferente) não mostrará o reflexo pela lesão do nervo facial. No ipsi lateral o reflexo só poderá ser encontrado quando estimulado e colhido no lado oposto ao da paralisia (no caso o lado direito). Esta também será uma configuração VERTICAL. Deste modo verificamos que só poderemos encontrar uma configuração VERTICAL em casos de lesão condutiva leve unilateral e em casos de paralisia facial periférica supra-estapediana.





NORMAL

Será configuração NORMAL quand o reflexo for encontrado em ambo ouvidos, quer do estímulo contra, quer do ipsi-lateral. Este achado será possível em pacientes normais ou naqueles com perdas neuro-sensorais recrutantes uni ou bilateral, menores que 85 dB NA.





INTERPRETAÇÃO
- Apenas encontrada em lesbes do tronco cerebral

DIAGONAL
- Lesão neuro-sensorial retrococlear unilateral;
- Lesão neuro-sensorial coclear unilateral com perdas maiores que 85 dB.

L INVERTIDO
- Lesão condutiva unilateral (perdas maiores que 40 dB).

VERTICAL
- Lesão condutiva unilateral leve (menos que 45 dB)
- Paralisia facial periférica supra-estapediana.

NORMAL (reflexos presentes)
- Neuro-sensorial coclear uni ou bilateral;
- Normal bilateral;
- Normal num ouvido e coclear outro.

REFLEXOS AUSENTES
- Lesão condutiva bilateral;
- Retro-coclear bilateral;
- Mista bilateral;
- Coclear bilateral com perda maiores que 85 dB;
- Anacusia bilateral;
- aparelho defeituos

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 - NISWANDER, H. - Journal Am. Audiology Soc. vol. 1, n.° 5: 209-214 1976
2 - GREIS~N, O & RASMUSSEN, P.E. -Acta Otolaryng. (Stockh), 70:366-370,1970.
3 - JERGER, J. - Handbook of Clinical Impedance Audiome
try. American Eletromedical Corporation, New York, 1975.

Endereço dos Autores:
Dep. de Otorrinolaringologia da Fac. de Ciências Médicas - Santa Casa de São Paulo
Rua Cesário Motta Junior, 112- São Paulo/SP.

NOTULAS

Uma simples agulha para injeção (40x10) poderá ser transformada num excelente extrator de corpos estranhos de ouvido (ex. feijão, milho, moscas, fragmentos de isopor, etc.), bastando para isto, dobrar a extremidade do bisei em ângulo reto. A manobra de extração se resume em, sob visão direta, espetar a ponta da agulha no corpo estranho e retira-lo delicadamente. Em mãos hábeis, é absolutamente atraumática e os resultados são surpreendentes, ao alcance de todos.

---

Antonio Celso Nunes Nassif-Docente Livre e Professor Assistente da Disciplina de O.R.L. da Univ. Federal do Paraná.

Endereço do autor: Rua Ângelo Sampaio, 1888 80.000-Curitiba/PR

* Trabalho da Disciplina de O.R.L. da Fac. Ciências Médicas Sta. Casa S. Paulo.
** Prof. Titular e Chefe da Clínica de O.R.L..
*** Professor Instrutor.
**** Fonoaudióloga.