I - INDICAÇÃO DOS A.A.S.I.
A miniaturização dos componentes dos A.A.S.I. e a diversificação das características dos mesmos, permitem sua utilização em quase todos os casos de perdas auditivas.
Devido aos diferentes problemas encontrados em crianças e adultos, a indicação dos A.A.S.I. será discutida separadamente nestes grupos.
a) EM CRIANÇAS
A indicação dos A.A.S.I. pode ser feita em qualquer paciente que apresente uma deficiência auditiva comprovada.
Nos casos de perdas leves, alguns aspectos deverão ser levados em consideração, para a indicação de um A.A.S.I., tais como:
- nível de desenvolvimento de linguagem em função da idade, ou seja, crianças que apresentam retardo de aquisição de linguagem ou alterações na sua emissão decorrentes do problema auditivo.
- influência da perda auditiva em outras áreas do desenvolvimento:, desempenho social, segurança emocional, etc.
Em tais casos há necessidade de uma orientação criteriosa à família e de um acompanhamento constante da criança por um profissional especializado.
A indicação de A.A.S.I. pode também ser feita em casos de distúrbios auditivos temporários, tais como: crianças portadoras de otite média crónica serosa, na faixa etária dos 6 meses aos 6 anos, que apresentam como principal sintomatologia episódios de reagudizações freqüentes. Este quadro conduz a perdas auditivas leves e moderadas, necessitando para sua correção de miringotomias e colocação de aeradores freqüentemente. Neste caso o otorrinolaringologista poderá estabelecer a provável duração do processo e conseqüentemente justificara necessidade da indicação do A.A.S.L.
Em crianças, não há limite em termos do grau da deficiência auditiva para a indicação de um A.A.S.I., pois "não se pode negar a nenhuma criança a oportunidade de ouvir, mesmo que seja uma quantidade mínima de sons". (Downs).
b) EM ADULTOS
Todo e qualquer indivíduo adulto que apresente uma perda auditiva, mesmo leve, pode em princípio, beneficiar-se com a indicação de um A.A.S.I., desde que alguns fatores sejam observados:
1 - motivação do paciente relacionada ao interesse em melhorar seu nível de comunicação e seu desempenho social.
2 - o aproveitamento efetivo promovido pelo A.A.S.I. avaliado através da melhora do nível de comunicação do paciente.
II - AVALIAÇÃO CLÍNICA
a) EXAME OTOLOGICO
O exame otológico é um dos pré-requisitos para a indicação do A.A.S.I., uma vez que as deficiências auditivas condutivas podem ser corrigidas cirurgicamente. O exame otológico permite também inspecção e limpeza adequadas do conduto auditivo externo, o que é fundamental para a confecção de um molde bem adaptado. Por esta razão o paciente deve ser orientado no sentido de confeccionar o molde auricular logo após o exame otorrinolaringológico.
b) EXAME AUDIOLOGICO
O exame audiológico também é um pré-requisito na indicação do A.A.S.I., pois fornece dados sobre o grau de perda auditiva, recepção e discriminação vocal, limiar de desconforto, presença de recrutamento, etc.
Tais dados são fundamentais na indicação e seleção dos A.A.S.I.
III - TIPOS DE CARACTERÍSTICAS DOS APARELHOS A SEREM SELECIONADOS
O modelo de A.A.S. I. a ser selecionado irá depender das características audiológicas, da idade e do nível sócio-econômico do paciente.
a) CARACTERISTICAS AUDIOLOGICAS
O grau de perda auditiva constitui um importante fator na determinação do ganho do aparelho a ser selecionado. Em uma situação ideal, o ganho HAIC deverá compensar a perda auditiva do paciente.
O nível de salda máxima HAIC não deverá ultrapassar o limiar de desconforto do paciente.
Em condições ideais, a curva básica de resposta em freqüência deverá compensar a perda autiditva do indivíduo, isto é, enfatizar as freqüências onde haja maior perda. No entanto, isto nem sempre é possível, pois em alguns casos ocorre ausência de respostas em algumas freqüências, o que torna necessária a ênfase das freqüências onde existam restos auditivos.
Nos casos de disacusia bilateral deve-se indicar a amplificação para os dois ouvidos.
O ideal é proporcionar a audição binaural ou estereofónica (um aparelho para cada ouvido), pois isto permite:
- capacidade de localização da fonte sonora;
- melhores condições para a localização espacial;
- melhora nos limiares tonais de aproximadamente 5 a 10 dB N.A.;
- melhora na discriminação vocal.
- ampliação do campo sonoro.
Entretanto, a amplificação estereofônica, implicando no uso de dois aparelhos, acarreta um aumento proporcional no custo.
Quando o nível sócio-econômico do paciente não o permite, lançamos mão da amplificação pseudo-binaural, que só é possível com aparelhos do tipo convencional (um aparelho com dois receptores ligados através de fio Y ou V). Em crianças muito jovens, este tipo de recurso também é utilizado, devido ao seu tamanho, que não permite que os aparelhos sejam colocados a uma distância mínima, necessária para a obtenção da estereofonia. É necessário lembrar que esta adaptação só é possível nos casos de perdas auditivas bilaterais aproximadamente simétricas.
No caso da perda auditiva ser bilateral assimétrica, possuindo o melhor ouvido limiares superiores a mais ou menos 40 dB N.A., a regra geral é adaptar o A.A.S.I. neste lado. Em alguns casos específicos, onde a discriminação vocal máxima é melhor no ouvido com maior perda, o indicado é adaptar o A.A.S. I. neste ouvido.
Quando a localização da fonte sonora é imprescindível para o desempenho da atividade profissional do paciente e, além desse fator haja uma deficiência visual que o obrigue a permanecer de óculos constantemente, existe a possibilidade da adaptação de aparelhos CROS e BICROS. 0 BICROS é indi cado em perdas auditivas bilaterais assimétricas, onde um dos ouvidos esteja impossibilitado de receber amplificação, por uma audição residual socialmente incapacitante. O aparelho CROS é indicado para perda auditiva unilateral.
Para indivíduos com disacusias recrutantes, são indicados aparelhos com dispositivos de controle de ganho (Controle Automático de Volume e Compressão), destinados a limitar o ganho a partir de uma determinada intensidade de sinal de entrada.
Todos estes fatores são importantes na seleção do A.A.S.I. desde que satisfaçam o objetivo fundamental que é o de proporcionar as melhores condições para a discriminação do indivíduo e, conseqüentemente, aumentara eficiência de sua comunicação oral.
Nos casos de malformações dos ouvidos médio e externo (displasias, hipoplasias, agenesias, etc) e de problemas infecciosos e recidivantes no ouvido médio, que impossibilitam a adaptação de receptores por via aérea, são indicados receptores por via óssea. Contudo, tão logo seja possível a troca de receptor, ela é aconselhável uma vez que o receptor por via óssea é muito limitado em suas características eletroacústicas.
b) IDADE
Em crianças muito jovens é sempre aconselhável a indicação do aparelho convencional (de bolso) por ser mais resistente do que qualquer outro tipo de aparelho.
Em crianças mais velhas e em adultos, sempre que possível, deve ser indicado um aparelho retroauricular na medida em que satisfaça as necessidades estéticas do paciente.
c) CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÓMICAS
Pelo custo elevado dos A.A.S.I., o nível sócio-económico do paciente deverá ser levado em consideração, pois os aparelhos retroauriculares são mais dispendiosos do que os convencionais. Além disso, o modelo convencional pode ser adaptado para audição pseudo-binaural.
IV - CONSIDERAÇÕES GERAIS
Em termos ideais, para cada indivíduo deficiente auditivo deveria ser construido um A.A.S.I. específico, pois somente desta maneira, satisfaríamos plenamente os critérios acima discutidos.
Infelizmente isto não é viável e temos que utilizar os modelos já existentes no mercado,que nem sempre suprem simultaneamente todas as necessidades.
Na tentativa de solucionar este problema os A.A.S. I. permitem pequenas modificações de suas características eletroacústicas básicas, através de controles adicionais: controle de tonalidade, controle de ganho, controle de salda máxima, diferentes níveis de compressão, modificações nos moldes, mudança na impedãncia dos receptores, etc.
Um outro aspecto a ser considerado é que a seleção do A.A.S.I. pressu-põe uma testagem clinica com diversos aparelhos (3 a 4 modelos).
Um aparelho nunca deve ser selecionado sem ser previamente testado, uma vez que a opinião do paciente é um dado importante nesta escolha. Esta avaliação clinica deverá ser realizada por profissionais especializados na área.
V - ORIENTAÇÃO QUANTO À UTILIZAÇÃO DOS A.A.S.I.
a) QUANTO AOS MOLDES
A limpeza dos moldes deve ser realizada diariamente, para evitar o acúmulo de cerumem, o que prejudicaria as características do sinal de salda. Deve ser observado o ajuste adequado do molde ao conduto auditivo do paciente, pois quando mal ajustado pode ocasionar traumatismos ou a microfonia.
Em crianças em idade de crescimento, os moldes devem ser refeitos periodicamente a fim de que permaneçam sempre bem adaptados.
b) QUANTO ÁS PILHAS
As pilhas devem ser retiradas sempre que o aparelho não estiver sendo utilizado.
A substituição da bateria deve ser feita segundo as recomendaçbes do fabricante. É contra-indicado o aumento de volume para compensar o desgaste da pilha, pois em tais casos ocorre maior probabilidade de distorçóes.
c) QUANTO AO MICROFONE
Cuidado especial deve ser tomado no caso de crianças que se utilizam do modelo convencional, pois qualquer resíduo que penetre no microfone, provocará o mau funcionamento do aparelho. A superfície do microfone nunca deve ficar em contato direto com a roupa, pois o aparelho também amplificará o ruído de fricção.
d) OBSERVAÇÕES GERAIS
No caso de mau funcionamento do aparelho, alíos serem excluídas as seguintes causas: pilha gasta, fio quebrado e molde com cerumem; deve-se procurar o técnico especializado para efetuar o conserto.
Os adultos que utilizam A.A.S.I. e que não necessitam de treinamento especifico, devem fazer uma reavaliação periódica do aparelho.
No caso de crianças, tanto a adaptação como o acompanhamento devem ser feitos por profissionais especializados.
RESUME
Un des les aspects le puís discutible c'est Vindication et Ia sélection des audio-prothéses, dana Paudiologie clinique. L'emploi d'une bilan audiologique en permettant un diagnostique audiologique plus précis et Ia connaissance de les renseignements des caractéristiques életroacoustiques des audioprothèses on perfectionné Vindication et Ia sélection de ces appareils.
Les auteurs ont proposé Vindication et sélection des audio-prothéses en adultos et enfants avec surdité, et ont traité les aspects particuliers de chaque type de ces malades.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1) KATZ, J. - Handbook of Clinical Audiology - Willians & Wilkins Co Baltimore-1972.
2) NORTHERN, J.L. Downs, M,P. Hearing in Children - Willians & W ilkins Co - Baltimore - 1974
3) SANDERS, D.A. - Aural Rahabilitation Prentice - Hall, Inc - New Jersey - 1971.
Endereço do Autor:
Disciplina de O.R.L. da Santa Casa, Rua Cesário Motta Jr. 112 - São Paulo.
* Trabalho realizado na Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de S. Paulo
** Instrutor de Ensino da Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de São Paulo.
*** Fonoaudióloga responsável pelo Setor de Audiologia Educacional da Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de São Paulo.
**** Fonoaudióloga responsável pelo Setor de Audiologia da Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de São Paulo.
***** Residente do 2.° Ano da Disciplina de O.R.L. da Santa Casa de São Paulo.
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