INTRODUÇÃO

A cirurgia endoscópica funcional é fruto de três avanços na área médica1, 2:

1) A melhoria dos aparelhos ópticos principalmente com aparecimento de endoscópios finos com bom campo visual e definição de imagem. Além disto, estes endoscópios apresentam angulações da visão permitindo o acesso aos vários recessos endonasais.

2) Aparecimento da Tomografia Computadorizada permitindo o estudo detalhado da anatomia do nariz e seios da face. Passam a ser identificadas uma série de anormalidades nasosinusais que não eram reveladas nos estudos radiológicos convencionais.

3) Aumento do conhecimento da fisiologia e fisiopatologia nasosinusal. Este conhecimento deriva principalmente do uso dos endoscópicos, da tomografia computadorizada e de estudo experimentais3.

Hoje sabemos que a patologia sinusal é frequentemente secundária a obstruções na drenagem e aeração principalmente a nível do meato médio, no dito complexo óstio-meatal4, 1. As lesões das mucosas dos seios seriam manifestações secundárias e portanto reversíveis com a correção da drenagem.

A cirurgia funcional baseia-se em avaliação cuidadosa para identificar fatores predisponentes de obstrução e a correção específica destes através de acesso endonasal1. O procedimento é menos traumático do que a cirurgia clássica preconizada por Caldwell Luck, não havendo necessidade de incisões. É preservada maior quantidade de tecido normal e o paciente apresenta pós-operatório mais confortável.

Em nosso meio, temos observado preferência pela utilização do microscópio no lugar do endoscópio como opção de aparelho óptico para a realização da técnica. Na Europa4 e na América do Norte5 o uso exclusivo do endoscópio para a realização da cirurgia nasosinusal é bem mais difundido. Esta peculiaridade se deve provavelmente a grande experiência que o otorrinolaringologista brasileiro tem com o uso do microscópio em cirurgias otológicas e a dificuldade e demora no domínio do uso cirúrgico do endoscópio. O aprendizado da técnica demanda tempo e paciência5 até o cirurgião adaptar-se ao uso de lentes angulares e saber evitar a oclusão frequente da óptica com sangue. Mas, ultrapassado este estágio, o endoscópio proporciona vantagens significativas quando comparado ao microscópio. Ao contrário da cirurgia otológica em que o campo é estático, o campo na cirurgia nasosinusal é extremamente dinâmico. O endoscópio agiliza a mudança de campo além de ter a opção de visão em profundidade a medida que penetramos com o aparelho. A utilização de lentes anguladas permite acesso as várias cavidades e recessos nasosinusais aprimorando a precisão do procedimento e melhorando os resultados4, 5.

MATERIAL E MÉTODOS

No período de setembro de 1990 a abril de 1994 foram realizadas no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Felício Rocho 85 cirurgias exclusivamente endoscópicos. As idades variaram entre 5 e 78 anos com média de 34,7 anos; 50 pacientes do sexo feminino e 35 do sexo masculino.

A tomografia computadorizada de seios da face, com ênfase aos cortes coronais, foi utilizada na avaliação pré-operatória para a confirmação do diagnóstico e da indicação cirúrgica.

A maioria dos procedimentos foi realizada sob anestesia geral. Para obter vasoconstrição nasal foi utilizado algodão levemente embebido em solução de adrenalina 1:5.000 e infiltração do meato médio com solução de xylocaína 2% com adrenalina 1:100.000. Durante todo o procedimento foi utilizado o telescópio rígido de 4 mm de diâmetro com lente de angulação de 30 graus.

A técnica realizada foi basicamente a preconizada por Messerklinger com dissecção do meato médio em sentido ântero-posterior e proporcional à extensão da patologia4, 3, 1. Terminada a ablação, lavamos a cavidade com soro fisiológico para a remoção de fragmentos ósseos e coágulos. Colocamos pomada de neomieina na região etmoidal e uma lâmina de gelfoan entre o corneto médio e o meato para evitara formação de sinéquia. Deixamos por 24 horas um tamponamento anterior leve com dedo de luva. Antibioticoprofilaxia é iniciada no pré-operatório imediato e mantida por 24 horas.

Nos primeiros sessenta dias após a cirurgia orientamos o paciente a lavar frequentemente a cavidade nasal com soro fisiológico. Óleo gomenolado é utilizado para o amolecimento das crostas e beclometazona spray é utilizado para diminuir o aparecimento de sinéquias. Crostas são removidas quando da alta hospitalar e no consultório na primeira semana de operado. Após um mês da cirurgia, é programada rinoscopia rígida sob anestesia local, sem necessidade de internação. São então removidas crostas residuais, liberadas sinéquias em formação e ressecados granulomas cicatricais.

No intuito de avaliar os resultados obtidos com a técnica, convocamos todos os pacientes submetidos a procedimentos exclusivamente endoscópicos em nosso serviço. Aqueles que responderam à convocação foram submetidos a questionário pré-estabelecido ministrado por observador independente ao cirurgião que realizou o procedimento, Foram avaliados, quanto a intensidade pré e pós-operatória, sintomas como obstrução nasal, cefaléia, dor facial, peso facial, coriza, descarga pós-nasal, tosse desconforto faríngeo, disfonia, dispnéia e outros. Além dos dados de prontuário, foram pesquisados junto aos pacientes complicações per-operatórias, pós-operatórias precoces e pós-operatórias tardias. Todos estes pacientes foram submetidos a rinoscopia rígida sob anestesia local para a pesquisa de alterações anatômicas.

Quarenta e quatro dos 85 pacientes responderam a convocação, sendo 16 homens e 28 mulheres. A maior parte dos pacientes situa-se em faixa que vai dos 11 aos 60 anos de idade (Fig. 1).

Frequentemente, um paciente era portador de mais de uma patologia. A patologia mais diagnosticada foi sinusite crônica (Tab. 1).

Em todos os pacientes mais de um procedimento foi realizado simultaneamente, muitas vezes bilateralmente. O procedimento mais executado foi antrostomia seguido de perto por etmoidectomia (Tab. 2). Dentre os procedimentos não endoscópicos associados a cirurgia endoscópica, a septoplastia foi o mais frequente, realizada em 27 dos 44 casos.

RESULTADOS

Não tivemos nenhum óbito em nosso material ou qualquer outra complicação mais séria. Como complicação no tivemos 3 casos de equimose palpebral sem qualquer distúrbio visual e que cederam naturalmente em período de 4 a 7 dias. Dois casos apresentaram sangramento após a retirada do tamponamento, necessitando novo tamponamento anterior por 24 horas. Três pacientes tiveram febre no pós-operatório que respondeu ao uso de antitérmicos.

Das complicações tardias, a queixa mais frequente foi alteração do olfato. Hiposmia foi relatada por 3 pacientes e anosmia por 4 pacientes.

Dos achado da rinoscopia rígida, sete pacientes apresentavam sinéquias endonasais. Onze casos apresentavam hipertrofia da cauda do corneto provavelmente compensatória após turbinectomia inferior. Perfuração da porção posterior do septo foi detectada em 5 casos sem queixas relacionadas.

Da avaliação dos sintomas pré e pós-operatórios, nenhum paciente piorou, 2 pacientes foram considerados sem melhora, 8 tiveram melhora leve, 23 tiveram melhora acentuada e 11 foram considerados assintomáticos.

DISCUSSÃO

A tomografia computadorizada de seios da face permite-nos avaliar com precisão a extensão e localização da patologia, facilitando o planejamento cirúrgico e diminuindo o trauma a tecidos sadios2.

Quando a patologia a ser tratada fora sinusite, a tomografia deve ser realizada fora da crise, com o paciente o menos sintomático possível. O objetivo principal do exame é pesquisar fatores predisponentes para a sinusite passíveis de correção cirúrgica.

Qualquer cirurgião que se propõe a atuar no etmóide deve adquirir profundo conhecimento da anatomia desta região através de estudos em cadáver e da realização frequente de exames endoscópicos no consultório6.

Apesar do procedimento poder ser realizado com anestesia local e esta ser a preferência de vários autores4, 7, recomendamos a nossos pacientes anestesia geral. Esta é bem mais confortável e menos traumática psicologicamente, permitindo ao cirurgião maior tranqüilidade para a realização do procedimento.

A utilização de anestesia local com sedação ficaria restrita àqueles casos com elevado risco para anestesia geral, em que há solicitação pessoal do paciente ou em procedimentos pequenos de curta duração.

Tão importante quanto a técnica cirúrgica para alcançarmos bons resultados, são os cuidados pós-operatórios7. Devido ao trauma cirúrgico, a mucosa nasal fica temporariamente prejudicada na sua função de eliminação de secreção. Há
tendência de acúmulo de crostas, e se não forem tomados os devidos cuidados, estas podem obstruir os orifícios de drenagem dos seios da face levando a sinusite pós-operatória. Certos autores8 preconizam a utilização temporária no meato médio para evitar a formação de sinéquias e manter patente a antrostomia. Achamos que, se os cuidados pós-operatórios forem adequadamente executados, não há necessidade da utilização deste artifício.

A rinoscopia rígida é pouco tolerada nos primeiros dias após o procedimento, sendo mais eficaz se realizada com 30 dias da operação. Este exame objetiva avaliar os resultados da cirurgia e corrigir fatores que possam comprometer os resultados a longo prazo.





A avaliação de qualquer cirurgia proposta para o tratamento das patologias nasosinusais depara com sérias dificuldades. O material estudado é heterogêneo com grande variação da intensidade, localização e tipos de patologias. Os parâmetros utilizados para avaliar os resultados, que são os sinais e sintomas, apresentam componente de subjetividade importante. Frequentemente, há perda de seguimento a médio e longo prazo. Alguns casos apresentam dissociação clínico anatômico-radiológico. Dados da tomografia computadorizada e da rinosocpia que poderiam ser utilizados como parâmetros objetivos nem sempre apresentam correlação com a sintomatologia.

Com o objetivo de obter os resultados o mais confiável possíveis fizemos a convocação de nossos pacientes para serem avaliados por observador independente através de questiónario pré-estabelecido e rinoscopia rígida.

O grupo que respondeu a convocação foi semelhante ao grupo inicial com predomínio do sexo feminino e média de idade em torno da quarta década de vida. A cirurgia foi realizada em alguns pacientes de faixa pediátrica que apresentam certas peculiaridades. Os cuidados pós-operatório são de mais difícil realização e a presença de anomalias anatômicas, como a hipoplasia de seio maxilar, são mais frequentes9.

Apesar da sinusite crônica ter sido o diagnóstico principal em nosso material e de outros autores5, a cirurgia endoscópica tem indicações mais amplas tendo sido utilizada também para polipose nasosinusal, hipertrofia de corneto, mucocele etmoidal e remoção de corpos estranhos. Certos autores defendem a utilização da técnica para o tratamento da mucocele frontal10, atresia de coaria11 e mesmo papiloma invertido12. O fato da septoplastia ter sido realizada associada a cirurgia endoscópica em um alto percentual dos nossos casos (61%) deve-se a filosofia do serviço de corrigir qualquer defeito no septo que possa dificultar os cuidados pós-operatórios. Alguns autores preferem evitar a realização simultânea da septoplastia sempre que possível4.

Além das complicações relacionadas a anestesia geral, existe a possibilidade de complicações inerentes ao procedimento. A região operada está bem próxima da órbita e do cérebro. Complicações sérias como distúrbios visuais e fístula liquórica são relatadas na literatura4, 5 e, apesar de raras7, a possibilidade de ocorrerem deve estar sempre em mente para fazermos o diagnóstico precoce e tratamento adequado. Evita-se assim a evolução para a cegueira, meningite e mesmo óbito.

Equimose palpebral deve-se a passagem de sangue através de qualquer defeito na fina lâmina papirácea que separa o seio etmoidal da cavidade orbitária. Cromo a palpebra é composta por tecido frouxo, ela é facilmente infiltrada. O diagnóstico diferencial importante é com hematoma retro-ocular que se acompanha de exoftalmia e distúrbios da visão.

Os distúrbios do olfato são de difícil avaliação devido a componente subjetivo importante. Alguns de nossos pacientes relataram mesmo melhora após a cirurgia. A diminuição do olfato pode ser permanente ou temporária.

A maioria dos achados da rinoscopia rígida não se refletiu em sintomas. A formação de sinéquias é relatada em outros trabalhos5 e pode comprometer os resultados da cirurgia. A hipertrofia compensatória da cauda do corneto e pequenas perfurações de septo são mais achados de exame e devem ser melhor estudados quanto a sua validade.

A cirurgia não torna o paciente imune às doenças do nariz e seios da face. O objetivo é a remoção dos fatores anatômicos anômalos sabidamente predisponentes das patologias nasosinusais2, 13. A melhora do paciente é diretamente proporcional a importância destes fatores na origem de sua doença. A presença de fatores não anatômicos comprometem os resultados cirúrgicos14. Estes devem ser corrigidos na medida do possível7. Exemplos são: a alergia, o contato com substâncias irritantes, o fumo, a deficiência imunitária, discinesias ciliares e alterações a nível de fisiologia celular.

Nossos resultados são semelhantes a de outros autores5. A maioria de nossos pacientes apresentou melhora acentuada com a cirurgia, mas alguns pacientes não apresentaram melhora, o que provavelmente é reflexo de fatores da fisiopatologia nasosinusal ainda não devidamente esclarecidos.

CONCLUSÕES

O paciente padrão submetido ao procedimento era do sexo feminino, na sua quarta década de vida e portador de sinusite crônica.

A técnica pode ser considerada segura, pois não houve nenhuma complicação séria e tivemos incidência aceitável de complicações menores.

A grande maioria dos pacientes apresentou melhora significativa, mas apenas alguns pacientes apresentaram resolução completa dos sintomas.

A cirurgia endoscópica funcional representou avanço no tratamento das sinusopatias, mas temos que aumentar nosso conhecimento sobre a fisiologia e fisiopatologia nasosinusal se pretendemos melhorar nosso resultados.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. STAMMBERGER, H. - Functional Endoscopic Nasal and Paranasal Sinus Surgery: The Messerklinger Techinque. Tuttliingen, Karl Storz Gmbh, 1990.
2. KENNEDY, D.; ZINREICH, J. - Endoscopic Sinus Surgery. In Cummigs, C.: Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Update I. St. Louis, C. V. Mosby eompany, 1989. 3. MESSERKLINGER, W. - Endoscopy of the Nose. Baltimore, Urban and Schwarzenberg, 1978.
4. KENNEDY, D. W. - Funcional Endoscopic Sinus Surgery. Arch. Otolatyngol, 111: 643-649, 1985.
5. SCHAEFER, S. D.; MANNING, S.; CLOSE, L. - Endoscopic Paranasal Sinus Surgery: Indications and Considerations. Laryngoscope, 99: 1-5, 1989.
6. MAY, M.; SOBOL, S. M.; KORZEC, K. -The Location of the Maxillary os and its Importance to the Endoscopic Sinus Surgeon. Laryngoscope, 100: 1037-1042, 1990.
7. WEYMULLER Jr., E.; RICE, D. - Indications, Complications and Results of Endoscopic Sinus Surgery. In Cummings, C.: Otolaryngology-Head and Neek Surgery, Update 11. St. Louis, C. V. Mosby Company, 1990.
8. SHIKANI, A. - A New Middle Meatal Antrostomy Stent for Functional Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope, 104: 638-641, 1994.
9. MILCZUK, H.; DALLEY, R.; WESSBACHER, F.; RICHARDSON, M. -Nasal and Paranasal Sinus Anomalies in Children with Chronie Sinusistis. Laryngoscope, 103: 247-252, 1993.
10. KENNEDY, D.; JOSEPHSON, J.; ZIREICH, J.; MATTOX, D.; GOLDSMITH, M. - Endoscopic sinus surgery for Mueoceles: A Viable Alternative. Laryngoscope, 99: 885-895, 1989.
11. KAMEL, R. - Transnasal Endoscopie Approach in Congenital Choanal Atresia. Laryngoscope, 104: 642-646, 1994.
12. STANKIEWICZ, J.; GIRGIS, S. - Endoscopid Surgical Treatment of Nasal and Paranasal Sinus Inverted Papilloma. Otolaryngol. Head and Neek Surg., 109: 988-995, 1993.
13. STAMMBERGER, H.; WOLF, G. - Headaches and Sinus Disease: The Endoscopic Approach. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. supplement 134 vol. 97: 3-23, 1988.
14. MacFADDEN, E.; KANY, R.; FINK, J.; TOOHILL, R. - Surgery for Sinusitis and Aspirin Triad. Laryngoscope 100: 1043-1046, 1990.

---

* Chefe do Serviço.
** Médico Assistente.
*** Residente do Serviço.
Trabalho realizado pelo Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Felício Rocho, Avenida do Contorno 9530, Belo Horizonte, MG, CEP 30110-908.
Endereço para correspondência: Dr. Mauro Becker Martins Vieira, Avenida do Contorno 9215 sala 802, Belo Horizonte (MG). CEP 30110-130.
Trabalho apresentado como tema livre no XXII Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia.
Artigo recebido em 25 de novembro de 1994.
Artigo aceito em 03 de janeiro de 1995.