Introdução
Não é raro o comparecimento ao consultório do generalista de pacientes queixando-se dos mais diversos sintomas nasais, principalmente quando se trata de crianças.
Cabe então ao médico assistente ter uma idéia do problema que está sendo apresentado para poder medicá-lo ou saber encaminhar convenientemente seu paciente. E principalmente cabe ao médico saber o que não fazer.
Tendo isto em mente, este trabalho foi realizado com o objetivo de se dar uma idéia da fisiologia do nariz, e dos principais problemas encontrados em relação a este órgão, da forma mais sucinta e objetiva possível, sem nenhuma pretensão de esgotar o assunto. E começaremos com algumas particularidades anatômicas e fisiológicas que ajudarão a compreender melhor as patologias.
Anatomia
Quanto à anatomia geral da pirâmide nasal e fossas, sugiro que o leitor recorra a um dos inúmeros livros sobre anatomia humana, pois trata-se de assunto constante.
Cabe, no entanto, ressaltar algumas peculiaridades que creio serem importantes.
Em primeiro lugar, quanto à inervação do nariz, que abrange quatro tipos, a saber: a inervação sensitiva é dada pelo V° par, o trigêmeo, enquanto que a sensorial é pelo I° par, o olfatório.
A via pré-ganglionar parassimpática inicia-se no núcleo salivatório superior, alcança o gânglio geniculado pelo nervo intermediário, passando depois pelo nervo petroso superficial maior e nervo vidiano, onde une-se às fibras pré-ganglionares do sistema simpático, fibras estas provenientes dos cornos laterais dos 1° e 2° segmentos toráxicos da medula, passando pelo gânglio cervical superior, plexo carotídeo, nervo vidiano e gânglio esfenopalatino, de onde irradiam suas fibras pós-ganglionares, juntamente com as do sistema parassimpático.
Outra importante característica anatômica é a vascularização dos cornetos nasais. Vindo basicamente da carótida externa, via artéria maxilar, o fluxo sangüíneo distribui-se em dois níveis. O superficial, formado por vasos sangüíneos e responsável pelo aquecimento do ar, e o profundo, formado por plexos subperiosteais, bastante semelhantes aos corpos cavernosos penianos quanto à capacidade de se engurgitarem. São responsáveis pela regulagem do tamanho dos cornetos inferiores, influindo assim no fluxo aéreo nasal.
Desta forma, quatro reações básícas podem ocorrer, dependendo das condições do ar ambiente:
a - ar frio e seco - hiperemia superficial e enchimento dos plexos - aumento da temperatura, diminuição do fluxo e aumento da umidificação;
b - ar quente umido - isquemia superficial e constricção dos plexos - diminuição da temperatura, eumento do fluxo e diminuição da umidificação;
c - ar quente e com umidade normal - isquemia superficial e enchimento dos plexos - diminuição da temperatura, diminuição do fluxo e aumento da umidificação;
d - presença de substâncias irritantes - hiperemia superficial e constricção dos plexos.
Fisiologia
Para que o objetivo deste trabalho seja atingido, há necessidade de u pequena revisão na fisiologia nasal pois as fossas nasais, longe de portarem como um ducto passivo possuem funções, tais como umidificação, aquecimento, respiratória, de limpeza e olfatória.
Das atividades nasais, a umidificação do ar inspirado é, segundo Paparella, a mais importante, pois exerce duas influências notáveis - o transporte de substâncias odoríficas, que só são percebidas quando em solução, e o tratamento do ar inspirado, sendo esta sua função mais importante. Isto porque, do ponto de vista físico, a membrana alveolar porta-se como um filme d'água, no tocante à difusão dos gases durante a hematose. Para que isto ocorra é necessário que o ar chegue aos alvéolos pulmonares saturados de ar. A maior parte desta umidificação ocorre nas fossas nasais, sendo que o ar chega à traquéia com uma umidade relativa de 85 a 95%. Para isto o sistema de umidificação nasal chega a fornecer 1 litro de água por dia.
Pelo que foi visto acima, entendese porque uma pessoa submetida a um clima seco pode desenvolver uma obstrução nasal, cujo resultado é uma respiração bucal suplementar que, além de certo grau, pode levar a uma irritação crônica das vias respiratórias. Nossos pacientes que vivem sob ar condicionado que o digam.
O muco nasal é um componente de grande importância na fisiologia das fossas nasais. Sua composição é à base de água, sal, mucina, ácido hialurônico, imunoglobulinas, interferon e vários anticorpos, sendo seu pH ao redor de 7,0.
Três são suas funções. A primeira, como participante do sistema de limpeza do ar inspirado, retendo inúmeras partículas e inativando microorganismos. A segunda, o fornecimento de umidade e a terceira, segundo Negus, seria a de impermeabilizar a mucosa nasal, evitando que se resseque completamente. Isto dever-se-ia à presença de mucopolissacárides de cadeia muito longa, que agiriam como uma esponja, retendo água entre suas moléculas. Segundo este mesmo autor, os cílios vibratéis (presentes em quantidade na mucosa nasal) teriam como única função o deslocamento do lençol mucoso em direção às coanas, função esta que parece se confirmar quando constatamos que este tipo celular existe apenas em cavidades abertas para o meio ambiente e sem a capacidade de oclusão ou peristalse. Observe-se então que o conceito de cílio vibrátil como elemento filtrante, "per si", é ultrapassado.
A função respiratória, apesar de essencial para o funcionamento das fossas nasais e seios da face, é secundária para o organismo, haja visto a adaptação das pessoas com traqueostomias.
O nariz funciona como uma válvula de resistência variável, característica que se observa no ciclo nasal. A permeabilidade das fossas nasais não é constante e simétrica, pois existe uma alternância entre os dois lados, fazendo com que o fluxo aéreo seja sempre menor em um deles. A periodicidade deste ciclo é bastante variável, oscilando entre 10 minutos e 4 horas. Além disto, a fossa nasal, considerada individualmente, não funciona da mesma maneira na inspiração e na expiração.
Na inspiração, pelas caracteríticas da pirâmide nasal e da conformação das fossas, formam-se três correntes aéreas: a inferior, que passa pelo meato inferior, sendo responsável pela maior massa de ar inspirado; a média; e a superior, que passa pelo teto nasal, sendo esta encarregada do transporte de substâncias odoríferas até a área olfatória.
Na expiração, entretanto, as coisas se procedem de forma diversa. Devido à diferença de área entre a coana e a narina, forma-se um redemoinho, com a área de menor pressão - o vórtice - situada na altura do meato médio, o que colaboraria na eliminação de secreções provenientes dos seios paranasais, pois neste espaço desembocam o seio frontal, o maxilar e os etmoidais anteriores.
Finalmente, a única função que é totalmente exclusiva do nariz, a olfação. Esta função sensorial é intermediada pela mucosa olfatória, que difere da respiratória tanto no aspecto macroscópico, devido à sua coloração amarelada, como no aspecto microscópico, pois é constituída de tipos celulares próprios e característicos, tais como as células olfatórias e as glândulas de Bowmann.
No homem, que é uma espécie microsmática, a mucosa olfatória ocupa uma pequena área no teto da cavidade nasal, enquanto que em mamíferos macrosmáticos esta mucosa expande-se por áreas dos cornetos, seios frontais e esfenoidais.
Apesar do mecanismo da olfação não ser ainda conhecido, sabe-se que raramente um odor é resultado de uma única substância, como, por exemplo, o cheiro da laranja, que é dado por uma substância chamada sinensal. Na maioria das vezes, o que ocorre é uma mistura de inúmeras substâncias, em quantidades que raramente excedem a 10 ppm (partes por milhão) de cada uma delas. O agradável odor de café torrado, por exemplo, é composto por 948 diferentes constituintes.
Patologia
Neste breve apanhado sobre rinologia, ao invés de seguirmos po uma classificação pura e simples das patologias nasais, veremos as alterações do funcionamento do nariz através dos seus principais sintomas tendo como objetivo uma visão mais prática e imediata.
Um sintoma muito comum é, se dúvida, a obstrução nasal, sendo mais importante ainda quando s trata de crianças ou atletas.
Sabe-se que, em crianças com obstrução nasal, a PO² chega a cair 10 a 30 mm Hg durante o sono, sendo que quando a obstrução é intensa a respiração se faz através da fenda que se forma passivamente entre o lábios, pela queda da pressão do no sistema respiratória. Isto se de à expansão da musculatura toráxica à formação de um gradiente negativo na pressão intrapleural, o que facilita a descida de secreções pela via traqueo-brônquica e explicaria a freqüência de laringo-traqueo-branquites em crianças com as características acima.
Podemos dividir as obstruções nasais quanto à lateralidade (uni ou bilaterais) e quanto ao tempo (intermitentes e constantes).
Nos casos de obstrução nasal unilateral e constante, alguns destes diagnósticos nos vem à mente:
a) desvio septal - se o desvio for caudal, ou seja, junto à columela, é facilmente visível. Caso seja mais posterior, só o exame com um bom Foco de luz e o espéculo nasal identificam o problema. E este tipo de patologia pode também ser encontrado em crianças, embora com uma freqüência bastante inferior. A causa pode ser traumática (inclusive trauma de parto) ou desenvolvimental, pelas características de conformação do esqueleto facial, o que explica a ausência de desvios septais na raça negra.
Como conseqüência, o desvio pole levar a outras manifestações além da obstrução nasal, tais como sinusites recidivantes, epistaxes e cefaléias de causa vasomotora.
O tratamento é sempre cirúrgico, a que pode ser aplicado também a crianças, utilizando-se técnica cirúrgica apropriada.
b) corpo estranho - comum em crianças e adultos com deficiência mental. Súbito, unilateral e acompanhado de rinorréia purulenta e fétida, que costuma chamar mais atenção o que a obstrução nasal em si. Quando, apesar destes sinais, o corpo estranho permanece na cavidade nasal por muito tempo, pode ser revestido por sais de cálcio, transforrnando-se em um rinolito. A remoção deste objeto deve ser sempre realizada por pessoal experimentado com equipamento próprio e, por vezes, sob anestesia geral, sendo que entativas de remoção com pinças levam normalmente a um agravamento quadro. Um detalhe para o qual vemos estar atentos é a simulação corpo estranho metálico, raios-X, causada por colônias de Aspergillus dentro da fossa nasal.
c) tumores - quando benignos, a evolução é geralmente lenta, iniciando com obstrução de uma das fossas nasais e passando progressivamente obstruir as duas, principalmente quando se trata de um tumor de nasofaringe (cisto de Tornwaldt, angionasofibroma etc.). Acompanha-se de secreção mucosa e eventuais episódios de sangramento, dependendo da natureza histológica do processo.
Já os tumores malignos são de evolução bastante rápida, com episódios mais freqüentes de sangramento, secreção muco-purulenta e fetidez objetiva. O tratamento se faz de acordo com a patologia.
d) pólipo - pode-se tratar de uma polipose nasal, uma degeneração polipóide do cometo médio ou um pólipo solitário antrocoanal de Killian. Freqüentemente existem antecedentes alérgicos, caracterizados por rinorréia, espirros, pruridos e obstrução nasal. Ao exame físico, pode-se ver o pólipo pela narina ou, no caso do pólipo antrocoanal, este pode ser visualizado no exame rotineiro da orofaringe. O tratamento é cirúrgico, seguido do
tratamento da patologia de base.
e) imperfuração coanal - trata-se de uma má formação congênita caracterizada pela persistência da membrana buco-faríngea. Esta membrana renascente pode conter uma parte óssea ou não. A forma mais freqüente é a unilateral, que pode passar desapercebida, sendo apenas constatada na idade adulta. O tratamento é sempre cirúrgico, levado a cabo por pessoal especializado, devido à grande facilidade de reoclusão que a imperfuração apresenta.
Quando, no entanto, o paciente queixa-se de obstrução nasal bilateral e constante, uma das seguintes patologias devem ser lembradas:
a) hipertrofia adenoideana - é, de longe, a patologia mais comum em crianças em idade pré-escolar ou no início da idade escolar, sendo raros os casos em que as vegetações adenoideas persistem até os quinze anos. O tratamento é cirúrgico, com excelentes resultados;
b) rinite vasomotora - alérgica, ou por uso indiscriminado de vasoconstritores nasais ou ainda devido à inalação crônica de substâncias irritantes. Ocorre um desarranjo do ciclo nasal, levando a uma hipertrofia de cornetos, de caráter constante. O tratamento é clínico, com o afastamento do fator causal e a terapia antialérgica;
c) imperfuração coanal bilateral - apesar de compatível com a vida, traz inúmeros transtornos ao recém nascido. Normalmente é suspeitada quando o berçarista não consegue passar o cateter por nenhum dos lados do nariz do pequeno paciente. O diagnóstico pode ser confirmado através de exame radiográfico, instilando contraste nas fossas nasais ou, melhor ainda, pela tomografia computadorizada.
Não há necessidade de cirurgia imediata, bastando que se tome certos cuidados, como manter a via respiratória bucal com o uso de "chupetas", do tipo usado pelos anestesistas, e a alimentação com o uso de conta-gotas. O tratamento definitivo é, naturalmente, cirúrgico.
d) abcessos septais - ocorrem após trauma, sendo também muito dolorosos. Como de hábito, há destruição de parte da cartilagem septal, o abaulamento se faz para ambas as fossas nasais, sendo tanto pior a obstrução quanto maior e mais anterior for o abcesso. O tratamento indicado é a drenagem ampla, associada à antibioticoterapia sistêmica.
e) tumores - freqüentemente são tumores benignos e bastante grandes, mas nestes casos raramente a obstrução nasal é o único ou o primeiro sintoma. Nos casos de malignidade, é mais difícil ainda que a obstrução nasal seja o primeiro sintoma, pelo caráter destrutivo destas lesões, que levam a uma sintomatologia mais rica, normalmente com rinorréia muco-purulenta e sangramentos.
Um caso interessante que pode ocorrer eventualmente é o que designamos de obstrução nasal paradoxal, ou seja, o paciente queixa-se de sensação de obstrução nasal, mas ao exame é óbvio que isto não ocorre. Trata-se de uma doença conhecida como rinite atrófica ozenosa ou ozena vera. Possivelmente de origem bacteriana (K. ozenae), ocorre com mais freqüência em mulheres jovens, com baixo nível nutricional e caracteriza-se por uma intensa atrofia ósteo-mucosa das fossas nasais, que apresentam-se anormalmente amplas, com mucosas de aspecto atrófico e recoberta de crostas, que ocasionam o mau odor que normalmente acompanha esta patologia e descrito como objetivo, pois embora seja percebido pelos circundantes, não o é pelo próprio paciente, tanto pelo fenômeno da adaptação como pela atrofia que atinge inclusive a área olfatória. A sensação de obstrução ocorre pela atrofia das terminações sensitivas, assim como pela pouca pressão negativa que a corrente aérea exerce nas paredes das fossas nasais. O tratamento é controvertido, podendo ser clínico (antibióticos, lavagens com soro fisiológico, hormônios etc.) e/ou cirúrgico.
Outro sintoma muito comum é o corrimento nasal, a rinorréia. Do ponto de vista do generalista, esta secreção pode ter um dos seguintes aspectos:
Hialina - a secreção é clara, incolor ou levemente esbranquiçada. É inespecífica, ocorrendo tanto em patologias virais, como nas rinites catarrais simples, como também em casos de rinite alérgica ou ainda em casos de inalação de substâncias irritantes ou durante o choro. Para se obter maiores informações, pode-se solicitar a citologia desta secreção, com vistas à pesquisa de eosinófilos, neutrófilos, células descamadas da mucosa nasal, fungos, bactérias etc.
Purulenta - indica, evidentemente, contaminação bacteriana, que geralmente engloba tanto a cavidade nasal como os seios paranasais. Ocorre em casos de rinite catarral onde houve contaminação; em casos de corpo estranho, quando então é geralmente unilateral, e em tumores, principalmente malignos. Pode vir acompanhada de fetidez, quando é concomitante com necrose de tecidos, como nos tumores malignos ou na doença de Wegner (granuloma letal da linha média).
Sanguinolenta - normalmente são estrias de sangue coagulado em meio à rinorréia, via de regra purulenta. É muito sugestiva uma patologia sinusal, mas não se descartam tumores e corpo estranho. Às vezes, o esforço exagerado em assoar o nariz pode fazer com que surjam raias de sangue vivo, o que pode assustar o paciente. A presença de sangue vivo também pode ocorrer em traumas na mucosa nasal (geralmente dígito-ungueal) ou na presença de tumores sangrantes, como o angiofibroma. Não trataremos aqui das hemorragias nasais, ditas epistaxes, pois trata-se de assunto bastante extenso, fazendo jus a um artigo à parte.
De qualquer forma, a presença de sangue na secreção nasal é um sinal que indica a necessidade de uma exploração mais cuidadosa.
Outro sintoma bastante mencionado é a alteração Ao olfato. É uma queixa de difícil constatação objetiva, apesar dos inúmeros métodos propostos. O importante, como sempre, é a anamnese.
Podemos dividir as alterações do olfato em dois grupos: as cacosmias (sensação de fetidez) e as hiposmias (diminuição da capacidade olfatória).
As cacosmias podem ser classificadas ainda em objetivas - quando são percebidas não só pelo paciente como também pelas pessoas que convivem com ele. Normalmente é conseqüência de material em decomposição, como as crostas que ocorrem na ozena, as secreções purulentas das sinusites bacterianas ou ainda na presença de tumores ou doenças granulomatosas com áreas necróticas - e subjetivas, sendo que estas últimas ocorrem em casos de desequilíbrio comportamental (histeria) ou em tumores cerebrais. É sempre bom lembrar que em pacientes com sintomas deste tipo, o primeiro procedimento é afastar toda e qualquer possibilidade de um comprometimento orgânico, para só depois, com muito critério, encaminhá-lo a um tratamento psiquiátrico.
As hiposmias foram divididas por Van Dishoeck em sensoriais e condutivas, à maneira das hipoacusias.
As sensoriais são as que ocorrem devido ao comprometimento da via neural da olfação, tanto a nível de placa olfatória, como pode ocorrer em traumas com fratura da lâmina crivosa (geralmente acompanhado por rinoliquorréia), ou em infecções virais, como a nível central, em razão de tumores ou doenças degenerativas.
As condutivas são devidas às alterações do fluxo aéreo, quando então a corrente olfatória não alcança o teto da fossa nasal. Neste item enquadram-se as hipertrofias de corneto médio, desvios septais, pólipos e grandes deformidades da pirâmide nasal.
Nos casos de hiposmia ou anosmia (ausência de olfato), o paciente geralmente queixa-se também de hipogeusia, ou seja, diminuição do paladar, já que parte dele depende do retroolfato, termo bem conhecido dos apreciadores de vinhos. Na sua próxima gripe, observe!
Além dos sintomas já descritos, temos uma série deles aos quais poderíamos chamar de secundários - em relação à matéria tratada neste artigo - mas que, eventualmente, constituem a principal razão que traz o paciente ao consultório.
Entre estes sintomas encontramos o espirro, o prurido e a dor.
O espirro é uma reação mediada por arco-reflexo, tendo por objetivo a expulsão de partículas irritativas dentro da fossa nasal. Pode ocorrer na aspiração de partículas propriamente ditas, na presença de vapores irritantes, na manipulação de estruturas internas da fossa nasal, nos estados gripais e na rinite alérgica, quando então assume a forma de crises esternutatórias, nas quais o paciente espirra diversas vezes em seguida, o que geralmente ocorre durante a inalação do alérgeno ou em mudanças de temperatura (p.ex.: saída da cama, pela manhã).
O prurido é uma manifestação bastante típica da rinite alérgica, as sumindo em crianças a forma de "saudação alérgica", quando o paciente coça a ponta do nariz empurrando-a para cima com a palma da mão, numa saudação exótica. Às vezes pode ser percebido um pequeno traço horizontal na pele do dorso nasal, entre a área óssea e a cartilaginosa, resultante da repetição deste ato.
Finalmente, a dor pode ser encontrada em três ocasiões. Nos problemas traumáticos, nos infecciosos e nos tumorais.'Enquanto que a dor em traumas nasais é um sintoma óbvio, em patologias infecciosas nem sempre. Por exemplo, é comum o conceito de que toda sinusite tem como sintoma principal a dor, o que não é uma verdade absoluta. A dor ocorre somente quando há pressão sobre o óstio naso-sinusal, com a variação da pressão dentro do seio. Ou há um aumento da pressão, como nos casos de sinusite bacteriana, ou uma diminuição, como na sinusopatia "ex-vacuo" nos quadros gripais, este último bastante semelhante às disfunções tubárias nas otites médias secretórias.
Quanto às patologias tumorais, a dor ocorre apenas quando há compressão de estruturas sensíveis.
É claro que, apesar dos sintomas serem aqui descritos de uma forma individual, eles devem ser sempre vistos não só em conjunto, como também relacionados a sintomas à distância, como, por exemplo, o estado do ouvido médio, da orofaringe, o aspecto geral do paciente, seu fácies etc. . Creio que o objetivo deste trabalho é alcançado quando o generalista passar a interessar-se mais pela fisiologia e patologia do nariz, deixando de considerá-lo pouco mais do que mero suporte para óculos.
Referências bibliográficas
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2. BERNARD, Ph. - Obstrução Nasal e Rinorréia - in: Como reconhecer, entender e tratar os estados patológicos freqüentes em Otorrinolaringologia - BERNARD, Ph. et alii eds. - pg. 67-73 - Org. Andrei Editora Ltda. - 1986.
3. CARVALHAL, M.L. e CASTAGNO, L.A. - Hipertrofja da Amígdala Faríngea: Clínica e Cirurgia - Rev. Bras. de ORL - vol. 52 n° 2 - pg. 16-19 -1986.
Endereço do Autor:
Rua ltacema, 275 - apto. 33 - ltairn Bibi 04530 - São Paulo - SP.
* Encarregado do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Nove de Julho
Médico otorrinolaringologista do Hospital Infantil Menino Jesus da Prefeitura de SP
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