IntroduçãoEssa rara patologia recebe numerosas denominações, já que, à medida que o fungo é melhor classificado dentro da taxionomia mitológica, a denominação da doença sofreu alterações.
A doença foi inicialmente chamada de ficomicose, já que esse fungo era enquadrado entre os Phycomyiceies.
Numa reordenação, os gêneros responsáveis pela doença foram colocados entre os Zygomycetes (daí o termo zigomicose).
Entretanto, o nome mais usado ara essa patologia é o de mucormise, já que seus agentes etiológicos, dentro da classe dos Zygomycetes, pertencem aos que provocam as chamadas zigomicoses profundas, ou seja, os fungos da ordem dos Mucorales (mucorrnicose).
Sendo hoje mais correto falar-se em mucormicose ou zigomicose profunda(4, 9).
Os principais gêneros da ordem dos Mucorales que produzem a mucormicose cérvico-facial parecem ser, em ordem de maior freqüência, o Rhizopus, o Mucor e o Absidia(16).
São fungos oportunistas, ubiqüistas, isto é, encontram-se espalhados pela natureza como saprófitas, no ar que respiramos, no solo, em dejetos, matéria vegetal em decomposição, frutas podres, compotas estragadas, pão mofado. Crescendo em ambiente rico em açúcares e nitrogênio(4, 9, 11, 14, 17)
Encontrados normalmente nas fossas nasais e buco - faríngeas, como comensais, fazendo parte de sua flora normal (9,11)
O que caracteriza microscopicamente os Mucorales é que suas hifas são largas, não septadas (4, 9, 11).
PatogeniaA candidíase, a aspergilose e a mucormicose são as micoses oportunistas mais freqüentes na especialidade(14).
A queda da resistência orgânica é condição predisponente essencial para o estabelecimento da mucormicose.
O principal fator predisponente é sem dúvida o diabetes melitos descompensado, isto é, a aceto-acidose diabética. Segundo a maioria dos autores, corresponde a cerca de 50% dos casos descritos.
Anaissie(¹), revendo na literatura 31 casos da doença, encontrou como fator básico o diabetes em 23 casos. Portanto 77% dos mesmos.
Outros casos de debilidade orgânica predisponentes são: doenças malignas, discrasias sangüíneas, desnutrição, cirrose, diarréia crônica, turberculose, insuficiência renal, irradiação extensa, grandes queimados, imunodeficiência, uso prolongado de antibióticos e corticosteróides, emprego de drogas antiblásticas(1, 2, 5, 6, 8, 9, 11, 14, 15, 16, 17).
A localização mais freqüente dessa doença é a forma rino-órbito-cerebral (que corresponde a mais de 60% dos casos descritos(6)).
O primeiro caso descrito no Brasil foi em 1970 por De Franco e Iriya(5).
Outras localizações menos freqüentes são: gastrointestinal(10), pulmonar, gástrica(13) e septicêmica(7).
O fungo tem tropismo pelas paredes vasculares, determinando vasculites e processos necróticos, por tromboses sucessivas. Formando-se material necrótico que é usado pelo fungo na sua multiplicação(5).
A porta de entrada é a própria mucosa nasal, já que aí o fungo, que já faz parte da flora normal, atinge as cavidades paranasais.
A órbita pode ser atingida por trombose da veia angular, por vasos ou nervos etmoidais ou vasos esfeno-palatinos e eventualmente o ducto naso-lacrimal.
Pode atingir o cérebro através da lâmina crivosa, vasos oftálmicos, seio cavernoso e nervo óptico.
Diagnóstico clínicoO diagnóstico precoce dessa afecção, na sua forma crânio-facial, é importante, pois a evolução da mesma pode ter caráter fulminante, atingindo os seios da face, órbita, globo ocular e S.N.C.
Temos que pensar em mucormicose frente a um paciente diabético ou debilitado, com dor e edema facial, geralmente unilateral, acompanhado de ptose palpebral, protusão do globo ocular, perda de visão, midríase e olho imóvel.
Se houver comprometimento do S.N.C., o que é freqüente, pode surgir letargia, coma e morte por lesão extensa desse órgão nobre.
A mortalidade então é alta em mais de 50% dos casos(6, 16. 17). A alta mortalidade deve-se basicamente a 3 fatores: evolução fulminante, diagnóstico tardio ou tratamento mal-orientado(18).
À rinoscopia anterior, podemos encontrar desde secreção mucopurulenta fétida, à secreção nasal parda e sangüinolenta ou crostas escuras (pelo processo necrótico).
Lesões orais no palato, enegrecidas ou necróticas, verdadeiras zonas de gangrena (16,17).
Diagnóstico laboratorialO simples achado do fungo na fossa nasal não é dado conclusivo, pois pode ser habitante natural dessa cavidade. Só um fragmento de tecido colhido para histopatologia pode ser elemento de diagnóstico seguro.
Nos tecidos o cogumelo apresenta-se sob a forma de micélio largo, não septado de 4-20 micra de largura e 200 micra de comprimento.
A hematoxilina pode não corar bem as hifas. São mais utilizadas as colorações pela prata, o índigo-carmim e P.A.S. (9).
A cultura é feita facilmente em ágar-Sabouraud e o gênero do fungo é determinado pelas características macro e microscópicas das colonias(4).
O líquor deve ser feito na suspeita de lesão do S.N.C.
Diagnóstico radiológicoPodemos usar o Rx simples dos seios da face, a politomografia multidirecional, o C.T., a arteriografa cerebral e, se possível e com grandes vantagens, a ressonância magnética nuclear.
Esses três últimos exames são importantes, especialmente no diagnostico e acompanhamento das lesões cerebrais.
No Rx simples geralmente temos velamento polissinusal unilateral, com ou sem lise óssea (8).
O que a diferencia dos tumores é o comprometimento simultâneo de vários seios e a evolução fulminante da micose.
Diagnóstico DiferencialInsistimos ser vital, pensarmos em mucormicose em paciente diabético ou debilitado, com suposto processo sinusal agudo, acompanhado de edema facial e exoftalmo.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com infecção sinusal fulminante, trombose de seio cavernoso, tumores malignos, pseudotumor de órbita, granuloma médio facial e aspergilose sinusal(¹²).
O comprometimento sinusal da aspergilose é mais raro e pode límitar-se à chamada "bola fúngica" ou aspergiloma do seio maxilar, sem caráter invasivo ou atingir formas indistinguíveis à da mucormicose, nos pacientes imunodeprimidos(14).
As hifas do Aspergillus são uniformemente septadas, mais estreitas, menores e com ramificações agudas(9).
TratamentoEstando os Mucorales presente nas fossas nasais, a doença instala-se mais freqüentemente em face das alterações metabólicas do diabete Como medida fundamental deve se corrigida a acidose diabétiça e restabelecidas as boas condições sistêmicas do paciente.
O tratamento cirúrgico tem qu ser precoce e agressivo, com a finalidade de eliminarmos o máximo de material necrótico.
As técnicas mais empregadas são Caldwell-Luc, o Ermiro de Lima a sinusectomia frontal.
Se necessário, a exenteração da órbita para impedirmos que o fungo atinja o cérebro.
Se possível, a cirurgia deve se feita com cobertura prévia pela droga de escolha no tratamento dessa doença, que é a anfotericina B po via E.V.. Essa é usada em dose crescentes, até atingirmos 1 mg/kg dia.
Iodeto de sódio e potássio são da 2° linha e podem ser tentados na consolidação da cura (9).
Outros antifúngicos têm sido tentados, sem resultado satisfatório.
Apresentação do casoT.A.N. - 39a, masc. preto, cas.; eletricista, natural de São Paulo, Capital.
H.M.A. - Procurou o H.S.P.M, em 19/11/84, quando foi internado Queixando-se de estado febril há 9 dias (37,6°C, medidos) e embaçamento da visão do olho direito. Há 7 dias impossibilidade de abrir o olho direito e que em 1 dia levou à perde total da visão do mesmo olho.
Secreção amarelada abundante pela fossa nasal direita.
A.P. - Alcoólatra crônico, bebendo há 17 anos, em média meio litro de aguardente diariamente. Em tratamento psiquiátrico por esse motivo.
Já esteve internado por pancreatite aguda e hepatite (sic).
Emagrecimento importante, sem saber informar quanto emagreceu. Diarréia, com freqüência de mais ou menos 3 vezes ao dia.
E.F.G. - Caquético (40 kg), afebril, eupnéico, hidratado. Fígado há 1 cm do rebordo.
Facies - Protusão e ptose palpebral do olho direito.
Com esse quadro, a Clínica Neurológica transferiu o paciente para a nossa Clínica, com suspeita diagnostica de trombose de seio cavernoso à direita.
Uma vez sob cuidados da Clínica O.R.L., completamos e dirigimos o exame físico.
Além da ptose palpebral direita e da exoftalmia, havia paralisia dos: III, IV e VI pares cranianos e do ramo oftálmico do V par. Visão nula no olho direito (fig. 1 e 2).
Avaliação oftalmológica: Oftalmoplegia total à direita. Anestesia corneana direita. Papiledema, atrofia óptica, amaurose.
Exame O.R.L.
Cavidade bucal - Prótese superior total. Dentes inferiores em mau estado. Ausência de alterações da mucosa.
Orofaringe - Secreção mucopurulenta abundante descendo do nasofaringe.
Nariz - Secreção amarelada abundante drenando do meato médio direito. Fossa nasal esquerda, n.d.n.. A rinoscopia posterior e a laringoscopia indireta não foram realizadas por excesso de reflexo e por falta de colaboração do paciente.
Dor à palpação dos seios faciais direitos, especialmente no canto interno da órbita direita. Hipótese diagnóstica: sinusopatia fulminante, com possível complicação orbitária.
De imediato, antes dos exames subsidiários, administramos ao paciente ampicilina 2g/d/E. V., lavagem da fossa nasal com soro fisiológico e vaso constrictor tópico.
Figura 1
Figura 2
Resultado dos exames subsidiários de maior interesse para o caso.
1 - Hemograma - S. V. anemia hipocrômica, microcítica.
S.B. leucocitose de 13.800 G.B. sem desvio à esquerda.
2 - Glicemia - 419 mg/100m1.
3 - Rx tórax -normal.
4 - Rx abdome - Calcificações pancreáticas, grosseiras, por provável pancreatite crônica. (Fig. 3)
5 - Rx simples dos seios da face- velamento total das cavidades paranasais à direita. Sem lise óssea aparente (Fig. 4).
6 - C.T. 29/11/84 - velamento de todas as cavidades sinusais à direita. Infiltração difusa da gordura trobulbar à direita. Proptose do lobo ocular direito, sem lise óssea parente (Fig. 5).
Com esses exames foi indicada sinusectomia para esclarecimento do caso, agora também com hipótese diagnóstica de tumor maligno, com vasão de órbita.
1° ato cirúrgico - 7/12/84 - Ermiro de Lima à direita. Massa acinzentada, endurecida, muito sangrante. Aparente erosão da parede posterior do seio maxilar. Erosão evidente da parede nasal do seio.
Abertura do etmóide, contendo material semelhante ao do seio maxilar. Abertura das células anteriores e do dueto naso-frontal, nada drenando pelo mesmo.
Enquanto aguardávamos o resultado da anatomiapatológica, a medicação foi mudada para penicilina cristalina 2.000.000 U.E.V. 4/4h e novamim 2g/dia I.M..
No pós-operatório imediato foi feita lavagem do seio maxilar direito pela contra-abertura, com soro fisiológico, e foi mandado ao laboratório para pesquisa de fungo.
Resultado do A.P. - "Areas ulceradas, intenso edema exsudato fibrinoso e infiltrado linfo-plasmo-histiocitário, com alguns eosinófilos. Áreas de necrose e granulomas de tipo tuberculóide, ao redor de abcessos.
Nota - A coloração pela prata exibe nas áreas de necrose e de abcessos bifas grosseiras sem septação, em cortes oblíquos e transversais. Os brotamentos e ramificações são raros, porém se fazem em ângulo reto. O quadro histológico é compatível com ficomicose (mucormicose)" (Fig. 6).
Recebemos, quase concomitantemente o resultado da cultura do laboratório do seio maxilar:
Figura 6
Exame direto - negativo
Cultura - em meio de Sabouraud a 37°C e à temperatura ambiente - "Crescimento de fungos com morfologia sugestiva do grupo Mucor."
Frente ao diagnóstico, começamos com a terapia específica para o caso, isto é, anfotericina B. Que será discutida mais adiante.
Em face do diagnóstico agora confirmado, resolvemos partir para uma cirurgia mais radical, incluindose a abertura do seio frontal.
2° ato cirúrgico - 20/12/84 - Reabertura do seio maxilar, etmóides e cirurgia osteoplástiica do seio frontal. Dentro desse último seio, o material encontrado tinha o mesmo aspecto do achado na primeira cirurgia maxilar. Deixado dreno tubular grosso fronto-nasal, exteriorizado.
No exame anátomo-patológico desse material não foi possível identificar o fungo.
Naturalmente, desde o início encontramos a anemia e, em colaboração o m a Clínica Endocrinológica, tratamos de compensar o diabetes do paciente.
A anfotericina B foi usada em atamento tópico, por lavagem, pela contra-abertura nasal e pelo dreno frontal e intensivamente por via enovenosa.
Durante o tratamento chegamos à dose diária, por via endovenosa, de 40 mg/dia. O paciente apresentou todos os tipos de intercorrências possíveis: hipoglicemia, hiperglicemia, aumento de uréia e creatinina, gastrite pelo uso de CIK e pelo ferro.
Surgiram também alterações eletrocardiográficas produzidas pelo antifúngico (ainda se discute se essa ação seria por toxicidade do medicamento diretamente sobre a fibra cardíaca ou por hipopotassemia(3)).
Apesar de todos os problemas, conseguimos chegar a uma dose total de 3 gramas de anfotericina B. Reavaliado clinicamente teve alta hospitalar em 22/03/85, tomando em casa ketoconazole e insulina.
Retornou ao ambulatório em 12/04/85, com aumento importante da exoftalmia, dor ao nível dos seios e novamente secreção nasal abundante. Reinternado, com hipoglicemia. Pedido novo C.M.
Reintroduzida anfotericina B.
Resultado do novo C.T. - "Porção direita do seio frontal e região etmoidal direita preenchidas por material com baixa densidade, que não se altera de forma significativa pelo contraste.
Presença de processo expansivo com componente intra-orbitário à direita, no interior do canal óptico direito e em situação intra-selar e supra-selar à direita da linha média.
Conclusão: Lesão expansiva com comprometimento no interior da órbita direita, no interior do canal óptico direito, na porção direita da sela túrcica e na cisterna supra-selar, à direita da linha média." (Fig. 7)
O paciente não apresentava nenhuma alteração neurológica nem psicogênica.
Líquor feito na época mostrou-se com alterações inespecíficas, não sendo encontrado fungo no L.C.R.
Mantida a anfotericina B, sem melhora da protusão ocular e com comprometimento do S.N.C., reoperamos o paciente juntamente com a Clinica de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
3-° ato cirúrgico - 10/07/85 -
Reabertura e limpeza de todas as cavidades paranasais à direita e exenteração da órbita direita.
O resultado do exame anátomopatológico não demonstrou o fungo nem na mucosa sinusal, nem no material de exenteração ocular. No tecido orbitário notaram-se numerosos vasos trombosados.
Foram mantidos os controles sobre o diabetes e mantido também o tratamento com anfotericina B 40mg/dia, até completarmos dose total de 5,3 gramas.
Durante o tratamento com o antifúngico, o mesmo várias vezes precisou ser periodicamente suspenso, pela elevação da creatinina, hiperglicemia etc. Enfim, repetiram-se as complicações da ação medicamentosa do primeiro período de internação.
Novo C.T. em 01/11/85 mostrou 9 em corte coronal, imagem supra-selar à direita da linha média, arredondada, bem delimitada, sugerindo a possibilidade de aneurisma micótico a esse nível, ligada às estruturas vasculares arteriais da região (Fig. 8). Foi sugerida angiografia.
A evolução do paciente desde a exérese da órbita, em relação ao quadro infeccioso, foi sempre de melhora, com desaparecimento dos sintomas rinosinusais e uma boa cicatrização da ferida orbitária.
Em 5/5/86 foi feita uma angiografia digital cerebral. Com cateterismo seletivo de ambas as carótidas e da artéria vertebral esquerda, contrastadas com CONRAY a 30%.
Concluindo-se que havia oclusão da carótica interna direita (Fig. 9), em toda sua extensão. Aneurisma sacular de localização para e supraselar à direita (Fig. 10).
Em contato com a Clínica Neurocirúrgica, em face da evolução do quadro, se conclui tratar-se de processo obstrutivo da artéria por seqüela da infecção fúngica e de um aneurisma micótico (¹). (O termo aneurisma micótico é dado a aneurisma que se instala por enfraquecimento da parede vascular por processo inflamatório inespecífico).
Figura 10
Em 7/1/86 a medicação antifúngica do paciente foi suspensa, ficando internado em observação até 21/01/86, quando saiu do Hospital apenas com a medicação de controle para o diabetes.
Até o momento o seguimento do paciente tem sido ambulatorial, sem qualquer sinal de recidiva do processo.
Não apresenta qualquer seqüel pelo processo vascular cerebral.
O caso está agora aos cuidados da Clínica Neurocirúrgica, que está avaliando a possibilidade de intervenção sobre o aneurisma.
AgradecimentosNossos agradecimentos à colaboração efetiva das Clínicas Endocrinológica, Cirúrgica de Cabeça e Pescoço e Neurocirúrgica do H.S.P.M. de São Paulo.
SummaryThe authors presents a case of rhinocerebral mucormycosis in diabetic mole.
Emphasis is placed in the diagnosis and in apite of the dificulta in the treatment, the pacient survived.
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Endereço dos autores:
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* Chefe da Clínica O.R.L. do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo.
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