INTRODUÇÃOA informática, nestes últimos anos, vem conquistanto os mais diversos ramos da atividade humana. A medicina não poderia ficar imune a este avanço, sobretudo aquelas especialidades que necessitam de padrões rigorosos nas análises dos resultados como a vestibulometria.
Esta conquista pode ser comprovada pelos trabalhos de Herberrs e col (1968), Balow e col. (1980), Conraux e col. (1988), Bonivere Demanez(1989), Bodelet(1990), Watanabe e col. (1993) entre outros. Em nosso meio, Castanho (1993) apresentou um modelo desenvolvido no Rio Grande do Sul. Hoje existem inúmeros sistemas à venda como o Biologieal System, Difra, Libert, Mumedia, Nystar, Hortman e Racia entre outros.
A opção pelo sistema comercializado pela Mumedia deveu-se, após inúmeros estudos, sobretudo a sua simplicidade de manuseio; capacidade de realizar todos os testes como aprova rotatória pendular, ausente na maioria dos sistemas; sua versatilidade que permite modificar os parâmetros dos principais testes de modo a evitar que o mesmo fique ultrapassado em pouco tempo e finalmente o seu preço bastante competitivo.
Esta comunicação está sendo feita após 6 meses de uso contínuo na clínica diária, onde mais de 800 exames foram realizados, afim de se poder avaliar de maneira crítica o equipamento, mostrando suas vantagens e também suas falhas, seus problemas e as maneira possíveis de contorná-los.
O MATERIAL NECESSÁRIO
Para se operar com tal sistema, é precisa que o usuário tenha um microcomputador, 386 ou 486, com no mínimo 4 Mbytes de memória RAM e 16 Hz. Um monitor VGA colorido e uma impressora matricial de 80 colunas ou de preferência uma jato de tinta colorida.
A prova pendular deve ser realizada em uma cadeira rotatória mecânica ou preferencialmente elétrica, que execute uma rotação de 360 graus e tenha um período de 20 segundos.
O EQUIPAMENTO
Trata-se de um sistema de procedência belga composto por 2 módulos, um televisor de alta definição, acessórios e evidentemente o software. O primeiro, designado como ENG, consiste de um módulo eletrônico que decodifica os sinais procedentes dos eletrodos (nistagmos) para a linguagem digital. Também filtra e amplifica as respostas nistágmicas. Existem modelos de 2 e de 3 canais, sendo que o primeiro foi utilizado nesta comunicação.
O segundo, designado Optimax, consiste num gerador de imagens para o televisor que vai funcionar como estimulador óptico para o estudo motricidade ocular.
Todos estes módulos bem como a cadeira pendular, funcionam acoplados ao computador por meio de uma interface, de modo o que o PC tenha o controle total sobre os estímulos.
O software funciona dentro do DOS, é de fácil instalação e ele é composto de 4 funções básicas e algumas acessórias.
FUNÇÃO -PATIENT
A primeira função denominada "PATIENT" refere-se a tudo aquilo que diz respeito ao doente. Abrindo esta função aparecem programas que enumeram os pacientes no hard disk ou no disquete (list).
Outro programa introduz no sistema um paciente novo "NEW" onde se cria uma janela para que se coloque o nome do mesmo, sua idade, data e um código formado pelas iniciais de seu nome (sobrenome e nome) e data de nascimento (ano, mês, dia). Assim um paciente chamado José da Silva nascido em 20 de Setembro de 1950 terá seu código digitado da seguinte maneira: SJ500920. Por meio deste artefato é praticamente impossível termos 2 pacientes com o mesmo código.
O controle "EDIT" permite criar um campo para um relatório onde se escreve a anamnese, o exame otorrinolaringológico, os sinais espontâneos, a conclusão, a terapêutica, enfim trata-se de um campo enorme que permite ao examinador escrever tudo aquilo que desejar.
Por meio do controle "Housekeeping" pode-se gravar em um disquete ou restaurar para o disco rígido. Como cada exame gasta aproximadamente 350 Kbytes, existe neste comando um sistema de compressão que o transforma em 40 Kbytes no disquete, desta maneira um simples disquete de 1.4 Mbytes pode arquivar em torno de 35 exames. Devido ao grande número de doentes (9 por dia), este serviço optou pela gravação em tape de 40 Mbytes, onde se pode armazenar aproximadamente 800 exames em uma única fita. O sistema de descompressão para o disco rígido é também automático e para a execução do primeiro (compressão) como do segundo, gasta-se em média 10 segundos.
O último controle desta função é o "EXIT" que como o nome já diz, serve para abandonar o programa.
FUNÇÃO-TESTESNeste programa estão todos os testes que o sistema realiza: posições, movimento sacádico, nistagmo optocinético, rastreio pendular, prova rotatória pendular e finalmente a calórica. É importante lembrar que o sistema exige uma calibração para cada teste e esta pode ser feita através do Optimax ou pela Cruz de Madox que acompanha o equipamento.
O primeiro teste, denominados POSIÇÕES, abre 12 janelas para registro. Neste utiliza-se somente 6 para os registros de:
1 - nistagmo espontâneo com os olhos abertos (frente, direita, esquerda, para cima e para baixo).
2 - nistagmo espontâneo com os olhos fechados (mesmas posições do anterior).
3 - nistagmo espontâneo com os olhos abertos na obscuridade (semelhante ao anterior).
4 - nistagmo de posição em todas as suas posições.
5 - nistagmo de origem cervical.
6 - nistagmo de privação vértebro-basilar.
Outro teste é o MOVIMENTO SACÁDICO em que se pode utilizar vários períodos, amplitude. de 10° ou 20°, movimentação da esquerda para direita ou esquerda-centrodireita, pode randomizar o período, a amplitude e a direção do estímulo. Pode-se ainda criar valores, a critério do examinador, desde que compatíveis com o exame.
O NISTAGMO OPTOCINÉTICO pode ser pesquisado com velocidades variadas, de acordo com a opção do examinador. Existe ainda a possibilidade de registro do nistagmo pós-optocinético.. A estimulação feita no televisor pode ser em estilo de barras, mapas e mapas com barras.
O outro teste é o RASTREIO PENDULAR também feita pelo Optimax em que o período e a amplitude pode ser escolhida de acordo com a vontade do examinador.
A PROVA ROTATÓRIA sinusoidal amortecida deve ter sempre um período de 20 segundos e fazer uma rotação inicial de 360° da esquerda para a direita. Entretanto, pode-se também realizara prova rotatória pura, isto é, não decrescente. É possível realizar ainda uma segunda prova com as mesmas características da primeira com os olhos abertos na claridade, afim de se estudar a fixação.
Finalmente a PROVA CALÓRICA pode ser realizada com água ou ar, permite iniciá-la pelo ouvido direito ou esquerdo, quente ou fria. É possível programar o ciclo das respostas, procurando registrar somente o período ótimo (próximo da culminação), toda a resposta ou uma determinada parte. Ainda dentro deste ciclo, o programa dá a possibilidade de se criar um espaço no registro para se marcar a fixação, obtendo desta maneira, o índice de fixação que é expresso por valores numéricos.
FUNÇÃO-COMPUTAÇÃOPara o movimento sacádico é avaliada a latência; a velocidade máxima, média e mínima e por fim a precisão, falando-se em hipermetria ou hipometria.
A velocidade da fase lenta, o ganho, a preponderância direcional são analisadas no nistagmo optocinético,
No estudo do rastreio pendularpode-se obtera amplitude média, a velocidade máxima, o ganho, a porcentagem de distorção real feita pelo estudo de Fourrier e a latência.
Após o teste da cadeira pendular o programa oferece a amplitude média dos batimentos nistágmicos, a freqüência média destes mesmos batimentos, a velocidade média e máxima da fase lenta, o ganho e a preponderância direcional em termos de freqüência nistágmica expressos em porcentagem.
Na prova calórica, as velocidades médias em termos de fase lenta de cada prova, as amplitudes médias, as freqüências, os índices de preponderância direcional, assimetria labiríntica, preponderância térmica, hipoexcitabilidade, hiperexcitabilidade e de fixação.
Nesta função pode-se ainda imprimir 2 tipos de relatórios: um curto onde constam somente os valores obtidos e um longo onde além dos valores numéricos se imprime também os gráficos de cada prova.
FUNÇÃO - INFO - FILE
Esta função, a mais importante do programa, tem a capacidade de modificar e mesmo criar novos parâmetros para a realização dos testes, para a interpretação dos mesmos e para a impressão colorida ou não.
No caso da prova calórica, por exemplo, é permitido registrar somente 20 segundos no período de culminação, 40 segundos ou toda a resposta nistágmica ou ainda escolher a parte que o examinador acredita ser a mais importante.
A análise também pode ser feita no espaço de tempo que se deseja, ou ainda pode-se colocar ou simplesmente retirar do programa o índice de fixação. No caso da impressão dos resultados, ainda na prova calórica, é possível imprimir ou não o gráfico (Borboleta) para a distribuição nistágmica,velocidade angular da fase lenta e porfim os traçados de cada temperatura.
COMENTÁRIOSComo todo sistema novo, ele apresenta algumas vantagens e também desvantagens sobre o método clássico da eletronistagmografia padrão que era até então utilizado.
Entre as principais vantagens cita-se:
1 - É um programa muito simples. Qualquer profissional com mínimo conhecimento de informática (DOS) está capacitado a operá-lo.
2 -Permite a interpretação detestes que eram impossíveis de se analisar pelo método clássico, como o ganho no teste sacádico por exemplo.
3 - Inúmeros dados que antes eram difíceis de se analisar, como a velocidade média angular da fase lenta na prova pendular, podem ser avaliados automaticamente.
4 - Tem muito maior poder de interrogar o sistema vestibular e com isso aprimorar a possibilidade diagnóstica.
5 - Seus relatórios, no caso do longo, tem excelente apresentação (cores).
6 -Tem excelente efeito psicológico sobre os pacientes. Mais de 80% dos mesmos saíram comentando o exame de forma favorável.
Com relação às desvantagens observa-se:
1 - O registro é mais difícil naqueles pacientes que não cooperam, pois sem uma boa calibração, o teste é bloqueado automaticamente.
2 - Em alguns pacientes mais ansiosos que apresentam movimentos oculares bizarros, movimentos estes, muitas vezes, de tamanhos menores e por acaso dotados de fases lenta e rápida, lembrando um nistagmo de maior amplitude, o computador analisa esta resposta anômala como nistagmo que, se for esporádica, não chega a alterar a avaliação, mas se for freqüente, pode criar uma assimetria labiríntica. Nestes casos deve o examinador repetir o teste.
3 - O estímulo para o teste optocinético se faz através de um televisor, não abrangendo todo o campo visual.
4 - Quando se repete um teste, com exceção da prova calórica, não existe o "over-write" deste modo ficam registrados os dois testes. Isto ocassiona um aumento de Mbytes usado e ampliação do tempo e gasto de papel na hora da impressão.
5 - O tempo de impressão do relatório curto é razoável (3 minutos aproximadamente), mas o longo é muito demorado (superiora 15 minutos), usando-se uma HP 550 e um PC 386.
CONCLUSÃOEm resumo, pode-se concluir que a Vestibulometria Computadorizada (ENG-290) apresenta mais vantagens que o método tradicional, ampliando a capacidade diagnóstica, facilitando a interpretação, evitando possíveis erros em cálculos matemáticos cansativos contra pequenas imperfeições no sistema que seguramente serão corrigidas.
O EXAME
A seguir apresenta-se um relatório longo afim de explicar melhor o programa e suas possibilidades. Nele por motivos éticos, a parte relativa a identificação do paciente, como sua história e dados como sinais espontâneos, diagnóstico, tratamento, foram eliminados.
CLÍNICA DE OTORRINOLARINGOLOGIA
Instituto Penido Burnier
Dr. Oscar MAUDONNET
Otoneurological Evaluation
Nom: SILVA Prénom: JOSE
Date de nais. (AAMMJJ): 500920
Sexe : M
Adresse :
Localité :
Date :
Médecin traitant :
Notes :
ESPAÇO RESERVADO PARA ANAMNESE, SINAIS ESPONTANEOS, DIAGNÓSTICO, TERAPÊUTICA E EVOLUÇÃO
Position Report 09-19-1994
!!! (SPONTYOL) Not enough nystagmus found - Results with no sense.
!!! (SPONTYC) Not enough nystagmus found - Results with no sense.
!!! (SPONTYOD) Not enough nystagmus found - Results with no sense.
!!! (POSIC) Not enough nystagmus found - Results with no sense.
!!! (CERVESUBT) Not enough nystagmus found - Results with no sense.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA1. HERBERTS, G.; ABRAIIAMSSONS, S.; HFFMANN, H.; LINDER, P.: Gomputer analysis of electronystagmographic data. Acta Otolaryngol (Stockh), 65, 200 - 208, 1968.
2. BALOH, R.; LANGHOFER, L.; HONRUBIA, V. - On analysis of eye movement using a digital computer. Aviat. Space Envirom Med., 51 , 563 - 567, 1980.
3. CONRAUX, C.; GENTINE, A.; KOPP, C.; KALFANE, K.; EICHHORN, J. - L'examen vestibulaire assisté par ordinateur. Acta Otorhinolaryng. Belg., 42, 12 - 22, 1988.
4. BONIVER, R.; DEMANEZ, J. - Étude comparative des différents systemes d'examen vestibulaire assistés par ordinateur. Acta Otorhinolaiyng. Belg. 43, 83 - 89, 1989.
5. BODELET, B. - L'examen neuro-vestibulaire informisé. J. Laryngo. Otol., 39, 467 - 478, 1990.
6. WATANEBE, Y.; TAKEDA, S.; MIZUKOSHI, K.; IMAMURA, J. - Clinical usefulness of the personal computer for equilibrium examinations. Acta Otolaryngol. (Stochk), 504, 98 - 105, 1993.
7. CASTANHO, L.; TAVARES, M.; CAVA, R.; CARVALHO, D.; RICHTER, C.; SEDREZ, C.; CASTANHO, S.; CASTANHO, R. - Eletronistagmografia computadorizada: O novo sistema de aquisição de dados "ENGe UCPEL/ CASTANHO". Rev. Bras. Otorrinol. 59, 263 - 268, 1993.
* Professor de Otoneurologia da Faculdade de Medicina da Unicamp e Otoneurologia do Inst. Penido Burnier.
Endereço - Av. Andrade Neves 611 - CEP 13013-161 - Campinas - Fone: (0192) 36.1027 -FAX (0192) 3 3.1265.
Artigo recebido em 26 de setembro de 1994.
Artigo aceito em 24 de outubro de 1994.
