INTRODUÇÃO
Em 1968 Chandler utilizou pela primeira vez a expressão otite externa maligna (OEM) para caracterizar uma otite externa que evoluia com osteomielite do osso temporal causada por pseudomonas aeruginosa, que acometia pacientes imunocomprometidos, idosos e diabéticos (1-2). Desde então esta patologia tem sido diagnosticada em seus estágios iniciais, possibilitando uma melhora nos resultados terapêuticos, apesar do índice de letalidade continuar elevado (3-5).
Descrição do caso:
Homem branco, bissexual, 26 anos, não-diabético, HIV positivo assintomático, procurou o Hospital Universitário Clementino Fraga Filho queixando-se de otalgia intensa, otorréia, plenitude auricular e surdez no ouvido direito há 4 meses, já tendo sido tratado por diversos especialistas sem sucesso. Negava patologia anterior no ouvido direito.
Ao exame físico observamos: linfoadenomegalia de cadeia cervical anterior direita. Hiperemia gengival difusa recoberta por exsudato branco ( tipo leite talhado) compatível com monilíase oral. Sinais flogísticos em pavilhão auricular direito. A otoscopia de ouvido direito revelou otorréia mucopurulenta, edema difuso com estreitamento da luz do conduto auditivo externo e pequeno pólipo no seu terço inferior. Membrana. timpânica íntegra.
Diante da constatação de otite externa difusa, refratária a tratamento clínico usual, em pacientes sem patologia prévia de ouvido, fizemos a suposição diagnóstica de otite externa maligna. Solicitamos então os exames complementares que a seguir descrevemos:
- Hemograma: leucocitose com desvio para esquerda ( 13.000 leucócitos / 7 bastões)
- Glicemia de jejum: 81 mg%
- VDRL: negativo
- FTAbs: negativo
- Teste de ELISA: positivo
- Audiometria: disacusia mista direita
- Radiografia das mastóides: sem anormalidades
- Cultura da secreção do ouvido direito: crescimento de Pscudomonas aeruginosa
- Cintilografia com Tecnésio 99 : hipercaptação do radioisótopo em topografia de osso temporal direito
Confirmado o diagnóstico de OEM, internamos o paciente que foi submetido a antibioticoterapia venosa por 4 semanas com ceftazidime (6g/dia) e recebeu cuidados locais no ouvido (gotas otológicas de gentamicina e cauterização do tecido de granulacão). O tratamento foi completado, a nível ambulatorial, com quinolona via oral (pefloxacin 800mg/dia ) por mais 6 semanas quando a cintilografia com gálio 67 mostrou-se normal e o paciente foi considerado curado.
DISCUSSÃO
A OEM é uma forma rara de infecção necrotizante que se caracteriza por progressiva celulite, condrite e osteomielite do canal auditivo externo, causada quase sempre pela P. aeruginosa, embora outros patógenos possam ser encontrados (Staphylococcus sp., Proteus sp., klebisiella sp.) (1,2,6-9). Acomete principalmente idosos e diabéticos (média de idade de 71 anos) (5) e paciente imunocomprometidos (usuários de quimioterapia ou corticosteróides, hipogamaglobulinemia) (7,10-14). O diagnóstico se baseia na detecção de osteomielite do osso temporal através de cintilografia óssea com Tecnésio 99,Gálio 67 ou Indium 111 (15-19). O tratamento consiste em antibioticoterapia prolongada antipseudomonas (cefalosporinas de 3a geração , aminoglicosídeo associado a penicilina ou quinolona via oral ) (6,9,20-24). Por outro lado a AIDS é uma pandemia que apresenta rápida e progressiva expansão e já atinge a proporção assustadora de 850.000 casos notificados no mundo e uma estimativa de 30.000.000 de portadores sãos do HIV. O Brasil é o terceiro país no mundo em números absolutos com um total de 52.000 casos notificados até maio de 1994. Vale ressaltar que devido à subnotificação este número certamente é bem mais expressivo.
As manifestações otorrino laringológicas relacionadas a AIDS são : a candídiase oral, leucoplasia pilosa, úlceras orais, doença periodontal, herpes labial, sarcoma de kaposi mucocutâneo, linfomas, linfadenomegalia cervical e sinusites recorrentes. Também já foram descritos casos de otossífilis, condiloma oral, e paralisia facial (24-25) .
Doencas otológicas na AIDS não são muito freqüentes(25).
A AIDS é causada pelo HIV (Vírus da Imunodeficiêneia Humana) e caracteriza-se por urna progressiva depressão do sistema imunológico dos indivíduos infectados o que predispõe a ocorrência de todo o tipo de infecções oportunistas, incluindo infecções do ouvido e do osso temporal. Existem alguns relatos de otite externa necrotizante causada por Aspergillus Fumigatis em pacientes com AIDS (26). Correlação entre OEM e AIDS não é tão incomum, e na revisão da literatura encontramos alguns artigos fazendo referência ao assunto (27-30).
Os mecanismos de defesa comprometidos dos portadores do HIV, incluindo a deficiência da imunidade celular, a deficiência da resposta humoral, a inibição da atividade de imunovigilância das células NK e a perda da integridade mucocutânea podem explicar a predisposição às infecções graves por Pseudomonas Aeruginosa nos pacientes HIVpositivos, entre as quais a otite externa maligna.
O caso por nós apresentado de um jovem, não-diabético com OEM sem nenhum fator predisponente detectável para justificar esta doença grave, nos faz acreditar que a infecção pelo HIV foi o fator facilitados para o desenvolvimento da OEM. Permiti-nos ainda sugerir,devido a elevada incidência de portadores do HIV no nosso meio, que qualquer paciente com diagnóstico de OEM deva realizar um teste de Elisa coro a finalidade de detectar infecção pelo HIV.
CONCLUSÃO
Apesar da OEM ser uma doença tipicamente relacionada a idosos e diabéticos, a presença de um otite externa de difícil tratamento em jovens não-diabéticos deve fazer o otorrino suspeitar da possibilidade do diagnóstico de OEM e de sua associacão com a infecção pelo HIV (AIDS). Devido a elevada incidência de portadores do HIV no nosso meio, deve fazer parte da rotina de investigação de casos de OEM a solicitação do teste de ELISA com o objetivo de detectar infecção pelo HIV.
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* Pós-graduando (doutorando) da disciplina de otorrinolaringologia da F.M. I. U. S. P. Professor Assistente de Otorrinolaringologia da UFRJ, ex-bolsista do institut, Georges Portmann (Bordeaux-Franca), otorrinolaringologista do Hospital São Vicente de Paulo-RJ
**Chefe do servico de Otoneurologia do HGB
*** Residentes de ORL do HUCFF/UFRJ
**** Professor Titular de O RL do HUCFF/UFRJ
Trabalho realizado no Servico de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Clementina Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ).
Endereco para correspondência: Noisio Guilherme Moraes Ferreira
Rua Domingos Ferreira, 15, ap. 1202 - Copacabana 22050-010 - Rio de Janeiro - RJ
Artigo recebido em 27 de setembro de 1994.
Artigo aceito em 28 de novembro de 1994.
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