Introdução

A cirurgia da laringe vem sendo encarada nos últimos tempos sob o ponto de vista funcional, procurando-se sempre, sem prejuízo do paciente, preservar e respeitar as funções inerentes ao órgão.

Sabemos que a fonação, a respiração e a deglutição constituem as funções fundamentais do órgão, de maneira que os cirurgiões vêm aperfeiçoando técnicas que preservem, o tanto quanto possível, o funcionamento da laringe. A exérese total do órgão traz como conseqüência mais desagradável a formação do traqueostoma permanente e definitivo. Dos inconvenientes dessa respiração através do traqueostoma, sabemos sobejamente. O ar diretamente inspirado não passa pelos processos de filtragem, aquecimento e umidificação, como no seu trajeto pelas vias aéreas superiores naturais.

Além destas funções básicas, as fossas nasais, pelo fluxo respiratório, fazem despertar reflexos brônquio-pulmonares, cuja importância é ressaltada por outros especialistas e que não podemos subestimar. Em pacientes laringectomizados, com traqueostoma definitivo, observou Sercer (1930) que um jato de ar nas fossas nasais é capaz de provocar uma expansão do tórax. Tal reflexo corria por conta das terminações nervosas do trigêmio. Posteriormente, Ogura e colaboradores (1964 e 68) observaram que os reflexos naso-pulmonares seriam responsáveis em parte pela fisiologia brônquio-pulmonar. Vemos portanto que a fisiologia das vias aéreas superiores desempenha um papel importante na economia geral do organismo e a preservação dessa fisiologia, tem sido a busca constante dos pesquisadores, como demonstraram os trabalhos recentes de Whicker e Kern (1973).

A restauração do trajeto respiratório natural, com a retirada da laringe, tem sido a preocupação constante de quantos sentem o problema.

Vivendo, como estamos, a época dos transplantes, no campo da cirurgia em geral, a nossa especialidade também sofreu deste entusiasmo, quando os autores como Ogura e colaboradores (1962 e 66), Boles (1966), Silver e cols. 1967), Nlounier-Kuhn e cols. (1968), Kluyskens e cols. (1969) Kluyskens e Ringoir (1969), procuraram solucionar o problema através do transplante da laringe. Bem sabemos o quanto é complexa a fisiologia da laringe para ser recomposta em um transplante, sem levarmos em conta os fatores imunológicos a serem resolvidos de uma maneira geral.

Não era este portanto, a nosso ver, o caminho a ser percorrido em busca de melhores resultados.

Arslan e Serafini voltaram-se então para outras soluções a serem dadas ao problema, procurando uma recomposição do trajeto das vias aéreas superiores, interrompidas pela retirada da laringe, lançando mão de estruturas próprias do campo operatório.

Dada as relações de proximidades com as vias digestivas superiores, principalmente o esôfago, e tendo regiões comuns, como a hipofaringe, as dificuldades aumentam quando se procura preservar a fisiologia da respiração, da deglutição e da fonação. Estas funções são sincrônicas e antagônicas, ao nível do esfincter esofagiano e da epifaringe. Os estudos experimentais de Serafini, a partir de 1967, vieram em grande parte solucionar este problema, qual seja, a retirada da laringe sem perda das funções respiratória, digestiva e fonatória, pelas vias naturais. Posteriormente, suas primeiras observações no homem (1970), foram animadoras.

Para o emprego desta técnica cirúrgica os casos devem ser selecionados cuidadosamente, observando-se princípios fundamentais ditados pelos autores, quais sejam: a - a neoplasia deve estar localizada na endolaringe. Isto é, o tumor não deve ter invadido estruturas supraglóticas e nem haja comprometimento ganglionar. b - A lesão tumoral não deve ter atingido a base da epiglote que obrigatoriamente deve ser conservada. Portanto estas duas recomendações, o tumor ser endolaríngeo e a epiglote estar livre, são indispensáveis e fundamentais.

Método

A execução da técnica destes professores italianos pode ser sintetisada nos seguintes tempos principais:

1 - Esqueletizar a laringe e traquéia até à fúrcula esternal, e fazer a traqueotomia ao nível do 5.° anel traqueal, (Fig. 1-A).





2 - Conservar o osso hióide e sua musculatura infra hioidéa no possível, principalmente o músculo esternocleido - hioidéu.

3 - Fazer a secção da traquéia ao nível do 1.° anel e exérese da laringe, preservando-se ao máximo a mucosa esofagiana. Na retirada da laringe, a epiglote é seccionada em sua base, à 0,5 cm de sua implantação, ficando portanto em quase sua totalidade presa à base da língua (Fig. 1-B).

4 - Por dissecção, descolar a traquéia do esôfago (Fig. 2-A), até sua parte mais inferior, de maneira que a traquéia fique livre e capaz de ser tracionada para cima, o tanto quanto necessário para preencher o espaço ocupado antes pela laringe.

Destes tempos cirúrgicos, os dois últimos foram os que nos pareceram mais delicados e difíceis. No 3.° tempo, o seccionamento da base da epiglote é muito importante, para que se tenha boas condições de sutura na reconstituição posterior. O 4.° tempo, que os autores consideram o mais difícil, não nos pareceu tanto, embora requeira delicadeza ante o risco de perfuração do esôfago em sua dissecação.

Nesta altura da cirurgia, passamos aos tempos de reconstituição das partes operadas, assim esquematizadas pelos autores:

1.º - Sutura do bordo livre anterior do esôfago com o bordo posterior do 1.° anel traqueal, (Fig. 2-B).





A traquéia, que fora dissecada do esôfago, é perfeitamente tracionada. Devemos, seguido a este tempo, introduzir uma sonda naso-gástrica (n.º 18), pois sua introdução em tempo posterior torna-se difícil, conforme observamos.

2.º - Sutura da base da epiglote como bordo anterior do 1.' anel traqueal, com fio resistente, linho n.° 0, (Fig. 3-A).

Temos, dessa maneira; reconstituição do espaço antes ocupado pela laringe. A traquéia que ficou presa à base da epiglote será fechada por esta cartilagem quando no ato da deglutição, evitando assim que o bolo alimentar penetre em seu interior. Por sua vez, o esôfago, na parte posterior fica livre para receber os alimentos. Este conjunto, traquéia-epiglote-esôfago, deve ser fixado a fim de que tenha os movimentos e funções análogos aos da laringe. Para obtermos este resultado, temos a conduta seguinte:

Ilustrações segundo Arslan-Serafini (1972)

3.º - Fixação da traquéia com a epiglote ao osso hióide, (Fig. 3-B).

Esta fixação faz-se com fio resistente (linha n.° 1) do 1.° e 2.° anéis traqueais, por quatro laçadas ao corpo do osso hióide. Dessa maneira o aparelho híoídéu, em seus movimentos, leva solidariamente as estruturas a ele fixadas, da mesma maneira como levava a laringe. Na deglutição, os músculos supra-hioidéus se contraem e leva o osso hióide para cima e para traz, junto à base da língua, fazendo com que a epiglote se flexione para baixo, fechando a traquéia ao bolo alimentar que vai em sua direção, desviando-o para o esôfago que fica na parte posterior.

Material

Entusiasmado com os resultados e a preservação dos princípios anátomofisiológicos deste nova técnica de Arsian-Serafini, para os casos em que a laringectomia total faz-se necessário, procuramos executá-la e observar os seus resultados. É o que relatamos agora:

1.' Operação: Realizada em 6-5-1974, no Hospital São Francisco de Assis, Serviço do Professor Ermiro de Lima. A equipe cirúrgica era formada por Ermiro de Lima, (cirurgião) Pedro de Lima e Fernando Carneiro da Cunha (Auxiliares).

Paciente: M. L. S. - 47 anos, mulher, bras., br., Casada, não fumante. Rouquidão há 6 meses, com emagrecimento. Lesão vegetante em ambas as cordas que tinham motilidade conservada. Comissuras livres.

Biópsia, por micro laringoscopia, resultou: Carcinoma Epidermóide. Exame de rotina normais.

0 pós-operatório foi tranqüilo. Aos 12 dias de operada foi retirada a sonda naso-gástrica, passando a paciente a deglutir alimentos pastosos, visto que os líquidos, como observam os autores da técnica, provocam reflexo de tosse nos primeiros tempos. A sonda traqueal ainda não foi retirada por causas puramente psicológicas da paciente, pois que durante o dia ela passa várias horas com a cânula obstruída. A voz melhorou mas quando se resfria piora e se engasga mais.

2.' Operação: Realizada em 4-8-74, no Hospital dos Servidores do Estado (IPASE), Serviço de Otorrinolaringologia. Foi a primeira operação por esta técnica feita no hospital. A equipe cirúrgica era composta de Pedro Lima, (cirurgião), Hermílio Fraga, Pedro Anísio e Dra. Zaine, auxiliares, e como estrumentadora Marina.

Paciente: L. D.- 46 anos, homem, bras., branco, casado, com registro no H. S. E. n.° 314.817.

Rouquidão há 7 meses, com anorexia, perda de peso, embora apresente boas condições físicas. Uso de bebidas alcoólicas freqüentes e fumantes.

Lesão vegetante na corda esquerda, atingindo a comissura anterior. Corda fixa. Na primeira biópsia deu Leucoplasia, mas na segunda, deu Carcinoma Epidermóide, grau I, infiltrante. Exames de rotina normais.

A cirurgia transcorreu normalmente, como também o pós-operatório. Com uma semana de operado fizemos uma avaliação do estado do paciente, tendo todos os exames mostrado-se normais.

Aos 15 dias,conforme recomenda Serafini, retiramos a sonda naso-gástrica, passando o paciente a deglutir alimentos pastosos sem dificuldade. Somente os líquidos provocavam reflexo de tosse que, aos poucos foi desaparecendo. Fizemos a gravação da voz do paciente, aos 20 dias de operado, que se apresentou de maneira bem compreensível. O traqueostoma foi fechado mês e meio depois de operado.

Até aos 7 meses, o paciente nada de extraordinário apresentou, estando com suas funções de deglutição e respiratória praticamente normais. Sua voz melhorou com exercícios respiratórios de reeducação, pela logopedista.

Há 3 meses o paciente apresentou um processo edematoso das vias aéreas superiores (convém dizer que o paciente é muito extravagante e rebelde às recomendações médicas), com emagrecimento. Reinternado foi reaberto o traqueostoma e a recuperação do paciente deu-se em pouco tempo e atualmente, com 1 ano de operado, apresenta-se em bom estado com o traqueostoma com sonda, mas prestes a ser fechado.

3.' Operação: Realizada em 10-11-74, no Hospital dos Servidores do Estado (IPASE). Equipe cirúrgica: Pedro de Lima, Hermílio Fraga, Renato C. Souza e Dra. Zaine e como instrumentadora Marina.

Paciente: 0. 0. - 54 anos, homem, bras., branco, casado, com registro no H.S.E. n.° 482.328.

Este paciente nos foi enviado pelo Dr. Fernando Carneiro da Cunha com um processo neoplásico que satisfazia às condições para uma cirurgia tipo ArslanSerafini, mas que já fora submetido a tratamento radioterápico. Apresentava rouquidão há 8 meses, com lesão da corda esquerda, invadindo o ventrículo e comissura anterior.

A biópsia deu: Carcionoma Epidermóide, grau II, infiltrante. Exames de rotina normais.

A cirurgia transcorreu normal, embora os detalhes anatômicos estivessem apagados devido à radioterapia.

0 pós-operatório não foi tranqüilo. Retirada a sonda naso-gástrica na época própria, o paciente passou a se alimentar dentro das condições previstas, mas dez dias depois apresentou uma fistula esofagiana, para cuja redução utilizamos todos os recursos e manobras terapêuticas, findas as quais só nos restava uma reoperação.

Nesta nova cirurgia realizada em 20-12-74, verificamos da impossibilidade de recompor os tempos operatórios. Os primeiros anéis traqueais (1.° - 2.° -3.° anéis) estavam completamente necrosados por efeito da radioterapia, de maneira que tivemos de transformar a operação de Arslan-Serafini em uma laringectomia total clássica, com traqueostoma permanente. Se bem que os autores não abordem esse aspecto, achamos que pacientes irradiados não devem ser submetidos a este tipo de cirurgia.

Nosso paciente recuperou-se, estando agora com 8 meses da segunda operação e seu estado é bom.

4.° Operação: Realizada em 3-10-75, no Hospital São Francisco de Assis. Equipe cirúrgica: Pedro de Lima, Fernando Carneiro da Cunha e José Raimundo Caldas Rosa.

Paciente: F. C. S. - 62 anos, homem, bras., branco, casado.

Rouquidão há cerca de 3 meses. Foi feita Laringoscopia Indireta, que mostrou tumor vegetante da C. V. D. e a hemi-laringe deste lado fixa.

Posteriormente, foi feita Laringoscopia Direta: Sob anestesia tópica e Valium, a laringe foi exposta com o Laringoscópio de Holinger. Tumor Vegetante necrosado da C. V. D., com a hemi-laringe fixa. Retirados fragmentos para exame histopatológico, cujo resultado foi Carcinoma Epidermóide, grau li. Exames de rotina normais.

A cirurgia transcorreu normalmente. O pós-operatório foi tumultuado, devido a dificuldade do paciente em deglutir, e a infecção respiratória decorrente. Só se conseguiu retirar a sonda gástrica após 30 dias. Com 45 dias o paciente foi descanulizado. A voz do paciente mostrou-se razoável.

Três meses após, janeiro de 76, houve o aparecimento de um ganglio metastático cervical à direita e no dia 23-1-76, foi submetido a esvaziamento cervical.

Até o momento o paciente continua bem.

DISCUSSÃO

Cremos que estas quatro operações, a do Prof. Ermiro de Lima, feita no Hospital São Francisco de Assis, na qual tomamos parte e as nossas, no mesmo Hospital e no Hospital dos Servidores do Estado (IPASE), constituem as primeiras laringectomias totais pela técnica Arslan-Serafini realizadas no Rio de Janeiro, e mesmo no Brasil, pois não temos conhecimento deste tipo de operação feito entre nós, até aquela época.

Grande passo foi dado neste setor da cirurgia laringológica, pois os problemas respiratórios, alimentares e fonatório foram a grande parte resolvida, na dependência da seleção dos casos.

Para nós, o que de mais importante vemos nesta técnica, é a integração perfeita do paciente no meio social, podendo exercer todas as funções, sem que para ele se voltem as atenções e o pieguismo de que é alvo o laringectomizado clássico. Por sua vez,o paciente não tem constrangimento em participar do grupo de suas relações, pois sua estética e fisiologia são praticamente normais.

RESUMO

Os autores fazem considerações sobre as vantagens da Laringectomia Total pela técnica de Arslan-Serafini.

Os seguintes tópicos são abordados: a importância da fisiologia nasal e os reflexos naso-pulmonar e brônquico; os casos indicados; os principais tempos cirúrgicos.

Apresentam 4 casos operados. Em 1974 (6/5, 4/8, 11 /11) e 3/10/75, como sendo os primeiros laringectomizados, no Rio de Janeiro e talvez no Brasil, pela técnica de Arslan-Serafini.

O terceiro paciente foi reoperado depois de 40 dias, porque houve necrose da traquéia, devido à cobaltoterapia que havia feito antes.

SUMMARY

The AA. make considerations about the advantages of total laringectomy by the Arslan-Serafini's technic.

The papar deals with: the importante of nasal physiology nasopulmonary and naso-brochial reflexes; surgical indications and the main surgical steps.

Three cases were operated in 1974 (5/6, 8/4, 11 /11) and a 4 th in 10/3/1975 and aresupposed to be the first ones in our country.

The third patient was reoperated after 40 days because he developed necrosis of the trachea as a consequence of previous cobaltherapy.

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Pedro E. de Lima
Serviço de 0. R. L. 5.° and. Hosp. Servidores Estado. Rua Sacadura Cabral, 178. Rio de Janeiro- GB 20. 000 BRASIL

Fernando Carneiro de Cunha Serviço de 0. R. L. de Faculdade de Medicina.
Hosp. São Francisco Assis. Av. Presidente Vargas, 2863 Rio de Janeiro - GB 20.000 BRASIL.

* Professor Titular e Chefe do Departamento de Anatomia do Instituto de Ciências Biomédicas, da U. F. R. J. Livre Docente de O. R. L. da Fac. Medicina da U. F. R. J.
** Médico do Serviço de O. R. L. do Hospital dos Servidores do Estado (IPASE). Rio de Janeiro. "' Professor Assistente da Cadeira de O. R. L. de U. F. R. J., (setor de Broncoesofagologia). Livre Docente de Broncoesofapolopia".