0 maciço maxilomalar, com excessão do malar e rebordo alveolar do maxilar superior, é formado por uma lâmina de tecido ósseo compacto, delgada, frágil e que pode ser fraturado por impacto direto, mesmo quando de pequena intensidade (1), (5), (14).
O acidente automobilístico, tem sido referido como a causa mais frequente de fraturas do maciço maxilomalar (1), (6), (9). Segundo Harris e cols (7), passageiros de automóveis são os indivíduos mais frequentemente comprometidos. Schultz (12) afirma que 72% dos pacientes acidentados em veículos automotores tiveram traumas na cabeça, e destes, 90% apresentaram-se com lesões faciais. Para ele, o assento do acompanhante é mais perigoso, pois o passageiro sofre dois impactos: um quando atirado para frente e outro quando o passageiro é projetado de novo ao assento, e o parabrisa quebrado lhe provoca lesões na fronte e rebordo orbitário superior.
Segundo McCoy e cols (10), 40% das fraturas de face ocorre no maciço maxilomalar. Muitas destas fraturas não são diagnosticadas, ou são incorretamente tratadas, (3).
Gwyn e cols (S), em 1.517 casos de fraturas faciais verificaram que 70% dos pacientes apresentaram simultaneamente outros problemas médicos como: complicações hospitalares, doença sistêmica pré-existente e fraturas associadas. McCoy e cols (9), verificaram que em 1.500 casos 57% tiveram outros traumatismos além dos ferimentos faciais.
Para redução e correção das fraturas do maciço maxilomalar, além da técnica de Gillies (5) (1927), outras tem sido usadas, como: tração com gancho colocado através de incisão no sulco gengivolabial (13) ou perfurando a pele (3); aplicação de sonda de Foley (14) ou tamponamento do antro maxilar com gaze (3), (7), (8), (11); osteossíntese com fio de aço (3), (7), (9), ou fio de Kirschner (3); correção das fraturas do assoalho da órbita com material protético (4), (7); refratura (2); ou redução manual das fraturas naso orbitárias (8).
O presente trabalho, tem por finalidade apresentar nossa conduta e os resultados obtidos no atendimento de 25 casos de fraturas do maciço maxilo malar.
MATERIAL E MÉTODOSDe 1972 a 1975, num período de 30 meses, foram atendidos 25 pacientes com fraturas do maciço maxilomalar, no Hospital das Clínicas de Ribeirão-Preto, Universidade de São Paulo, compreendendo 43,8% das fraturas localizadas no maciço ósseo facial.
O levantamento geral foi realizado através de pesquisas no arquivo do HC.FMRPUSP., utilizando-se dos prontuários de pacientes atendidos no Serviço de Endoscopia Peroral e Cirurgia Maxilo-buco cérvico-facial, destacando-se 'os seguintes dados: idade, sexo, cor, etiologia do agente vulnerante, região das fraturas, tempo decorrido entre o acidente e o primeiro atendimento, intervalo de tempo entre o acidente e o início do tratamento, tipos de tratamentos, tempo gasto na redução e resultados obtidos.
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados sempre sob anestesia geral, aplicando-se uma das quatro técnicas adotadas:
1 - Redução sob visão direta, através de incisões na pele, em pelo menos, duas regiões de fraturas, seguida de osteossíntese. Em um caso de fratura do assoalho da órbita, realizamos incisão tipo Caldwell Luc, e redução através de tamponamento do antro maxilar.
2 - Redução, utilizando-se o separador de Collin com ponta aguda, (Fig. 01), fixado sob o fragmento fraturado, após perfuração da pele, (Fig. 02), em tração para frente e para cima, acompanhada da palpação dos traços de fratura.
3 - Sob visão direta através de incisão tipo Caldwell Luc faz-se a redução da fratura com hemostático, no caso em que as tentativas de redução com o separador de Collin foram ineficientes.
4 - Redução segundo a técnica de Gillies.
RESULTADOS E COMENTÁRIOSEm nosso material as fraturas do maciço maxilomalar, foram mais frequentes no sexo masculino, na proporção de 2:1, e na segunda década da vida (tabela 01), predominando nos indivíduos da raça branca (24 casos).
Fig. 01: Separador de Collin.
Fig. 02: Aplicação do Separador de Collin para redução de fraturas do maciço maxilomalar.
Tabela 01: Incidência de fraturas segundo idade e sexo.
O acidente de veículos mostrou-se a causa mais freqüente, sendo responsável pelas fraturas em 40% dos nossos pacientes, estando incluído neste grupo acidente de bicicleta (2 .casos); lambreta (1 caso); trator (1 caso) e atropelamento (1 caso). A prática do futebol foi responsável pelas fraturas em 12% dos pacientes (tabela 02).
Tabela 02: Etiologia das fraturas.
Na tabela 03 relacionamos a topografia das fraturas em cada paciente.
Tabela 03: Distribuição das fraturas segundo local de ocorrência evidenciadas pelo Raio X.
As fraturas do maciço maxilomalar foram acompanhadas por outras fraturas em 44% dos casos, sendo a mandíbula a região mais atingida (6 casos) tabela o4.
Tabela 04: Presença de Fraturas Associadas.
Pela tabela 03 e 04 verificamos que 44% tiveram fraturas associadas, o que nos leva a ratificar as conclusões de Gwyn e cols (6) e McCoy e cols (9) de que o atendimento desses pacientes deve ser realizado por profissional qualificado para esse tipo de atendimento.
Em 52% dos casos o atendimento foi imediato ao acidente, sendo que um paciente somente procurou atendimento 48 dias após. (tabela 05)
Total
Tabela 05: Distribuição dos casos quanto ao tempo decorrido entre o acidente e a primeira consulta.
O tratamento somente foi instituido após minuciosa análise de cada caso. Em dois casos, realizou-se o tratamento depois de um mês do acidente. Tabela 06
Tabela 06: Distribuição dos casos quanto ao tempo decorrido entre o acidente e o tratamento.
A redução da fratura pelo método incruento prevaleceu sobre os outros métodos, correspondendo a 64% dos casos. A redução cirúrgica foi realizada em 8 casos, em um dos quais, após tentativa com o separador de Collin (tabela 07). Dois pacientes não retornaram para o tratamento.
Tabela 07: Distribuição dos casos quanto ao tipo de tratamento.
O tempo decorrido para a redução das fraturas, intervalo de tempo entre o acidente e o tratamento; tipo de tratamento instituído em cada caso, ,e os resultados obtidos, estão representados na tabela 08.
Comparando-se as tabelas 03 e 08, verificamos que os casos ne 01, 12 e 14 que apresentavam mais de 3 pontos de fraturas no maciço maxilomalar, não obtiveram bons resultados ao serem reduzidos com o separador de Collin. O mesmo ocorreu com o caso n9 24, que embora apresentasse somente 3 pontos, um deles era no assoalho da órbita.
Na tabela 09 e 10 apresentamos os resultados dos tratamentos conforme os procedimentos cirúrgicos e o tempo decorrido na sua aplicação.
Pela tabela 08 concluímos que o tempo gasto para a redução das fraturas do maciço maxilomalar é pequeno, (tempo médio 107 minutos), sendo menor ainda quando se usa o separador de Collin. Esta técnica não necessita de incisão cirúrgica, evitando-se dessa forma o risco de infecção ou cicatrizes viciosas. Complicações reversíveis podem ocorrer como: paralisia facial ou lesões do globo ocular. Os resultados obtidos com o uso dessa técnica não foram satisfatórias em 50% dos casos conforme a tabela 03 e 09, principalmente quando as fraturas ocorriam em mais de 3 pontos ou incluis o assoalho da órbita. No caso ng 07 não conseguimos a redução da fratura por essa técnica, o que nos levou a empregar a redução cirúrgica.
Excluindo os casos que não retornaram para controle, em 3 dos 4 pacientes submetidos à osteossíntese, obtivemos bons resultados, o que nos induziu considerar a redução sob visão direta, como a melhor forma de tratamento das fraturas do maciço maxilomalar quando ocorre em mais de 3 pontos.
Os resultados apresentados na tabela 10, são idênticos no que se refere à instituição do tratamento nas duas primeiras semanas do acidente ou após esse tempo, em controvérsia com o admitido por vários AA.
Tabela 08: Resultados
Bom: Perfeito alinhamento dos fragmentos ao Rx. Regular: Ligeira deslocamento dos fragmentos ao Rx. Mau: Desalinhamento dos fragmentos ao Rx.
Tabela 09: Tipo de tratamento e resultados obtidos (excluindo os perdidos de vista).
Tabela 10: Tempo decorrido entre o acidente e o tratamento e resultados obtidos (excluindo os perdidos de vista).
Por esse estudo podemos concluir:
1) Não houve diferenças importantes no que se refere ao tratamento precoce ou tardio.
2) O uso do separador de Collin, abrevia o tempo gasto para a redução.
3) A metade dos casos tratada com o separador de Collin não foi satisfatória, principalmente em casos de múltiplas fraturas ou quando incluis o assoalho da órbita.
4) A redução sob visão direta foi a melhor forma de tratamento, especialmente quando existir mais de 3 pontos de fraturas.
5) O atendimento desses pacientes deve ser realizado sempre por pessoas qualificadas profissionalmente.
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ENDEREÇO DOS AUTORES:
Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - U.S.P.
* Trabalho realizado no Serviço de Endoscopla Perorai e Cirurgia Maxilo-buco-cérvico-facial do Departamento de Cirurgia Ortopedia e Traumatologia de Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
** Chefe do Serviço de Endoscopia Perorai e Cirurgia Maxilo.buco-cérvico-facial.
*** Auxiliar de Ensino.
**** Residente de Cirurgia.
