A exposição cirúrgica do ouvido interno pode produzir lesões no labirinto membranoso e de forma particular, nos elementos do dueto coclear, (3-4). Um exemplo clínico deste fato é a cirurgia do estribo, que produz, em um certo número de casos, uma perda auditiva neurosensorial, do tipo coclear, nas freqüências mais elevadas. (de 4KHz e 8KHz).

Trabalhos clínicos demonstraram a existência de evoluções de estapedectomias pouco satisfatórias, tendo como complicações à labirintite asséptica, a surdez súbita e do trauma acústico pós cirúrgico constatados clinicamente, porém com escassa documentação anatomopatológica, permanecendo dúvidas em relação à natureza e causas destas evoluções (3-9).

Os estudos histológicos de temporais humanos submetidos a estapedectomia são muito escassos, devido às dificuldades inerentes à obtenção de tais materiais (10-14-15-17). Estes fatos motivaram estudos histopatológicos em animais de laboratório submetidos à estapedectomia experimental. Schuknecht (14), Hohmann et al. (7) e Rutledge et al. (13) trabalhando independentemente em diferentes épocas, fazendo estapedectomias em gatos e macacos, utilizando vários tipos de técnicas e de próteses, demonstraram várias alterações no ouvido interno. Estas podem ser resumidas na hidropsia labiríntica, na degeneração hipotônica, no trauma acústico e nas labirintites serofibrinosas e purulentas; lesões no labirinto também foram encontradas, principalmente a perfuração cirúrgica acidental e ou degeneração do Báculo. Estes autores utilizaram técnicas e de cortes histológicos convencionais.

Retzius (11-12) idealizou a técnica de dissecção de superfície, que permite o estudo minucioso do neuro epitélio coclear e das terminações nervosas em toda a cóclea. Este método foi desenvolvido por Engstron et al. (5) para estudar as lesões causadas por trauma acústico e por ototoxicose. Estes autores concluíram que os danos do neuro-epitélio coclear ocorrem de maneira padronizada, de acordo com a natureza do agente causal.

Kellerhals (8) estudando cócleas de cobaias submetidas a trauma acústico, procurou relacionar os danos celulares do órgão de Corti com a microcirculação local.

Este trabalho se propõe verificar se em cobaias a exposição do ouvido interno através da janela oval causa destruição de número significativo de células chiadas da cóclea, procurando relacionar as características de lesão celular encontradas, com as observadas por outros autores em animais de laboratório e com a disacusia em freqüências elevadas, muitas vezes observadas na evolução de estapedectomias no homem.

Material e Métodos

Nove cobaias adultas de mesma linhagem, de ambos os sexos e pesando de 300mg a 850mg, foram escolhidas aleatoriamente para a cirurgia experimental. Em todos os animais foi pesquisado previamente o reflexo de Preyer.

Os animais foram anestesiados com tionembutal a 2,5%, na dosagem de 30mg/kg de peso corporal e pequenas doses adicionais foram usadas, quando se fez necessário.

A via utilizada para a cirurgia foi a endoaural ampliada; fez-se uma incisão no conduto auditivo externo cartilaginoso, expondo o conduto auditivo ósseo e a membrana timpânica. Esta foi descolada do anel timpânico na sua porção póstero - superior. A janela oval, estribo e a porção basal da cóclea foram visualizadas, após curetar o anel timpânico exposto. O estribo foi desarticulado do resto da cadeia ossicular; fraturou-se o canal ósseo da artéria estapediana que passa entre as cruras do estribo, perfurou-se a platina do estribo e este foi retirado, expondo o vestíbulo. A janela oval foi selada com gelfoam e a membrana timpânica reposta em sua porção original. A incisão do pavilhão foi suturada, recompondo o conduto auditivo externo cartilaginoso. Após o ato cirúrgico os animais receberam 250.000 U.I. de penicilina benzatinica, por via intraperitoneal. O ouvido não operado foi utilizado como controle.

Os animais foram sacrificados em diferentes intervalos de tempo após a cirurgia (70, 140, 30° dias), por decapitação e sem anestesia. As cócleas foram retiradas do crânio juntamente com parte do ouvido médio, sendo fixadas e coradas com ácido ósmico à 1,5% tamponado com veronal. O procedimento desde o sacrifício do animal até o término da fixação e coloração pelo ácido ósmico, não ultrapassou 7 minutos, para cada par de cócleas.

As cobaias que desenvolveram otite média bacteriana e ou labirintite purulenta no ouvido operado não foram utilizadas neste estudo. Decorrente deste critério somente 7 cobaias foram submetidas à investigação histológica.

Sete animais foram utilizados para o estudo, resultando 14 cócleas (7 operadas e 7 testemunhas) que foram preparadas pela técnica de superfície e feita a contagem de células ciliadas seguramente lesadas (figuras de colapso e cicatriz falangiano), sendo os dados computados por fileiras de células (uma de células chiadas internas e três de células ciliadas externas) e em cada espira do órgão de Corti. Nas regiões em que a lesão foi extensa, abrangendo alguns milímetros de neuroepitélio coclear, o número de células lesadas foi calculado, baseado em dados obtido da cóclea testemunha, para o mesmo segmento.

As peças, por ocasião da fixação, coloração e preparação dos cortes histológicos pela técnica de superfície foram observadas ao estereomicroscópio. O estudo dos dados obtidos (média do número de células chiadas lesadas por fileira e por espira) em seis cócleas operadas e em seis cócleas testemunhas foi submetido ao tratamento estatístico pelo método de Krusbal-Wallis para análise de variância. (18) Testou-se a significância das diferenças das médias de células lesadas, por espira. As microfotografias foram tiradas com o sistema de microfoto automático Wild Ma 4.





Perdas celulares indicadas pelas flechas.

Resultados - Aspectos Histológicos

O ouvido médio em todas as cócleas submetidas à cirurgia encontrava-se com mucosa edemaciada e com exudato seroso em quantidade variável. O estribo foi retirado integralmente em cinco cócleas e em duas cócleas havia fragmentos de platina no interior do vestíbulo. Em todas as cócleas o gelfoam selou totalmente a janela oval; a parte membranosa do ouvido interno encontrava-se aparentemente integra.

Em duas das sete cócleas operadas notou-se distensão do dueto coclear principalmente na primeira espira, em grau acentuado, com membrana de Reissner distendida e espessado; nas rampas timpánica e vestibular da primeira espira foram observada presença de exudato serofibrinoide, não aderente às membranas de Reissner ou Basilar. Em uma cóclea (C-17.E) o exudato estava presente em toda a extensão das rampas timpânica e vestibular, sem alterações na forma do dueto coclear. Nas demais cócleas, a parte anterior do ouvido interno encontrava-se sem alterações. A densidade das fibras nervosas mielinizadas ao nível da lâmina espiral mostrou-se normal em todas as cócleas estudadas. As principais alterações do vestíbulo anterior encontrada estão sintetizadas no quadro I.

Em todas as cócleas foram observados os dois tipos de lesões das células ciliadas, que ocorreram de modo esparso pelas fileiras de células ciliadas, as figuras de colapso e as cicatrizes falangianas.

Nas cócleas operadas ocorreu maior densidade de células ciliadas lesadas ao nível da porção superior da primeira espira, sendo as figuras de colapso o tipo de lesão mais freqüente. Nas cócleas testemunhas as células ciliadas lesadas tiveram igual distribuição pelas espiras; as figuras de colapso e as cicatrizes falangianas apresentaram igual freqüência.

A cóclea C-17.E, testemunha, apresentou grande número de células ciliadas lesadas, em todas as fileiras e espiras, com distribuição uniforme. A cóclea C-17.D, operada e do mesmo animal, apresentou destruição de todas as células ciliadas, sendo o neuroepitélio





Análise Estatística dos Resultados

As repercussões da cirurgia atingem apenas a primeira espira coclear. Dada a evidência numérica que comprova a hipótese, necessário se torna demonstrar que a distribuição de amostragem das demais espiras é análoga para as cócleas testemunhas e operadas. Para tanto, constroe-se o quadro IV, das diferenças entre as células ciliadas lesadas nas segunda, terceira e quarta espiras dos quadros H e III. Caracterizada a não significância da diferença entre as colunas horizontais do quadro IV atesta-se que:

a - a cirurgia afeta apenas as células chiadas da primeira espira

b- as diferenças de células ciliadas lesadas entre cócleas testemunhas e submetidas à cirurgia nas demais espiras são absolutamente aleatórias, não dependendo da cirurgia.

Dado o quadro IV, construísse as hipóteses: HO: não significância das diferenças.
Hl: rejeição de HO

Supondo-se a independência de lesão celular entre as espiras, utiliza-se o teste de Krusbal-Wallis para testar as diferenças entre as linhas (em achuriado) do quadro IV. Supondo-se (1 = 0,05 (nível de significância), obtem-se o valor de H e utilizando-se a tabela do teste de Krusbal-W allis (18) que há probabilidade de):

H,1,65-A 0,104 com O, 40,05

Portanto aceita-se a hipótese nula, isto é, as diferenças das médias de distribuição de células ciliadas nas segunda, terceira e quarta espiras não tem significação estatística com 95% de probabilidade; a cirurgia afeta apenas as células ciliadas da primeira espira, na sua porção superior.

Discussão

Foram observados neste experimento todos os tipos de alterações do ouvido interno encontradas em estapedectomias experimentais (7-13-14). Desta forma, pode-se supor que as alterações do vestíbulo anterior nas estapedectomias experimentais poderiam ser provadas pelas manobras de exposição do ouvido interno através da janela oval e tais alterações poderiam ser comparadas com os resultados do presente experimento. Nas

estapedectomias experimentais, um dos tipos de alterações do dueto coclear que é encontrada, é o trauma acústico, independente da técnica cirúrgica empregada (13-14). Portanto, estas alterações ao nível do neuroepitélio coclear seriam induzidas pelo ruído do aspirador no interior do ouvido médio, e trauma, provocado pela manipulação da cadeia ossicular durante a platinectomia. As lesões das células chiadas encontradas na porção superior da primeira espira na maioria das cócleas por nós operadas, cuja distribuição é semelhante à do trauma acústico, em relação à pequena incidência de cócleas com tais lesões no trabalho de Schuknecht (14) nas estapedectomias experimentais, se deve à diferença de método utilizado para a pesquisa de células ciliadas lesadas. A técnica de superfície por nós usada é indiscutivelmente superior às técnicas histológicas convencionais. Os estudos das lesões cocleares produzidas por traumas acústicos de vários tipos de fontes sonoras foram executados por Engstrom et al. (5), Falk et al. (6), Kellerhals (8) e Spõendlin et al. (16), através da técnica de superfície. As características de distribuição das células chiadas lesadas observadas por estes autores foram semelhantes às por nós encontradas, variando tão somente a localização do ponto de máxima distribuição de células ciliadas lesadas. Para Engstrom et al., Kellerhals e Falk et al. foi ao nível da segunda e meia espira e para Spóendlin e para nós foi ao nível da porção superior da primeira espira.

A localização do ponto de maior número de células chiadas lesadas está relacionada com o espectro de freqüência da fonte sonora utilizada. Considerando como Schuknecht (14), que o trauma acústico durante a estapedectomia é de alta freqüência, é de se supor que as porções de neuro-epitélio cocleares comprometidos pela lesão sejam localizadas na espira basais.

O trauma acústico induziria a lesões das células ciliadas por dois tipos de mecanismos, segundo Spéndlin (16), Axelsson (1) e Kellerhals (8):

a - Mecânico pelas forças de tensão muito intonsas ao nível da membrana basilar e neuroepitélio coclear, desencadeadas por ruídos acima de 130 dB N.P.S. Após a exposição da cóclea a ruídos com tal característica ocorre imediatamente desorganização do neuro epitélio coclear e lesões das células ciliadas. É um fenómeno diretamente relacionado à intensidade do ruído.

b - Bioquímico - pela exaustão metabólica das células chiadas e conseqüentes degeneração e morte celulares. Ocorreria principalmente com ruídos da intensidade entre 90 dB N.P.S. a 130 dB N.P.S., sendo um fenômeno lento e tardio para Axelsson estas alterações metabólicas estariam relacionadas com o alto consumo de oxigênio pela estria vascular, principalmente na espira basal. Nas cócleas expostas a ruídos, ocorre diminuição da tensão de oxigênio ao nível do dueto coclear. A escassez de mecanismos anaeróbicos na espira basal e particularmente no órgão de Corti levariam a descompensação metabólica e morte celular. Do ponto de vista de vascularização, não há razões para se crer que as estruturas da espira basal sejam mais suceptíveis que as demais espiras, nas agressões ao ouvido interno. Para Kellerhals, entretanto, a exaustão metabólica das células ciliadas estaria relacionada com alterações de hemodinâmica da microcirculação local e ou suscepthibidade individual.

No presente experimento não foi encontrada nenhuma cóclea submetida à cirurgia que houvesse neuroepitélio coclear desorganizado, o que seria causado pelo trauma acústico por lesão mecânica. Pode-se, portanto afirmar que, provavelmente o trauma acústico induzido, teve intensidades sonoras menores que 130 dB N.P.S. em nossos experimentos. A figura de colapso que foram encontradas em maior número nas cócleas operadas, sem desorganização do neuroepitélio, sugerem que as alterações provocadas pelo trauma acústico foram de natureza bioquímica.

Um animal foi considerado como tendo alta sensibilidade individual à cirurgia, razão pela qual foi excluído do teste estatístico. Neste espécime, a cóclea testemunha (C-17. E) apresentou um número de células ciliadas lesadas muito superior às demais cócleas testemunhas; a cóclea operada (C-17.D.), apresentou destruição de todo neuroepitélio coclear, sem sinais inflamatórios bacterianos no ouvido interno. Shambaugh e Lewis (3) relacionamram as disacusia neurosensoriais severas e precoces pós estapedectomias, rotuladas como ideopáticas, com alterações histopatológicas de estapedectomias experimentais (7) semelhantes às encontradas neste animal.

Não foi observada no presente experimento diminuição significativa da densidade das fibras nervosas míelinizadas. A diminuição das fibras nervosas mielinizadas está relacionada com lesões extensas de células ciliadas internas (2). Em nosso trabalho o número de células ciliadas internas lesadas foi relativamente baixo e de modo esparso. Devido nosso estudo abranger pequeno número de cócleas, não foi possível tirar conclusões a respeito de lesão de células chiadas em relação ao tempo de sobrevida após a cirurgia. Embora ainda pairem dúvidas sobre o mecanismo intimo das alterações bioquímicas que levariam as células ciliadas à morte, é possível que esteja ligado a fatores hemodinãmicos da microcirculação local. Tomando como válida esta hipótese, poder-se-ia lançar mão de medicamentos que normalizassem a microcirculação coclear, para profilaxia das lesões cocleares tipo trauma acústico pós estapedectomia. Esta hipótese será investigada por estudos posteriores.

Finalmente, deve-se levar em consideração que os fenômenos fisiopatológicos ocorrem de maneira um pouco diferente no homem, em relação aos animais de laboratório e as conclusões do presente trabalho não podem ser, integralmente aplicadas com a cóclea humana.

RÉSUMÉ

Les auteurs ont étudié, par Ia Technique de Surface, les dommages cellulaires causés para 1'ouverture de Ia fenétre ovale suivie du scellement par Geofoam, sur 9 (neuf) cobayes. Sur tous les animaux, Ia chirurgie a été réalisée dans 1'unades oreilles, l'autre étant utilisée pour une étude comparative.

Les découvertes on été discutées face à Ia litterature consultée sur ce sujet.

SUMMARY

The autors studied, by the Surface Technique, the celular loss, caused in nine guinea pigs, by the openning, and subsequent closing with Geofoam, of the oval window. In all the animais, surgery was perfor med in oniy ove ear, the other being left intact for comparative study.

The results were discussed in relation to the litteratur on the subject.

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Endereço do Autor:
Rua Grupiara 26 -
BUTANTÃ São Paulo-SP

* Professor Titular de ORL da F.M. Jundiaí
** Instrutor da Disciplina de ORL da F.C.M.S.P.
*** Residente da Disciplina de ORL da F.C.M.S.P.