INTRODUÇÃO

Embora muitos otorrinolaringologistas possam nunca ter visto uma rinolitíase, a incidência atual é de um caso para cada 10.000 consultas otorrinolaringológicas1, incidência esta provavelmente mascarada pelo diagnóstico de rinite crônica rebelde a qualquer tratamento clínico2, 3. Desde o primeiro caso, descrito por BARTHOLIN, em 1654, há apenas cerca de 600 casos relatados na literatura2, 3. Com novas técnicas de diagnóstico, endoscópicas e radiográficas (tomografia computadorizada), seria de se esperar o aumento na incidência dos rinólitos. No entanto, o aparecimento ou relato de rinólitos na literatura são declinantes, possivelmente em conseqüência da melhora de controle ambiental e saúde da população3-5.

O termo rinólito foi usado, pela primeira vez, em 1845, para denominar essas massas mineralizadas encontradas no nariz e seios paranasais e, atualmente, é define a incrustação parcial ou completa de um corpo intranasa14. Em passado não muito distante, esta calcificações foram classificadas de falsas e verdadeiras, porém, mais recentemente, estes dois termos foram substituídos, respectivamente por endógenos e exógenos3. Rinólitos exógenos têm em sua constituição o núcleo formado por diferentes materiais (animal, vegetal ou mineral) alojados na cavidade nasal2. Os objetos de origem vegetal são os mais comumente envolvidos e, entre eles, são citados na literatura: caroço de cereja (75 de 209 casos da série de POLSON, 1943)4, sementes de outras frutas, ervilhas, feijões, amêndoas, couve-flor, alfarroba, fibras de algodão, papéis, cortiça, madeira etc.2, 4, 5. Também comuns na literatura são as citações de materiais inorgânicos como areia, pedras, botões, pérolas, latas, balas1, 4, 6, 7-9. Sabemos que, na maioria das vezes, os corpos estranhos são introduzidos nas fossas nasais através das narinas e, embora raramente, podem penetrar nas cóanas, quando de regurgitação, vômitos, aspiração de alimentos, tosse e espirros, assim como no ato de rir ou falar com a boca cheia2, 4, 10. Não é raro, em crianças ou deficientes mentais, a colocação de objetos no nariz, geralmente em brincadeiras infantis ou devido a hábitos estereotipados2.

A descrição de rinolitíase endógena é mais rara. Todavia, para alguns autores, corresponde a 20% do total de casos, sendo bem documentada a de origem dentária, fragmentos ósseos, coágulos de sangue e cálculos lacrimais1, 6. Os dentes e fragmentos ósseos podem ser incrustados na cavidade nasal após cirurgias dentárias ou traumas faciais e, especialmente, os dentes inclusos ou as raízes do segundo pré-molar e terceiro molar são mais vulneráveis, podendo se alojar na fossa nasal e seio maxilar11. É clássico o trabalho de JARVIS12, que, em 1966 descreveu um rinólito com forma de dente impactado em fossa nasal esquerda. Após remoção, descobriu tratar-se de um dente incisivo com tártaro; na época, chegara-se à conclusão de que o paciente engolira o dente.

Apesar dessa classificação, exógena e endógena ser a mais usada, ela é ainda controversa. Autores sugerem que os rinólitos são de origem exógena e que seus núcleos podem perder sua verdadeira identidade com o tempo, dificultando a sua visualização e diagnóstico13. Já mais raras que a rinolitíase são as, descrições de calcificações nos seios paranasais. Desde o primeiro relato, em 1856, empregaram-se diferentes termos para estes achados, como rinólitos dos seios maxilares, antrolitíase, cálculos antrais, pedras dos seios maxilares etc.2, 4, 5. Em 1969, BOWERMAN6, ao revisar 13 casos de rinólitos de seio maxilar, acrescenta um caso seu e introduz o termo antrolitíase de seio maxilar, até hoje o mais utilizado.

O objetivo deste trabalho é relatar um caso e a experiência clínica do nosso serviço no diagnóstico e terapêutica em uma paciente com rinolitíase. Esta descrição se justifica pela raridade das descrições de rinólitos, principalmente na literatura médica brasileira.

RELATO DE CASO

H. C. J., 34 anos, sexo feminino, branca, lavradora, com dois anos de história de rinorréia amarelada, obstrução nasal e dor em pontada, do lado esquerdo. Ocasionalmente, apresentava prurido nasal, espirros em salva e sangramento nasal, em pouca quantidade, ao assoar o nariz. A rinoscopia anterior mostrava massa esbranquiçada, dura, imóvel, em assoalho de fossa nasal e meato médio, coberta superior e lateralmente por tecido polipóide sangrento. A paciente, durante a rinoscopia anterior, referiu desconforto à manipulação da massa que, aparentemente, estava impactada na fossa nasal. O exame radiográfico, incidências mentonaso placa (WATERS) e perfil, mostrava massa radiopaca, calcificada, preenchendo parcialmente a fossa nasal e velamento total de seio maxilar esquerdo. Foi realizada tomografia computadorizada dos seios da face e nariz a qual mostrou massa calcificada em fossa nasal esquerda, erodindo a lâmina perpendicular do etmóide (septo nasal) e velamento total de seio maxilar sem, no entanto, calcificações dentro do seio maxilar (Figuras 1-A a D). Sob anestesia geral, fizemos remoção do rinólito e meatotomia maxilar com exérese do tecido de granulação polipóide de fossa nasal e seio maxilar esquerdo. Após a cirurgia, instituímos antibioticoterapia prolongada durante três semanas. Até o presente momento, não houve recidiva das lesões e a paciente está bem após dois anos de seguimento clínico.





DISCUSSÃO

Em grande número de casos; os sinais e sintomas que levam os pacientes a buscar auxílio médico, em parti-cular do otorrinolaringologista, são os de uma sinusite: dor, obstrução e secreção nasal17, 14-16. Outros achados comuns descritos na literatura foram: regurgitação nasal, erosão do septo nasal, perfuração do palato e epistaxel1-4, 17, 18.

Outras vezes, essa massa calcificada, que passou despercebida durante anos, é diagnosticada por acaso quando de outros procedimentos nasais ou regionais, principalmente ao ensejo de exames radiográficos dentais que, incidentalmente, mostram essas calcificações3, 7, 14-16, 19. É importante, portanto, que os médicos e outros profissionais de saúde estejam informados da existência e aparência radiográfica dos rinólitos, não os confundindo com tumores ou outras doenças incidentes na região, o que pode provocar, no paciente e em seus familiares angústias e preocupações desnecessárias20, 21.

Quando sintomáticos, os pacientes, como no presente caso, invariavelmente queixam-se de obstrução nasal, rinorréia, epistaxe e dor1-9. Em conseqüência da calcificação do rinólito, as incidências de WATERS e perfil de crânio foram suficientes para o diagnósticos8, 15, 22. Relatos de dificuldades e falhas nas interpretações das radiografia de pacientes com rinolitíase, devido à falta de calcificação dos rinólitos, são raros na literatura. Na maioria das vezes a análise química destas pedras mostrou que elas eras compostas de hidroxiapatita de cálcio e, conseqüentemente, corpos radiodensos23-27. Outros trabalhos demonstram que a superfície externa do rinólito era composta de fosfato de cálcio, material orgânico, água, carbonato de cálcio, fosfato de magnésio, carbonato de magnésio ferro, zinco, sódio, potássio, oxalatos e cloro1, 2, 5, 9, 19, 24. Como vemos, a composição mineral dos rinólito assemelha-se, em muito, à dos cálculos e tártaro dentários exceto os cálculos que freqüentemente têm quantidade mínimas de fluoreto25. Em nosso caso, o raios-X dos seio da face mostrava, além da massa radiopaca em fossa nasa esquerda, velamento total de seio maxilar esquerdo. Esse velamento de seio maxilar poderia esconder uma antro litíase e, por isso, solicitamos tomografia computadorizado de seios paranasais, que mostrou velamento do seio maxilar esquerdo associado à degeneração da mucos antral e erosão do meato médio. Não havia antrolitíase ou outras lesões como osteoma, raízes dentárias, neoplasia: que poderiam levar à dificuldade de diagnóstico8, 15, 20, 21, 26, 27. Essas observações radiográficas foram confirmadas durante o tratamento cirúrgico, e a remoção do rinólito e do tecido granulomatoso polipóide da mucosa antral maxilar foi bem sucedida.

Atualmente, embora saibamos bastante sobre c conteúdo e a evolução da rinolitíase, a sua etiopatogenia é pouco compreendida. Das hipóteses freqüentemente aventadas, a inalação de pequenas partículas de materiais orgânicos e inorgânicos (areia, produtos vegetais) é ainda a mais consistente. Corno no nosso caso, fatores predisponentes, como o uso excessivo de agrotóxicos, comumente usados em nossas lavouras, poderiam estar associados na indução de um processo inflamatório local, com formação de secreção nasal. Posteriormente, essa secreção em contato com a secreção lacrimal, rica em íon cálcio, se precipitaria e cristalizaria na fossa nasal, formando o rinólito19, 28.

Entretanto, se muitos desses fatores predisponentes atingem com a mesma intensidade ambas as fossa nasais, é intrigante o motivo da não formação de mais rinólitos e de sua não bilateralidade. Vários autores condicionam a formação e a unilateralidade dos rinólitos a: 1) fatores locais, como desvio de septo nasal, hipertrofia de cornetos, formato da pirâmide nasal, inflamações nasossinusais; 2) as manifestações tardias de traumas locais ou da presença de corpos estranhos originados na infância e inertes até então9, 29, 30.

Como vemos, mesmo nos casos de presença de corpo estranho haveria a necessidade de alguns requisitos básicos na formação do rinólito: 1) ao alojar-se na fossa nasal, provoca inflamação e secreção; 2) obstrução parcial ou completa da função nasal, impedindo a drenagem da secreção e alterando o clearance mucociliar; 3) a secreção formada precisa estar exposta à corrente aérea para concentrar e precipitar os sais minerais; e 4) finalmente, os distúrbios de solubilidade, induzidos por mudanças fisiológicas locais como as do PH, resultariam em precipitação desses colóides23, 24.

Um último comentário poderia ser feito em relação à incidência maior de rinólitos em mulheres. Os dados detalham apenas observações da literatura, mostrando só a casuística colhida em diferentes trabalhos e, a nosso ver, não oferecem relevância maior para serem discutidos.

CONCLUSÃO

Concluímos que, apesar das dúvidas quanto à etiopatogenia dos rinólitos, eles devem ser sempre removidos, associando-se à remoção tratamento de causas predisponentes como as alterações inflamatórias locoregionais e sistêmicas, orientações de higiene pessoal e o controle ambiental.

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* Professores Doutores do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP/ SP.
** Auxiliar de Ensino do Departamento de Moléstias Infecciosas e Radiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP/ SP.
*** Residentes do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP/ SP.

Endereço para correspondência: Prof. Dr. Jair Cortez Montovani - Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" - UNESP.
Botucatu/ SP - CEP: 18618-000 - Fax: (014) 822-0421.
Artigo recebido em 15 de maio de 1996. Artigo aceito em 17 de setembro de 1996.