INTRODUÇÃO

A otite média serosa ou otite secretora é uma condição otorrinolaringológica muito freqüente, especialmente em crianças. Muitas vezes suspeitada pelo pediatra, tem também nos pais e professoras os primeiros denunciantes da hipoacusia que provoca. O otorrinolaringologista, através da otoscopia pneumática e impedanciometria, confirma o diagnóstico e estabelece o tratamento. Configurada a cronicidade do caso, o tratamento cirúrgico através de miringotomia, aspiração da secreção do ouvido médio e introdução de tubo de ventilação é o mais usado e o mais efetivo (Armstrongr , Mawson et al.²).

A permanência do quadro de otite secretora, além dos prejuízos locais que pode acarretar, como atrofia e aderências da membrana timpánica, priação de fundos de saco pré-colesteatomatosos, erosão de apófise longa da bigorna etc" pode também deixar seqüelas em nível educacional na criança. Diferentes pesquisas têm demonstrado que grupos de crianças portadoras de otite secretora mostram uma inabilidade lingüística evidentemente maior do que grupos de controle, sadios. Há uma dificuldade maior em pronúncia, leitura e desenvolvimento da palavra (Holm et aV, Leveis").

Apesar de a cirurgia de introdução de tubos de ventilação ser simples e inócua na quase totalidade dos casos, algumas complicações podem ser anotadas na prática diária e literatura pertinente (Stools ). As principais são: 1) Extrusão prematura do tubo; 2) Perfuração timpânica permanente; 3) Otorréia; 4) Impedimento de banhos de imersão, natação etc., todas elas passíveis de solução. Não temos percebido no entanto, na literatura, maiores considerações a complicações em nível do ouvido interno, se bem que têm-se advertido para a possibilidade de trauma acústico a partir do ruído provocado pela ponta de aspiração, quando esta é exaustivamente usada.

CASUISTICA

Passamos a relatar três casos de possíveis complicações do ouvido interno na cirurgia de introdução de tubos de ventilação. Apesar de não terem sido confirmadas de maneira irrefutável, têm ao nosso ver uma base lógica bastante consistente.

CASO 1

M.C.S., sexo feminino, três anos de idade. Há seis meses com períodos freqüentes de otalgia bilateral. Há suspeita de hipoacusia permanente, por parte dos pais e professora. Atualmente fora de crise. Exame ORL: membranas timpânicas quase imóveis à otoscopia pneumática e com coloração amarelada. Rx de carum em perfil mostrava signíficante obstrução por massa adenoideana. Proposta e realizada adenoidectomia e vazias, sem nenhuma secreção. Tubos de ventilação em "carretel" foram introduzidos.

Quatro dias após: paciente passando bem e com evidente melhora da audição, segundo os pais. Notam no entanto que está ouvindo melhor pelo ouvido esquerdo. Não consegue ouvir quando lhe cochicham no ouvido direito.

Exame: tímpanos normais. Tubos secos e permeáveis. Respostas inconsistentes ao diapasão.

Sete meses após: boa comunicação auditiva, no entanto solicita com freqüência que as pessoas lhe falem no ouvido esquerdo e não no direito. Procura a origem dos sons com o ouvido esquerdo. Exame: tubos eliminados, tímpanos normais e móveis.

Um ano e meio após: pais continuam a referir dificuldade auditiva da paciente no lado direito. Exame: tímpanos normais e móveis. Não responde ao diapasão no ouvido direito. Audiometria com hipoacusia sensoneural severa no ouvido direito e normoacusia à esquerda (Fig. 1).

Quatro anos após: mesma situação clínica e audiométrica. Provas térmicas com normorreflexia bilateral (Fig. 2). Pediatra identificou malformação renal à direita.





CASO 2

M.S.L., sexo feminino, cinco anos de idade. A partir de um ano de idade os pais começaram a suspeitar de que a paciente não ouvia bem. Só respondia a estímulos como bater de portas com violência, batidas de palmas e ruídos de semelhante intensidade. Aos três anos de idade chegava a pronunciar algumas palavras como "mamam", "papá" e umas poucas mais. Aos quatro anos de idade submeteu-se a cirurgia de introdução de tubos de ventilação em ambos os ouvidos, com o diagnóstico de otite serosa, sob anestesia geral. Não foi possível saber-se maiores detalhes da cirurgia. Logo nos primeiros dias do pós-operatório, foi notada uma grande piora da audição e dentro de mais algumas semanas notava-se diminuição progressiva da pouca linguagem que já tinha. Exame: tímpanos normais e móveis. Alguma assimetria facial. Electrococleografia mostrou ausência de respostas e politomografia da cápsula ótica revelou marcado alargamento do vestíbulo e fusão de espiras cocleares.

CASO 3

A.A.G., sexo masculino, três anos e meio. Episódios freqüentes de otalgia, seguidos de supuração auricular uni ou bilateral, há oito meses. Não atende sempre quando lhe chamam e procura, com freqüência, aumentar o volume da televisão. Vive de boca aberta e tem respiração noturna ruidosa. Nasceu de parto laborioso, em cianose e tem miopia congênita. Exame: tímpanos espessados e praticamente imóveis à otoscopia pneumática. Acumetria não forneceu confiabilidade de respostas. Rx de cavum em perfil, mostrando massa adenoideana ocupando quase todo o cavum. Adenoidectomia e miringotomia foram realizadas. A quantidade de tecido adenoideu curetada correspondeu à sugerida pela radiografia. Miringotomia bilateral no quadrante ântero-superior mostrou secreção mucóide muito espessa, que foi aspirada com muita dificuldade. Tubos de ventilação tipo "carretel" foram introduzidos nos dois lados.

Cinco dias após: paciente respirando bem e dormindo com tranqüilidade. Ouvido evidentemente melhor. Há instabilidade e alargamento da base quando se locomove. Nos dois primeiros dias que se seguiram.à cirurgia a instabilidade era bem maior e a criança só andava apoiando-se nas paredes ou móveis da casa. Não há capacidade para correr ou andar de velocípede. Exame: tímpanos normais. Tubos secos e permeáveis. Ausência de nistagmo espontâneo ou direcional.

Dez dias após: passando bem. Instabilidade apenas insignificante. Exame: tímpanos normais. Tubos secos e permeáveis.

Oito meses após: há suspeita de hipoacusia direita. Exame: tímpanos normais e móveis. Tubos de ventilação soltos nos condutos auditivos externos. Parece ouvir o diapasão bem melhor no ouvido esquerdo.

Três anos após: forte suspeita de hipoacusia direita pelos pais. Exame: tímpanos normais e móveis. Ausência de respostas ao diapasão no ouvido direito. Audiometria com normoacusia esquerda e profunda hipoacusia sensorioneural direita (Fig. 3). Arreflexia vestibular direita às provas térmicas (Fig. 4).





DISCUSSÃO

Mostramos três casos de crianças que têm em comum o fato de ter sido descoberta hipoacusia sensorioneural severa ou profunda após cirurgia de miringotomia sob anestesia geral. Em nenhuma delas foi feita uma avaliação auditiva pré-operatória. Os casos 1 e 3 não tinham idade suficiente para avaliação audiométrica, evidente otite secretora bilateral e ausência de distúrbios graves de linguagem. O caso 2, além da otite secretora, tinha defeito grave de linguagem que provavelmente o cirurgião preferiu resolver em primeiro lugar, afastar o problema do ouvido médio, para depois avaliar a audição. Há também mais um fato em,comum aos três casos: todos tinham, em maior ou menor grau, malformações congênitas em alguma parte do organismo, sendo que o caso 2 mostra muito claramente displasia da cápsula ótica do tipo Mondini. Não se pode dizer que as hipoacusias encontradas no pós-operatório dos três casos foram decorrentes do ato médico e portanto iatrogênicas. O caso 1 e o caso 3 podiam ter uma hipoacusia sensorioneural congênita unilateral, além da otite secretora. O caso 2 poderia ter progredido a sua hipoacusia coincidentemente com a cirurgia, uma vez que se sabe do caráter progressivo de alguns casos de doença de Mondini. No entanto, a possibilidade iatrogênica não pode também ser literalmente afastada. Havendo pois uma dúvida, por menor que ela seja, achamos que sua especulação só poderá ser vantajosa para o nosso bom exercício profissional. Para isto, vamos nos pôr na posição de "advogados do diabo" e argumentar: 1) Sabemos que as fístulas labirínticas, sejam para o exterior ou entre os espaços do ouvido interno, podem levar à surdez e (ou) disfunção vestibular (Goodhill et al. e, Simmons', Stroud et al6 ,Fee9). 2) Os líquidos labirínticos vivem em equilíbrio hidrodinâmico entre si, com o LCR e com a pressão do ouvido médio. Pequenas variações de pressão no ouvido médio são transmitidas aos líquidos labirínticos através das janelas oval e redonda, como também variações na pressão do LCR são transmitidas aos mesmos líquidos através principalmente do aqueduto coclear (Goodhill). 3) Malformações congênitas ao nível do ligamento anular da janela oval, membrana da janela redonda, membranas do ouvido interno ou aqueduto coclear facilitam o aparecimento de fístulas quando há uma variação na pressão do ouvido médio ou do LCR. Nessas circunstâncias, fístulas podem aparecer por ocasião de . um espirro, manobra de assoar o nariz ou pelo esforço de defecar ou tossir. 4) Uma criança deitada, relaxada pela indução da anestesia e ventilada com oxigênio ou gás anestésico, sob pressão manual através da máscara e do balão de borracha do anestesista, pode receber, no ouvido médio, uma pressão positiva bastante significativa. Isto pode ir ao ponto de remover a secreção do ouvido médio, talvez para a mastóide, e deixar o cirurgião perplexo diante de um tímpano normal e um ouvido médio vazio. Temos observado várias vezes este fato na prática, que é também registrado na literatura (Shaw et al 10). É pois evidente que a pressão gasosa exercida através da máscara anestésica pode ser transmitida para o ouvido médio através da trompa. Ora, se a pressão de um espirro ou de um assoar de nariz é capaz de, encontrando condições favoráveis de malformações de membranas, ocasionar uma fistula (Stroud et aI 8 ), logicamente também o seria a pressão da máscara anestésica, que às vezes, por necessidades de ventilação, atinge a pressões certamente danosas para o ouvido médio. A literatura registra este fato através de dois casos recebidos na emergência hospitalar. Um deles com parada cardiopulmonar e o outro com envenenamento e dificuldade de entubação. Ambos foram ventilados violentamente através de máscara. Saindo do quadro agudo da emergência, apresentaram ambos hipoacusia unilateral e foram submetidos a timpanotomia exploradora. Um deles tinha desarticulação incudomaleolar e o outro uma fístula perilinfátíca do ligamento anular (Friedman et al."). Veja-se no primeiro caso (desarticulação incudomaleolar) até que ponto de pressão positiva no ouvido médio uma manobra de ventilação com máscara pode chegar. 5) No sentido de pressão inverso aer acima comentado, é necessário que também se raciocine em termos da aspiração das secreções do ouvido médio. Para membranas que podem romper até espontaneamente e sem causa aparente, imagine-as diante da pressão negativa criada pela aspiração de secreção mucóide espessa da caixa timpãnica. A pressão negativa no ouvido médio pode ser significante.

Agora, somem-se as argumentações 1 e 2 e compare-se o resultado com a soma das restantes.

COMENTÁRIOS

O caso 1 tinha evidente otite secretora que tinha sido observada com o mesmo aspecto durante meses seguidos e também 48 horas antes da cirurgia. Seu aspecto de tímpano quase imóvel e amarelado sempre foi o mesmo. A ausência de secreções nas caixas timpânicas durante a cirurgia sugere fortemente a transmissão da pressão positiva da máscara anestésica para os ouvidos médios. Apesar de não ter nenhuma síndrome de malformação definida, este caso apresentou uma malformação renal congénita. Poderia ter também uma outra no ouvido interno. O caso 2 era o comprovadamente malformado. Sabemos que na doença de Mondiní, como na síndrome de Klíppel-Feíl, as malformações membranosas do ouvido interno são grandes e existe uma tendência toda especial para a formação de fístulas perilinfátícas ou de LCR, espontâneas (Schuknecht"). Neste caso a audição que ainda tinha desapareceu totalmente após a cirurgia. O caso 3 recebeu demorada e laboriosa aspiração dos ouvidos médios. Tinha uma miopia congênita. Haveria possibilidade de ter outra malformação de ouvido interno. É de se notar o desequilíbrio que se instalou no pós-operatório e que não faz parte da rotina dos que se submetem a esta cirurgia. O desequilíbrio é uma das características das fístulas labirínticas, especialmente as perilinfáticas para o exterior.

Considerando bastante racionais as possibilidades acima comentadas, concluiremos que: a) A cirurgia de introdução de tubos de ventilação é inócua na grande maioria dos casos e a medida mais efetiva para o tratamento da otite secretora. b) A ventilação pela máscara anestésica e a aspiração de secreções espessas do ouvido médio podem transmitir às caixas timpânicas significantes pressões positiva ou negativa, respectivamente. c) As malformações congênitas do ouvido interno facilitam rupturas de membranas do ouvido interno, da janela redonda e do ligamento anular da janela oval, com conseqüente criação de fístulas.

d) É aconselhável adotarem-se medidas preventivas no sentido de se evitar a criação de maiores diferenças de pressão ao nível do ouvido médio durante a anestesia e cirurgia da otite secretora, especialmente em casos de malformações congênitas do ouvido interno estabelecidas ou suspeitadas. e) É possível que uma ventilação anestésica parcimoniosa, entubação endotraqueal, dupla miringotomia antes da aspiração do ouvido médio ou mesmo introdução do tubo de ventilação no ouvido médio sem aspiração prévia de secreções, proteja a criação de pressões indesejáveis em nível de caixas timpânicas.

SUMMARY

The author comments on inner ear complications after myringotomyand introduction of ventilation tubes. Discuss on the hydrodynamics of the inner ear fluids in face of modifications of the middle ear presure and congênital malformations of the otic capsule. Presents three suspect cases.

BIBLIOGRAFIA

1 - ARMSTRONG, B. V.: A new treatment for chronic secretory otitis media. Arch. Otolaryngol., 59:653, 1954.
2 - MAWSON, S. R. and FAGAN, P.: Tympanic effusions in children: Long-term results of treatment by
myringotomy, aspiration and indwelling tubes (gromets). J. Laryngol Otol., 86:105, 1972.
3 - HOLM, V. A. and KUNZE, L. H.: Effect of chronic otitis media on language and speech development. Pediatrics, 43:833, 1969.
4 - LEWIS, M. A.: Otitis media and linguistic incompetence. Arch. Otolaryngol., 192:387, 1976.
5 - STOOL, S. E.: Myringotomies and tympanostomy tubes are sufficient. In Snow, J. B. Jr. (ed): Controversy in otolaryngology. Philadelphia, PA, W. B. Saunders Company, 1980.
6 - GOODHILL, V. and HARRIS, L: Sudden hearing loss syndrome. In Goodhíll, V. (ed): Ear diseases, deafness and dizziness. Los Angeles, Cal, Harper & Row Publishers, 1979.
7 - SIMMONS, F. B.: The double-membrane break syndrome in sudden hearing loss. The Laryngoscope., 89:59, 1979.
8 - STROUD, M. H. and CALCATERRA, T. C.: Spontaneous perilynph fistulas. The Laryngoscope, 80:479, 1970.
9 - FEE, G. A.: Traumatic perilynphatic fistulas. Arch. Otolaryngol., 88:477, 1968.
10 - JOHNSON, L. R;PARKING, J. L.; STEVENS, M. H.; OTTO, W.C. and McCANDLESS, GA: Actíon of general anesthesia on middle ear effusions. Arch. OtolaryngoL, 106:100, 1980.
11 - FRIEDMAN, S. I. and SASAKI, C. T.: Hearing loss during resuscitation. Arch. Otolaryngol., 101:385, 1975.
12- SCHUKNECHT, H. F.: Mondini dysplasia: a clinicai and pathological study. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 89: Supp1. 65, 1980.

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1 - Prof Adjunto Livre-Docente, Disciplina de Otorrinolaringologia, Hospital das Clinicas - UFPE.