INTRODUÇÃONos últimos 15 anos a audiologia apresentou enorme progresso, com a aplicação clínica da impedanciometria, da ECochG e da BSER, principalmente para a detecção de lesões retrococleares.
A impedanciometria é composta de dois procedimentos: a timpanometria e a pesquisa do reflexo estapediano. A timpanometria é importante para excluir a possibilidade de lesões no sistema tímpano-ossicular, que seria a provável origem de anormalidades do reflexo estapediano. Na avaliação de ouvidos com DA retrococlear, a pesquisa do reflexo estapediano é de importância primordial. O valor diagnóstico do reflexo estapediano fundamenta-se nas relações entre os reflexos contralateral (via cruzada: estímulo acústico em um ouvido e reflexo no ouvido oposto) e ipsilateral (via não cruzada: estímulo acústico e reflexo no mesmo ouvido). Os possíveis modelos de reflexo estapediano em patologias retrococleares já foram publicados previamente (1 - 2).
A ECochG avalia o PA coclear principalmente na porção intrameática do nervo coclear. Em patologias retrococleares a eletrococleografia pode revelar um PA com morfologia alterada (largo ou anormal); uma discrepância significativa entre limiares psicoacústico e ECochG, sendo que o ECochG geralmente é o melhor; alterações dos potenciais sensoriais cocleares (microfonismo coclear e potencial de somação)(3-4-5).
A BSER investiga o sistema auditivo do nervo coclear ao colículo inferior, no tronco cerebral. Lesões retrococleares podem ser detectadas por este exame.
As alterações da BSER encontradas em tais lesões são principalmente qualitativas: desaparecimento de todas as ondas, de PI a PV; desaparecimento seletivo de uma ou mais ondas oriundas da atividade do tronco cerebral, com preservação de Pl; aumento das laténcias ou das diferenças entre latências, especialmente das ondas PI, PIII e PV. Trabalhos existentes sobre BSER e patologia retrococlear demonstram uma elevada sensibilidade deste exame, para detecção de lesões ao nível do tronco cerebral ~b-7-8) . Por outro lado, a metodologia e os parâmetros considerados "normais" na BSER variam muito, para cada laboratório de audiologia (9).
Freqüentemente, a interpretação isolada de um destes tipos de teste, associados à avaliação audiológica convencional (teste tonal liminar; discriminação vocal máxima; teste do decay audiométrico) fornece informações ambíguas. O topodiagnóstico de uma DA ao longo do sistema auditivo nem sempre é possível com o auxílio de um único teste audiométrico objetivo, por dois motivos principais: em primeiro lugar, cada tipo de teste investiga uma determinada porção do sistema auditivo; em segundo lugar, uma determinada patologia pode produzir efeitos fisiológicos variados, com conseqüente flutuação nos resultados dos diferentes testes (8). Portanto, uma DA neurossensorial, quando suspeita de ser retrococlear, deve ser investigada cuidadosamente, através da audiometria convencional, impedanciometria e testes eletrofisiológicos (v.g: ECochG e BSER), que interpretados adequadamente permitirão o topodiagnóstico da DA.
Este trabalho tem por finalidade expor nossa metodologia para a execução da BSER; indicar os resultados considerados "padrão normal" e ilustrar a importância da associação dos testes audiológicos considerados objetivos em três pacientes com DA neural.
MATERIAL E MÉTODOSA avaliação audiológica foi constituída da audiometria tonal, discriminação vocal máxima, impedanciometria, ECochG e BSER realizadas no Serviço de Audiologia da Disciplina de ORL da Faculdade de Ciências Médicas de São Paulo.
A avaliação audiológica convencional foi executada com audiometro Amplaid 300, calibração ISO-64; a
impedanciometria com o impedanciômetro Madsen ZO-72 e as audiometrias de respostas elétricas - ERA - com o sistema de pesquisa de potenciais elétricos evocados Medelec-Amplaid. A estimulação acústica das ERA foi liberada através de caixa acústica a 70 cm do ouvido testado e que está calibrado biologicamente em dB NA - Nível de audição.
As execuções da impedanciometira e da ECochG já estão sistematizadas em nosso meio e o leitor interessado poderá reportar-se à literatura existente (10-11).
Para a execução da BSER o indivíduo a ser testado foi colocado em decúbito dorsal e instruído a permanecer o mais descontraído possível. Não foi feito o uso de drogas ansiolíticas. As respostas eletrofisiológicas foram colhidas por meio de eletrodos de superfície de prata/cloreto de prata, untados em pasta eletrolítica. Foi utilizada a derivação vértice - mastóide ipsilateral - fronte (eletrodos ativo, referencial e de massa respectivamente). O estímulo acústico empregado foi o clique não filtrado de 100us e com uma freqüência de estimulação de 20 cliques/s; quando a resposta captada não foi satisfatória, a freqüência de estimulação foi reduzida para 10 cliques/s, o que melhorava o padrão da mesma. As intensidades pesquisadas foram de 100, 80, 60, 40 e 20 dB NA. Em todos os ouvidos foram usados 1.500 estímulos para obtenção da resposta. A filtragem passa alto e passa baixo foi estipulada em 0,32Hz e 3,2KHz respectivamente; admitiu-se ruído de fundo permissível até 20 uV. O ouvido oposto ao ouvido testado foi mascarado com ruído de banda estreita, efetivo, quando o ouvido testado apresentava limiares tonais piores que o ouvido oposto em 40 dB NS - nível de sensação.
O grupo de indivíduos normais foi constituído por 10 voluntários, de ambos os sexos, com idade variando de 24 a 27 anos (média: 26 anos), sem passado otológico, com avaliação otológica, audiológica convencional e impedanciometria dentro dos parâmetros da normalidade. Neste grupo, a BSER foi testada duas vezes em cada um dos 20 ouvidos visando a eficiência de dois sistemas de derivação dos eletrodos: o primeiro, a derivação clássica vértice - mastóide ipsilateral - fronte; o segundo, a derivação mastóide ipsilateral - mastóide contralateral - fronte. Também neste grupo foram pesquisadas todas as intensidades em etapas de 10/10 dB, de 100 dB NA ao limiar eletrofisiológico, a menor intensidade sonora capaz de provocar o aparecimento de uma onda típica do tronco cerebral (usualmente PV). Foram registradas as latências das diversas ondas, relacionadas com a intensidade do estímulo; a amplitude das ondas foi registrada somente a 100 dB NA.
Os três pacientes com DA neural foram submetidos a todos os testes audiológicos já descritos. Foram compilados os dados clínicos de interesse para a definição do diagnóstico funcional e etiológico da DA.
RESULTADOSI - Nos indivíduos com audição "nomal" - 20 ouvidos Em todos os ouvidos foi possível a captação dos potenciais de tronco cerebral, caracterizados pelas ondas vértice positivas, classicamente em número de sete, de amplitude muito variável, de décimos de uV a 2 uV a 100 dB NA.
Na derivação vértice -mastóide ipsilateral-fronte as ondas foram vértice positivas, sendo que PI, PIII e PV foram as mais freqüentes e características e PV a de maior amplitude e de menor limiar eletrofisiológico. Na derivação mastóide ipsilateral-mastóide contralateral-fronte as ondas foram mastóide negativas, de amplitude relativamente menor e PIII a de maior amplitude e menor limiar eletrofisiológico. A derivação vértice - mastóide nos pareceu mais adequada, pois propícia potenciais de tronco cerebral mais precisos e característicos (Figura 1).
As tabelas 1 e 2 demonstram a distribuição percentual, a média e o desvio-padrão da latência de PI, PIll e PV, segundo a intensidade do estímulo acústico nos ouvidos normais. Pelos dados expostos, torna-se evidente que à medida em que se diminui a intensidade do clique, ocorre o desaparecimento progressivo de PI e PIII e ao limiar eletrofisiológico encontra-se apenas PV. O limiar eletrofisiológico usualmente foi encontrado entre 20 dB NS - nível de sensação e 40 dB NS.
Figura 1 - Registro dos potenciais de BSER a 80 dB NA em um ouvido "normal", com as duas derivações testadas:
Tabela 1: Distribuição percentual da freqüência de PI, PIII, PV segundo as intensidade no grupo de ouvidos normais
Tabela 2: Distribuição da média e do desvio-padrão da latência de PI, PIII e PV segundo as intensidades, no Grupo de ouvidos normais.
Tabela 3: Distribuição da média da diferença e desvio-padrão entre PI-V e PIII-V segundo as intensidades, no grupo de ouvidos normais.
O comportamento da latência em relação à intensidade do estímulo é semelhante ao da literatura pesquisada (7-9-12).
A tabela 3 demonstra a distribuição da diferença média e respectivo desvio-padrão das latências entre PI-V e PIII-V, segundo as intensidades. Pelos resultados obtidos, consideramos a diferença PI-V como normal para valores inferiores a 4,75 ms; suspeita de patologia entre 4,75 ms e 5 ms e patológico acima de 5 ms. Para a diferença PIII-V, valores normais até 2,25 ms, suspeita de patologia entre 2,25 ms a 2,5 ms e patológico acima de 2,5 ms. As diferenças médias entre PI-V e PIII-V tendem a possuir valores constantes e semelhantes nas intensidades acima de 40 dB, no presente estudo.
II -Nos indivíduos com audição anormal - três casos
Caso 1 - ECochG e BSER n° 647/80
Figura 2 - Avaliação audiolóica do caso 1.
A.R.A.H., um engenheiro de 37 anos, branco, vem apresentando desde 1975 DA flutuante no ouvido direito, que foi diagnosticada como otite média crônica secretora, tratada com miringotomia e colocação de aerador de longa duração e conseqüente remissão da DA até 1979. Há 8 meses, pelo mesmo ouvido, refere uma DA progressiva e que se tornou incapacitante há 1 mês. Paralelamente apresentou nos últimos seis meses instabilidade e parestesia facial direita.
O exame ORL evidenciou uma otite média secretora no ouvido direito, paralisia do tensor do palato à direita e hemi-parestesia facial direita.
A avaliação audiológica está exposta na figura 2.
O exame otoneurológico revelou ataxia com queda à esquerda, hiporreflexia vestibular direita, com falha de fixação ocular e nistagmo invertido à prova calórica a 18°C.
O exame neurológico confirmou uma síndrome do ângulo ponto cerebelar direito (comprometimento dos, V, VIII pares cranianos); o líquor ,revelou uma dissociação proteíno-citológica intensa.
A avaliação radiológica (politomografia temporal e CT Scan) evidenciou lesão lítica e expansiva no soalho da fossa média com invasão para o meato acústico interno à direita.
O diagnóstico intra-operatório foi de um neurinoma do V par craniano.
Comentários: este neurinoma do trigêmio no soalho da fossa média à direita ocasionou uma síndrome do ângulo ponto cerebelar, comprometendo funcionalmente o VIII par craniano em sua porção extrameática e vias cocleares ao nível de tronco cerebral. A DA mista, cujo componente condutivo foi conseqüência da otite média secretora, prejudicou a interpretação do reflexo estapediano pela impedanciometria. A dissociação entre os limiares psicoacústico e eletrococleográfico, o PA largo, informações da ECochG, sugerem que a DA é retrocolcear. A BSER forneceu a 100 dB NA uma ausência de potenciais de tronco cerebral, com a presença de PI, bilateralmente; estes eventos sugerem patologia extensa, que compromete as vias cocleares no tronco cerebral. As alterações bilaterais na BSER em conseqüência de crescimentos expansivos na região do ângulo ponto cerebelar já foram também observadas por outros autores(13-14).
Caso 2 - ECochG e BSER n° 665/80
Figura 3 - Avaliação audiológica do caso 2
A.M., comerciário de 50 anos, branco, refere DA no ouvido direito progressiva, que iniciou há cerca de dois anos e que há três meses tornou-se incapacitante. Há duas semanas, subitamente, apresentou intenso tinitus em apito no ouvido direito, acompanhado de instabilidade do tipo "embriaguez", sem desequilíbrio e (ou) sintomas vagais; também notou que sua face encontrava-se assimétrica e "paralisada" à direita.
O exame ORL confirmou a anacusia do ouvido direito e uma paralisia facial periférica suprageniculada, com inexcitabilidade ao teste de Hilger, à direita.
A avaliação audiológica está exposta na figura 3.
O exame otoneurológico revelou um déficit cócleo-vestibular intenso e paralisia facial periférica à direita.
O exame neurológico e líquor foram essencialmente normais, à exceção dos VII e VIII pares cranianos à direita. A avaliação radiológica do meato acústico interno (politomografia e CT Scan) foi normal.
A suspeita diagnóstica de um neurinoma intracanalicular não pode ser totalmente afastada. Foi proposto ao paciente urna exploração de meato acústico interno e descompressão total do nervo facial por via translabiríntica, o que foi recusado pelo mesmo. Até a presente data o paciente permanece inalterado.
Comentários: esta síndrome cócleo-vestibular e facial periférica à direita sugere patologia intrameática. Mais uma vez, a interpretação do reflexo estapediano foi prejudicada, de um lado pela anacusia à direita e por outro, pela paralisia facial periférica, quanto ao topodiagnóstico da lesão. A dissociação entre limiares psicoacústico e eletrococleográfico e o P.A. largo sugere uma DA neural. A presença de um limiar ECochG a 50 dB encorajou a utilização da BSER, sendo esperado no ouvido direito apenas P1, como evento eletrofisiológico. Entretanto, surpreendentemente, a BSER a 100 dB revelou PI e PV; PV com latência muito longa e com diferença Pl-V de 5 ms, portanto, patológica. Deve ser frisado que, mesmo o ouvido sendo anacúsico do ponto de vista psicoacústico, foi possível a obtenção de respostas eletrofisiológicas.
Caso 3 - ECochG e BSER n° 743/80
V.A.F. é uma criança, branca, de três anos de idade, que sofreu um trauma crânico, sem distúrbios neurológicos, há 18 meses. Há 6 meses iniciou instabilidade à marcha em crises de freqüência e intensidade progressivas; há dois meses foi notada discreta paresia facial esquerda, sem progressão. A paciente tem desenvolvimento neuropsicomotor e emissão normais; sem outros sintomas ORL e(ou) neurológicos.
A avaliação ORL foi essencialmente normal à exceção da paresia facial periférica, discreta.
A avaliação audiológica está na figura 4.
O exame neurológico revelou um nistagmo espontâneo multidirecional, discreto; alterações discretas no equilíbrio dinâmico (abasia com lateropulsão direita) e nos movimentos finos de membro superior esquerdo (tremor intencional). EEG essencialmente normal; líquor com discreta dissociação proteíno-citológica.
O CT Scan de crânio demonstrou um crescimento expansivo de tronco cerebral à esquerda (Figura 5).
Figura 4 - Avaliação audiológica do caso 3.
Figura 5- Radiografia computadorizada de encéfalo, demonstrando massa tumoral ao nível de tronco cerebral à E, após contraste, no caso 3.
Comentários: este tumor de tronco cerebral (provavelmente um astrocitoma ou um glioma) desencadeou um quadro neurológico frustro, lentamente progressivo, sem sinais de localização específica, até o aparecimento da paresia facial periférica esquerda, quando passou a ser cuidadosamente investigado.
Do ponto de vista audiológico convencional, o que chama atenção é a configuração dos reflexos estapedianos, que sugere uma patologia de tronco cerebral, predominantemente à esquerda.
A eletrofisioloiga do sistema auditivo (ECochG e BSER) evidenciou um PA normal, mas polifásico e ausência de potenciais de tronco cerebral no ouvido esquerdo, sinais de patologia de tronco cerebral, confirmada posteriormente pelo CT Scan. O PA normal e polifásico pode ser interpretado como uma superposição de um potencial sensorial, anormalmente de grande amplitude (miçrofonismo coclear), ao PA. Este potencial sensorial de grande amplitude usualmente é encontrado em lesões do sistema eferente coclear, em experimentos feitos por Kupperman (15). A EcochG e a BSER foram exames de capital importância para prosseguir a investigação diagnóstica e justificar a CT Scan neste caso.
DISCUSSÃOA metodologia da BSER foi abordada por nós, apesar de amplamente divulgada, pelo fato de cada laboratório de audiologia possuir modificações técnicas, principalmente quanto às características do estímulo, freqüência interestímulo e filtragem. Os resultados obtidos em nossa população de ouvidos normais são coincidentes ao da literatura (7-9-12). O limiar de BSER entre 20 dB NS e 40 dB NS (em relação ao psicoacústico) pode ser um empecilho para obrenção das respostas de tronco cerebral nas DA severas e profundas (acima de 71 dB NA). As latências de PI, PIII, e PV e as diferenças de latência entre PI-V e PIII-V são os elementos mais constantes e úteis a serem analisados, para a pesquisa da DA retrocolcear.
Figura 6 - Demonstração dos resultados da correlação entre os limiares tonais (L. T.) e ECochG, da morfologia do P.A. (N/ normal; LI largo; AI anormal) e da BSER encontrados em uma disacusia coclear, retrococlear intrameática, retrococlear extrameática e de tronco cerebral.
A avaliação eletrofisiológica combinada da ECochG e BSER é extremamente vantajosa. A ECochG fornece
o PA com limiares eletrofisiológicos muito sensíveis e corresponde ao PI da BSER; desta forma, permite a observação precisa da diferença de latência PI-V, que é um parâmetro útil para o topodiagnóstico de DA.
A figura 6 demonstra que o conjunto destes dois exames pode fornecer, de forma clara, subsídios para o topodiagnóstico de uma DA neurossensorial.
Os parâmetros da BSER para o topodiagnóstico de uma DA retrocolcear são principalmente qualitativos e já foram anteriormente comentados na revisão bibliográfica (6,7,8). Dois outros fatos devem ser acrescidos às alterações da BSER em tais DA.
O primeiro, é o comprometimento contralateral dos potenciais na BSER em patologias extensas de ângulo ponto cerebelar, ainda que unilatetal (observada no caso 1), e que também foi observado por House et al. (13) e por Nodar et al.(14) O segundo é que mesmo em presença de limiares psicoacústicos não detectáveis (anacusia), não há contra-indicação de se avaliar eletrofisiologicamente este ouvido; pelo contrário, em tais casos, nas suspeitas de DA neural e extrameática a ECochG e mesmo a BSER fornecem dados importantes para o topodiagnóstíco da deficiência auditiva.
Entretanto, os resultados analisados no grupo de ouvidos normais submetidos à BSER devem ser interpretados criteriosamente, pelo fato de que fatores tais como a idade, a sedação e(ou) anestesia, imaturidade do SNC, podem afetar a qualidade das respostas obtidas.
RESUMÉLe rôle de L'ERA, en particulier de le BSER a été décrit, dans le diagnostique neurotologique. Nous avons établie une méthode de BSER et les résultats obtenus dans une population d oreilles normales (N.20), exposés. Les latentes des pics PI, PIII, PV et ses diferences PI V et PIII sont donnés d' importante en neurotologie.
Trois tas cliniques de surdité avec atteinte rétrocochléaire ont été presentés au ponnt de vue audiologique et de L' ERA (ECochG et'BSER).
À notre aveu, l' ECochG et le BSER sont des instruments três importants dans le bilan audiologique d'une surdité neurosensorielle avec suspicion de domnurge rétrocochléaire. Le but de ces deux examens, en neurotologie c'est la localisatio de l'endroit de Eatteinte auditive.
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1 - Professor Assistente da Disciplina de ORL da Santa Casa de São Paulo
2 - Professor Titular da Disciplina de ORL da Santa Casa de São Paulo
3 - Professora Instrutora da Disciplina de ORL da Santa Casa de São Paulo
4 - Professor Instrutor da Disciplina de ORL da Santa Casa de São Paulo
