INTRODUÇÃOEm 1924 Woolhouse foi o primeiro a praticar uma cirurgia deste tipo, extirpando o saco lacrimal, brocando o osso unguis e colocando uma drenagem pela abertura.
Bowmann em 1851 examinou pela primeira vez as vias lacrimais com uma sonda que hoje leva seu nome. Desde então, o tratamento para a dacriocistite supurada consistia em sondagem e lavados antissépticos.
No final do século XIX passou-se a generalizar a extirpação do saco lacrimal como tratamento para a mesma.
Em 1893 Caldwell examinou com sonda o conduto lacrimonasal e pela via endonasal ressecou a pituitária que rodeava o orifício de saída.
Em 1904 Toti praticou pela primeira vez a dacriocistorrinostomia tal como se efetua atualmente por via externa, contudo sem utilizar suturas.
Em 1908 Polyak e West foram os primeiros a realizar a dacriocistorrinostomia endonasal. Melhorando o procedimento de Caldwell, abriam o conduto nasolacrimal até chegar ao pólo inferior, levantavam um retalho de pituitária da região correspondente ao saco, perfuravam o osso e extirpavam parte do saco lacrimal. Chegaram a obter até 80% de êxito; entretanto, as grandes dificuldades técnicas desta abordagem fizeram com que fosse abandonada progressivamente. Freqüentemente tinham que desviar o tabique, ou, inclusive, perfurá-lo para trabalhar desde o lado oposto, segundo a técnica desenvolvida por Kofler.
Em 1927, Alcaino melhorou a operação de West - Polyak, porém tão pouco coseguiu popularizar uma técnica simples.
MATERIAL E MÉTODOSTodos os nossos pacientes submetidos cirurgicamente são do sexo feminino. As idades oscilavam entre os 48 e 65 anos. Ao exame físico apresentavam epífora unilateral ou bilateral, e amiúde dor e inflamação na região do saco.
As explorações fundamentais para determinar o grau de permeabilidade das vias lacrimais e a localização da obstrução constituem a irrigação das mesmas e o estudo radiológico com contraste.
Para o primeiro se instila um colírio anestésico no fundo do saco conjuntival inferior.
Com prévia dilatação do ponto lacrimal inferior, se introduz-se uma agulha curva romba com uma seringa com soro, um colírio antibiótico ou um colorante. Com o estilete penetra-se até o saco lacrimal explorando a possível presença de estenose ou obstruções no canalículo inferior e comum. Uma vez localizado, injeta-se o líquido. Se este reflui pelo canalículo inferior ou não se deixa injetar, indica obstrução do mesmo antes da desembocadura no canalículo comum. Se reflui pelo ponto lacrimal superior, indica obstrução distal ao canalículo comum, bem junto antes do saco ou mais freqüentemente na união do saco com o conduto nasolacrimal.
O estudo radiológico efetua-se injetando contraste radiopaco, o que permite visualizar possíveis estenoses, obstruções, trajetos fistulosos, divertículos etc.
TÉCNICA CIRÚRGICA1 -Posição do paciente
Deverá colocar-se em posição decúbito supino, com a cabeça ligeiramente estendida. O cirurgião fica no lado contralateral da fossa nasal que se tem que abordar.
2 - Anestesia
Pode ser local ou geral.
3 - Instrumental
A intervenção realiza-se baixo visão microscópica a seis aumentos e com um objetivo de 200 mm.
4 - Luxação dos cornetos médio e inferior
Com uma grossa espátula luxa-se lateralmente o corneto inferior e cefalicamente o corneto médio, sobretudo a nível da cabeça e corpo de ambos os cornetos.
5 - Visualização da região pré-turbinal (ager nasi e atrium)
Esta zona fica delimitada pelos seguintes limites: na parte inferior, pela raiz de implantação do corneto inferior; na parte superior, pela implantação da cabeça do corneto médio; na parte posterior, pela apófise unciforme e na parte anterior pela apófise ascendente do maxilar superior. Desta forma fica delimitado o campo cirúrgico de abordagem.
Não se deve passar ao tempo seguinte se não se visualizam bem todos os elementos anatõmicos mencionados.
6 - Infiltração da mucosa da região pré-turbinal Para a infiltração utiliza-se uma mistura em que se inclui um vasoconstritor.
7 - Incisão da mucosa (Figura 1)
Começa-se a incisão sobre o bordo livre ou anterior da apófise ascendente do osso maxilar, aproximadamente a 1 cm de distância das cabeças dos cornetos médio e inferior.
Figura 1
A incisão prolonga-se em direção superior e inferior até os limites da cabeça dos cornetos.
Posteriormente desprega-se a mucosa, deixando um pedículo posterior, a nível da apófise unciforme, sem sobrepassá-la.
8 - Visualização do relevo do conduto lacrimonasal no átrio
É um relevo muito evidente, convexo e que atravessa o átrio de cima para baixo.
9 - Elaboração da brecha óssea (Figura 2)
A parte superior do relevo do conduto lacrimonasal é a região onde começamos a elaborar a brecha óssea com o escopo; posteriormente a ampliamos com uma broca cortante (n9 14, adaptada a peça de mão curva Imperator), depois utilizamos a broca de diamante para regularizar e polir os bordos (Diamante 1980).
Figura 2
10 - Abertura do saco (Figura 3)
Previamente à abertura, procede-se a sondagem do saco lacrimal através do seu canalículo inferior por via externa, passando a sonda através do saco até que a visualizemos por via endonasal.
Também se pode injetar azul de metileno. Consideramos esta manobra de fundamental importância antes de abrir o saco. Depois se procede a abertura deste com bisturi elétrico, efetuando uma ampla exérese da parede nasal ou interna do saco, com o qual marsupializamos o saco das fossas nasais (Figura 4). Com o retalho da pituitária procura-se cobrir os bordos cruentos da brecha óssea.
Figura 3
Figura 4
Previamente repõem-se os cornetos em sua posição anatõmica normal. Depois passa-se ao tamponamento que se efetua com gaze empregnada com pomada antibiótica.
Retira-se o tamponamento em 48 horas.
RESULTADOSAté o presente momento realizamos 20 dacriocis torrinostomias por via endonasal e somente em um caso observamos recidiva da obstrução do saco e pensamos em reintervir para poder comprovar a causa.
Em todos os casos, os pacientes foram enviados para o oftalmologista que assiste a todas as intervenções. Dentro de nossa casuística, os pacientes já tinham sido operados pelo oftalmologista pela via externa, porém novamente apresentavam uma obstrução do saco lacrimal. Nos dois casos e há 10 meses da reintervenção por via endonasal prevalece a permeabilidade do saco.
CONCLUSÃOPara a realização desta cirurgia é indispensável a estreita colaboração entre o oftalmologista e o otorrinolaringologista.
É uma cirurgia de fácil acesso.
O resultado estético é mais satisfatório devido a ausência de toda cicatriz visível.
Não apresenta hemorragias importantes durante a intervenção pela impossibilidade de lesionar os vasos angulares.
Permite a correção de outras alterações endonasais que poderiam comprometer o êxito de uma dacriocistorrinostomia por via externa.
É uma técnica ademais utilizável naqueles casos em que houve uma obstrução de uma dacriocistorrinostomia, pois permite reabrir a pituitária, ampliar a osteotomia baixo controle visual e restabelecer a comunicação.
Permite a abordagem do canal lacrimonasal de forma seletiva nos casos em que se tenha comprovado que a obstrução radica a este nível.
Não observamos nenhum tipo de complicação nos pacientes que intervimos por esta via.
É indispensável ter hábito microcirúrgico endonasal para poder realizar esta técnica.
SUMMARYThe endonasal microsurgery, recovers a technique and an approach used many years ago but excluded by lack of instruments and gogd means of view.
The surgical technique consists mainly in the approach of the lacrimal sac by the medium meatus in the preturbinal zone. After the incision and detachment of the mucosa in this zone, a bony breach is open. This opening comprises a part of the ascendent apophysis to the superior maxillary and a little part of the unguis therefore the lacrimal sac is exposed and it may be cut.
The tecnique is simple, without risks and the results are satisfying.
BIBLIOGRAFIA1. ARRUGA, H. (1959) - Cirurgia Ocular. Salvai Editores.
2. TOTI, A. (1910) - Zum Princip zur Tecbnik und zur Geschichte der Dakryocystorhinostomie. Augenheilk 23.
3. POLYAK (1913) - Uber de Technik der Internasalen Dakryocytomie. Archive Füer Larynge. U. Rhinol; 27.
4. WEST, J.M. (1913) - Zur Chirugie des Traneuxeges: Arch. F. Larynge. Rhinol., 27.
5. PRADES, J. (1980) - Microcirugia Endonasal de la Fosa Pterigomaxilar y del Meato Medio. Editorial Salvat. Barcelona.
6. DIAMANTE, V. G. (1980) - Dacriocistorinostomia por via Endonasal. Comunicación Symposium
Internacional de Microcirugia Endonasal y Endoscopia Rinosinusal. Barcelona, Mayo, 1980.
1 - Médicos do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Funcional do Ouvido do Hospital de La Cruz Roja de Barcelona - Espanha.
2 - Médico do Serviço de Oftalmologia do Hospital de La Cruz Roja de Barcelona - Espanha.
