INTRODUÇÃO

Os paragangliomas são tumores pouco comuns originados dos numerosos paragânglios espalhados pelo corpo1, 2. São na maioria benignos e descritos sob várias denominações: quemodectomas, tumores glomicos e paragangliolnas cromafins e não cromafins. A terminologia preferida é paraganglioma extra-adrenal3. Paragânglios aos pares são encontrados na laringe, tanto na região supraglótica quanto na subglótica, e são os locais prováveis de origem dos paragangliomas laríngeos4.

Classificam-se como tumores neuroendócrinos e não devem ser confundidos com carcinomas neuroendócrinos. Entre os tumores neuroendócrinos, estão compreendidos ainda: feocrornocitomas, schwanomas, neoplasias dos gânglios simpáticos, carcinoma medular da tireóide, melanoma maligno, carcinoma de células de Meckel e carcinomas neuroendócrinos, todos oriundos de células da crista neural3.

Os paragangliomas da laringe são tumores excepcionalmente raros e freqüentemente confundidos com outros tumores, como, por exemplo, carcinóides típicos e atípicos. Até abril de 1990, havia 81 casos descritos na literatura3.

O objetivo deste trabalho é apresentar um paciente portador de paraganglioma laríngeo atendido no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

APRESENTAÇÃO DO CASO

P. J. M., 70 anos, negro, agricultor em Pernambuco. Apresentava disfonia progressiva há 1 ano e há 4 meses sensação de pigarro e corpo estranho na garganta. Há 1 mês da primeira consulta, passou a apresentar dispnéia progressiva que limitava suas atividades. Tabagista e etilista, há cerca de 40 anos.

Ao exame laríngeo, apresesentava massa supraglótica acometendo epiglote e prega ariepiglótica esquerda, não ulcerada, de aspecto vinhoso e vascularizado (Figura 1). As cordas vocais eram visualizadas com dificuldade, mas se apresentavam com aspecto e mobilidade normais. A tomografia computadorizada mostrava massa com 3,0 x 3,5 cm, com grande captação de contraste, confirmando a suspeita da grande vascularização. Devido a esses achados, optou-se por não realizar a biópsia pré-operatória.

O paciente foi, então, encaminhado para cirurgia, tendo sido realizada traqueostomia sob anestesia local seguida ele faringotomia supra-hióidea, expondo-se a lesão supraglótica. Realizada biópsia, cujo exame por congelação não revelou malignidade. Ressecou-se completamente a massa, que se mostrou sempre muito sangrante (Figura 2). Após a exérese do tumor, a região supraglótica foi reconstruída, tendo as cordas vocais permanecido intactas. O exame anátomo-patológico da peça cirúrgica rev paraganglioma, confirmado pelo exame imuno-histquímico (positivo para: S-100, cromogranina, enolase, vimentina). O paciente foi decanulado no 14° pós-operatório e apresenta-se sem disfonia, alteração da deglutição ou recidiva após um ano de seguimento.

DISCUSSÃO

Os paragangliomas são tumores pouco comuns originárias dos paragânglios distribuídos pelo corpo. O sistema paraganglionar desenvolve-se precocemente, durante a gestação, a partir da crista neural.





Consiste de 2 componentes: a medula adrenal e uma coleção ele paragânglios extra-adrenais. Essas células apresentam características de células elo sistema APUD (amine precursor uptake decarboxylase)4. Os paragânglios são porções ele sido ectodérmico que migram em íntima associação com nervos cranianos, grandes vasos sangüíneos e gânglios. Apresentam tamanho variável, podendo ser volumosos, mo os corpos carotídeos, ou microscópicos como os paragânglios laríngeos3. Os paragânglios extra-adrenais videm-se em 4 grupos: braquimérico, intravagal, aortossimpático, e autonômico-visceral. Os paragânglios laríngeos incluem-se no grupo elos braquiméricos.

A laringe apresenta vários paragânglios. Os superiores, descritos por Watzka em 1963, são pequenos (0,1 - 0,3 min) e ocorrem bilateralmente na porção superior do terço anterior da falsa corda vocal adjacente à margem superior da cartilagem tireóide, em íntima relação com o nervo e artéria laríngeos superiores. Os inferiores, descritos por Kleinsasser em 1964, são maiores e bilaterais (0,3 -0,4mm): ocorrem entre o corno inferior da cartilagem cricóide e o primeiro anel traqueal, com relação com a teria e nervo laríngeo inferior2. Esse mesmo autor descreveu, ainda, um paragânglio ímpar, laríngeo anterior em frente à membrana cricotireóidea, cuja presença é controversa2 (Figura 3). Apesar de os corpos carotídeos e caródeos e aórticos, e talvez os vagais, servirem de quimiorreceptores ás alterações ele pH, pO2 e pCO2,a função dos demais paragânglios é desconhecida3.

Os paragangliomas laríngeos são tumores raros que compreendem 2,77% elos paragangliomas da cabeça e pescoço2. Ocorrem entre a segunda e quinta décadas de vida, com idade média de 44 anos, sendo três vezes mais comuns em mulheres do que em homens3, 5. É a única neoplasia neuroendócrina com predominância em mulheres. A maioria dos paragangliomas laríngeos ocorrem na supraglote, principalmente na prega ariepiglótica direita (82%), e menos comumente a subglote e glote (15% e 3,5%, respectivamente)5, 6.

Ocasionalmente, os paragangliomas podem secretar catecolaminas ou seus precursores, mas pela sua baixa concentração não chegam a dar sintomas sistêmicos. atualmente, podem excretar metabólitos, em quantidade acima do normal, levando à taquicardia e hipertensão, que desaparecem com a exérese do tumor7. Nestes casos, pode-se detectar aumento da concentração urinária de noradrenalina, normetadrenalina e ácido vanil-mandélico1. Nosso paciente não apresentava indícios ele secreção roendócrina decorrente elo tumor.

Os sintomas mais comuns são a rouquidão (67°/x)2, 3, disfagia (29%) e dispnéia (23%), entre outros.





Os paragangliomas da laringe apresentam-se ao exame físico como massa submucosa, lobulada, de coloração vermelho-azulado2, 3. A tomografia computadorizada mostra massa laríngea com grande captação de contraste e a angiografia confirma seu caráter vascular. A biópsia é contra-indicada pelo grande risco de hemorragia incoercível2, 4. A dosagem de metabólitos da adrenalina pode caracterizar o tumor como funcionante ou não.

Histologicamente, os paragangliomas são caracterizados por proliferação neoplásica submucosa com grupos de células típicas (Zellballen). Esses grupos são formados pela presença de componente estromal fibrovascular que os envolve, separando-os. O tumor é composto de dois tipos ele células à microscopia óptica: uma célula proeminente (chief cell), composta de um núcleo redondo ou oval e citoplasma abundante eosinofílico e as células de sustentação (sustentacullar cell), que se localizam na periferia dos grupos1, 2, acompanhadas de rica rede vascular''. Os marcadores mais sensíveis para chief cells são enolase neuronespecífica (NSE) e cromograninas. As células sustentaculares contêm proteína S-100 e glial fibrilary acid protein (GFAP) 1, 4.

O aspecto histológico à microscopia óptica pode confundir-se com tumores carcinóides, principalmente carcinóides atípicos2, 3, entre outros. Desse modo, é extremamente importante diferenciá-los a partir do exame imuno-histoquímico. Carcinomas neuroendócrinos são positivos para citoqueratina (CK) e calcitonina, que não são expressados nos paragangliomas1, 4. A diferença diagnostica entre o paraganglioma e o carcinóide atípico é muito importante, não apenas por razões patológicas, como também em termos de implicações terapêuticas5. Suspeitava-se que alguns paragangliomas poderiam ter caráter maligno; entretanto, esses casos foram revistos posteriormente, tendo sido diagnosticados como carcinomas neuroendócrinos, pois expressam calcitonina e citoqueratina8. Outros tumores diferenciais podem ser: carcinoma medular da tireóide, melanoma mucoso maligno, plasmocitoma extramedular e hemangiopericitoma6.

A excisão cirúrgica é o tratamento de escolha (excisão local, laringectomia parcial ou total etc.)4, 6. Pode-se realizar embolizaçào pré-operatória, tendo-se como alternativa a ligadura da artéria tireóidea superior, previamente à remoção do tumor. A recorrência local deve-se geralmente à remoção incompleta2, 6.

Apesar de o carcinoma espinocelular compor a grande maioria dos tumores laríngeos, deve-se estar atento aos tumores não ulcerados, que nos levaria a suspeitar de outros tipos histológicos, entre os quais os paragangliomas de laringe.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. FERI,ITO, A - Laryngeal Paraganglioma versus Atypical carcinoid Tumor. Ann. Otol. Rhinol Laryngol. 104; 83,1995.
3. BARNES, L. - Paraganglioma of the Larynx A critical Review of Literature. ORL. 53: 220-234, 1991.
4. RODE, C. M.; MOSS, E. - Laryngeal paragangliomas a neuroendocrine carcinomas. Histopathology 18: 201-20 1991.
5. BATSAKIS, J. G.; EL-NAGGAR, A.; LUNA, M. - Pathology Consultation Neuroendocrine Tumors of The Larynx Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 101: 710-714, 1992
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7. Barnes, L; Ferlito, A; Wenig, B-Identification, Classification, Treatment, and Prognosis of laryngeal paraganglioma. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.,103, 525-53 1992
8. FERLITO, A.; ROSAI, J.- Terminology and Classification of Neuroendocrine Neoplasmas of the Larynx. ORL 53: 185-187, 1991.

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* Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
** Médicos Assistentes da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da FMUSP e Pós-Graduandos da FMUSP.
*** Médico Preceptor e Pós-Graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.
**** Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da FMUSP.

Trabalho apresentado no III Congresso Brasileiro de Laringologia e Voz. Rio de Janeiro, 1995.
Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Serviço Prof. Aroldo Miniti).
Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 sala 6002 - CEP 05403-000 - São Paulo/ SP.

Artigo recebido em 13 de março de 1996. Artigo aceito em 16 de julho de 1996.