Rio de janeiro.

Desenvolve-se ao redor da faringe, bem como ao redor do esôfago uma atmosfera celular, septada por vezes e exteriormente ilimitada por elementos de maior consistência, como sejam: a coluna vertebral, músculos, órgãos etc. Na região céfalo-cervical, estes elementos perifaringeos são representados, além da coluna cervical, pela mandíbula com seu aparelho mastigados mio-ligamentoso, por músculos supra e infra ioideos e o esterno-cleidomastoideo.

O espaço prelaringeo é nitidamente dividido não só anatomicamente, como pelas suas caracteristicas patológicas, em espaço retro-faringeo, que foi objeto de estudo importante e erudito do Prof. Segura, e espaço látero ou para-faringeo, muito mais complexo, não só na sua compreensão anatômica, como nos aspectos polimórficos das suas manifestações clínico-cirúrgicas.

Considerações anatômicas - As paredes da faringe são constituídas por dois estratos fibrosos entre os quais se encontra a camada muscular. Um estrato mucoso forra a superfície interior. O estrato fibroso exo-muscular é a fácia perifaringéia, delgada, com as características das fácias de revestimento; o estrato fibroso situado internamente à camada muscular, forma o verdadeiro esqueleto fibroso da faringe, com a feição de aponeurose de inserção para as fibras musculares, e é chamada de fácia, ou melhor, aponeurose faringo-basilar, ou interna.

O estrato muscular é o mais importante e é constituido por três pares de músculos largos, ou músculos intrinsecos, que são os constritores, e dois músculos longos, de cada lado, os extrínsecos ou elevadores da faringe.

Para a compreensão do nosso estudo, interessa-nos particularmente o complexo muscular formado pelo constritor médio e pelo estilo-faringeo.

Os três constritores formam uma goteira desde a base do crâneo (região basilar), até à entrada do esôfago, ao nível da borda inferior da cartilagem cricoide. Partindo da linha mediana, por diante da coluna vertebral, as lâminas musculares, simetricamente, aos pares, seguem para diante e tomam inserções por feixes mais ou menos bem identificáveis, nas diversas peças ósseas, cartilagíneas, ou fibrosas, resultantes do aparelho branquial. Estas inserções seguem uma linha irregular, desde a asa interna da apófise pterigoide até à cartilagem cricoide, passando pelo ligamento bucinato-faringeo, linha milo-ioidea, para o constritor superior; osso ioide, para o constritor médio que aí concentra as suas fibras; face externa da cartilagem tireóide até à cricoide, para o constritor inferior.

A disposição dos três constritores, é de tal maneira, que o que está acima é coberto pela borda do subjacente. Assim, a parte inferior do constritor superior é coberta pelo médio; a parte inferior deste, pelo inferior. Nestas regiões formam-se interstícios oblíquos para dentro e para baixo, verdadeiros pontos fracos ou hiatos.

Sebileau, em estudo sobre zonas de menor resistência da faringe, localiza-as nos seguintes pontos chamados de hiatos de Sebileau:

1.° - O inferior, ou do nervo recorrente, entre o feixe destinado à cricoide e o da tireóide, do constritor inferior: 2.° - O médio, ou do laringeo externo, correspondente à fenda entre o constritor inferior e o médio; 3.° - O hiato superior ou da lingual, entre os fascículos cerático e condral do constritor médio. Localiza-se, portanto, entre os feixes do grande e do pequeno corno do nosso ioide este último hiato. Não se pode deixar de reconhecer, entretanto, que logo acima ha uma quarta fenda, pois, como refere Tandler, "a borda inferior do constritor superior forma com a superior do médio uma fenda, por onde passa o estilo-faringeo que se vem colocar na parte interna dos constritores. Por esta fenda passa tambem o glosso-faringeo".

J. Sala Lopez, em documentado estudo sobre esta região, observa que aí a parede perde a resistência e forma às vezes verdadeiro hiato de forma triangular, graças ao afastamento, para diante, das bordas dos músculos, por onde penetra o estilo-faringeo. Dos músculos longos ou elevadores, este é o mais interessante para um tal estudo. O estilo-faringeo desce da parte ântero-medial da base da apófise estilóide, passa por trás e por dentro do estilo-glosso. Neste trajeto, o nervo glosso faríngeo se aplica sobre ele. Penetra entre as fibras musculares constritoras e se divide em duas partes; uma vem tocar a parte lateral da amígdala e termina na própria faringe; a outra, em geral a que penetra na fenda dos constritores, segue para se prender à borda superior da cartilagem tireóide e parte da borda lateral da epiglote. Uma é a Pars faringea; a outra, a Pars laringea.

A região amigdálica ocupa esta zona de cruzamento de fibras, correspondente à margem superior do constritor médio, que tem relação com o pólo inferior da amígdala, ao constritor superior e ao estilo-faringeo. Lembremos ainda fibras do amígdalo-glosso e do estilo-glosso, além do estafilo-faringeo e estafilo-glosso que formam, estes dois últimos, os pilares da loja. Este trançado muscular, tão importante na hemostasia post-cirurgico, pela constrição das bocas vasculares, apresenta no entanto zonas tênues, perfeitamente transponíveis por uma coleção sob pressão da loja amigdálica. Possivelmente dois fatores poderão influir na transposição de um abcesso peri-amigdálico em coleção para-faringea. O primeiro se refere à pura variação morfológica, dependente do tipo constitucional, disposição esta que se manifestará tambem em toda região cervical, como bem estudou Victor Fortes em comunicação sobre a morfologia do pescoço. Outro fator importante será, provavelmente, a barreira de aderências, mais ou menos resistente, ao nível dos pilares e na região supra-tonsilar, não permitindo o rompimento para o interior da faringe, caso retarde o ato cirúrgico.

Transposta a barreira faríngea, temos a região pre-estiliana, que é uma dependência do espaço latero-faringeos. E' o espaço para-amigdálico. Este espaço estreito, em cima, entre as inserções cranianas da aponeurose interpiterigoidéia e as do peri-estafilino externo, vai-se alargando para baixo, pela obliquidade do pterigóideo interno, que se afasta em direção ao ângulo da mandíbula. Aí, o espaço entre a loja amigdálica e este ângulo é bem apreciavel. A região pre-estiliana, para baixo, termina antes do plano que passa tangente à margem inferior da mandíbula, pois a região sub-mandibular, com a glândula, sobe até à parte média da largura do corpo. Este ponto corresponde ao pólo inferior da amígdala. A topografia do espaço para-amigddálico torna-se clara no estudo de cortes horizontais. Num corte passando pela comissura labial, percebe-se nitidamente a divisão entre os vários espaços. O retro-faringeo, bem delimitado, entre a parede posterior da faringe e a face anterior dos corpos vertebrais revestida pelos músculos pre-vertebrais. Aos lados, este espaço termina numa lâmina delgada, o septo sagital, suficientemente consistente para não permitir a comunicação entre este espaço e o espaço látero-faringeo. O látero-faringeo é mais complexo. Apresenta a parte cefálica ou ainda espaço maxilo-faringeo, e a parte cervical. O espaço látero-faringeo cefálico apresenta uma parede interna, uma externa e outra posterior. A primeira é formada pela parte lateral da faringe e o septo sagital que a prolonga para trás; a segunda, é formada pelo ramo ascendente da mandíbula, forrado externamente pelo masseter e sua aponeurose, e internamente pelos pterigoideos e a aponeurose interpterigoidéia, pela fácia parotídia que protege a glândula, superficialmente, desde o masseter ao externo-cleido-mastoideo, e finalmente por este músculo. A parede posterior corresponde à aponeurose pre-vertebral, desde o septo sagital até o músculo externo-cleido-mastoideo, passando sobre inserções dos músculos pré-vertebrais e escalenos.

O espaço maxilo-faringeo é dividido por um complexo musculo aponeurótico, que vem do músculo externo-cleido-mastoideo até o ângulo lateral da faringe, em dois segmentos: um, anterior; outro posterior. Esta divisão é chamada de diafragma estiliano. Prende-se em cima à base do crânio, seguindo uma linha que, partindo da borda anterior da mastoide, passa pela apófise vaginal, pela estilóide e margem anterior do buraco carotídeo. Descendo pela parede lateral da faringe, chega até o osso inide. De fora para dentro, encontramos, fazendo parte do diafragma estiliano, o ventre posterior do digastrico, a apófise estilóide com seus três músculos, estilo-ioideo, estilo-glosso e estilo-faringeo, os ligamentos estilo-mandibular e estilo-ioideo. Estes músculos são ligados entre si por lâminas fibrosas e o espaço triangular de base superior entre o estilo-faringeo e o ângulo lateral da faringe, é preenchido pela lâmina que se chama asa da faringe ou aponeurose estilo-faringeo. Geralmente é uma barreira importante à propagacão das supurações. Temos, assim, o espaço maxilo-faringeu dividido em espaço retro-estiliano e espaço pre-estiliana. O retro estiliano é o sub-glandular posterior de Sebileau. Aí se contem a carótida interna, a parte inferior do trajeto da carótida externa, a veia jugular interna e os nervos glossofaríngeo, pneumogástrico, espinal e hipoglosso, e alguns gânglios linfáticos, bem como o gânglio simpático cervical superior.

O espaço pre-estiliana, por sua vez, se divide em parte superficial e parte profunda. A superficial, ou melhor póstero-externa é a região parótida, a ántero-interna é a região sub-glandular anterior de Sebileau ou região para-amigdálico. A parte profunda da aponeurose parótida é tão delgada que tem sido considerada como deiscente por muitos autores. A comunicação entre a região pre-estiliana anterior e a parótida, assim como com a sub-maxilar e, finalmente, com a região lateral do pescoço, tem sido estudada em vários trabalhos, quer baseados em diseccão anatomica como o de Viela, referente às relações da loja pre-estiliana com a sub-maxilar, quer orientados no ponto de vista médico cirúrgico como os diversos trabalhos, desde Arsimolles até Canuyt, Truffert, J. Sala Lopez, H. Brunner, etc., baseados em cortes, injeções sob pressão nos espaços aponeuróticos.

O espaço-pre-estiliano anterior apresenta duas porções, uma correspondente aos músculos pterigóideos - é o espaço pterigomaxilar, e outra é o espaço pterigo-faringeo. O plano divisório deste espaço sub-glandular anterior é, segundo Juvara, o músculo pterigóideo interno e, como para cima, este músculo termina antes do pterigóideo externo, o espaço passará a ser a fenda entre o pterigóideo externo e o peri-estafilino externo, encontrando-se aí o buraco oval com o nervo mandibular, a artéria pequena meníngea o buraco pequeno redondo com a artéria meníngea média, e a emergência da corda do tímpano. Estas relações teem grande importância na explicação de certos sintomas.

Rouviere, Hovelacque, Virenque dão como limite a aponeurose interpterigoidéia, cuja inserção craneana se faz atrás dos orifícios citados, isolando assim para a região pterigomaxilar, o aparelho mastigador com seus vasos e nervos, ficando para dentro a loja pterigo-faringeo, cujo teto é formado pela zona tubária. Truffert, projetando para cima os espaços celulares cervicais, afirma:





- Vê-se, pois, que, na região cefálica, ao redor da goteira faríngea, encontram-se três lojas distintas, independentes e autônomas. São: 1.°, a loja visceral, limitada lateralmente pelas lâminas vasculares arterial e venosa carotídias, segmentada pela lâmina faríngea em espaço retro-faringeo e espaço látero-faringeo visceral, ou sub-amígdalo-tubario, cujo teto é a trompa de Eustáquio. Esta loja continúa-se para baixo pela loja visceral cervical; 2.°, a loja dos mastigadores; 3.°, a loja ganglionar, que não é mais que a extremidade superior da mesma loja cervical.

Na região cervical, a despeito das várias interpretações dadas à distribuição das aponeuroses, pode-se isolar uma loja mediana, visceral, compreendendo os órgãos aero-digestivas, a glândula tireóide até o músculo esterno-condro-tireoideo; duas lojas laterais: uma pre-venosa, ganglionar, onde se encontra a cadeia jugular, outra, retro-venosa, onde se acha o coxim adiposo cervical de Merckel.

Estudo experimental: - A localização e as propagações das supurações perifaringéia, teve seu estudo baseado em investigações, a partir da tese de Arsimoles, que, em 1902, fazendo injeções experimentais, localizou o fleimão peri-amigdálico no espaço pre-esfiliano. Nestes últimos anos, Canuyt fez ampla observação, não só in vivo, operando a quente a amígdala, nos casos de fleimão, conduta que teve larga repercussão, tendo sido adotada com entusiasmo, entre outros, pelos Profs. Zambrini e Podestá, como experiências várias em cadaver, por meio de injeções de gelatina e cortes subsequentes. Canuyt chegou à conclusão oposta a Arsimoles, localizando o fleimão periamigdalino na cápsula da amígdala. Para o primeiro, seria uma coleção exofaringéia, para o segundo intra-faríngéia, o que é, hoje, definitivamente admitido. Quanto às coleções verdadeiramente para faríngeas, foram estudadas, entre outros, por Truffert, que fez injeções de sebo nos diversos espaços celulares cervico-cefálicos; por J. Sala Lopez, de Montevidéu, que empregou, com ótimo resultado, massa de gesso fluida.

Nosso trabalho funda-se em injeções de gesso, feitas através de uma agulha grossa nos diversos pontos previamente estabelecidos: na cápsula da amígdala, no espaço pre-estiliana, na loja ganglionar cervical. Utilizamos cadáveres recentemente formalizados, e classificados de acordo com a ficha antropométrica adotada no Instituto Anatômico da Faculdade Nacional de Odontologia, que é a mesma organizada pelo Prof. Fróes da Fonseca. Após a classificação do material e as injeções, procedemos aos cortes segundo o esquema da fig. 1. As secções verticais foram completas com disecção, afim de verificarmos as relações da massa injetada com o feixe vásculo-neuro-ganglionar cervical. Foram feitas outras verificações na região lateral do pescoço, bem como na região para-amigdalina.

O espaço látero-faringeo, em todos os seus segmentos cervico-cefálicos, pode ser infectado por uma das três clássicas vias de propagação: linfática; diréta, por contiguidade ou continuidade; e sanguínea. A origem da infecção pode partir de qualquer ponto das vias aerodigestivas superiores, predominando no entanto a região amigdálica pela frequência das suas infecções e pelas condições anatômicas características. A parede da faringe nesta região é frágil e a disposição que apresenta o músculo estilo-faringeo, como observou Sala Lopez e como verificamos nas nossas preparações, favorece à condução do pús do abcesso peri-amigdalino, da cápsula, para a região látero-faringéia. Corroborando com esta via direta, interferem as outras duas, certamente, pois, como observou H. Brunner, microscopicamente, se nota sempre tromboflebite nesta região da faringe, nos casos de infecção do espaço látero-faringeo. Acredita-se, no entanto, com Sjöberg, que a tromboflebite seja antes uma consequência, ao invés de causa da infecção. Deve-se, entretanto, pensar numa certa irritação das paredes vasculares causada pela infecção focal como bem adverte Price. Diz o autor que não temos dado a devida consideração à infecção focal, como jogando importante papel na etiologia da flebite. E cita uma observação de um doente com angio-colite, cuja cultura de fóco dentário injetado na orelha do coelho, teve como consequência não só uma ulceração, como lesões manifestas das paredes dos vasos. A infecção focal amigdálica poderá talvez causar este estado favoravel à flebite.

A origem dentária dos flegmões látero-faringeo é negada por Sebileau. Acha ele que os acidentes consecutivos à uma carie dentária nunca são uma infecção ganglionar, mas sim verdadeiras complicações flegmonosas peri-ósseas ou ósteo-flemões. E' fora de dúvida que as manifestações purulentas, em consequência de infecções dentárias, são geralmente justa-ósseas, como o clássico adeno flemão sub-ângulo maxilar de Chassaignac. Encontram-se, como afirma Eurausquin, nas gengivas, os linfáticos, formando o grupo de Kölliker, em pleno corion. Independente do anel de Waldeyer, estes vasos desaguam diretamente nos gânglios submaxilares, sub-mentais e cervicais profundos. Ora, por essa via, nada mais explicavel do que uma adenite desses espaços celulares seguindo-se uma periadenite e, finalmente, um adeno fleimão cervical.

Casos 1 e 2

1. - M. R. S., branca, brasileira, com 9 anos. Ficha 3445 da C. S. D. Pedro V. Apresentou-se ao serviço em 19-1-1940. Ha 6 dias, começou a notar edema da região supra-ioidea esquerda e dores, não só na região como nos dentes inferiores deste lado. Carie do 2.° molar inferior esquerdo. No cavum secreção purulenta, que descia dos soalhos de ambas as fossas nasais. Hiperemia da porção superior do tímpano esquerdo e perfuração puntiforme antero-inferior. A região do soalho da boca se acha muito abaulada e a deglutição dificil. Anestesia pelo éter. Abertura da coleção ao nivel da linha média e de cada lado, paralela ao corpo da mandíbula. Grande quantidade de pús fétido. Drenagem a tubo de borracha. Venoseptine. Comprimidos de Stopton. Alta curada em 19-2-1940, tendo antes extraido o 2.° molar.

2. - J. G., branco, solteiro, brasileiro, com 23 anos. Ficha 4076 da C. S. D. Pedro V., de 7-8-1940. Ha 4 dias sente a garganta inflamada. Disfagia dolorosa e trismo moderado após a tentativa frustrada de avulsão do 2.° m. inferior direito. Abaulamento da região sub-mandibular direita e da externo cleido-mastoidéia do mesmo lado. Empastamento doloroso da região. Medicação antinfecciosa, antiflogística, gargarejos antisepticos. Em 10-8-1940 tendo-se agravado o estado local e as dores, foi submetido à intervenção com anestesia geral a evipan sódico intravenoso. Incisão de 10 cm. entre o esterno-cleido-mastoideo e o angulo da mandíbula. Abertura do foco purulento e dilatação com pinça de Kocher até o soalho da boca. Drenagem com tubo de borracha. O doente teve uma grande crise de excitação post-anestésica tendo desfeito o curativo. Teve alta curado em 21-8-1940.

Convem notar que nem toda infecção desses espaços termina por uma supuração. Ha as pequenas infecções, que evolverão ou regredirão de acordo com as resistências orgânicas, a virulência do germen, as disposições anatomicas regionais favoraveis ou não à propagação. Acompanha quasi sempre uma amigdalite ou uma periamigdalite certo estado de infecção linfática cervical e poderá acontecer que desta adenite o processo infeccioso passe á veia jugular ou outros troncos venosos menos importantes antes da supuração, ao espaço celular. A infecção venosa nem sempre se segue de trombo, mas de qualquer modo é possível uma sepsis manifestar-se em seguida a uma angina.

O quadro patogênico da sepsis, chamada fulmintemente de postanginosa, nem sempre é claro, podendo haver concomitância de outros focos capazes de provocarem o processo séptico, cujo perigo maior será o colapso do aparelho circulatorio.

A causa do bloqueio cardíaco, levando à morte, tem sido dada como a compressão do vago pelos gânglios. Podemos pensar, tambem, numa infecção ou mesmo compressão do corpúsculo intercarotídio, causando os distúrbios. cardíacos.

Outra modalidade de infecção da região para-faringéia é a supuração lenta, progredindo por vários dias, formando verdadeira cápsula espessa e adquirindo grande volume. Este isolamento dá-lhe as características de abcesso.

Caso 3

A. P., branco casado, brasileiro, com 54 anos. Entrada no Hospital Estácio de Sá. Serviço do Prof. Castro Araújo em 30-7-936. Ha três meses apresentou certa inflamação da faringe (sic) e dificuldade em deglutir. Com o uso de remédios caseiros, seguiu-se a abertura de uma coleção com saída de pús e sangue pela boca, sobrevindo rapidamente a cura. Poucos dias depois, aparece-lhe um pequeno tumor ao nível da inserção inferior do este rino-cleido-mastoideo. O tumor vai lentamente aumentando e ocupa toda a face lateral do pescoço, desde a linha média anterior, até o trapézio. Grande abatimento, disfagia e trismo moderado. O tumor se estende por toda a altura o pescoço e tem o volume de um coco da Baía, com consistência dura, flutuação na parte media. 1-8-1936 - Operado, com anestesia local a novocaina 1 %, em vista da extrema debilidade do doente. Incisão de 10 cm. ao longo da borda anterior do esternocleidomastoidêo, incisão da aponeurose superficial, e saída de grande quantidade de pús fétido e espesso. A cavidade apresentava uma capsula espessa em quasi toda a superfície, indo desde o angulo da mandíbula até a região retro-clavicular, e no sentido antero-posterior, se estendendo da laringe ao trapézio. Durante a noite, o doente veio a falecer por colapso cardíaco.

Entre a sepsis fulminante e o abcesso, cabe o flemão latero-faringeo, que se- propaga, partindo do espaço pre-estiliano, por exemplo, para o espaço retro-estiliano, desce pela bainha dos grossos vasos, dando edema da laringe, flebite ou, mesmo, trombo-flebite da jugular e até mediastenite, ruptura do esôfago ou da traquéia como no caso do Dr. Muller dos Reis e dr. Mariano de Andrade.

O caso seguinte mostra a extrema gravidade do fleimão parafaringêo, tendo depois passado a dominar um abcesso pútrido do pulmão, que se complicou ainda mais pela rutura na cavidade pleural.

Caso 4

S. S. B., masc., 40 anos, casado. Ficha n.° 15.824 da C. S. Sebastião.

Em 21 de julho de 1937, apresentou-se pela primeira vez, ao nosso consultório, extremamente abatido, falando com muita dificuldade. A senhora que o acompanhava, refere a história clinica. Crises de ha muitos anos de anginas e abcessos peri-amigdalianos. Ha 10 dias foi operado de uma sinusite maxilar esquerda, e de poucos dias para cá tem notado edema de região submaxilar, retro-mandibular e bastante dôr à deglutição ao lado esquerdo. Ao exame, nota-se pequena constrição da mandíbula, incisão no pilar anterior. Forte dôr à palpação das regiões sub-maxilar e ma na zona do pilar anterior e amígdala direitos. Ha dois dias foi feita incisão no pilar anterior. Forte dôr à palpação das regiões sub-maxilar e lateral do pescoço, que se apresentam volumosas e endurecidas. Temperatura 39.°,5 - pulso 120.

Internado na C. S. S. S. foi operado às 22 horas, sob anestesia geral a Evipan intravenoso. Apresentava nessa hora 39.°,9 de temperatura. Foi feita larga incisão ao longo de esterno cleido-mastoideo, desde as proximidades do angulo da mandíbula. Grande quantidade de pús fétido. Quando iamos explorar a região amigdaliana, o doente cai em síncope respiratória. Medicação de urgência: lobelina, ouabaína, coramina, cardiazol, aplicação de carbogenio e inalação de oxigenio sob ginástica respiratória intensiva durante 40 minutos, quando o doente conseguiu a primeira inspiração expontanea. Tomaram parte na operação e em todos os cuidados subsequentes desta operação os drs. Mauro Pena e Georges Silva.

Durante o acidente respiratório, o doente ficou em decúbito dorsal, para facilitar as manobras dos braços e tórax, e a tração da língua. Da região da amigdala drenava pús, e embora limpassemos constantemente o fundo da faringe houve grande aspiração de pús, que, devido a falta de reflexos tussígenos, desceu até o grosso brônquio esquerdo e invadiu o pulmão, donde um abcesso pulmonar dias depois. Nos dias seguintes foram feitas irrigações, cujo líquido (hipoclorina) saia pela boca. A sondagem tocava à face interna da mandibula que se achava desnuda., Prontozil em empolas diarias extrato hepático, medicação tônica e aplicação de vacinas. A temperatura e o pulso caíram para 36.°,8 - 37.°,2 e 85-100. 15 dias depois a temperatura começou a se elevar até 38.°,5 com remissões matinais. Examinado o doente pelo dr. Macedo Ribeiro, foi diagnosticado um abcesso pulmonar do lado esquerdo. Foi feita um série de radiografias, que atestam a evolução do caso, instituida medicação por neosalvarsan, hemobiolo calcio, etc. Diariamente era colhida grande quantidade de escarro pútrido, 350 a 600 grs. O abcesso rompeu-se para a cavidade pleural e em 11 de setembro submeteu-se o doente à uma resecção de costela e drenagem, sendo operador o dr. Paulo Mascarenhas. No dia seguinte, o dreno foi aspirado para a cavidade pleural. Feita a radiografia, pudemos localizá-lo e com o esofagoscopía de Brunings extraí-lo. O doente teve alta a 8 de agosto, com a ferida cervical cicatrizada, mas ainda sob os cuidados do dr. Macedo Ri beiro, que o acompanhou até à cura completa.

Sintomatologia - Sendo um processo infeccioso, eminentemente variavel de intensidade, quer pela sua localização e extensão, quer pelas resistências imunitárias do doente e virulência exaltada ou não do germen, os sintomas são por isto de grande amplitude de variação. Podem, no entanto, ser divididos em gerais e regionais. Nos casos de sepsis fulminante, quando ainda não houve tempo para a formação de coleção apreciavel e as barreiras do T. R. E. foram transpostas, é o quadro geral que domina. Febre séptica, calafrios, aumento do volume do baço e, muitas vezes, icterícia, albuminúria, etc. O hemograma é de grande valor. A hiper-leucocitose é de regra, podendo haver, às vezes, uma inversão, uma leucopenia, que para Waldapfel, quando associada às más condições orgânicas é de mau prognóstico.

Ao lado desses sintomas alarmantes, ha uma série de aspectos clínicos até à grande tolerância, leve estado febril, com pouca repercussão para o estado geral. Estes casos são, muitas vezes, graves pela aparente benignidade que apresentam e podem ser causa de erro perigoso. Nos casos de abcesso e de flemão lentamente desenvolvido, os sintomas são muito mais benignos do que na sepsis. Pode, no entanto, o quadro se transformar de repente pela formação de novo foco. A's vezes, mesmo depois de aberto o fleimão, continua o estado geral pouco favoravel, devido à formação de nova coleção, vizinha ou à distância.





Para o Dr. Macedo Ribeiro.

Radiodiagnostico: do Sr. Salvador Barbosa.

Hemitorax direito:

Transparencia normal do apice á base. Seio costofrenico agudo e livre.

Hemitorax esquerdo:

Transparencia normal da metade superior A antiga sombra de comprometimento da base e seio costofrenico modificou-se para: Permeabilidade da estrema base. Cúpula diafragmatica angulada (aderência pleuro-diafragmatica). Niveis liquidos multiplos á altura do lobo inferior com drenagem para o respectivo bronquio.

Resumo:

A' direita transparência normal

Abcesso pulmonar do lobo inferior esquerdo.

Aderencias pleuro-diafragmatica esquerdas.

CARLOS OSBORNE

HELIODORO OSBORNE





Para o Dr. Macedo Ribeiro.

Radiodiagnostico: do Sr. Salvador Barbosa.

Pulmões-pleuras:

Transparência anatomica do campo pleuro-pulmonar direito, do apice á base, cujo seio costo-frenico é agudo e livre. Hilo de aspecto normal. Transparência comprometida da metade inferior do campo pleuro-pulmonar do lado oposto. Não ha limite preciso entre a metade superior cuja transparência tambem se mostra diminuida e a inferior completamente opaca.

Resumo:

Transparencia normal á direita. Desvio do mediastino para este lado. Grande coleção inter-pleural á esquerda.

CARLOS OSBORNE





Radiodiagnostico: do Sr. Salvador Barbosa.

Hemitorax direito:

Transparência mais ou menos normal das porções perifericas da praia pleuro-pulmonar. Hilo volumoso, opaco e reacionario.

Hemitorax esquerdo:

Transparência comprometida da metade inferior. Existencia de um dreno na cavidade pleural. Metade superior do campo pulmonar tambem de transparencia comprometida.

Comparar a atual radiografia com as anteriores.

CARLOS OSBORNE





Radiografia tirada em 22-2-938.

Mostra a cicatrisação pulmonar esquerda, com forte retração da cupula diafragmatica deste lado.

Caso 5

J. A., branco, casado, brasileiro, 30 anos. Registro 20.327 de C. S. S. S. Deu entrada na casa de saúde e 26-3-1940. Apresentava grande aumento de volume da região esterno cleido-mastoidéia direita e da região supra-ioidéia. Trismo e deglutição dificil. O doente é portador de amigdalite crônica com surtos de angina e abcesso periamigdalino, pan-sinusite supurativa do lado direito. A região da amigdala direita se apresenta com intenso rubor e mais volumosa que a esquerda. Uma punção exploradora feita pelo primeiro especialista que o viu, nada acusou. A doença data de 8 dias, quando começou a sentir dôr no segundo molar inferior direito, que acabava de ser tratado por profissional de confiança, que procedeu a uma repleção total dos canaliculos radiculares. Temperatura 39.°,5 e pulso de 110. As dores são lancinantes. Operação: anestesia por evipan sódico intravenoso. Foi aberto o foco que se extendia da região carotídea até à parte interna do ângulo da mandíbula, sem descolar o periósteo. Até o dia 1-4-1940, a temperatura e o pulso ainda se mantinham altos. Novo foco se formava à altura da extremidade inferior do esterno-cleido mastoidêo. Aberto nesta data, com anestesia local, o processo cedeu definitivamente, tendo três meses depois o doente se operado da pari-sinusite por via transmaxilar e de amigdalectornia. O doente foi tambem acompanhado pelo dr. Augusto Linhares e foi ouvido em conferencia o Prof. Brandão Filho.

Os sintomas locais são bastante característicos. Disfagia mais ou menos dolorosa, causada pela inflamação do plexo faríngeo e da região amigdalino. Trismo em geral moderado, pela miosite do pterigóideo interno e inflamação do ligamento pterigo-mandibular. Aumento de volume da parte lateral do pescoço, predominando ora num, ora noutro ponto. Abaulamento, às vezes, da região amigdalina e edema do pilar posterior, da dobra ariteno-epiglótica e do próprio laringe.

Caso 6

R. C., parda, solteira, brasileira, 15 anos. Deu entrada no Hospital Estácio de Sã, serviço do Prof. Castro Araújo, em 27-7-1937. Ha três dias aparecéu-lhe dôr na região esterno-cleido-mastoidéia esquerda e notou que esta região começava a se avolumar. Com grande rapidez este edema aumentou, a temperatura elevou-se e as dores recrudesceram. O abaulamento começa logo abaixo do angulo da mandíbula; ha um ligeiro torcicolo e empastamento da região lateral do pescoço. A região amigdaliana esquerda apresenta-se levemente abaulada e com intensa hiperhemia. A' laringoscopia indireta, nota-se apreciavel edema da dobra ariteno-epiglótica e faixa ventricular esquerda.

Operação - Anestesia pelo evipan sódico intravenoso. Incisão a bisturi elétrico ao longo da borda anterior do externo-cleido-mastoideo o, abertura da aponeurose cervical superficial, afastamento do feixe vasculo-nervoso do pescoço que se achava envolvido por massa espessa de ganglios engorgitados, próximo à faringe foi encontrado o foco de pús espesso que foi largamente aberto. Drenagem com tubo de borracha. A veia jugular esterno foi seccionadas e as extremidades ligadas a electro-coagulação sobre pinça de Kocher.

Quando o processo se extende para a parte superior, podem aparecer sintomas nevrálgicos no domínio do trigêmio, dóres no ouvido ou mesmo inflamação, e até se concebe que apareçam sintomas meningéas, tudo isto pela vizinhança da infecção da base do crânio, na região correspondente às ramificações da artéria maxilar interna, nervo mandibular e trompa de Eustáquio. H. Brunner chama a atenção para as dores auriculo-temporo-occipitais, que, muitas vezes, são tomadas como sintomas de meningite basilar e não são mais do que um sintoma nevrálgico do n. auriculo-temporal do mandibular. Os movimentos da cabeça são limitados e se observa certo torcicolo.

Tratamento - Podemos considerar o tratamento como preventivo e como curativo. O primeiro, consistindo em anti-sepsia das regiões peri-buco-faringéias. A remoção dos focos dentários, das amígdalas infectadas, das supurações das cavidades nasais e para-nasais, liberta os aneis linfáticos peri-faringo-nasais e peri-faringo-bucais de uma infecção que se poderá extender aos espaços peri-faringéos.

Quando a infecção se assesta nas regiões peri-faringéias. sob a forma de simples reação ganglionar ou já sob a forma de coleção, o tratamento será, então, curativo, podendo ser médico e cirúrgico. Medicação revulsiva, anti-flogistina, cataplasma, saco de gelo, luz infra-vermelha, ondas curtas, etc. Medicação anti-infecciosa vacinoterapia, terapêutica de choque e, sobretudo, a medicação bem orientada pela sulfanilamida, de real valor no período de invasão ganglionar. Medicação geral estimulante, cardiotonicos e diuréticos.

Quanto à conduta cirúrgica, está hoje bem definida. Taptas, em 1906, mostrou como se pode abrir perfeitamente, pelas vias naturais, uma coleção peri-faringéia e os trabalhos de Truffert esclareceram que esta via é a aconselhavel quando a coleção se localiza no espaço visceral. A coleção, neste caso, recalca para fora as lâminas vasculares, levando consigo os grossos troncos arteriais que assim se livram do bisturi. A via externa consiste em simples incisão do plano cutâneo-aponeurótico ao longo da borda anterior do esterno-cleido-mastoideo e à procura num ou noutro sentido do foco purulento, por meio de uma pinça de Kocher ou tesoura romba. A incisão se fará mais acima ou mais abaixo, de acordo com a localização alta ou baixa do foco. Raramente se terá necessidade de abertura na borda posterior do músculo, e só nos fleimões do soalho da boca e em certas coleções da loja sub-maxilar se recorrerá a outra incisão, na linha média supra-ioidea ou nas partes laterais.

Preferimos a abertura "externa, nas infecções dos espaços latero-faringeos. Achamos insuficiente a abertura através da região amigdálica, mesmo que se efetue a remoção deste orgão, como é indicado pela maioria dos autores, afim de não servir de tampão à abertura. A ausência de perigo para com os grossos vasos, quando a coleção é do espaço visceral, como afirma Truffert, pode sofrer restrições sobretudo quando se considera a não rara anomalia de trajeto, a sinuosidade da carótida interna, como demonstraram, em observações clínicas, os drs. Duarte Moreira e, no estudo de 300 imagens arteriografias, o dr. Almeida Lima.

Após a abertura da coleção, procuramos facilitar da melhor maneira a drenagem, com tubos de borracha e gaze frouxa, e abolimos terminantemente as irrigações anti-sépticas ou mesmo de simples soro fisiológico.

Empregamos habitualmente a anestesia geral, pelo evipan sódico, intravenoso, dado muito lentamente emquanto se opera, e em geral em dose abaixo da normal. Quando ha extrema debilidade organica e intoxicação profunda, empregamos então infiltração dos planos superficiais pelo sinalgan a 1% ou simples solução de novocaina ao mesmo titulo, com algumas gotas de adrenalina.

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