Campinas - S. Paulo
No sector da otologia não há, nêste último decênio, capítulo que tenha sofrido evolução mais promissora que o referente a terapêutica das meningites. Outrora de prognóstico sombrio, inexorável mesmo, a meningite aguda purulenta passou para o rol das infecções que, via de regra, se curam graças ao tratamento cirúrgico, às punções lombares repetidas e especialmente às notáveis conquistas da quimioterapia anti-bacteriana. O assunto em plena atualidade vem empolgando os otologistas com os retumbantes sucessos, cada vez mais numerosos, registados na literatura especializada.
Em nosso estudo, de hoje pretendemos apenas abortar os aspectos mais interessantes da questão, sugeridos pelos progressos moderníssimos da quimioterapia e pela nossa experiência ao tratarmos um caso de meningite purulenta pneumocócica.
Os autores antigos consideravam a meningite purulenta como incurável. M. Cuen, Smith, Körner, Heimann e Luc (cit. 11) não acreditavam na curabilidade da meningite purulenta. Gray (cit. 2) reuniu na literatura 2.200 casos de meningite ótica publicados de 1901 a 1935, encontrando sómente 66 casos de cura, o que corresponde a uma mortalidade de 97 %. Em 12 anos de clínica, antes da era sulfanilamídica, todos os casos de meningite purulenta que acompanhamos terminaram pela morte, com exceção de um, observado em menina de quinze anos e por nós publicado no Brasil Médico de 1930 (11).
Cabe à cirurgia o mérito de ter contribuido inicialmente para melhoria do prognóstico das meningites purulentas. Neumann (10) com sua técnica cirúrgica, visando não sómente erradicar o foco infeccioso como interromper as comunicações entre a duramater e o foco de infecção, conseguiu indiscutivelmente atenuar a letalidade das meningites orogênicas. Em 1936, Francisco Hartung (5), chegando da Europa, em interessante entrevista concedida à Revista Oto-Laringológica de São Paulo, dá-nos notícia da lição que ouviu de Ruttin - "Si não quisermos aceitar 50% de curas, temos de concordar com 30 % ; afirmação esta contrastando com o pessimismo do mesmo Mestre que, em 1924 dizia: "quando o doente de meningite sarava, em geral havia erro de diagnóstico". Entre nós, salientaram a eficiência da cirurgia; Mattos Barreto (1 ) em um caso apresentado à 2a. Semana Paulista de Oto-Rino-Laringologia e os Professores Paula Santos (15) e Eduardo de Morais (9) comentando a comunicação de Guedes de Melo Filho no 1.° Congresso Brasileiro de Oto-Rino-Laringologia.
Nos trabalhos publicados em 1939, Cunning, Bower, Jones, McCoskey, Doane, Blumberg e Teplik, Neal, Yule, Hall, Canuyt, Escat e Nohite (cit. 13) acentuaram a eficiência da cirurgia. Só Goodyear (cit. 13) faz certas restrições quanto as intervenções muito precoces da mastoide, responsabilizando-as pela difusão da infecção e Hawthorne (cit. 13) apresenta um caso de meningite ótica, que se curou com a administração da sulfanilamida sem operação. A maior parte dos autores parece adotar nas meningites consequentes à otite aguda, um processo operatório que, em linhas gerais se aproxima do de Neumann verificando-se, entretanto, tendência às ressecções menos extensas. A incisão da duramater recomendada ainda por Cunning (2) em 1939, está sendo abandonada. Garfield Dwyer (3) depois da análise de mais de 800 casos, chegou a conclusão que nada se ganha com a incisão das meninges.
Depois da remoção do foco infeccioso; o ato mais importante é combater a infecção no liquor. Os aspectos mais interessantes da quimioterapia anti-bacteriana referem-se à dosagem, às vias de introdução do medicamento e à especificidade dos diversos derivados da sulfanilamida.
Andou muito controvertida a questão da dose do medicamento, mas graças às pesquizas farmacodinâmicas, o acôrdo já se vai fazendo entre o clínicos. Para as meningites temos empregado inicialmente uma dose média de 8 grs. por via oral, que deverá ser reduzida no 3.° dia do tratamento. A conduta terapêutica preconizada pela maioria dos autores aproxima-se da seguida por nós. E' óbvio não ser possível traçar um esquema do tratamento para todos os casos de meningite, devendo a dose do medicamento ser aumentada ou diminuída, conforme a gravidade dos sintomas, tolerância do paciente e outros fatores que só o clínico pode avaliar, no julgamento de cada caso. Parece-nos, entretanto, de grande importância que o tratamento seja prolongado por longo prazo, aproximadamente um mês, afim de evitar as recidivas.
As vias de introdução da sulfanilamida deram lugar também a longas controvérsias. Hoje, entretanto, o assunto já esta esclarecido e é manifesta a preferência dos médicos pela via oral. As vias venosas e intramusculares podem ser usadas nos casos em que não fôr possível recorrer-se a via oral. No tratamento das meningites, as opiniões divergem ainda sôbre o valor da introdução do medicamento pela via raquidiana. Para nossa orientação clínica, adotamos as conclusões de Martin (6) e seus colaboradores, publicados em Fevereiro do corrente ano na Presse Méficalle. Fuller e Marshal (cit. 6) mostrando que a sulfanilamida atravessa as meninges e que a dosagem no líquido céfalo-raquidiAno dava percentagem. de concentração da sulfanilamida ligeiramente inferior à do sangue, fizeram com que se duvidasse da utilidade da injeção da sulfanilamida por via raquidiana.
As pesquizas de Fuller e Marshall foram confirmadas por Martin. Em mais de 15 doentes onde a sulfanilamida foi dosada ao mesmo tempo no sangue e no liquor, Martin e seus colaboradores encontraram quasi sempre uma taxa de concentração semelhante nos dois humores, com ligeira vantagem para o sangue. Só raramente verificaram no liquor uma cifra notavelmente inferior a do sangue. Nas meningites purulentas, doença grave, existe vantagem em se obter uma taxa de concentração elevada da sulfanilamida no liquor. Ora, mesmo dando fortes doses do medicamento "per os" durante os dois ou três primeiros dias, a concentração da sulfanilamida no sangue e no liquor fica sempre moderada; só no terceiro dia atinge seu máximo. Nos adultos ingerindo, por exemplo; 8 grs. de sulfanilamida pela bôca, encontra-se uma concentração de 3mgs. por 100 no sangue após 24 horas, 4 mgs depois de 48 horas e 6 mgs após três dias de administração do produto. Como nos casos os mais favoráveis, a quantidade de sulfanilamida encontrada no liquor é sempre menor que a do sangue, há por êste motivo grande interesse em injetar, sobretudo durante os três primeiros dias, sulfanilamida no espaço subaracnoideo para se obter precocemente uma taxa de concentração a mais elevada possível.
Além disso, Martin observou uma doente com meningite pneumocócica que, embora tendo 7 mgs por 100 de sulfanilamida no sangue, só tinha, no liquor, 1 mg. As meninges alteradas seriam talvez menos permeáveis ao produto químico, donde o interesse primordial em levar o medicamento aos espaços sub-aracnoideos. Pesquizas dos mesmos autores vieram ainda demonstrar que as injeções de sulfanilamida na raque aumentam notavelmente a taxa de concentração durante mais de seis horas e si admitirmos que o efeito terapêutico do produto está em relação com a concentração do medicamento no liquor, deduz-se nitidamente que nas formas graves de meningite, a sulfanilamida deve ser injetada pela raque duas vezes por dia. Além disso, a clínica tem revelado que os doentes toleram satisfatoriamente a introdução da sulfanilamida na raque.
A meningite estreptocócica era considerada pelos autores antigos de gravidade extrema. Moure (cit. 11 ) sentenciava: En general la meningite à streptoccoque ne pardonne paz. Luc. endossava o conceito de Moure. Com o advento da quimioterapia tudo mudou. Appelbaum (cit. 4), de Departamento de Meningite de New-York num total de 26 doentes conseguiu 21 curas, isto é, elevou os resultados favoráveis de 5 % a 80 %. Em todo o mundo publicam-se atualmente numerossíssimos casos de meningite estreptocócica curadas pelo novo medicamento. Na Brasil devem ser assinaladas as 2 observações apresentadas por Mário Ottoni de Rezende e J. E. Rezende Barbosa (cit. 12) e a de Guedes de Melo Filho (4) todas ao l.° Congresso Brasileiro de oto-rino-laringologia.
Quanto à meningite pneumocócica, no mesmo Congresso de 1938, Guedes de Mello Filho (4) assinalava ser a percentagem de curas muito baixa e o Prof. Arthur Sá (14) em um dos seus comentários punha em evidência a gravidade dêste tipo de meningite. Nêste mesmo certamen, entretanto Aristides Monteiro (8) apresentou um caso gravissimo de meningite pneumocócica curada pela vacinoterapia.
Appelbaum (cit. 13) com sua grande autoridade julgava, em 1939, os resultados obtidos no tratamento das meningites pneumocócicas (4 curas em 42 casos) apenas animadores, comparativamente à mortalidade de 100 % antes verificada. Da leitura dos trabalhos surgidos em 1939, verifica-se em todos o mesmo pessimismo quanto aos resultados do tratamento das meningites pneumocócicas, assinalando entretanto, alguns autores esperanças de melhor resultado com o uso da sulfapiridina. Assim, por exemplo, Cunning (2) em 8 doentes com infecção estreptocócica curou sete; de cinco com infecção pneumocócica só três se salvaram; lastima êste autor que tais doentes não tivessem sido medicados pela sulfapiridina. Yule (cit. 13) relata um caso de mastoidite aguda pneumocócica com meningite, em que a sulfapiridina agiu favoravelmente e prevê para o tratamento da meningite pneumocócica com a sulfapiridina o mesmo sucesso, já alcançado nas infecções estreptocócicas com a sulfanilamida. Ainda em 1939, Escat (cit. 13) manifesta seu pessimismo no tramento da meningite pneumocócica.
Os trabalhos que surgiram no primeiro semestre do corrente ano, segundo o excelente relatório de Mingoja (7) referem-se com entusiasmos à sulfapiridina, cuja especificidade para o pneumococo foi amplamente evidenciada. Além do rumoroso sucesso do tratamento das pneumonias, foram publicadas vários casos de meningite pneumocócica curados pela sulfapiridina por François e Lanine, Teny e Beard, Launay, Garcia Montes e colab. (cit. 7).
Como clínicos, registramos com indizível satisfação os primeiros êxitos da sulfapiridina nas meningites pneumocócicas e ansiosamente aguardamos que, casos mais numerosos venham de futuro comprovar a eficiência dêste novo medicamento.
Também as infecções estafilococcicas já ameaçaram a ser eficazmente combatidas pelos derivados tiazólicos de sulfanilamida.
Em síntese, o tratamento da meningite purulenta deve obedecer hoje à tríplice orientação: remoção do foco primário, emprego da quimioterapia específica anti-bacteriana e prática de punções sub-occipitais repetidas. Ao lado dêste tratamento deve figurar a terapêutica médica, visando combater a acidose e auxiliar por todos os meios (transfusões sanguíneas, tônicos cardiacos, vitaminoterapia, etc) o organismo na luta contra a terrível infecção.
Observação
Oto-mastoidite aguda. Meningite purulenta pneumocócica. Mastoidectomia. Quimioterapia pela sulfapiridina. Cura.
D. B. - 32 anos - branca, brasileira, viúva e residente em Campinas. Ficha n.° 35.470 - Data 9 de Setembro de 1940.
Antecedentes hereditário e pessoais - sem grande importância.
Histórico da atual doença - Há dois meses teve dores e supuração no ouvido direito; foi tratada com sucesso por um otologista. Há 8 dias voltou a doer fortemente o ouvido direito especialmente à noite sem apresentar supuração, manifestando-se então hipertermia bastante acentuada.
Otoscopia - à direita revela: conduto hiperemiado e cheio de coágulos sanguineos; timpano infiltrado, macerado e sem abertura. A esquerda timpano de aspecto normal. O exame bucal mostra algumas cáries dentárias e obturações suspeitas. A rinoscopia e o exame da faringe nada de anormal revelam. Como tratamento foi-lhe prescrito: Pyoformine, cibalena e rinoasn líquido.
10-9-1940 - Nessa data, isto é, 24 horas após a consulta a paciente é internada no nosso hospital em estado bastante grave; temperatura 40.°, pulso 148, ecitação acentuada, estado de inconsciência e cefaléia intensa. O exame otológico revela: secreção no conduto e tímpano vermelho. A mastoide mostra-se dolorosa à pressão. O exame neurológico (Monteiro Sales) revela: acentuada rigidez da nuca, Kernig positivo, risca de Trousseau e Babinski ausentes. A raquicentese sub-occipital resultou:
Líquido purulento (água de côco)
Volume retirado 21 cc.
Citologia: 1832 células por mmc.
Cloretos: 6, 8 grs 0/00.
Albumina total: 2,50 grs. 0/00.
Fórmula: Neutrofilos: 98%.
Médios: 2 %
Bacterioscopia: Pneumocócos (Gram)
Cultura positiva em 24 horas (caldo ascite)
Wassermann (von 0,5 e 1 cc) negativo.
Por acasião dessa punção foi feita injeção na raque de 10.cc de Soluseptasine. Em seguida pratica-se sob anestesia local, larga.
Mastoidectomia - com exposição da dura-mater na fossa cerebral média e posterior.
Operador - Gabriel Porto - Auxiliar Afonso Ferreira Filho.
Técnica: Incisão retro-auricular,completada depois por pequena incisão transversal de 4 cm. Descolamento do periósteo. Trepanação da mastóide ao nivel do sector de ataque. Mastóide celulosa e sangrando fortemente. Pus nas células da ponta e ao nível do antro. Exposição larga da dura-mater na fossa cerebral média. Denudação do seio lateral e exposição da dura-mater da fossa cerebral posterior. Gaze lodoformada. Dois pontos de sutura deixando-se a ferida bem aberta.
Terapêutica - 8 grs de Dagenan, 500cc de sôro glicosado, 10 unidades de insulina e 4cc de canfidral.
11-9-1940 - Segunda raquicentese sub-occipital;
Liquido turvo. Volume retirado 16cc.
Citologia: 1020 células por mmc. Cloretos: 7,0 gra 0/00. Albumina total: 1,20 gra 0/00.
Fórmula: Predomínio dos neutrófilos. Alterações nucleares (picnose) aparecimento de grandes mononucleares e linfácitos.
Bacterioscopia: Pneumococos.
Cultura: positiva (pneumococos) em 24 horas (caldo ascite)
Injeção na raque de 10cc de soluseptazine.
Terapêutica: Dagenan 8 grs, 250cc de sôro glicosado, 10 unidades de insulina, 4cc de canfidral.
12-9-1940 -Terceira raquicentese sub-occipital - Volume retirado 27cc. Aspecto turvo, centrifugado límpido e ligeiramente xantocrômico.
Citologia: 1 712 células por mmc.
Albumina: 1,60 gra 0/00.
Cloreto: 6,8 gra 0/00.
Fórmula: Predomínio de neutrófilos com muitas figuras em degeneração - Células histiodes.
Bacterioscopia (Gram)-negativa
Cultura (caldo glicosado: negativa em 24 horas) Injeção na raque de 10cc: de soluseptazine.
Terapêutica: Dagenan 4 grs, 500 cc. de sôro glicosado, 10 unidades de insulina e 2cc de canfidral.
13-9-1940 - Quarta raquicentese sub-occipital
Líquido hemorrágico e turvo (hemorrágico por acidente da punção) centrifugado deu líquido xantocrômico.
Citologia: 1.500 células por mmc.
Albumina - total 2,0 gra 0/00. Cloretos: 7.60
Bacterioscopia: (eram)-negativa
Fórmula - Neutrofilos 80% - Grandes mononucleares 8 % e médios mononucleares 12%.
Cultura (caldo glicosado) negativa. Feita injeção de 10ec de soluseptasine.
Terapêutica - Dagenan 8 grs, 500 cc de sôro glicosado, 10 unidades de insulina, 4cc de canfidral e transfusão sanguínea (300cc).
14-9-1940 - Quinta raquicentese sub-occipital.
Líquido xantocrômico e turvo. Volume retirado 34cc.
Citologia - 414 células por mmc.
Cloretos - 6,6
Albumina total - 2,40 grs 0/00.
Bacteriocospia - (Gram) negativa.
Terapêutica - Dagenan 4 grs, 500cc de sôro glicosado, 10 unidades de insulina, 4cc de canfidral.
Nêstes quatro primeiros dias manifestaram-se as primeiras melhoras clínicas. A temperatura já no terceiro dia de tratamento normalizou-se embora o pulso oscilasse entre 120 e 130. A rigidez da nuca tornou-se menos intensa, mas a cefaléia, embora tivesse se atenuado um pouco era ainda bastante forte e o estado de semi-inconciência persistia.
15-9-1940 - Sexta raquicentese aub-occipital.
Líquido límpido e xantocrômico. Volume retirado 20,1 /2cc.
Citologia - 60,8 por mmc.
Albumina - 1,20 grs. Cloretos - 7,8 grs 0/00.
Terapêutica - Dagenan 4 grs., 500cc de sôro glicosado, 10 unidades de insulina, 4cc de canfidral.
17-9-1940 - Sétima raquicentese aub-occipital. Líquido límpido e ligeiramente xantocrômico.
Citologia - 29,2 células por mmc.
Albumina total - 0,45 grs por mmc.
Cloretos - 7,10 grs 0/00.
A terapêutica foi orientada na mesma base dos primeiros dias tendo no dia 16 a paciente recebido 200cc de transfusão de sangue. A dose de dagenan foi de 4 grs diárias. A paciente entra em franca convalescença, melhora da cefaléia, desaparece rigidez da nuca e o estado de inconsciência desaparece.
23-9-1940 - Continua tomando dagenan em doses decrescentes; das 4 grs. diárias passou para 2 grs. no dia 19, a 1 gr. no dia 20 e nos dias 21 e 22 deixou de usar o medicamento. As melhoras foram sempre se acentuando até hoje de madrugada quando se manifestou cefaléia intensa acompanhada de hipertermia 38° e rigidez da nuca. Procede-se então a oitava raquicentese sub-occipital.
Líquido turvo - volume retirado 25cc.
Citologia - 1904 células por mmc.
Albumina total - 3,60 grs 0/00.
Cloretos - 7,7 grs. 0/00.
Bacterioscopia - (Gram) negativa.
Injeção de 10cc de soluseptazine.
Terapêutica - 8 grs de Dagenan, 500 cc de sôro glicosado - 10 unidades de Insulina, canfidral 4cc e cetozone. A noite já se manifestam melhoras.
24-9-1940 - Nona raquicentese sub-occipital.
Liquido turvo e xantocrômico.
Citologia - 788 células por mmc.
Albumina - 2grs 0/00.
Cloretos - 6,6 grs. 0/00.
Bacteriocospia - (Gram) negativa.
A terapêutica usada foi a mesma do dia anterior. As melhoras se acentuam, temperatura tende à normalidade.
25-9-194 0- Décima raquicentese sub-occipital - volume retirado 20,5cc.
Líquido turvo e hemorrágica, centrifugado límpido e xantocrômico.
Citologia - 179 células por mmc.
Cloretos - 6,9 grs. 0/00.
Albumina - 0,80 gr. 0/00.
30-9-1940 - Décima primeira raquicentese.
Líquido hemorrágico.
Citologia - 26,4 células por mmc.
Cloretos - 7,80 grs 0/00.
Albumina - 0,50 grs. 0/00.
Daqui em diante a paciente apresentou-se melhoras constantes e poude deixar o hospital no dia 11 de Outubro. A terapêutica usada neste período foi dagenan inicialmente em dose de 8 grs. diárias, depois em doses decrescentes até suspensão do medicamento em 15 de Outubro quando a paciente passou a apresentar urticária. Usava diariamente desde o início vitamina Bl, endovenosamente, dose forte, vitamina C e transfusão de sangue de 4 em 4 dias. A ferida operatória evoluiu normalmente, em 15 de Novembro encontrava-se praticamente cicatrizada.
Tímpano desinfiltrado com lesões cicatriciais.
Acumetria revelando baixa na audição dos sons graves.
Nota - Os exames do líquido céfalo-raquidiano foram feitos pelo nosso colega Monteiro Sales que também orientou a terapêutica geral do caso; as transfusões de sangue, executadas pelo Dr. Olímpio Miranda Filho, foram de sangue puro (braço a braço com seringa Jubé) e variavam de 200 a 300cc por dose.
Comentários - A presente observação descreve um caso grave de meningite purulenta pneumocócica curado pela sulfapiridina. Merece ser divulgada não só por ser entre nós a primeira observação da meningite pneumocócica curada pela sulfapiridina, como por existir na literatura alienígena ainda relativamente poucos casos semelhantes a êste e estarem aguardando os clínicos, maior número de observações, para poderem aquilatar com exatidão o valor dêste novo e promissor medicamento, que já revolucionou o tratamento das pneumonias.
Convem ser assinalada a grave recrudescência, do mal apresentada pela nossa doente, quando suspendemos pela primeira vez a medicação. A impressão que êste caso nos deixou, tanto no tratamento inicial da infecção como na recidiva, é que o novo agente químico é muito eficaz, mas deve ser usado durante muito tempo.
P. S. - Quando êste trabalho estava sendo impresso, chegou ao nosso conhecimento a comunicação do Dr. Oscar Monteiro de Barros "A Sulfamidoterapia na meningite pneumocócica, feita em 18 de Julho de 1940 na secção de Higiene, Moléstias tropicais e infecciosas da Associação Paulista de Medicina em que se relata um caso de meningite pneumocócica curado pela sulfapiridina, o primeiro entre nós publicado. A notícia veiu nos através do número de Outubro de 1940 da Revista da Associação Paulista de Medicina que chegou às nossas mãos no dia 19 de Janeiro de 1941.
"RESUMÉ"
DR. GABRIEL PORTO - Remarques sur la moderne thérapeutique de la méningite purulente otitique.
En présentant un cas trèa grave de méningite purulente pneumococcique, guérie par l'intervention sur la mastoide, par das ponctions sous-occipitales faites à plusieura et par l'emploi de la sulfapyridine, l'Auteur fait das considérations sur l'efficacité de l'intervention chirurgicale et de la chimiothérapie anti-bactérienne. Il fait voir que l'opération de Neumann a rendu meilleur le pronostic das méningites otogènes, et que seulement après la découverte de la chimiothérapie anti-bacteriénne" le traitement dez méningites streptococciques a donné des résultanta brillants.
La thérapeutique de la méningite pneumococcique par la sulfanilamide n'a paa reussi; les cas de guériaon qui ont até divulgués par la littérature de l'année l939 ne sont pas nombreux. Cepandant le succès du moderne traitement de la peumonie par la sulfapyridine, nous a donné l'espoir .que ce nouveau derivé de la sulfanilamide rendra les résultanta du traitement de la méningite pneumococcique aussi favorables que ceux obtenus dana le traitement de la méningite streptococcique. Dana la litterature de l'anné courrante, on y recontre déja quelques cas de succès, avec l'emploi du nouvel agent chimique; à cas cas ont pent ajouter l'observation de l'auteur, qui, au Brésil, present, le premiar cas de méningite pneumococcique guérie par la sulfapyridine.
L'Auteur renommende comme dosage inicial, l'ingestion de 8 grs. de sulfapyridine chaque 24 haures, dana les trois premiara jours; cette dose doit ètre réduite aux jours suivants et pour éviter la recrudescense de l'infection, il faut poursuivre ce traitement.
Orienté par les travaux de Martin et ses collaborateurs, il preconise, dana les trois premiers jours du traitement, l'introduction de l'agent chimiothérapique par la voie rachidienne, pour obtenir précocernent et rapim.ent une haute concentration du médicament dana le liquide céphalorachidien.
"PUBLICAÇÕES CITADAS NO PRESENTE TRABALHO"
1.°) - BARRETO, MATOS - Mastoidite e sindroma meníngeo, consequente à fratura da base do crânio. Operação de Neumann. Cura. Revista OtoLaring. São Paulo - 4:559 - l936.
2.°) - CUNNING, D. S - Treatment of otitic Meningitis. Arch. of Otolaryng, 30:950 - 72 - Dec. l939.
3.°) - DWYER, J. GARFIELD - The surgery of supurative meningitis - Nelson Loose - Laef. Surgery of the ear. Thomas Nelson and Sons - NewYork and Edimburgh - 289 - l938.
4.°) - GUEDES DE MELO FILHO - Sôbre um caso de cura de meningite otogênica. Arq. 1.° Congres. Brasileiro de Oto-Rino-Laringologia - 1:156 - 1938.
5.°) - HARTUNG, FRANCISCO - Entrevista - Rev. Oto-Laring. São Paulo 4:123 - Abr. 1936.
6.°) - MARTIN, RENÉ, PANTHIER, NOURAILLE et MELLE HAMOND - Discuesion sur l'interôt des injections de sulfamide par voie rachidienne dans le traitemente des méningites purulentes. Presse Méd. - 101 - 31 Janv. 1940.
7.°) - MINGOJA, QUINTINO - Quimioterapia anti-bacteriana. Relatório semestral jan. a Junh. 1940 - Arq. de Biologia - Set. Out. 1940 - 24:208.
8.°) - MONTEIRO, ARISTIDES - Comentário à comunicação de Mário Ottoni Rezende. Arq. 1.o Congres. Brasileiro de Oto-Rino-Laringologia. - 1:104 - 1938.
9.°) - MORAIS, EDUARDO - Comentário à comunicação de Guedes de Melo Filho. Arq. I.o Congres. Brasileiro de Oto-Rino-Laringologia - 1:180 1938.
10.°) - NEUMANN, H - Considérations sur l'etiologie, le diagnostic et le traitement de la méningite otitique. Rev. de Lar. Ot. Rhin. 55:1 - Janv. 1934.
11.°) - PORTO, GABRIEL - Dois casos de leptomeningite purulenta otogenica. Brasil Médico - 44:48 - 11 de jan. 1930.
12.°) - REZENDE, MARIO OTTONI DE, e REZENDE BARBOSA - Do tratamento das meningite otiticas. Considerações em torno de 3 casos de meningite a estreptococos - Duas curas e 1 morte. Arq. 1.° Congres. Brasileiro Oto-Rino Laringologia. 1:84 - 1938.
13.°) - RICHARDS, LYMAN G. - Otogenic complications. A resume and discussion of the literature for 1939. The Laryngo - 50:797 - Set. 1940.
14.°) - SÁ, ARTUR - Comentário à comunicação de Mário Ottoni de Rezende. Arq. 1.° Congres. Brasileiro Oto-Rino-Laringologia. 1:104 - 1938.
15.°) - SANTOS, PAULA - Comentários à comunicação de Guedes de Melo Filho. Arq. 1.° Congres. Brasileiro Oto-Rino-Laringologia. 1:180 - 1938.
(*) Apresentado à Associação Médica do Instituto Penido Burnier em sessão de 21 Novembro 1940.
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