TRABALHO DA CLINICA OTO-RINO-LARINGOLOGICA DA FACULDADE DE MEDICINA DE RECIFE
CATEDRATICO: PROF. ARTHUR DE SÁ

O problema sinusiano constitue ainda assunto impreciso quer o encaremos no seu lado puramente semiológico, quer exclusivamente terapeutico. Muito se tem falado, discutido e escrito sobre sinusites, mas sentimos que a imprecisão persiste ainda, traduzida no exagero de publicações, com os mais variados meios de diagnostico e os mais diversos métodos terapeuticos. A patologia sinusiano não oferece sempre a simplicidade dos casos objetivos que por si só já orienta perfeitamente, nem tão pouco conduz a resultados operatorios convincentes. Particularizando a questão da terapeutica cirurgica, si de uma parte deparamos escolas conservadoras cujo escrúpulo em modificar a fisiologia naso-sinusiana chega ao ponto de respeitar a continuidade anatomica da mucosa de revestimento, sentimos de outra parte, que outras existem, radicais na remoção do fóco, em que acredita não ser o problema resolvido com a simplicidade de uma janéla larga a "Claouée" ou "Luc", afirmando na maioria dos casos a falibilidade dos métodos conservadores. Não podemos compreender a orientação de um outro grupo que propositadamente separamos dos dois primeiros, no qual vislumbramos uma certa incoerência no fáto de existir tendencia conservadora para determinados casos e radicalista para outros. Nas sinusites supuradas - por exemplo - o "Claouée" ou outro método inspirado no arejamento e drenagem, seria indicado como capaz de vitalizar a mucosa e fazê-la voltar, só com isso, a um "restituiu ad integrum" compativel com as funções normais das cavidades naso-sinusianas. Nas sinusites hiperplasticas, consideradas quasi sempre como fócos infecciosos, fócos as vezes só perscrutados em estudos complementares mais delicados, sujeitos a interpretações duvidosas, a orientação já não se equilibra na simplicidade do arejamento. A concepção da toxibactéremia condiciona com o seu mecanismo mais complexo o receio de repercussões gerais inquietantes. Desse modo da mesma maneira que não ha alternativa para um ápice dentario granulomatoso ou supurado ou para uma amigdala infetada, a mucosa do seio tem que ser erradicada afim de que tenhamos certeza da destruição do elemento agressor. E por que então, essa discordancia? Poder-se-ia pensar que nas sinusites exteriorizadas, aos elementos locais adicionem-se tambem e com mais razão, os fenomenos toxi-infecciosos. E' evidente pois, que a terapeutica cirurgica ainda constitue assunto de divergências em sua orientação.

A questão do diagnostico das sinusites chamadas "latentes" constitue tambem um assunto a resolver. Instalando-se sorrateiramente sem o alarde dos sinais clinicos, as sinusites sem pus passam desapercebidas oferecendo dificuldades de identificação, as vezes, intransponíveis. De que se queixam os doentes? De algias, reumatismos, congestões nasais, disturbios visuais, em suma, infecções secundarias ligadas a um suposto fóco sinusiano causal. E' evidente que elas existem, pois a observação as confirmam. Em vista disso temos que aceita-la, mas aceita-la com restrições. E essas restrições dissipasse-iam, si depuséssemos sempre de exames complementares evidentes que transformassem a suspeita em uma afirmação indiscutível ou a afastassem definitivamente e não nos deixassem no terreno movediço de uma hipótese bem fundada. A medicina tem que ser objetiva, principalmente quando a encaramos sob o aspéto cirurgico. E' bem verdade que frequentemente, sinais clinicos discretos adicionados a exames complementares cuidadosos precisam certas lesões que orientam o diagnostico. O estudo radiologico - por exemplo - constituiu sempre um meio complementar dos mais interessantes no diagnostico das sinusites, evidenciando a radiografia singela, maior ou menor permeabilidade aos raios de Roentgen. Oferece detalhes sinusais os mais variados: ora limites de secreções ocupando parte da cavidade e deslocando-se de acordo com as incidencias, ora a presença de um ou varios polipos que o contraste posteriormente precisará.

Si a radiografia simples é valiosa, com o artifício do contraste, constitue um meio excelente dissipando quasi sempre dúvidas porventura existentes. Nos casos evidentes precisa detalhes orientando a terapeutica a seguir. Nas "sinusites sem puz" constitue elemento de grande valia, que desfaz indecisões, principalmente quando se introduz o contraste sem modificar, no possível, a fisiologia das cavidades para-nasais. Pelas posições aconselhadas por Proetz em seu método ou nas modificações inspiradas nesse método, como a de Parkinson ou Ermiro Lima, sem traumatismos, podemos na maioria dos casos introduzir o contraste nos seios, oferecendo então o estudo radiologico aspectos sinusiano que não deixam duvidas quanto ao estado da mucosa de revestimento. Quando falamos sobre o método de Proetz, não nos referimos ao seu método para diagnostico com o tempo de eliminação do contraste, modificado nas provas do lenço de Le Mée, método ao nosso ver passivel de critica, cuja observação em nosso serviço deixou muito a desejar. Exige um controle demorado, estudos radiologicos repetidos e apezar disso sujeito a interpretações duvidosas. Anomalias de conformação do nariz prejudicam o tempo de eliminação, quando se consegue a introdução, ou a impossibilidade de fazê-lo pelas razões expostas acima. Julgamos ter sido o prof. Arthur de Sá o introdutor desse método no Brasil, quiçá na América do Sul, pois logo após o Congresso Internacional de Madrid (1932), começou a praticarão com a aparelhagem de Le Mée. Já em nossa tése de Docencia livre utilizamos o Método do Deslocamento, para diagnostico diferencial entre algias por vacum sinus" e algias outras de origem extra-nasal. Si o deslocamento se fazia, evidenciava-se pelo estudo radicilogico em um seio normal, a presença do contraste além do canal, excluindo desse modo o nariz das nossas cogitações. Em trabalho posterior sobre um caso de Mucocéle do frontal, aproveitamos esse mesmo artifício e o deslocamento do contraste atravez o canal previamente permeabilizado, denunciou um tumor cistico na sombra bem delineada, ocupando quasi toda a periferia do seio sem enche-la (Mucocéle do frontal - Anaes O.R.L. de Recife-935). Essas referencias veem tambem a proposito de impressões transmitidas no I Congresso Sul Americano de O. R. L. por um colega portenho, na discussão do Têma Esfenoidites, em que refere haver aproveitado o mesmo artifício para positivar ausencia de permeabilidade do seio esfenoidal, quando o contraste não o atingia.

Feito este ligeiro parêntese, voltemos ao assunto. Como dissemos, o contraste introduzido pela aspiração vae revelar muitas vezes, hiperplasias indiscutiveis, excrecencias edematosas ecidentes, polipos, assegurando um diagnostico positivo. Outras vezes porem, mesmo o contraste delineando espaço apreciavel entre elemento osseo e cavidade, pode ainda trazer interpretações duvidosas. Sabemos que os oleos iodados, compostos usualmente empregados, podem despertar reações alergicas, revelando imagens duvidosas. A escola Americana, talvez a mais entusiástica sobre o assunto, refere sempre essa eventualidade e si compulsarmos Hansel (Allergy of the Nose and Paranasal Sinuses) sentimos uma certa dificuldade em poder isolar a alergia sinusiano pura, da sinusite alergica, ou melhor, da infeção sinusiana em um alérgico. A terapeutica para cada um dos casos seria bem diferente: em um exclusivamente anti-alergica e em outro anti-alergica e anti-infeciosa. O assunto afigurasse nos complexo. Os casos que vamos referir, demonstram porem a possibilidade de uma orientação quando os dados radiologicos são concludentes.

Radiog. 1 - A. G. Dor no lado esquerdo da face irradiando-se á região supra-orbitaria. Não tem rinorréa ou cacosmia.

Ao exame - Dentes bons. Nota-se um ponto doloroso ao nivel da inserção mastoidianas do Esterno Cleido. Rinoscopia: Crista baixa do septo, tocando a cauda do cartucho medio esq. Fenda etmoidal esq. estreitada. Ausencia de secreção nos meatos. Punção maxilar-neg. Osteo permeavel. Seios claros a diafanoscopia. Pedido estudo radiologico de dois dentes do maxilar superior e dos seios da face. Em N. M. P. observa-se perfeitamente o contorno de um polipo ocupando quasi todo o seio. (Sucedeu não ter sido o polipo atingido pela agulha de punção). NOTA - Neste caso já o estudo radiologico singélo elucida e fixa o diagnostico. Calwell-Luc. Toda sintomatologia desaparecida.

Radiog. II = H. L. S. Resfriados frequentes. Entupimento nasal. Não ha qualquer sintoma nasal orientador de afecção sinusiana.

Enviado pelo clinico em virtude de obstrução nasal. Diafanoscopia: obscurecimento do seio Max. direito. Punção negativa. Lavagem feita com dificuldade. Estudo radiologico com contraste. Impossibilidade do radiopaco atingir o pavimento do seio, desenhando uma sombra poliplóide, que ocupa parte da cavidade. Operação de Caldwell-Luc - Curado.

Radiog. III - A. H. Cefalalgia supra-orbitaria. Hipertemias com calafrios. Epistaxis. Não refere cacosmia. Teve paludismo.

Exame: Sinais de Mourée e Ewing negativos. Leve desvio alto para esquerda. Meatos sem significação. Estudo radiologico. A' direita nota-se no seio maxilar um espaço entre elemento osseo e o contraste. O contraste desenha-se irregularmente nesse seio. Seio maxilar esquerdo: O contraste ocupa o pavimento do seio. Seios frontais e Cel. Etmoidais cheias de radiopaco. Imagem normal. Caldwell-Luc em Maio de 1940. - Curado.

Radiog. IV - C. S. Crises de sinusites agudas ha 5 anos, curadas com ondas curtas. Sente-se fanhoso e quando toma banhos de mar tem dor de cabeça. Resfriados frequentes. Não refere cacosmia. Catarro descendo do nariz para a garganta. Exame: Leve edema do meato medio direito. Secreção catarral espessa descendo pela cauda do cartucho inferior direito. Estudo radiologico. As celulas etmoidais receberam o contraste nada revelando de significação. Nota-se uma gota suspensa no seio maxilar, demonstrando que esta cavidade está sendo ocupada por elemento estranho. O contraste não atingiu o frontal correspondente. Cardwell-Luc-Sinusite hiperplastica - Curado.

Radiog. V - F. M. Ha cerca de um mês temperatura alta, cefalalgia supra e sub orbitaria esquerda e piúria. Rinose. s/sig.

Diafanoscopia-idem. Estudo radiologico - Ausencia do contraste no frontal. Contraste no seio maxilar, não nos parecendo existir espessamento da mucosa. Em vista disso, deixamos o doente em observação, quando posteriormente foi verificada uma outra causa que explicou a sintomatologia apresentada.

Radiog. VI - O. B. Alergico. Obstrução nasal mesmo fóra das crises de espirro. Ultimamente vinha sentindo mão gosto motivado por catarro que descia do nariz para a garganta. Cartuchos turgescentes, brilhantes. Meatos edematosos. Secreção catarral descendo da cauda do cartucho inferior esquerdo. Punção levemente positiva. Catarro filante. Osteo deixando passar com dificuldade o liquido de lavagem. Pela agulha de punção injetamos o contraste. NOTA - Este estudo radiologico apresenta-se diferente dos demais tanto pela maneira de introdução do contraste, como pela imagem radiologica apresentada. Incluíamo-lo afim de demonstrar que o contraste, quando injetado não nos dá os mesmos detalhes que quando introduzido pela aspiração (si as condições do osteo permitirem). Notam-se ria Radio IV duas imagens triangulares: à direita repousando no pavimento do seio, à esquerda - mancha triangular de base inferior cujo vértice coincide com o osteo, notando-se que quasi todo o seio está livre do radiopaco. Alem disso os contornos do liquido apresentam-se regulares, como si ele injetado sob pressão, fosse introduzido mais que o necessario, comprimindo o conteúdo, dando uma imagem mais regular, diferente daquela que poderia desenhar si a introdução se fizesse por pressão negativa. Nos outros' clichés, notadamente os II, III, V, IX e X, em que o contraste foi introduzido pelo deslocamento, o liquido não exercendo pressão sobre os elementos em contacto, elementos por sua natureza (polipos, hiperplasias,) sujeitos a uma grande depressibilidade, dariam imagens mais naturais e mais corretas. Por isso só fazemos a injeção do contraste quando se torna impossivel o deslocamento.

Radiog. VII - VII-A - VIII - J. P. Sensação de peso no lado direito da face. Obstrução. Diafanoscopia: Obscurecimento de ambos os maxilares. Em 1935 fizemos um estudo radiologico, evidenciando-se opacidade de ambos os maxilares. Punção-negativa. Osteo permeavel. Aconselhamos que não se operasse, embóra o estudo radiologico demonstrasse opacidade. Os sinais objetivos e os dados fornecidos pelo doente, não justificavam contudo uma intervenção. Volta-nos em Maio de 1940 com a mesma queixa. Praticamos então os estudos radiologicos contrastados que apresentamos. Incidencia N. M. P. - Mostra-nos o liquido na porção superior do seio, dando uma imagem triangular com vértice dirigido para o osteo, observando-se, principalmente. no maxilar esquerdo, um espaço mais claro - mucosa - e em seguida, um outro limite, uniforme e preciso, interpretado como as paredes de um seio de exíguas dimensões. (Clichê VII-A) Incidencia N. F., P. - observa-se, abaixo do contraste, estrutura ossea reforçando a anomalia de situação e volume dos seios. OBSERV: - Nota-se realmente espessura um tanto exagerada da mucosa, sem que o contraste desenhe outro detalhe mais elucidativo. Como no caso anterior, nada conseguimos com a aspiração, embora insistíssemos, forçando o deslocamento por meio de uma bomba. Talvez o liquido injetado pelas mesmas razões expostas no caso anterior, modificasse o aspecto da mucosa ou pelo contrario, já o espessamento fosse uma consequencia de reações vaso-motoras a Néo-lodipina injetada. Os estudos radiologicos singelos careciam de dados interpretativos para o caso. Negativos super-expostas e "fluos". Preferimos não intervir.

Radiog. IX - A. N. Mau hálito. Catarro que desce para a garganta. Obstrução. Exame - Polipo no meato medio direito.

Degeneração da mucosa do meato medio esquerdo. (Borraina de Kauffmann) - Incidencia N. F. P. - Contraste no segmento superior do seio maxilar esquerdo. A' direita o contraste atinge o pavimento e desenha duas sombras: uma mais interna e uma outra externa acima da primeira, interpretadas como resultantes de irregularides do pavimento do seio. A proposito juntamos as radiografias X e XI que apresentam no seio maxilar esquerdo semelhantes as do caso anterior. - N. F. P. - Duas imagens sobrepostas em níveis diferentes. Perfil: Notam-se perfeitamente duas pequenas escavações no pavimento do seio. Nota: Ente doente nos procurou, já com diagnostico de sinusite maxilar esquerda e indicação operatoria. Evidenciamos, ao contrario, afecção sinusiana á direita.

DO TRATAMENTO - Um ponto a referir, seria a nossa orientação no tratamento das infecções sinusianas.

Desde 1932 vimos observando o Método de Proetz, com aplicação ao tratamento das sinusites. Instilando por esse método substancias medicamentosas as mais variadas, transmitimos os resultados em nosso trabalho de docencia (1934) com algumas observações. Trazemos agora impressões baseadas em novos casos. Substituimos as clássicas posições de Proetz, pela variante de Parkinson, cuja atitude do paciente e o modo de introdução do medicamento, tornam a manobra bem mais comoda e simples, sem prejudicar o fim a que se propõe.





Com esta mesma variante introduzimos o liquido de contraste, para fins de diagnostico. Em ambos os casos quando as condições de permeabilidade são más, o que ocorre com frequencia, a aspiração será reforçada com a ajuda de uma bomba (seringa metálica com um pipo nasal na extremidade), sem preocupação de rigorosa medida de pressão negativa, calculada já se vê, pela experiencia adquirida no seu emprego repetido. Para tratamento instilamos a classica solução de Sôro Fisiologico Efedrinado a 2%, observando o desaparecimento do sintoma dôr, com alivio rápido produzido pelo descongestionamento dos seios e seus canais de arejamento. Isto na primeira fase do processo, quando o seio não se encontra ainda ocupado por secreção. Nos casos mais evoluidos, quando á congestão, adicionam-se os exudato, a simples instilação de medicamentos esquemiantes, não nos tem dado resultados satisfatorios. Desobstruidos previamente os orificios ou canais dos seios, por meio de repetidas aspirações com a bomba, deslocamos pacientemente as secreções. Derivada a coleção liquida e já com os sintomas dolorosos bem discretos, a introdução do sôro efedrinado faz-se perfeitamente, conseguindo-se desse modo uma verdadeira lavagem dos seios afectado. Na maioria dos casos, atendendo-se aos principios de arejamento e drenagem dos exudatos cavitarios, consegue-se o desaparecimento da sintomatologia gritante e as vezes inquietadora, sem o traumatismo das punções e intervenções outras bem mais chocantes.

GLICERINA IODOFORMADA - SULFANILAMIDA NAS SINUSITES CRONICAS - O aparecimento dos compostos - Para-amido-sulfamidicos - e a demonstração cabal dos seus efeitos verdadeiramente notáveis em certas infeções, deram margem á comunicação as mais variadas, quanto a sua ação farmaco-dinamica, os seus diferentes meios de aplicação e os seus resultados terapeuticos. Evidentemente as indicações já estão em grande parte estabelecidas, não se podendo ao contrario, afirmar positivamente as incompatibilidades e contra-indicações. Das comunicações aparecidas, impressionou-nos uma, em revista francêsa da especialidade (Revue Portmann - Nov- 938) apresentada por Hirsh Laurent. Este autor em certos casos de sinusite cronica, em que por motivo de ordem particular, não era possivel uma cura por meios cirurgicos, resolveu usar a sulfanilamida no seio afetado. Um resultado brilhante após poucas instilações em um caso já tratado com glicerina iodoformada animaram-no a observar outros casos. Apresenta, ao todo, treis observações. Na segunda, usou a principio sulfanilamida e como nenhum resultado obtivesse, lembrou-se então do uso conjugado com a glicerina iodoformada e o efeito terapeutico, surgiu com a mesma evidencia do caso anterior. O autor interpreta os resultados admitindo que a sulfanilamida agiria "par contact direct avec les tissus infectés", não apresentando porem explicação convincente desse modo de ação. As observações que dispomos são bem recentes para exprimir em definitivo impressões seguras a respeito. Seguimos a mesma orientação do autor e quando os resultados foram confirmados, usamos em separado, ora exclusivamente a sulfanilamida ora a glicerina, sempre com o mesmo insucesso. Observamos alem disso o seguinte: quando a sulfanilamida elimina-se nas urinas, temos certeza dos resultados, em caso contrario, quando o osteo é permeável ou a introdução do medicamento faz-se mal, ha ausencia da coloração das urinas (para isso usamos os compostos corados) e não observamos melhora alguma. Começamos sempre com a glicerina iodoformada que apresenta o inconveniente do cheiro mal suportado, mas felizmente mitigado por uma certa hiperosmia irritativa ou pelo embotamento produzido pela fetidez das secreções. Nas primeiras injeções, com as condições desfavoráveis do osteo, o cheiro caraterístico do iodoformio é sentido até a injeção seguinte. Os resultados obtidos nas sinusites maxilares sub-agudas e numerosos casos de sinusite cronica, fizeram com que tentassemos o mesmo nas sinusites frontais. Para a injeção necessitavamos da permeabilidade do canal naso-frontal, pelo contrario, o efeito terapeutico dependia da retenção do liquido. Pensámos então em fazer a injeção com o doente deitado em decúbito dorsal; com a cabeça em extensão forçada, ficando o mesmo 'nessa atitude, pelo menos durante dez minutos. Observamos o mesmo que com os casos de sinusite maxilar; si o cheiro de iodoformio persiste por algum tempo e si a sulfanilamida é eliminada, conseguimos quasi sempre um bom resultado. E' porem mais frequente que isto não suceda, em virtude de uma retenção mais passageira que a do maxilar: Nos casos de Pan-sinusite, após operação de Lima, quando a supuração persiste, tentamos este tratamento, já contando com casos curados e seguidos durante alguns mezes. Em surtos agudos de sinusites cronicas não contamos um só insucesso; o resfriamento faz-se com poucas instilações, melhorando. desde a primeira. E' bem verdade que nestes casos, tanto a glicerina como a sulfanilamida despertam uma reação dolorosa passageira.

Resumo da observações

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*- Os estudos radiologicos deste trabalho foram realisados pelo Dr. Paulo Campos.
(**) Ex-interno do prof. J. Marinho - Chefe da clinica O. R. L. no Hospital Pedro II - (Serviço do Prof.ª A de Sá) - Docente da Faculdade de Medicina