O presente trabalho foi escrito com o fim de chamar a atenção dos cirurgiões geraes e dos pediatras para um problema dos mais importantes, qual seja o de escolher a melhor oportunidade para intervir os fissurados congênitos da boca.

Frequentemente recebemos doentes para operar tarde de mais, com doloroso e irremediavel sacrificio do prognostico fonetico.

As fontes ordenarias de consulta veiculam noções antiquadas, excelentes para épocas de antanho, mas que devem ser completamente refundidas, tendo em vista não só o apuro da tecnica moderna, como, principalmente, os ensinamentos colhidos pela observação dos operados atravez dezenas e dezenas de anos.

Nada ha de mais impressionante e contristados do que vês os individuos marcados pelo erro da natureza, a arrastar uma existencia infeliz e parasita.

Ninguem os quer, ninguem os entende. Relegados do convívio social na infancia, na adolescência, na maturidade, castigados pela veia impenitentemente satirica dos sãos, vergastados pelo insucesso nos estudos, nos negócios, no amor, aos poucos se vão deixando abater num profundo e penalizaste complexo de inferioridade.

A sua situação dolorosa merece amparada, num esforço conjugado de ciência e de caridade.

Antes de prosseguir, desejamos agradecer ao Sr. Prof. Raul Briquet, o ensejo que nos tem dado, convidando-nos para operar os fissurados nascidos na Clinica Obstetrica da Faculdade de Medicina, sob sua competente direção.

(1) E' uma noção banal entre os pediatras que a maior resistencia fisica do sêr humano está contida nos primeiros dias após o nascimentos.

Graças a esse privilegio, a criança resiste, sem o menor abalo ao trauma inicial do nascimentos. Resiste, pelo mesmo motivo, galhardamente, ao trauma cirurgico.

Impõe-se, porem, desde logo, uma distinção.

Posto de parte o estado geral da criança, devemos firmar, de inicio, um criterio abstencionista, ou de atuação cirurgica, conforme o tipo da deformidade congenita. As fórmas que não impedem a mamada regular, taes como os entalhes do labio ou mesmo a fissura do palato mole e da parte mais recuada do palato duro, pódem ser afastadas "teoricamente" do nosso criterio de urgência. Entretanto, ha outros elementos a sopesar, como veremos em pouco.

(2) O tratamento cirurgico dos defeitos congênitos bucaes tem uma finalidade funcional imediata, que redunda num prognostico quod vitam favoravel, possibilitando a sucção do seio materno e uma finalidade funcional tardia, a palavra falada que, pela sua importancia, domina e orienta a tatica operatoria presente e futura.

Outro escopo da intervenção é puramente estetico, contido no afan de restaurar as fórmas exteriores alteradas, apagando e mascarando os seus vestigios.

A questão estética está intimamente ligada ao complexo psicológico do individuo. Temos visto o aguilhão do insulamento atormentar desde muito cedo as nossas crianças, tão precoces em tudo.

Testemunhamos em outras, tendências anti-sociais de tipo francamente reacional.

A nossa observação endossa em intima superposição a de STRAITH, DE KLINE e HOYT, os quaes citam dois casos de crianças com labio leporino, com dois anos de idade, mas já com o complexo de inferioridade e de vergonha, o que os levam a operar precocemente, na primeira semana de vida.

Os problemas aqui esboçados, especialmente a diretriz cirurgica visando a função da palavra, não pódem ser resolvidos tomando ao pé da letra a lição dos Autores estrangeiros, embora de indiscutível autoridade, maxime se forem antigos.

A diversidade das condições de clima, de raça, de meio, a inexistência de centros especialisados de reeducação fonetica, impõem para os nossos problemas, orientação diversa.

Em certos paizes frios como os da Europa Central e Estados Unidos, nem todos os especialistas se abalançam a operar ao nacer, porque os mezes de inverno rigoroso são perigosos para o post-operatório.

Alem disso, não têm pressa em iniciar a cirurgia, por mais dois motivos: primeiro, porque as crianças, crescendo sem a viva solicitação do meio, embora possam articular aos 18 mezes, praticamente só o fazem com dois anos ou mais, o que permite ao operador intercalar com todo o vagar, varios mezes entre os tempos cirurgicos, seguros que estão contra o perigo do balbuceio. Segundo, porque, mesmo que isso aconteça, pódem minorar os defeitos fonéticos remanescestes entregando os seus doentinho a educadores ou a institutos apropriados, que não contamos, como por exemplo, o modelar "Statens Institut for Talelidende" da Dinamarca, cuja estatística, segundo LIISBERG, acendia no ano passado a 35000 casos.

Mesmo entre os estrangeiros, ha quem destróe dessa conduta. Os Americanos BLAIR e BROWN, com a sua autoridade, assim se exprimem: "During the first few days of life there probably remains some of the immunity to surgical shock which is necessarily present during the process of birth." E acrecentam de modo formal: "Operation may be done in the first 24 hours".

Não possuímos aqui especialistas ortofoneticos, correndo os nossos operados o risco de vêr diminuído o exito operatorio pela falta de reeducação foniatrica, caso ao começar a demutização o tratamento já não esteja terminado.

E, como entre nós, as crianças falam muito mais cedo do que em Londres, Paris, Moscou ou Nova York, devido ao habito brasileiro de estimular e solicitar a criança desde a mais tenra idade, devemos começar a terminar tambem muito mais cedo o nosso programa cirurgico.

A premência em iniciar é tanto maior. quanto mais grave o tipo do defeito, pela multiplicidade de "tempos" que requer.

Para abrandar o choque cirurgico e anestesico, convem não prolongar em demasia a operação, limitando-se a corrigir uma parte. Somente passados 3 ou 4 meses é que o tratamento será reencetado, caso o estado de saúde o permita.

A menor doença intercorrentes, tão comum nesses doentes, de defesa precária, importará no adiamento da proxima operação, aumentando o perigo de sermos surpreendidos pela fonação, antes da reconstituição anatomica integral, o que convem evitar a todo o custo.

(3) Para "operar ao nacer" fica subentendido, é claro, serem perfeitamente normais as condições de saúde do recém-nascido, cuja viabilidade, é garantida por um parto normal e atributos proprios tambem normaes. Mesmo assim, não dispensa atenções espaciais, como a pesquisa do tempo de coagulação e sangramento, exame clinico geral pelo pediatra, etc.

Dentre as nossas 130 observações de defeitos congênitos da boca, colhemos duas observações ilustrativas: 1) Arlindo. Nacido a termo, com fissura bilateral do labio, palato duro e mole. Recusamos opera-lo devido à sua debilidade. Falece vinte dias depois, com apenas 1.800 gr. de peso. 2) Terezinha - Com quatro dias. Apresenta-se extremamente debil, com uma fissura rara - labial mediana superior, com aplasia do intermaxilar e do vomer. Alimentação com sonda. Julgamo-la inoperavel. Falece dois dias mais tarde.

As crianças em faze de ictericia neo-natorum devem ser poupadas. Atribuimos, em parte, a morte de Ernesto à desobediência, embora involuntaria, a este principio comezinho. Criança de tres dias, achada em ótimas condições ao exame clinico inicial, feito a luz natural, pela manhã. Operada a noite, sem incidentes, na parte anterior do palato duro, rebordo alveolar e labio, de um só lado. Morte as 8 horas da manhã seguinte, por hemorragia externa, em franca ictericia (talvez presente na noite anterior, mas que a luz amarelada das lâmpadas elétricas mascarou) devido a falta de socorro medico adequado (não foi feita a ligadura nem compressão da orbicular, arteria que sangrava, conforme a informação dada a nossa chegada).

A intervenção inicial será feita o mais rapidamente possivel, evitando tecnicas arrojadas e prolongadas. Assim, nas fissuras completas, biliterais, fechar o lado mais largo da fenda: labio, rebordo alveolar e inicio do palato duro. A cicatriz formada vae eliminar, com o tempo, quase completamente a fissura ossea, pela aproximação das margens fissuras, tornando inutil a tração com arame (tipo Brophy ou similares).

E essa uma das vantagens capitães da operação precoce - transformar uma fissura de 12, 15, 1 7 mm, impossivel de fechar, qualquer que seja o metodo operatorio, numa fissura de 1 ou 2 mm, somente pela tração exercida pela cicatriz. O esqueleto ainda tenro da criança, obedece completa e rapidamente à ação continua dessa ligadura viva. (Figs. 13 e 14).

(4) A mortalidade entre os não operados é muito pesada. Varias condições concorrem para isso. - O fissurado se infecta com facilidade, pela falta de proteção anatomica das cavidades bucal e nasal. Alem disso, maxime nos casos mais complexos, a alimentação é laboriosissima, mesmo recorrendo a artificiais. Crianças hipoalimentadas, têm sua resistencia quebrada, tornando-se presa facil das infecções. "Je n'ai pas de chiffre à donner pour ma pratique personnelle mais il est certain que je ne revois pas un grand nombre des enfants conduits peu après leur naissance" diz VEAU.

A atmosfera psicológica que rodeia o fissurado é hostil, via de regra, mesmo nos meios cultos.

E' outro fator de gravame, a quebra proposital, embora velada, na luta contra a infecção ou nos meios para vencer os óbices da alimentação.

Sentir a eficiência do amparo cirurgico desde as primeiras horas, é incutir a esperança no espírito cético do meio. Mais um passo, um pouco mais de luta e não faltará, desde cedo, a cooperação inigualável do carinho e do amor que renacem com a fé, na cura do infeliz, destruindo a crença da incurabilidade e da inutilidade de criar um "monstro".

(5) Existe uma vantagem em operar cedo, de indiscutível alcance. E' a esterilidade do organismo jovem. Em nenhuma outra idade, mesmo com um rigoroso preparo pré-operatório, conseguimos a evolução serena e vigorosa, peculiar ao recém-nascido. Nos mais maduros, o proprio exame bacterioscopico negativo das amigdalas, adenoides e fossas nasaes, figurante dos cuidados preliminares é de garantia muito relativa e pôde originar surpresas.

Na nossa estatistica de 73 primeiras operações, as idades. estão assim descriminadas:

até 12 dias - 13
até 3 mezes - 9
até 6 mezes - 6
até 1 ano - 4
de 8 a 10 anos - 9
de 11 a 15 anos - 12
de 16 a 20 anos - 10
de 21 a 30 anos - 6
de 40 anos - 1

Nas crianças mais desenvolvidas e nos adultos, a tecnica, mais traumatica possivel não está isenta de contratempos, como sejam as deícencias de origem infecciosa. No recemnascido, são mais raros.

As operações em crianças estão sujeitas a uma temível complicação, raras vezes notadas em adultos. E' a do sindrome palidez-hipertermia. Dentre inumeros casos publicados na literatura, não encontramos referencia a essa sindrome nos recém-nascidos, fato confirmado por IZZO, ao passo que são mais encontradiços em pacientes de idade mais alta.

Estudando o choque operatorio na criança, ALMEIDA RIOS aconselha operar principalmente as anomalias embriológicas, até ao oitavo dia, pois desde que a via centrípeta nervosa que leva a impressão causadora da inibição dos centros vitais não se acha ainda em sua evolução terminal, ipso facto está evitado o choque. O perigo da hipertrofia tímica tambem está muito diminuido nos operados ao nacer, pois dispensamos aqui, como dissemos, a anestesia geral.

(6) A anestesia constitue outra faceta de não menor destaque. A facil contensão dos pequenos recém-nascidos e a dispensa de anestesia de qualquer natureza, pela inexistência de sensório, eliminam do passivo cirurgico um risco de repercussão imprevisível e causador do sombreamento de tantas estatisticas.

Embora possamos operar com anestesia por insuflação, sem perigo para o operador, graças ao emprego de um aparelho especial, que nos isola completamente do meio ambiente, nos defendendo dos gazes toxicos, temos preferido nas crianças um pouco mais idosas, com exito, a anestesia local, com soluto de neotutocaina a 1 0/00.

Outro detalhe de tecnica que merece citado é o da hemostasia. Seguimos os ditames da escola de LIMBERG, que obtem a hemostasia por meio da infiltração local de sôro fisiologico adrenalinado. No recemnascido, como nos mais velhos, a infiltração é obrigatória e dispensa a sonda aspiradora, um agente traumatizante a menos. O traçado das incisões sendo executado com base anatomica não acarreta secção dos vasos nutridores, não havendo, portanto, perigo de necrose.

E' ocioso encarecer a vantagem em operar em campo enxuto. Não ha perda de peso nem choque hemorrágico, alem da possibilidade de operar com maior rapidez, com tecnica mais aprimorada - vendo melhor e não esfolando os tecidos com o contacto do aspirador ou mesmo dos tampões de gase.

Acreditamos que seja a dificuldade tecnica em operar num campo tão diminuto, obscurecido pelo sangue, que tenha levado os antigos, como Langenbeck, Ehrmann, Broca e outros a operar em idades mais avançadas.

A descoberta da adrenalina data do começo do século atual e é crivel que os nossos antepassados operassem mais precoce~ mente, se tivessem conhecido antes, o maravilhoso efeito daquela substancia.

(7) A nossa estatistica enumera tres mortes, das quaes duas em operados ao nacer. Uma delas, a de Ernesto, já foi acima citada. A outra, com labio leporino completo bilateral, foi operada em criança de um dia: fechamento da parte anterior do palato duro, margem alveolar, assoalho da narina e labio, do lado mais largo. Operação sem incidentes, post-operatório em branco. 48 horas depois, por um lamentavel descuido da enfermeira, a criança ficou sem as braçadeiras, levando o polegar a boca e desfazendo quase todas as suturas.

Sobreveio infecção local, que se generalizou, com exito letal no sétimo dia.

Não é possível incriminar essas duas mortes ao fator idade, pois os incidentes aí registrados, poderiam ser fatais em crianças muito mais velhas.

(8) Resta-nos abordar a questão da voz - assunto de importancia capital, a dominar todo o panorama das palatoplastias.

Distinguem-se, na linguagem da criança, duas funções. A primeira, de ordenação, requer uma inteligencia suficiente para poder assimilar e modificar, até um certo ponto, fazendo para si, o sistema do idioma falado no ambiente. A segunda função, de realização, é a capacidade de servir-se dos seus aparelhos sensoriais e motores - laringo-faringo-buco-velares - com desembaraço, para poder assegurar gestos extremamente complicados e compreensões subtis que permitem a comunicação com o exterior ou seja a realização da linguagem.

Se este aparelho motor está defeituoso, é obvio que o resultado da sua função será igualmente defeituoso. A impossibilidade em imitar corretamente os sons vocais dos seus semelhantes não detem o exercício da palavra.

O som emitido é truncado, falso no timbre, mas na imaginação do fissurado corresponde exatamente ao daquele enunciado pelo indivíduo normal. A repetição do mesmo som vai criando uma imagem fonética tanto mais difícil de modificar quanto mais arraigada e sedimentada em seus centros estiver.

E um fato de observação corrente conseguir-se articulação correta durante o exercício, mantendo vigilante a atenção do operado. Terminado o exercício, o vocábulo torna a ser repetido, mas estereotipando os vicios habituais, mesmo nos pacientes inteligentes e de vontade coadjuvante.

A grande maioria dos Autores está concorde em admitir entre as melhores locuções, a daqueles cujo tratamento cirurgico terminou antes do individuo começar a falar.

A nossa observação, embora pequena, confirma cabalmente esse fato. A intervenção cirurgica, de resultado anatomico perfeito, atinge com mais facilidade 100 % de exito fonético nos operados cedo, do que nos operados tardiamente.

Dentre cento e trinta consultas, registramos 56 individuos até dois anos de idade e 74 entre tres e quarenta anos. Dos 73 operados, 41 já ultrapassavam a idade ótima para a intervenção.

Isso significa perdurar ainda entre nós uma tendencia contemporizadora, que urge ser substituiria a bem do prognostico fonético por uma orientação intervencionista precoce.

Devemos ser, entretanto, extremamente prudentes no formular o prognostico vocal, e ter em mira que, quanto mais longe do nacimento, mais dificil e problematico se torna atingir a restauração fonetica integral.

(9) A técnica cirurgica será mais dificil no campo restrito dos recém-nascidos, do que nas crianças mais idosas?

Não, embora exija instrumental cirurgico adequado, a serviço de uma técnica perfeita, precisa e eficiente.

A maior delicadeza dos tecidos, as mais exiguas dimensões do campo, o próprio fator idade, são elementos que militam a favor do operando, pelo maior cuidado a que obrigam o cirurgião.

Este deverá submeter-se a um aprendizado especial e lembrar-se, antes de encetar o tratamento, que o insucesso da operação princeps só com dificuldade será mais tarde reparado.

REFERENCIAS

ALMEIDA RIOS - Do choque operatorio na criança - Brasil Med., 1933, vol. 47, pag. 365.
BLAIR e BROWN - Mirault operation for single harelip. Surg. Gyn. Obst. 1930 vol. 51, pag. 81
IZZO, C. - La hipertermia pálida dei lactante recién operado. - Rev. Chil. 1936, vol. 7, pag. 143.
LIISBERG, H. B. - Le traitement pédagogique des malades de division palatine innée - Valsalva 1938, vol. 14, pag: 340.
LIMBERG E PETROFF - Deformidades, lesões e doenças das partes moles Manual de Cir. Prática de Guirsoloff, Martynoff e Fedoroff. vol. II.
STRAITH, DE KLINE e HOYT - Plastic surgery in children; the medical psychological aspecta of deformity. Jounr. Amer. Med. Asa. 1938, vol. pag. 2364.
VEAU, V. - Division palatine. Pag. 389.

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(*) Membro da Academia Nacional de Medicina - Medico adjunto do Serviço de Oto-rino-laringologia e Cirurgia plastica da Santa Casa de S. Paulo.