A pesar de su benignidad dentro de las fiebres eructivas, el sarampión no escapa a la regia general de ser asiento de las laringitis agudas, como complicación muy frecuente, revistiendo un aspecto muy diferente según en el período de su evolución en que aparezcan; el objeto de nuestro estudio son las laringitis ulcerosas sarampionosas, pero diremos antes dos palabras sobre las sobre las laringitis en sus distintos momentos de la evolución del sarampión.

Las Laringitis del Período de Invasión. En términos generales, no son más que la extensión a la laringite de los renómenos congestivos que se observan en las otras mucosas. Para Le Mée, Bloch y Bouchet, y otros autores, estas laringitis son benignas, exclusivamente vocales, a vetes en los muy pequeños puede acompañarse de un espasmo de la glotis que la asemeja a la laringitis estridulosa.

Otras vetes es tomada la laringe de modo grave en el comienzo del sarampión, antes de toda manifestación cutánea; esta laringitis estridulosa del comienzo difiere de la laringitis estridulosa simple por su gravedad y persistencia mayor en los intervalos de los accesos, el niño no respira, bien, la disnéa es contínua, la voz y la tos están enrouquecidas, hay tiraje supraesternal y supra-clavicular y el niño, como dice Hegler, permanece agitado, y al examen soño hay rubicundez de la mucosa del istmo de las fauces, sin falsas membranas. El diagnóstico diferencial en este períódo solo es posible por las manchas de Koplick.

La Laringitis en el Período de Erugción. En enantema sarampinoso puede cubrir la laringe, esta complicación es grave si se produce una infiltración o un edema de los repliegues aritenoepiglóticos y de la región sub-glótica, la tos se hace estridente perruna", la voz se apaga, la disnea, el tiraje y la esfixia son tan intensos como en el crup diftérico, pero el diagnóstico etiológico es relativamente fácil, por el catarro oculo-nasal, el exantema y la evolución, salvo indudablemente que no se injerte la difteria complicando el sarampión, en cuyo caso es sistemático el examen bacteriológico y sin esperar su resultado se aconseja la seroterapia intensiva especifica.

Laringites de la Convalescencia - Laringitis Ulcerosas.

Es realmente al final del período eruptivo, en la declinación del sarampión, cuando se presenta, felizmente en muy pocos casos, como veremos en nuestra estadística, la complicación de más gravedad, la laringitis ulcerosa o falso crup sarampionoso.

Clinicamente, en vez de mejorar los síntomas de los anteriores períodos, se agravani la voz es mas ronca, llegando hasta la afonía completa; la tos se hace dolorosa y penosa; la presión de los cartílagos provoca un agudo dolor; la expectoración es muco-purulenta y estriada en sangre; la disnea, el tiraje supraesternal y supraclavicular son más intensos. y los accesos de sofocación se suceden rápidamente, se trata de una infiamación grave de la mucosay sobre todo de la sub-mucosa.

Anatómicamente, se observa una intensa rubicundez y tumefacción de la mucosa de la epíglotis, las falsas cuerdas y la región infraglótica o hipolarinx, a veces se descubren minúsculas úlceras en la pared posterior de la laringe. Las ulceraciones pueden ser más o menos extensas, pero son siempre serpiginosas, se localizan habitualmente hacia atrás, en la extremidad posterior de la cuerda vocal y a lo largo del cartílago aritenoides; cuando son simples erosiones, se las encuentra en el borde libre de la cuerda vocal inferior, y si son profundas, forman pequeñas cavidades en la vecindad del aritenoides, la lámina posterior del cricoides y avanzan hacia la traquea. A las ulceraciones acompaña casi siempre un edema inflamatorio, que puede ser intenso y dada la estrechez sub-glótica infantil producir gravisimas manifestaciones asfícticas.

Si recordamos que el hipolarinx es un segmento rigido, todo proceso edematoso traerá como consecuencia fenómenos asfícticos, y que siendo esta zona esencialmente hiperestésica y reflexógena, al producirse una excitación de la mucosa, ésta llegará al bulbo por intermedio del laringeo superior y se reflejará por el espinal, sobre la musculatura laríngea, contrayéndose ésta; las excitaciones del hipolarinx son siempre espasmógenas.

Desde Coyne, 1874, a quien se debe éstos estudios, las ulceraciones laringeas son debidas a la necrosis o a la supuración, la primera se produciría por la tumefacción de los foliculos cerrados que aumentando de volumen comprimen, ahogando los vasos nutricios y son los agentes de su propia mortificación, asi se explican las ulceraciones de las cuerdas vocales.

La supuración de las glándulas, explican las ulceraciones profundas de la región aritenóidea, en algunos casos se puede complicar de pericondritis y absceso perilaringeo.

La causa de las graves lesiones inflamatorias del falso crup laringeo es, desde luego, no solo el virus del sarampión, sino más bien deben participar los gérmenes de la infección secundaria, en especial el estrepto, Pfeifer y neumococo.

Nuestras observaciones están basadas en la estadística de trece anos (desde 1927 hasta 1940) del servicio de enfermedades infecciosas del Hospital Muniz, donde ingresaron 4219 enfermos de sarampión, siendo autopsiados por deceso de complicaciones laríngeas, cinco niños, con laringitis ulcerosas, cuyas historias acompañamos, resumidas 'a lo que a nuestro tema se refiere:

HISTORIAS CLINICAS

No. 1 - A. F., 3 anos, ingresó 29 de junio de 1930.

Diagnóstico Clínico: Sarampión común. Laringitis estridulosa. Bronconeumonia a focos diseminados.

El 3 de julio sufrió accesos de sofocación intensos y repetidos, siendo intubada por la guardia. El 4 de julio salió el tubo, siendo nuevamente intubada. El 11 de julio fallece en um acceso de sofocación.

Protocolo de Autopsia No. 115 - 11 de julio.

Laringitis ulcerosa. Cuerdas vocales con una ulceráción del tamaño de una moneda de 10 centavos, recubierta por exulado mucopurulento. La mucosa de la epiglotis tumefacta, con pequeñas ulceraciones.

No. 2 - S. S., 2 anos, ingresó 25 de octubre de 1931.

Diagnóstico Clínico. Sarampión común. Exantema equimótico. Flemón difuso secundariamente gangrenoso, sub-maxilar. Mongolismo.

Aparte de su sarampión presenta en el cuello deformación, en la región sub-maxilar izquierda, que se extiende hasta el ángulo del maxilar. El 10 de noviembre la tumefacción aumenta, dolorosa, piel roja edematosa y adherida, no hay fluctuación. El 3 de noviembre se abre el Femón y se drena. Noviembre 11, mejoría del estado general, pero el periostio del maxilar está adherindo y hay pus fétido. Noviembre 13, suero antigangrenoso, hay ligera disnea y tiraje. Fallece el 17 de noviembre.

Protocolo de Autopsia No. 154 - 1 7 de noviembre.

Flemón gangrenoso submaxilar izquerdo. Laringitis ulcerosa. Otitis derecha supurada. Bronconeumonia doble. Tumefaccián turbia del miocardio. Laringe con Cuerdas vocales tumefactas, rojas, con una ulceración puntiforme.

No. 3 - N. C., 3 anos, ingresó el 7 de julio de 1934.

Diagnóstico Clínico: Sarampión común. Laringitis diftérica. Crup segundo período. Enfermedad sérica.

Fué tratado intensamente. El 12 de julio bruscamente aparece cornaje y tiraje intensos obligando a la intubación. Julio 14 arroja el tubo y nueva intubación. Julio 19, arroja el tubo nueva intubación. Julio 27, va mejorando toda su sintomatologia, hasta que ese día en un acceso violento de tos se desentuba, hay intenso tiraje y cornaje, falleciendo durante la re-intubación. En cuatro análisis efectuados no hubo Loeffler.

Protocolo de Autopsia No. 245 - Julio 27.

Laringitis y laringo-traqueitis ulcerosa (sarampinosa). Broncopneumonia doble confluente. Congestión, edema y enfisema. Tumefacción turbia del miocardia, etc., etc.


No. 4 - J. E. C., 22 meses, ingresó el 8 de Julio de 1940.

Diagnóstico Clínico: Sarampión común. Difteria laríngea segundo período. Enfermedad sérica. Bronconeumonia;

En el istmo de las fauces congestión difusa de la mucosa. Amigdalas hipertrofiadas congestionadas, libres de exudado. Los caracteres de la voz no se aprecian por estar intubado. 12 de Julio, disnea con acceso de sofocación, arroja el tubo y es nuevamente intubado: febril, decaído. 19 de Julio, reacción sérica generalizada con exantema escarlatiniforme. 22 de Julio, se le retira el tubo y como presenta síntomas asfícticos se le vuelve a intubar, falleciendo en este acto.

Protocolo de Autopsia No. 142. 22 de Julio.

Laringotraqueítis ulcerosa. Intensa congestión de la mucosa con edema. Bronconeumonia doble confluente. Congestión y edema. Bronquitis purulenta. Dilatación de corazón derecho. Degeneración grasa del miocardio, etc., etc. Mucosa bucofaríngea color violado. En cuerdas vocales región glótica y los dos tercios superiores de la traques, la mucosa presenta ulceraciones profundas, irregulares, serpiginosas, de bordes infiltrados, de color rojo, recubiertas de exudado serpiginosas, de bordes infiltrados, de color rojo, recubiertas de exudado purulento, coherentes y espesas. Estas ulceraciones en profundidad llegan hasta la capa cartilaginosa. Por debajo del cricoides hay una perforación de la traquea que interesa los cuatro primeros cartílagos, perforación irregular que comunica con el tejido celular subcutáneo.

No. 5 - A. M. C., 4 anos, ingresó 19 de mayo de 1940.

Diagnóstico Clínico: Crup diftérico segundo per. odo. Angina diftérica común grave. Enfermedad sérica. Bronconeumonia.

Enferma intubada, febril, disneica, aliento fétido, enrojecimiento intenso de las fauces, en amígdalas exudado blanco amarillento, adherente, coherente, adenopatía, etc. Mayo 27, expulsó el tubo. Mayo 28, nueva intubación y expulsión del tubo. Fatiga y decaimiento general. Reflujo nasal expontáneo de los líquidos. Diarrea. Junio 3, reacción sérica intensa parálisia velopalatina, fatiga, etc., falleciendo a las 13 horas.

Protocolo de Autopsia No. 125 - junio 3.

Faringo-laringo-traqueitis ulcerosa. Pleuresía purulenta izquerda. Bronconeumonia. Mucosa que recubre las amígdalas palatinas y la faringe con ulceraciones irregulares cuyos bordes son de color rojizo. En laringe y traques también se observan ulceraciones irregulares, grandes, recubiertas de exudado mucopurulento y de bordes poco infiltrados de color rojo.

Congestión de tiroides. Timo pequeño de color rojizo.

A continuación referimos solamente el estudio histopatológico de dos de nuestras observaciones, Protocolos N.° 125 y 142.

Descripción Macroscópica: En laringe existen ulceraciones irregulares, serpiginosas, - localizadas en epiglotis, cuerdas vocales, hipolarinx y parte superior de traquea. Estas ulceraciones son de tamaño variable, su fondo está formado por el corion de aspecto granuloso, recubierto por exudado purulento de color amarillento. Los bordes ligeramente decolados, en algunos casos están levantados, infiltrados. Fotografia No. 1 y No. 2. La mucosa difusamente edematizada.

Descripción Histológica: En los preparados histológicos efectuados por cortes seriados de laringe se observan en diferentes zonas una solución de continuidad de la mucosa, que forma ulceraciones irregulares con participación de corion mucoso (fotomicrografia No. 1). Los bordes ligeramente decolados se continuan con el resto de la mucosa normal. El Pondo de la ulceración está formado por una capa superficial necrosada, recubierta por detritos celulares y colonias de gérmenes (fotomicrografia No. 2). Por debajo de ella existe una infiltración celular a base de células monoclueadas, monocitos y algunos polinucleares neutrófilos (fotomicrografia No. 3), que se propaga hacia las capas profundas y tejido pre-laringeo, desintegrando glándulas y músculos (fotomicrografias Nos. 4 y 5.) Existe edema y el tejido do precartilaginoso y el cartilago mismo están respetados, sobre todo este último (icrofotografia No. 6). También se observan en la zona más profunda dél corïon, formaciones nodulares, compuestas por células mononucleadas (monocitos) representantes de nuevas colonizaciones de los gérmenes. El sistema conjuntivo, poco movilizado, contiene vasos sanguíneos de pequeno calibre, con hinchamiento de su endotelio, siendo algunos de ellos objeto de tromboangeitis. Las glandulas tiroides con estrumitis aguda difusa (fotomicrografia No. 7).

COMENTARIO

Del estudio anatomopatológico de los 5 casos conviene considerar los siguientes puntos:

l.° Si la bronconeumonia ha precedido o es la consecuencia de las lesiones laríngeas.

2.° Si es posible efectuar una clasificación etiológica de la laringitis, por el aspecto macroscópico de la lesión ulcerosa.

3.° La localización de la lesión ulcerosa.

4.° Diagnóstico diferencial con el crup diftérico. 5.° Eficacia del tratamiento.

A propósito del primer punto de nuestro cuestionario, J. M. Le Mée, André-Bloch y M. Bouchet, en su tratado "Las lzípolaringitis Agudas de la Infancia", dicen: "que la coincidencia de ambas lesiones es muy frecuente, ensombreciendo el pronóstico de la laringitis subglótica, siendo la eventualidad de la aparicinó simultánea o mas tardía de la bronconeumonia, la complicación más frecuente de la patologia infantil". Creen dichos autores que no seria exacto hablar de complicación, sino de participación broncopulmonar. Se trataría de un síndrome edematoso subglótico propagado a la traquea, bronquios y alveolos, siendo un verdadero edema laringo-traqueo-broncopulmonar.

Florencio Bazan, al referirse a este punto en su trabajo sobre bronconeumonia sarampionosa, publicado en "Los Anales del Hospital de Niños" ( 1938), dice: "que se trata de lesiones que van asociadas y que se deberían probablemente al mismo germen o que han hecho su siembra por vecindad".

Carlos Fonso Gandolfo, en su libro de Enfermedades Infecciosas, dice: "que la laringitis ulcerosa o falso crup sarampionoso se complica precozmente de bronconeumonia".





En las cinco observaciones presentadas por nosotros, hemos comprobado la existencia de lesiones broncopulmonares concomitantes con las lesiones ulcerosas de la laringe. Dado que solamente se ha efectuado el examen laringoscópico directo recién cuando los trastornos laringeos eran intensos, no podemos establecer si el proceso precedió a la bronconeumonia o ésta fué previa. Sólo seria posible aclarar este punto efectuando el examen laringeo sistemáticamente en sarampión.

Si embargo, nosotros creemos que las lesiones laringeas preceden a las pulmonares y que se hacen más ostensibles a medida que el proceso avanza y que la bronconeumonia no es, sino la consecuencia de la propagación por vía aérea y por aspiración.

Refiriéndonos al segundo punto planteado, Le Mée, Bloch y Bouchet afirman que es imposible su clasificación etiológica, puesto que todas las enfermedades infeccionsas y eruptivas provocan lesiones polimorfas en la laringe, desde la simple congestión hasta la ulceración. A pesar de esta autorizada opinión, uno de nosotros, Vívoli, sostiene que es posible establecer el tipo etiológico de las larngitis ulcerosas sarampionosas, teniendo en cuenta sus características macroscópicas, al tipo de ulceración laringo-traqueal que se observa en el período de declinación del sarampión es posible identificarlo.

En cuanto al tercer punto, o sea la localización del proceso ulceroso, en nuestros estudios hemos comprobado el predominio absoluto de las lesiones ulcerosas en la parte anterior del tractus laringo-traqueal, contrariamente a lo sostenido por la mayoría de los observadores. Y hacemos notar también, que, las lesiones de pericondritis que señalan algunos autores como Chevalier Jackson, frecuentes en las laringitis sarampionosas, no hemos logrado constatarlas en nuestros casos, siendo en cambio muy intensas las lesiones de las fibras musculares, como
las fotomicrografía No. 5.

Referente al cuarto punto de nuestro cuestionario, diremos, que tres de nuestras cinco observaciones llegaron a la mesa de autopsia con dagnóstico clínico de crup, habiéndose comprobado anatomopatológicamente su carácter de lesión ulcerosa sarampionosa, como se vió conformado en el tercer caso por los repetidos análisis bacteriológicos negativos, lo que nos lleva nuevamente a considerar la necesidad de efectuar la laringoscopia directa para establecer el diagnóstico diferencial.

Contestando a la última parte de nuestro cuestionario, dado el carácter del proceso ulceroso, edematoso y estenosante, extendido a la traquea y con participación, Bronco-pulmonar, creemos que muy poco puede esperarse de la intubación, como lo demuestra el resultado negativo de nuestras observaciones y creemos al mismo tiempo que por la intensidad y gravedad de las lesiones, muy poco puede esperarse de la traqueotomia y de la oxigenoterapia.

Deseamos señalar que esta grave complicación se observa más frecuentemente en niños con terreno discrásico y en medio ambiente paupérrimo y hospitalario.

CONCLUSIONES

De lo expuesto es posible establecer:

1.° Que la laringitis ulcerosa sarampionosa es poco frecuente; sobre un total de 4219 casos existen cinco observaciones.

2.° Que ataca casi exclusivamente a la segunda infancia (en nuestras observaciones ninguno llegó a los cinco años de edad).

3.° Que la asociación del proceso ulceroso laringo-traqueal con bronconeumonia es la regla, siendo de pronóstico fatal.

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15.° Tolle - American Journal of Dizeases of Childrin - 1930.

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(1) Docente Libre de la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos- Aires. Jefe de Servicio de Oto-Rino-Laringología del Hospital Muniz.
(2) Venia Docendi en Anatomía y Fisiología Patológicas de la Facultad de Ciencias- Médicas de Buenos Aires. Jefe del Laboratorio de Anatomía e Histología Patológicas del Hospital Muniz.