Dedicatoria - Homenaje de los Otorrinólogos chilenos al Maestro de la Otorrinolaringologia brasileira Prof. João Marinho.


En un estudio anterior titulado: "TRATAMIENTO DE LAS AFECCIONES CRONICAS DEL OIDO MÉDIO Y EXTERNO POR VIA ENDOAURAL" presentado como tema oficial al Congreso Sud Americano de Otorrinolaringología de Buenos Aires, tan brillantemente presidido por el eminente maestro Prof. Eliseu Segura, afirmabamos que los principios considerados, hasta ahora, como definitivo en el terreno de nuestra especialidad, han mantenido atado al espíritu de renovación que hace posible las nuevas conquistas en el campo de la cirujía ótica como en cualquier otro campo de la actividad humana.

En la historia de esta nueva orientación quirúrjica aparecen como precursores los nombres ilustres de los hermanos THIES, KESSEL, VON EICKEN, CARLOWITZ, HERMANN, SEGURA, ALONSO, COMPERTZ, TATO, KASHIWABARA, PORTMANN, LEMPERT, BABBIT, KOPESTKY, MURGAS y tantos otros médicos europeus y americanos gracias a cuyos esfuerzos se va efectuando en forma convincente el cambio de la cirujía ótica desde el lado del ángulo céfalo auricular a la vía lógica y natural de la vía endoaural, por tantas razones anatómicas, fisiológicas y clínicas superior a la vía retroauricular, como tratamiento a las afecciones crónicas del oído externo, medio e interno (Ver trabajo anteriormente citado sobre Tratamiento de las afecciones cronicas del oido).

Este trabajo tiene como objeto dar a conocer una nueva técnica quirúrjica operatoria y post-operatoria en el tratamiento de las afecciones que venimos tratando. Podemos consideraria como un complemento o una perfección a la técnica recomendada en mi trabajo anterior, en aquella el desarrollo de los tiempos quirúrjicos es de dentro hacia afuera, empezando por el piso de ático puente, antro y celulas intersinuso faciales y decíamos en la pág. 82 del trabajo aludido que cuando los conductos auditivos eran extrechos se subsanaba esta dificultad cortando por transficción el ligamento que une el trago con la raiz del élice, o bien extendíendo la incisión longitudinal hacia afuera por la cisura auricular anterior.

Esto último es lo que praticamos en esta nueva técnica por medio de la cual nos damos amplio campo, que se convierte en definitiva en buen campo post-operatorio, durante el desarrollo de este nuevo precedimiento ejecutamos los actos quirúrjicos eliminando los grupos celulares de afuera hacia adentro.

Quiero hacer nuevamente hincapíé sobre algunos hechos importantes que son las carácterísticas básicas comprobadas por mí en más de 3.000 intervenciones efectuadas por vía retroauricular y en más de 200 intervenciones efectuadas por vía endoaural, único camino que sigo en mis actuales intervenciones.

Estos hechos característicos son por un lado la constancia casi invariable de que sean siempre los mismos grupos celulares enfermos: los periantrales e intersinusos faciales por el lado de la mastoíde y del piso de ático por el lado de la caja.

Por otra parte, referiendose a su estado constitucional, encontramos el tejido óseo ebúrneo limitando con paredes firmes y compactas los grupos celulares a que me he referido anteriormente; especialmente en los hombres y nuliparas. Estas dos modalidades serían las características principales anatomo-patológicas de las afecciones crónicas tímpano-mastoídea.

Sin pronunciarme sobre el origen de las consideraciones a que hago referencia porque no son el objetivo de este trabajo, quiero referirme a hechos que se deducen del estudio de esas dos consideraciones y que vienen a confirmar las razones quirúrjicos que nos obligan a preferir la vía endoaural. Estos hechos son:

PRIMERO. - QUE LOS GRUPOS DE LAS CELULAS INTERSINUSOS FACIALES Y PERIANTRALES ESTAN 4 O 5 VECES MAS CERCA DE LAS PAREDES QUIRURGICAS POSTERIOR Y SUPERIOR DEL CONDUCTO, QUE DE LA CARA EXTERNA RETROAURICULAR.

SEGUNDO. - EL PISO DEL ATICO Y SUS CELULAS ESTAN A LA VISTA SIENDO FACILMENTE EXPLORABLES, PUDIENDO DECIR LO MISMO, EN PARTE, DEL ADITUS AD ANTRUM Y DE LAS CELULAS ANTRALES.

TERCERO. - LOS TEGUMENTOS DEL CONDUCTO AUDITIVO SON DE MENOR IMPORTANCIA VASCULAR Y NERVIOSA QUE SUS SIMILARES RETROAURICULARES.

CUARTO. - ES EL CAMINO MAS CURTO Y RECTO, OFRECE BUENA VISIBILIDAD, ORIENTACION ANATOMICA NORMAL Y FACIL EXPLORACION DE LAS REGIONES AFECTADAS.

Fuera de estas consideraciones de carácter anatomopatológica existen otras de este mismo tipo deducidas del estudio de las anomalías anatómicas de la caja publicada en mi trabajo anterior, las cuales además de tener importancia quirúrjica bien definida, constituyen la causa etiológica principal que hacen evolucionar una afección del estado agudo al crónico o a una complicación.

Este gran capítulo de las anomalías anatómicas del área timpano-mastoidea, es mucho mejor abordado, en general, por la iba endoaural que por la del ángulo céfalo auricular.

Quiero anotar otros dos puntos anatomo-clínico, que considero como factores básicos en el desarrollo de esta cirujía, me refiero al estudio no divulgado anteriormente de las alteraciones de los tegumentos del conducto y de la puntualización de las relaciones de la pared inferior del conducto y muro de la pared posterior con el facial cuyo conocimiento exacto es indispensable en cirujía endoaural.

A este grupo de consideraciones hay que agregar otras conclusiones de tipo quirúrjico, económico y funcional, de los cuales he hecho referencia en otras publicaciones, todas favorables a la vía natural del conducto, la que ostenta razones anatómicas, clínicas y funcionales superior a la vía retroauricular, considerada como clásica.

TEGUMENTOS DEL CONDUCTO - Son ellos los que proporcionan los colgajos que tapizan la pared inferior del conducto y parte de la región mastoídea, que hacen una cicatrización lineal con los tejidos colocados delante del borde anterior de la concha, y que sirven de punto de partida para la epidermización de parte del campo quirúrjico.

Como hemos dicho en otras ocasiones, las paredes membranosas sufren un proceso atrófico, especialmente apreciable en el segmento óseo del conducto, más aún en su tercio interno, encontrándose con frecuencia reducidos en este sitio a una cutícula insignificante, frágil, adherida al tejido fibroso, imposible de desprender intactas; atrofia debido en parte al tránsito de las secreciones o más bien a la pérdida vital de esos tejidos producidas por las alteraciones anatómicas de la región, tanto óseas como circulatorias y nerviosas.

No sucede lo mismo con la porción blanda del conducto donde las capas tegumentales se mantienen normales.

Por esta razón los colgajos verificados a expensas de las paredes posterior e inferior, especialmente cuando se tallan cerca de la porción ósea son a veces impraticables o no se aprovechan en toda su extensión.

Llama la atención una colocación rojiza en los tegumentos visible claramente en toda la región del muro de la logette y en la zona mastoídea pre-timpánica de la pared posterior, coloración muy distinta de la normal y que refleja los sitios óseos más altedos y a su vez la parte más atrofiada de los tegumentos.

Los colgajos, en la técnica endoaural se realizan especialmente a espensa de los tegumentos de la porción blanda del conducto y de sólo parte de la porción ósea, ellos desempeñan, un papel importante en la evolución post-operatoria de la cirujía endoaural.

RELACIONES DEL NERVIO FACIAL CON LA BASE DE LA PARED POSTERIOR DEL CONDUCTO. - El conocimiento exato de estas relaciones es indispensable en la cirurgía endoaural, a fin de alejar definitivamente el temor a lesinarlo.

El facial despues que cruza la parte alta y posterior de la caja, desciende y pasa por debajo y adelante del canal semicircular externo y toma en seguida una franca dirección vertical durante todo su trayecto mastoídeo, la que atraviessa para salir en su cara interna por el agujero estilo-mastoídeo.

El canal semi-circular externo sirvede faro orientador de todas las relaciones de la caja.

La parte vertical, mastoídea, del facial, forma con la base de la pared posterior del conducto un ángulo abierto hacia abajo y atrás de 4 a 5 milímetros de ancho, com término medio en el adulto, en su extremo más abierto.

Este ángulo estaría formado por un lado por una rama horizontal que corresponde a la mitad interna de la base de la pared posterior del conducto y por el otro, a una rama vertical intramastoídeo - Canal de Falopio - que va hacia el agujero estilo mastoídeo, estaría colocado en el lado mastoídeo de los cimientos de la pared posterior del conducto.

Esta rama vertical formada por un conducto oseo que contiene el facial estaría colocada en el fondo de la sutura tímpanomastoídea.





La mitad externa de la pared posterior y pared inferior y todo el vértice de la mastoide no tienen ninguna relación directa con el facial, como puede apreciarse en el esquema adjunto. Tenindo presente estos nuevos conocimientos, se puede rebajar la pared posterior del conducto hasta el nivel d la pared inferior o más si fuere necesario. Esta zona es donde se aloja el colgajo, el cual debe quedar ligeiramente inclinado hacia 1a región mastoídea, lo que facilita su mejor adosamiento y adherencia definitiva.

PREPARACION DEL ENFERMO. - Esta debe ser apropriada a fin de poder trabajar con tranquilidad en un campo reducido y delicado, como es el oído, donde los movimientos significan desplazamiento de la luz con que se trabaja y peligro de deslizamiento de un instrumento que puede provocar danos de importancia.

Conviene además del consejo tranquilizador que se administra al paciente demostrar cierta energía convencedora del cirujano que disponga por ambos lados el espíritu al acto quirúrjico.

Un exámen general y cerológico del enfermo es de rigor.

Con los conocimientos actuales, la técnica radiológica no arroja luz suficiente sobre el estado de los departamentos del área timpánica, fuera de indicar procesos generales de condensación o neumatización de los grupos mastoideos, debe ser hecho cada vez que haya un motivo para ello.

Una dosis de 0.50 gr.de veronal - seconal, membutal - dada una media hora ántes de la operación ceda el sistema nervioso en forma satisfactoria. Cuando ésto no es suficiente, se puede agregar 0.01 gr. de un preparado a base de morfina.

Na hay necesidad de afeites del cuero cabelludo, pero conviene recortar el pelo en la parte vecina a la cisura auricular anterior en las mujeres cuando éste es muy abundante. En general basta mantener el cabello con colodion o gomina.

ANESTESIA. - Previa desinfección de la piel usamos una solución de novocaína al 1 1/2 con 4 gotas de adrenalina por cada centrímetro cúbico; bastan 4 cc. de la solución antedicha para producir una espléndida anestesia y hemostásis. La inyección se hace con una geringa de 5 cc., inyectando primeros las paredes superior e inferior desde el orificio externo infiltrandose casi instantaneamente todo el conducto membranoso, despúes se anestesia la región mastoídea que queda por debajo de la concha y la cisura auricular anterior.





Para efetuar esta anestesia, usamos con éxito un especulum nasal pequeño, al que se ha rebajado ampliamente su campana, agregandole unas lineas horizontales en la pared externa de las valvas y curbando ligeiramente la punta hacia afuera para que no resbale. Antes de empezar esta anestesia, colocamos un pequeño algodon humedecido con cocaína al 10% en el fondo de la caja.

Esta anestesia local es superior a la efectuada corrientemente en la operación por vía externa, en la cual se ha descuidado la anestesia en la región del conducto, la que debe efectuar-se siempre, cualquiera que sea el camino quirúrjico a seguir.

La anestesia general debe aplicasse en la forma corriente sólo en los niños o personas muy nerviosas, en estos casos conviene injectar soluciones de adrenalina, 5 gotas por cc. en las paredes del conducto en la forma aconsejada, recurso muy útil para evitar hemorragias durante el acto quirúrgico.

POSICION DEL ENFERMO E INSTRUMENTAL - La posición debe ser acostada en decubito dorsal, colocando la cabeza del paciente flectada hacia el lado contrario en forma que permita una buena visibilidad.

Respecto al instrumental, el que se usa, es corriente para esta classe de intervenciones, siendo el más importante el separador automático modelo adjunto, porque él evita un ayudante, aún cuando no es indispensable.





El uso de fresas movidas con motor y mango de tipo dental, prestan una ayuda indispensable y son absolutamente necessarios para realizar una buena cirujía ósea.

Recomiendo para el uso de los cinceles, un martillo que tenga metales amoldables en su extremo colpeante o bien de modera. Como iluminación usamos los reflectores eléctricos conocidos o el espejo frontal corriente.

TIEMPOS QUIRURJICOS

PRIMERO TIEMPO - Se comienza por tomar el pabellon auricular con el dedo pulgar y indice de la mano izquierda y se tracciona fuertemente hacia atras, lo que permite una buena visión del lúmen del conducto, en seguida, de preferencia con un bisturí curbilineo fino y firme se efectúan hasta el periosto las dos insiciones de los tegumentos, según se puede observar en la figura número 1.





La primera, lonjitudinal, se comienza en el ángulo formado por la pared anterior y superior del conducto, cerca del arco timpánico y siguiendo aproximadamente la arista de este ángulo se prolonga al exterior hasta allegar al orificio externo extendiendola hacia afuera de uno a dos centímetros por la cisura auricular anterior en dirección hacia adelante y arriba, teniendo cuidado con los vasos arterios-venosos preauriculares.

Manteniendo la oreja traccionada hacia atras se hace la segunda insición a unos dos o tres milímetros por delante del borde anterior de la concha, comenzandola en el extremo inferior de este borde y de ahí se lleva en dircción perpendicular hacia arriba al encuentro de la incisión anterior.

Hay que efectuar ámbas incisiones a fondo incluyendo el periostio a fin de evitar pequeñas bridas periostales o de tejido conjuntivo que obliguen a repetir las incisiones.

Una vez concluida estas incisiones se desprenden los tejidos subperiosticamente, rujinando toda la región mastoidea que queda por debajo de la concha y tambien la parte alta comprendida en la incisión externa. La rujina que se usa es de uso corriente en operaciones mastoídeas.

Efectuada esta primera etapa o ántes si fuera necesario, ayudado con un separador corriente se practica una buena hemostásis, actitud que correspondería al SEGUNDO TEMPO como se ve en la figura adjunta número 2.





TERCERO TIEMPO. - Manteniendo despejado el campo oseo posterior y superior de la región mastoídea pre-aural, con dos separadores, los corrientes de Farabeuf u otros, usando cada vez que sea posible un separador automático, como el que se vé en la fotografía adjunta, muy recomendable porque él evita la actuación de un ayudante:





Se procede a desprender el colgajo cutáneo del conducto en toda su extensión, con una rujina igual o parecida a la que se usa en el desprendimiento de la mucosa, en la operación de recección submucosa del tabique. Después se toma ese colgajo con una pinza anatómica dentada en el extremo libre que corresponde al punto de unión de las dos incisiones y se procede a regularizar y a adelgazar el colgajo en su parte externa extirpando con una tijera fina el tejido fibroso y muscular que existe en ese punto, dejando este colgajo reducido a las proporciones que corresponden a la capa epidérmica.

Este colgajo se rechaza hacia adelante manteniendolo adosado a la pared anterior, ya sea sólo o por medio de una pequeña tórula de gasa.

Antes de fijar este colgajo se procede a examinar la pared ósea posterior y superior del conducto y la región osea pre-aural posterior y superior de la zona mastoídea. En este campo encontramos la espina de Henle y una pequeña foseta semi cribosa, colocada en la vecindad posterior e inferior de esta espina.

Debemos recordar que el punto de unión de una línea horizontal que pase por el borde externo de la pared superior del conducto con otra línea bajada perpendicularmente a ésta y que pase por el centro de la foseta descrita, corresponde exactamente al punto externo más cerca del antro - punto del Lempert-





CUARTO TIEMPO. - Preparado y examinado el campo oseo descrito, éste se puede atacar de dos maneras distintas y en sitios diferentes, ya sea usando fresas o cinceles.

Para la primera actitud se requieren fresas especiales, movidas con motor y mango de tipo dental, yendo directamente al antro, por el sitio más corto - punto de Lempert - siguiendo la referencia anterior y previo exámen radiográfico de la mastoide. Se continúa ayudado con fuertes cucharillas, el despejamiento de las células antrales, periantrales y grupos celulares vecinos.

El otro camino es usando cinceles, se empieza el trabajo con un cincel grande, martillo de madera o plomo, agrandando la periferie ósea del conducto en forma de medio embudo, eliminando el hueso de la region pre-aural posterior en dirección a la celula intersinuso-faciales, que es el único grupo corrientemente afectado.

El cincel es útil para iniciar el trabajo de eliminación, porque el hueso es muy evurneo cri algunos enfermos y cede más rapidamente a éste, dejando el uso de las fresas para finalizar y regularizar el cuarto y quinto tiempo.





QUINTO TIEMPO. - Es una continuación del anterior y se desarrolla orientando el trabajo con fresas eléctricas o un cincel de tipo medio, eliminando los restes celulares intersinusos faciales, periantrales, puente, y pared inferior del ático y extrayendo los huesecillos de la caja, generalmente desalojados fuera de su sitio normal, tomandolos con pinzas especiales, haciendo luxaciones suaves o giros en semi-circulos en sentido contrario, a fin de romper suavemente sus adherencias, o bien cortandolas con un bisturí apropiado.

Todos estos grupos celulares que obedecen a nombres diferentes, son partes de un gran grupo cuya fisonomía anotomopatológica es similar, tanto en lo que se refiere a los grupos afectados como a su constitución patológica.

El muro formado por el resto de la pared posterior del conducto se elimina con fresas o cincel recto hasta el nivel de la pared inferior o más si se quiere, especialmente en la mitad externa de esta pared y en el vértice mastoídeo que estan libres del facial, como lo hemos recordado en un párrafo anterior.

Se finaliza este acto, puliendo con fresas apropiadas todas las aristas del campo tímpano-mastoídeo, rebajando el muro en su extremo interno hasta el nivel del canal semi-circular externo y eliminando los restos celulares del piso del ático hasta cerca del nivel de su cara superior o tegmentimpani.

Este acto quirúrjico se puede hacer tambien con cinceles semi-curvos o en bayoneta, pero el uso de las fresas es muy superior considerando-las indispensables, porque ellas simplifican en alto grado los trámites finales de este importante tiempo operatorio, por su rapidez, precisión y fácil manejo.

Las fresas eléctricas tienden, por muchas razones, a reemplazar al cincel en la cirujía ótica y son el instrumento indispensable en varias actos quirúrjicos.

Durante estos dos últimos tiempos, hay que retirar en varias ocasiones los trocitos de huesos que se han acumulado en el interior del campo operado.





SEXTO TIEMPO. - El sexto y último tiempo consiste en total en efectuar una prolija limpieza de todo el campo quirúrjico de los restos de tejido óseo, de la mucosa engrosada de la caja y de los coagulos.

Hay que revisar la pared ósea que queda debajo del colgajo, especialmente en la vecindad de su borde fijo, a fin de evitar que queden pequeños restos osos olvidados que dificulten la adherencia normal del colgajo, en seguida se repone en su sitio primitivo que lleja hasta el campo mastoídeo, dejandolo bien adosado y extendido.

Se coloca un punto de sutura dermo-epidérmico con aguja y catgut fino en el tercio interno o en la mitad de la herida que queda por fuera de la cisura anterior del pabellón, y se concluye colocando una pomada al 10 o 5% de sulfanilamida, de las cuales hay varias en el comercio, o vaselina exterelizada, tanto en el orificio externo del conducto como sobre la pequeña herida anterior y se venda como de costumbre sin dejar ninguna gasa dentro del campo quirúrjico.





Teniendo el equipo de instrumental necesario que exije la cirujía ótica y haciendo con disiplima estos seis tiempos quirúrjicos, el acto operatorio de una radical por esta vía, demora aproximadamente, en condiciones corrientes, de 40 a 50 minutos.

NUEVA TECNICA DEL TRATAMIENTO POST-OPERATORIO

En cirujía otológica el tratamiento post-operatorio tiene especial significación porque de él depende en gran parte el prestigio de esta gran especialidad.

Los principios en que descanza esta nueva técnica estan basados en la experiencia y la observación natural de la evolución de las heridas quirúrjicas del oído, estimando que ellas deben ser aplicadas sistemáticamente como corolorio de cualquier procedimiento.

Ellos se desprenden del conocimiento de los tres puntos siguientes:

PRIMERO. - Del estudio de la evolución normal del coágulo dentro del campo
ótico.

SEGUNDO. - De la vigilancia cicatricial del colgajo con la pared inferior del conducto y con el tejido que queda delante del borde anterior de la concha - incisión vertical - y el de la herida longitudinal en la parte alta del orificio externo y cisura auricular anterior.

TERCERO. - Deducidos de la evolución de la región tímpano mastoídea en sus dos últimos períodos, el de granulación y cicatrización.

De estos tres puntos que deben ocupar toda nuestra atención post-operatoria depende el resultado definitivo del acto quirúrjico.

Respecto del coagulo, sin entrar en el campo de las teorias de la coagulación, diremos, que éste tiene una gran importancia tanto inmediata como mediata en la buena marcha del postoperatorio, ya sea por la actuación hemostática que desempeña, debido a sua acción mecánica y quizás química, más eficaz por efectuasse en un campa semi-cerrado, por el rol protector del coagulo sobre las heridas como por su acción defensiva contra las infecciones producida probablemente por fenomenos fisio-patológicos o químicos desarrollados en el sitio afectado.

A la distancia, el coágulo abandonado a su evolución natural empieza a adherirse a las paredes cruentas donde reposa, por medio de una capa finísima de tejido fibroso que viene a constituir posteriormente el principio del tejido conjuntivo que va a formar la capa cicatricial definitiva.

Este importantísimo papel del coágulo viene siendo interrumpido en forma descontrolada por el uso repetido y doloroso de la gasa, la que debe ser desterrada definitivamente por ser perjidicial a la marcha normal del proceso post-operatorio.

Siguiendo estas normas, hemos constados en las curaciones de un gran número de enfermos el proceso siguiente: En la primera curación, efectuadas a las 24 horas, encontramos el apósito externo empapado parcialmente en sangre y suero sanguineo, producidas la primera por la vaso dilatación que sigue a la anestesia local y por el suero sanguineo producidos por la retracción del coagulo.

En los días siguientes, el apósito está humedecido con suero sanguinolento en forma decreciente para quedar reducido a fines de la primera semana a una pequeña humedad que viene a indicar el momento de retirar el vendaje por lo menos durante el día, dejando expuesta la región operada a la acción benéfica del aire y del sol. Del octavo al décimo día, practicamos la primera curación en el campo tímpano-mastoídeo, eliminando prolija mente, los restos fibrinosos que se encuentran sueltos o ligeramente adheridos, curación que en menor escala debe repetirse una vez por semana hasta Negar a obtener su total mejoría entre 30 y 40 días.

En otras ocasiones, la sangre extravasada, ya sea por una infección u otros motivos no forma bien el coagulo, encontrandose en el apósito y dentro del oído una secreción puriforme sanguinolenta, con pequeños grumos de muy mal olor, en tales casos aconsejamos su limpieza repetida, ya sea con agua Oxijenada o con Solución Dakin.

Respecto al SEGUNDO PONTO, que se refiere a la cicatrización del colgajo y de las heridas, podemos declarar que un colgajo bien regularizado y extendido uropígio un nicho bien preparado y limpio marcha rapidamente a su cicatrización.

Favorece el proceso la acción mecánica del coagulo sobre el colgajo y el hecho de estar en un sitio protejido de la acción de los movimentos y traumatismos.

Puede ser util dejar en el orificio externo del conducto aplastando el borde externo del colgajo, un trocito de gala empada en alguna pomada a base de sulfanilamida u otra pomada desinfectante.

La herida externa se trata como cualqiera otra retirando el catgut del punto de sutura cuando éste se ha desprendido expontaneamente.

Cuando el orificio externo es demasiado externo, conviene evitar que este vuelva a su lúmen primitivo, manteniendo insinuada una gasita con pomada desinfectante entre los labios de la herida hasta que se produzca una cicatrización secundaria que deje un buen campo de observación.

Las demás complicaciones que puedan aparecer seran tratadas de acuerdo con su especificidad y evolución por los medios conocidos.

TERCER PUNTO. - Corresponde al período de granulación y cicatrización.

Sabemos que ha mucosa normal de la caja se compone de un epitelio bajo compuesto de una sola capa de celulas, que en algunas partes tiene cílios vibratíles, especialmente en la vecindad del orificio timpánico de la trompa; esta capa descanza sobre una túnica propia, delgada de tejido fibroso laxo con vasos sanguineos, la cual se continúa insensiblemente con el periostio formado por tejidos fibrosos compacto - Hans Petersen. -

Estas son las capas histológicas normales, las que alteradas por el proceso crónico del oído y por el acto quirúrjico van a formar posteriormente el tejido granulatorio que prepara la formación de la capa cicatricial.

El tejido granulatorio, está formado al principio por vasos capilares de neoformación, celulas migratorias, histiocitos, etc. y abundantes fibroblastos, que dan origen a las fibras conjuntivas, las que paulatinamente dan origen más tarde a la capa cicatricial definitiva.

La capa de granulación tiene tendencia a hipertrofiarse en algunos sitios - granulomas - que corresponden generalmente a los puntos donde quedan aristas óseas ásperas, cantos irregulares del colgajo, restos hipertrofiados de la mucosa de la caja, vecindad de vasos arteriales en los cuales domina la formación de vasos capilares y donde se detiene el avance de la capa cicatricial la que el cirujano debe eliminar oportunamente para la buena marcha del proceso cicatricial.

CONCLUCIONES

1.ª) La vía endoaural es superior a la Del ángulo céfalo auricular, para tratar las afeciones crónicas del oído medio en adultos y niños, por razones anatómicas, clínicas, funcionales y sociales.

2.ª) - Esta modificación quirúrjica da amplio campo operatorio y deja buen lumen de observación post-operatoria inmedita y mediata .

3.ª) - La técnica post-operatoria que aconsejo elimina totalmente el dolor y favorece el proceso de cicatrización.

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