HOSPITAL JUAN A. FERNÁNDEZ SERVICIO DE CLINICA OTORRINOLARINGOLOGICA - Buenos Aires
Creemos de interés dar a conocer algunas observaciones sobre las perturbaciones psíquicas y somáticas que presentan algunos enfermos que concurren a los consultorios de otorrinolaringología. Nuestro propósito es llamar la atención sobre las mismas, ya que, en general, no han merecido el examen atento que correspondía.
El concepto algo difundido de que la otorrinolaringología es una especialidad esencialmente quirúrgica, ha tenido como consecuencia el que se deje un poco de lado las relaciones con la clínica general y que exista también una acentuada despreocupación por el psiquismo de estos enfermos. Esa indiferencia hacia el análisis de los estados psíquicos está revelada por la escasa bibliografía sobre el tópico que vamos a tratar.
El valor y la importancia de la psicología, de la psicofisiología funcional, de la patología funcional, de la psiconeurología, para el cirujano, podrán apreciarse si tenemos presente que su desconocimiento puede llevar a cometer errores, irreparables muchas veces, que se traducen por la agravación de psicopatías, latentes o no, que han pasado inadvertidas.
A veces la afección nasal, ótica o faríngea, etc. domina el cuadro clínico y los sindromes mentales se encuentran en un plano secundario; en otros casos las perturbaciones psíquicas ocupan un plano predominante. En ciertos enfermos existe una vinculación entre el sindrome mental y una operación o traumatismo accidental; son portadores de psiconeuropatías post-operatorias o post-traumáticas.
Nos ocupamos aqui solamente de las psiconeurosis post-operatorias, en el campo de nuestra especialidad.
Fisiopatogenia de la psiconeurosis post-operatoria.
Se considera necesaria la integridad anátomo-fisiológica para un buen funcionamiento cerebral, y cualquier alteración funcional u orgánica es capáz de determinar estados psicopáticos cuya interpretación entra en el terreno de la psiconeuropatología.
Todo traumatismo operatorio provoca por shock emocional, en la esfera psíquica del enfermo, obtusiones intelectuales o estados inhibitorios en la esfera psicomotriz. Es indispensable para toda psiconeurosis post-operatoria o traumática, que exista un estado psicopático predisponente y un shock emocional determinante.
Los enfermos con eretismo psicológico a los que se les ha indicado la necesidad imprescindible de una operación, aumentara su tensión psíquica por las esperas era los consultorios, por la inseguridad era quanto a obtener un determinado operador, por las preocupaciones familiares, etc.
De ese modo el sindrome mental, por agotamiento psíquico se encuentra latente, y la psiconeurosis aparecerá después del acto quirúrgico cuando el especialista actúe inoportunamente era estos sujetos.
Queremos destacar que muchos son los factores que hacen claudicar los centros automotrices y la voluntad antes del gran shock emocional (la operación), es decir que el acto operatorio es incapáz de crear, por sí solo el sindrome mental post-operatorio.
Existen factores cuya importancia no podemos dejar de señalar, tales como las auto y héterointoxicaciones, y la alimentación insuficiente.
Nuestro objeto es examinar sólo las lesiones que el acto operatorio ha producido a nível de las mucosas y tejidos próximos y que son capaces de despertar y entretener una psiconeurosis.
La excitabilidad de la mucosa está regida, como es sabido, por la integridad de los filetes nerviosos y por la irrigación sanguínea que permite o regula la nutrición celular. La hiponutrición determina era un primer tiempo el aumento de esa excitabilidad, la cual, era una segunda etapa disminuye progresivamente.
Cuando el aparato nervioso terminal a nivel de las mucosas, por ej. nasal, faríngea, laríngea o esofágica, recupera su nutrición normal, se advierte como primem indicio de ese restablecimientd un aumento en los reflejos.
Si los nervios han sido excitados permanentemente, durante largo tiempo, sin mediar un reposo reparador, se inicia el agotamiento con la consiguiente hipoexcitabilidad a nivel de los órganos afectados. La irritación localizada, p. ej: de las fosas nasales, se transmite de célula hasta alcanzar los centros nerviosos, en donde se transforma para determinar luego a nivel de la mucosa de Schneider un aumento circulatorio, un aumento de las secreciones y de los reflejos a nivel de las células afectadas en su funcionamiento.
La excitación puede localizarse en los plexos simpáticos o en los centros córticocerebrales. Tomemos, por ejemplo, la acción excitante del humo del tabaco sobre las terminaciones nerviosas de la pituitaria. La excitación alcanza los centros nerviosos y desde allí su acción se irradia al resto del organismo. Normalmente la excitación se mantiene en la subconsciencia, pero si existe una alteración funcional, y el sistema nervioso vegetativo transmite estímulo exagerado lleva o localiza un trastorno al lugar de una acción fisiológica.
Las afecciones de carácter nervioso se distinguen asi por distonias del funcionalismo en la zona afectada.
Cuando las terminaciones sensitivas, p. ej: de la loge amigdalina después de la amigdalectomía, son las afectadas, exteriorizan su lesión con caracteres neurálgicos, hiperestésicos, parestésicos o anestésicos. La misma observación puede hacerce después de las turbinectomías o de las resecciones submucosas del tabique nasal.
Si el acto operatorio ha lesionado un nervio motor a nivel de la faringe, laringe o esófago, se observarán espasmos localizados a nivel de la musculatura de dichos órganos.
Cuando el sistema nervioso está afectado, en su acción sobre las funciones secretorias, circulatorias y de nutrición, ello se exterioriza por lesiones degenerativas, vasomotoras, secretorias y tróficas.
La anestesia local, los pinchazos, la sección, tracción, presión o contusión de las mucosas o de los tejidos óseos o periósticos que alteran la vitalidad de los filetes nerviosos (²)pueden determinar y entretener una neuropatía siempre que exista una constitución psicopática predisponente.
Una débil tracción ejercida por una placa de tejido cicatricial en la faringe despúes de una amigdalectomia, es suficiente para traccionar los filetes nerviosos vecinos en el momento de la deglución; esto determina un aumento de excitabilidad en la mucosa próxima.
Cuando la tracción ejercida por la placa cicatricial es muy intensa, la excitabilidad o irritabilidad está disminuida, provocando una parestesia.
Muchas veces las neuropatias tienen su origen en las alteraciones post-operatorias de las funciones olfativas, de fonación, de deglución, respiratorias o de audición.
El mayor número de enfermos portadores de neurosis los encontramos entre los operados de las fosas nasales.
Toda intervención quirúrgica que provoque por cauterización u operación un estímulo a nivel del cornete medio será capaz, en sujetos de constitución psicopática predisponente, de originar una neurosis refleja. Recordemos que el cornete medio es considerado como el centro más importante de tos reflejos vegetativos.
En estos neurópatas las partículas contenidas en la atmósfera, las variaciones bruscas de humedad o de calor, los estímulos mecánicos que alcanzan esas fosas nasales, son factores que entretienen su neuropatia. En ellos las alteraciones psíquicas se presentan periodicamente coincidiendo con los cambios de estación o bruscas modificaciones atmosféricas. Están sensibilizados a las variaciones cósmicas (meteorosensibles).
La duración y el fin de estas crisis varia en cada enfermo. No es posible establecer las alteraciones más características en la evolución de estas neurosis post-operatorias porque dependen de la gravedad, intensidad o grado de alteración funcional del órgano operado, del estado funcional del resto de la economía y de la constitución psicopática del enfermo.
Alteraciones somáticas en las neurosis post-operatorias.
En un estudio general de los fenómenos físicos que pueden presentar los psiconeurópatas post-operatorias, es interesante referirse al hábito exterior, a las alteraciones del sistema nervioso y al estado de las funciones orgánicas.
La actitud del neurópata es variable según el síndrome mental que le afecta. El hipocondríaco, por ejemplo, explica sus molestias y se va excitando a medida que avanza en su exposición; sus quejas son interminables; ocurre a menudo que han hecho por escrito una síntesis cronológica de sus sufrimientos y al terminar de hablar entregan al médico ese resumen.
Aquellos individuos que sufren crisis de ansiedad matutina, presentan facies pálida o bultuosa, o pasan de uno a otro estado, con irritabilidad o cansancio excesivos, según el grado de agotamiento físico-psíquico.
Entre las funciones orgánicas alteradas que más interesan al rinólogo se comprende a las secresiones glandulares (salival, sudoral, lagrimal). Existe una hiperfunción secretoria debido a una excitación psíquica o simpática.
En todo presunto psiconeurópata post-operatorio debemos buscar, sus alteraciones vasomotoras, las actividades reflejas y las modificaciones de la sensibilidad.
La extremidad cefálica puede ser asiento de fenómenos vasomotores, uni o bilaterales, localizados a nivel de la zona intervenida (cutánea o mucosa). Es posible observar fenómenos de vasodilatación (cianosis o enrojecimiento) o de vasoconstricción, acompañados de cambios de temperatura local. Estos síntomas aparecen, en ciertos casos, bajo la acción de simples estímulos.
Estas alteraciones, cuando existen aisladamente, han sido denominadas "neurosis tróficas vasomotoras", lo que implica ausencia de lesión orgánica del sistema vascular afectado. Existiria una distonia del sistema simpático, que la operación ha descompensado.
El enfermo, portador de tales fenómenos somáticos, traduce su existencia por la sensación de hormigueo a nivel de la zona operada (parestesia).
Los trastornos vasculares post-operatorios se producen en sujetos con predisposición neuropática.
Puede observarse edemas angioneuróticos localizados.
La baja presión atmosférica es capaz de provocar, en estos neurôpatas, crisis de vasodilatación cefálica acompañadas de estado de ansiedad. Si el paciente hace uso abusivo del café, tabaco o de alcohol, la intensidad de estos fenómenos aumenta.
En general, los trastornos post-operatorios localizados al sistema vascular y associados a fenómenos de hipersecresión, integran sindromes de ecto o endosimpatosis.
Por su interés, conviene investigar el estado de los reflejos. Pueden estar exagerados o disminuídos, a nível de la región operada. Estas alteraciones se relacionan con el sistema vegetativo.
Entre los sintomas físicos llaman la atención las alteraciones de la motilidad muscular. Es posible observar temblores faciales, paresias velopalatinas, faríngeas o laríngeas. Las mioclonias faciales, del velo del paladar y aún del ostium de la trompa, a pesar de su rareza, pueden observar-se en algunos psiconeurópatas.
Las alteraciones de la sensibilidad - que pueden existir o aparecer despúes de las intervenciones - llegan a ofrecer distintas gradaciones: exageradas, disminuída, abolida o pervertida. Estos fenómenos pueden localizarse en la región operada (cutánea o mucosa) (zona algógena) o bien irradiarse a distancia.
Los campos algógenos presentan una verdadera sensibilización cósmica. Se trata de neurópatas "meteorosensibles".
Las alteraciones sensoriales, acústicas, olfatorias, gustativas, exageradas o pervertidas son frecuentes.
Estos neurópatas ofrecen complejos problemas de interpretación. Al exámen clínico no se observa en ellos nada de particular, y, sin embargo el operado se lamenta y ruega que se le practique otra intervención o se dé otro remedio para su sufrimiento.
A veces conspira contra el criterio clínico la existencia de una opacidad radiográfica, o cualquier otro sintoma, y la reoperación agrava el desequilibrio psíquico.
Veamos ahora la exteriorización somática y funcional de estos psiconeurópatas post-operatorios, según el órgano operado.
Las psiconeurosis y las intervenciones endonasales.
A juicio de algunos rinólogos, estos operados no presentan alteraciones psíquicas sino que son portadores de sindromes simpáticos post-operatorios en los que predominan las parestesias. Para nosotros, - y el hecho lo han comprobado psiquiatras - muchos de estos enfermos son psiconeurópatas con somatismo variable.
En estos operados, neurópatas evidentes o latentes, las alteraciones post-operatorios del simpático endonasal constituyen la espina irritativa que ha exacerbado o desencadenado la neurosis.
El rinólogo puede hallarse desorientado debido a que él cree haber operado bien y la exploración de la región no le permite justificar el sufrimiento del enfermo. En tales casos el exámen psiconeurológico puede evitar una intervención activa. No basta con diagnosticar una parestesia post-operatoria y despreocupase del paciente; éste consultará a otro cirujano, que le propondrá una nueva operación y la aceptará. Por eso es común escuchar de enfermos que fueron operados varias vetes a fin de mejorar o de curar una dolencia de nuestra especialidad y acusan al especialista de haberles acelerado la enfermedad de que padecen.
Los casos que más han preocupado a los rinólogos son aquellos en que han intervenido para curar un algia facial, o Guandus, despúes de una simple operación endonasal, el sujeto vuelve con una neuralgia, simpatalgia, que no consigue aliviar con los analgésicos.
Estas algias post-operatorias plantean una serie de interrogantes al operador. Se piensa en una operación incompleta, en la existencia de tejido cicatricial que bloquea el drenaje de una cavidad sinusial o que realiza una compresión nerviosa, en que la operación no ha sido correctamente indicada, en que el traumatismo operatorio ha provocado una reacción osteoperióstica o una lesión del simpático perivascular; se llega hasta acusar a la anestesia local y en especial a la adrenalina.
Generalmente la operación ha sido correcta.
Estos psiconeurópatas son portadores de un sindrome causálgico pre o post-operatorio. Las causalgias por traumatismos nasales pueden agravarse despúes de la operación con la que se intentó curarla.
La intervención desencadenante es mínima en ciertos casos, p. ej. una cauterización de cornetes, o resección septal.
El sindrome causálgico facial post-operatorio se caracteriza por el dolos quemante; a vetes por hormigueos o por constricción de los orificios nasales.
Estas alteraciones de la sensibilidad desaparecen al dormir.
Las crisis de parestesias o algias faciales o endonasales duran horas, con remisiones, o son contínuas.
En estos enfermos la facie no expresa la intensidad del dolor, y cuando conversan se piensa en una paresia facial por la casi inmovilidad de la musculatura mímica facial.
El algia facial puede irradiarse a la nuca y a las regiones cervical, hombro o precordial.
En los simpatálgicos el psiquismo está afectado. Suelen presentar un sindrome de ansiedad; las reacciones de excitación o depresión son comunes en ellos; a veces presentan un sindrome psiconeurasténico más o menos completo.
Puede comprobarse una hiperestesia a la presión y una anestesia con los otros estímulos. Esto implicaría una lesión en el sistema simpático y cerebro-espinal.
La patogenia de este sindrome es materia de discusión. Para unos existe una lesión en el ganglio de Meckel; para otros estaría lesionado el nervio nasal interno; es posible que existan neuromas simpáticos evolucionando en las paredes arteriales o en el periostio (como en los casos descriptos por Barre de causalgia espontánea de iniciación periférica).
En general los síntomas que integran una causalgia post-operatoria son unilaterales. Las mujeres son las más afectadas y sus molestias se exacerban en los períodos menstruales. Las crisis dolorosas pueden ser determinadas asimismo por las emociones.
La duración del sindrome es variable, de meses a años; y exige para su tratamiento el concurso del clínico alienista y del fisioterapeuta.
Las operaciones de estética nasal y las psico-neurosis.
Las operaciones pechas con fines estéticos pueden desencadernar estados neuropáticos o exacerbarlos, si han pasado desapercibidos al cirujano. Despúes de una atormentadora auto-observación, el operado reclama una nueva corrección estética. Su estado es de ansiedad, de obseción. La morfología nasal es el sintoma psicopático mas común. Y ocurre a veces que en sucesivas intervenciones llegan a pedir la reducción de su apéndice nasal.
Estos neurópatas nunca quedan conformes con los resultados obtenidos su fobia les lleva a crear motivos de perfeccionamiento estético.
Si el cirujano llega a complacer los deseos de estos individuos, no por eso terminarán las quejas; ahora las lamentaciones serán por un catarro nasal. No habrá tranquilidad para el operador mientras no se someta a tratamiento el estado mental del operado. Hay que corregir el desequilibrio neuroendócrino, prescribiendo reposo y aislando al enfermo de los críticos ocasionales. Una psicoterapia oportuna tiene más valor que un tratamiento quirúrgico.
Frente a casos semejantes conviene recordar a los perseguidores hipocondríacos" que se creen víctimas de una cirugía mal ejecutada; a vetes han llegado al extremo de atentar contra la vida del cirujano.
Es prudente estudiar el psiquismo de la persona dispuesta a una intervención de cirujía estética. De este modo se consigue evitar reoperaciones inútiles y la exteriorizacion de psiconeurosis latentes.
Psiconeurosis post-amigdalectomías.
Para la interpretación de estos casos debemos recordar que se trata casi siempre de enfermos que han sido amigdalectomizados con motivo de sentir molestias en su garganta, atribuídas erróneamente a una amígdala séptica.
Estos neurópatas sufrían y seguirán sufriendo por ser portadores de sindromes reflejos o autónomos, de endosimpatosis o endocrinosimpatosis faríngea.
Se quejan de alteraciones en su sensibilidad (parestesia faríngea) a lo que se agrega hiper o hiposecresión glandular y cambios de color de la mucosa como consecuencia de fenómenos vasomotores.
Los sindromes de estos neurópatas son el de ansiedad, meláncolico o hipocondríaco.
Calderoni afirma que en todo amigdalectomizados se produce una letargia psíquica (³) opinión que nosotros no compartimos.
Cuando la persona operada queda con cicatrices viciosas puede haber un conjunto de fenómenos somáticos que sirven de espina irritativa para desencadenar una psiconeurosis en un predispuesto: la sequedad regional, la hipertrofia compensadora del tejido linfático, las alteraciones de la voz secundarias o modificaciones de la motilidad velopalatina, la disfagia y odinofagia; la sensación de hormigueos, pinchazos o cierre de la garganta.
Estos síntomas físicos o los sindromes de endosimpatosis faríngea, son los que mantienen el conflicto psíquico.
Neurosis y operaciones óticas.
La sintomatología en estos casos es siempre subjetiva y puede manifestarse por hipoacusia, cofosis, acúfenos, alteraciones del equilibrio, algias y parestesias periauriculares. Las alucinaciones auditivas son siempre acúfenos revestidos por la imaginación del operado.
De estas molestias, la más digna de atención es el sindrome de neurosis laberintica post-operatoria.
Las neurosis laberínticas post-operatorias estarían condicionadas por modificaciones de la irrigación sanguínea. Estos estados neuróticos serían el resultado de angiopatías laberínticas por alteraciones funcionales simpáticas.
El fondo mental de estos enfermos está integrado algunas veces por un sindrome ansioso, psicasténico, melancólico de confusión y hasta de crisis de excitación maníaca. Existe la posibilidad de una complicación encefálica, lo que exige la colaboración del psiconeurólogo.
Las psiconeurosis en los operados por afecciones laríngeas.
La más insignificante operación endolaríngea es capaz, de provocar un conflicto psíquico.
La sintomatología somática, puede ser nula o estar representada por sindromes de endosimpatosis laríngea o neurolaringopatía endócrina o por alteraciones sensitivas o motoras.
La cicatríz operatoria - aunque sea mínima - puede actuar como espina irritativa y conservar una neurosis.
Las alteraciones de la motilidad de las cuerdas vocales son muy interesantes. Es posible comprobar espasmos de las cuerdas vocales, que plantean un problema al laringólogo, pues no existe lesión central ni periférica.
El enfermo en caso de espasmo laríngeo, puede tener bruscamente un acceso de tos, de sofocación, sensación vertiginosa y hasta pérdida del conocimiento, accidente que afecta, en ocasiones, a los traqueotomizados o entubados. Estos enfermos son víctimas de un sindrome ansioso antes de ser "decanulados".
El espasmo laríngeo es la exteriorización somática de dicha neuropatía. La fobia o el temor de ser "decanulado" (porque el sujeto tiene el prejuicio de que con ese acto corre peligro su vida) es el síntoma psicopático predominante en esta psiconeurosis.
En los laringectomizados el conflicto psíquico es determinado por la dificultad para respirar y hablar, por la repercusión que tiene en la familia su afección, por el contacto con otros enfermos graves que han sido operados del mismo mal; por el temor de sufrir una enfermedad incurable. Todos estos factores van minando la resistencia psíquica del enfermo; se apodera del sujeto la sensación psicológica de inferioridad; su tendencia ansiosa hipocondríaca trae como consecuencia una psiconeurosis post-traumática.
Por la acción de una crisis de ansiedad quieren que se les dé de alta o bien se fugan del hospital. Otras vetes sufren un sindrome psiconeurasténico, provocado por el insomnio, la disnea, los dolores locales, y el paciente se muestra terco, irritable, caprichoso, descontento.
En los laringectornizados sin recidivas puede también comprobarse un síndrome de depresión psíquica, sobre cuyas características no vamos a insistir.
En algún caso la preocupación hipocondríaca llegó a determinar una.crisis psicornotriz que impulsó a atentar contra la vida del cirujano.
En los laringectomizados la recidiva del proceso canceroso puede provocarles una constante inquietud físico-psíquica, un agotamiento psíquico tan extremo que los lleve a un estado de delirio o psicosis, de origen toxi-infeccioso. Presentan a vetes un delirio alucinatorio con síndromes de confusión mental, que puede alcanzar el coma canceroso de Regis en otros casos.
Estamos de acuerdo con Schall Leroy A. cuando afirma que la laringectomía cuando está bien indicada, no representa un factor decisivo para acelerar el acto del suicidio y no es capaz de provocar alteraciones psíquicas post-operatorias sino cuando existe una constitución o un estado psícopático previo (4).
(1) - Capítulo de un trabajo sobre "Las psiconeurosis en otorrinolaringología" a publicarse en breve.
(2) - Existiria, en la causalgia facial post-operatoria una neuritis del plexo nervioso peri-arterial. Barré ha constado neuromas simpáticos evolucionando en la pared arterial o en el periostio, en dos casos de causalgia espontanea.
(3) - 11 problema tonsilar, etc. - Bergamo, 1937.
(4) - Arch, of Otolaryngology. Vol. 28. N.° 4, 1938. Schall L. A.
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