En la terapeutica quirurgica de las sinusitis frontales o fronto-etmoidales cronicas, especialmente en presencia de senos grandes, hemos aceptado la vía externa porque la conceptuamos más segura, sencilla y que se adopta a cualquier tipo anatómico.
Entre todas las técnicas conocidas utilizamos la de Uffenorde con ligeras variantes, que nos ha sugerido la práctica, pues creemos que esta técnica une al principio básico de una amplia comunicación entre seno frontal y cavidad nasal resultados esteticos muy satisfactorios.
La experiencia nos ha demostrado que el abordaje del seno frontal por el piso, abriendo a este ampliamente, y con el control de una buena radiografía nos permite explorar y aun curetear toda la mucosa del seno frontal gracias a las curetas pequeñas y maleables de que disponemos actualmente. En lo que respecta a tabiques intrasinusales, estos son siempre verticales, de manera que pueden ser destruidos de abajo hacia arriba; por otra parte la destrucción de] piso nos muestra el plano de la pared postero-superior del seno frontal, lo que nos simplifica el abordaje del etmoides de la parte superior. Procedimos incindiendo los planos según la técnica del autor, teniendo especial cuidado al efectuar el legrado, de hacerlo solamente del colgajo inferior, con el fin de desperiostar unicamente la porción correspondiente al piso del seno frontal y cara interna de la órbita, hasta algo por detrás del saco lagrimal, procediendo al mismo tiempo a la desinserción de la polea del oblicuo que no estando osificada, se desprende facilmente con el periostio orbitario. En la misma forma ponemos al descubierto la rama ascendente del maxilar superior y hueso propio.
En cuanto a la porción de periostio que recubre el reborde orbitario, tratamos de conserva-lo intacto.' Practicamos enseguida la clasica apertura de prueba, y luego de explorar por este punto el seno frontal procedemos a extirpar por medio del escoplo el piso del seno frontal hasta eliminarlo completamente. Una vez hecho esto, hacemos una nueva exploración de nuestro seno frontal con el fin de localizar tabiques, si existieran, y en este caso los resecamos. Una vez hecho esto, procedemos al curetaje del seno. Tenemos especial cuidado en respetar el reborde orbitario.
En un segundo tiempo hacemos a escoplo una pequeña ventana en el hueso propio, suficiente como para poder introducir una espátula que nos permita separar el periostio que recubre por dentro el hueso propio de la nariz y la rama ascendente del maxilar inferior. Maniobra por demás sencilla, pues a ese nivel el periostio es facilmente decolable. Luego, ya sin temor a herir la capa periosticomucosa, procedemos a extirpar el hueso propio de la nariz en toda su extensión, conservando la porción mediana e inferior solamente, y el proceso frontal del maxilar hasta el canal lacrimal.
La extirpación de la rama ascendente del maxilar nos pone al descubierto la inserción anterior del cornete medio sobre el agger nasi, y la porción que podriamos llamar descendente del apofisis unciforme, que naciendo en la extremidad anterior del etmoides al nivel del vértice del embudo meático toma relaciones por su borde anterior precisamente con el agger nasi.
Sabemos que el unciforme constituye conjuntamente con el unguis la gotera del unciforme que tanta importancia tiene desde el punto de vista de la patología nasal.
En nuestro procedimiento tratamos de hacer desaparecer estos desniveles anatómicos, para esto resecamos submucosamente la porción antero-superior del unciforme y el hueso unguis, de manera que cuando efectuemos la plástica, canal y apófisis unciorme quedan transformados en una superfície plana, como veremos más adelante. Una vez hecho esto, nos queda una amplia brecha que nos permite vaciar todo el etmoides a cureta y pinza y eventualmente llegar al esfenoides.
Nunca hemos tenido necesidad de tocar la lámina papiracea, siendo el limite de nuestra intervención, en lo que respecta a la cara interna de orbita, el hueso lacrimal.
Finalmente escoplamos la apófisis nasal del frontal, de manera que la pared supero-interna de las Posas nasales, correspondiente al tabique, se continue en un mismo plano en la cara interna del seno frontal.
Cortamos un amplio colgajo, siguiendo el borde anterior y superior de la porción de hueso propio y proceso frontal del maxilar extraido; reclinando entonces el colgajo hacia afuera, observamos las extremidades del cornete medio cuya mucosa precisamente se continúa con nuestro colgajo, con un golpe de tijera a separarmos el colgajo de la cabeza del cornete, pero sin mutilar en forma alguna a este.
Nos encontramos ahora con un colgajo lo bastante largo como para aplicarlo sobre el periostio orbitario, de pedículo ancho y que hacia atras se continúa con la mucosa que recubría la apófisis unciforme y el canal del mismo nombre que ahora queda completamente aplanado, y facilitando el drenaje del seno frontal y del etmoides. Ampliando en estas condiciones considerablemente el meato medio al que en su parte porterior ya se le ha extirpado la bula etmoidal al hacer el vaciamiento del etmoides.
De manera que el canal nasofrontal se extiende ahora desde el vestíbulo nasal hasta bastante por detrás de la cabeza del cornete medio, esta, por su parte, queda separada de la pared externa de la fosa nasal.
Contrariamente a Uffenorde hacemos un solo colgajo inferior, desechando el pequeño colgajo superior que resulta difícil mantener en su lugar, y a vetes se arrolla y granula, reduciendo en estas condiciones la luz del canal; nos parece que es suficiente la mucosa del tabique para la futura epitelialización de la pared interna y lo importante es que esta se continúe bien alisada con la superficie del tabique nasal.
No creemos que sea necesaria una plástica tan larga como la realizan Barany y Sourdille, tomando parte de la mucosa del tabique, basandose estos autores en que en la plástica de Uffenorde no se llega al ostium del frontal, pero nosotros no tenemos un ostium, sino que la comunicación del seno frontal es tan amplia que casi podemos decir que el seno frontal se continúa con la pared externa e interna de la fosa nasal.
Y si pensamos que el colgajo externo es corto, que podemos decir de la pared interna que dejan entonces desprovista de parte de su mucosa? En cuanto al colgajo lo mantenemos en posición con puntos de sutura, fijados en el periostio orbitario.
Uffenorde no deja drenaje; pero a nosotros se nos presentaba el problema de mantener aplanado y apretado contra el periostio orbitario la porción de mucosa que queda por debajo del cornete medio y correspondiente a la apófisis y canal del unciforme.
Para esto colocamos un tubo de aluminio de 6 mm. de diámetro con la misma curvadura que la sonda de Ritter y rodeado de Cicatul, que dejamos colocado de 5 a 7 días, realizando mientras tanto lavajes de la cavidad cor aceite de higado de bacalao por medio de una sonda de goma que se adapta perfectamente al interior del tubo. (1)
Este mismo tubo nos permite mantener separada la cabeza del cornete medio de la pared antero-latero-superior de la fosa nasal transformadas en canal nasofrontal. En cuanto a la sutura externa la hacemos en dos planos; un plano profundo a puntos separados de catgut y un plano cutáneo en agrafes. El cierre de la herida es perfecto, nunca hemos tenido fístulas cutáneas, y la cicatriz es poco perceptible.
En conclusión obtenemos cor está técnica:
l.° Una curación radical de las sinusitis frontales y frontoetmoidales.
2.° Un vaciamiento completo fronto-etmoidal que solo se puede conseguir con la intervención por vía externa.
3.° Una comunicación amplia fronto-nasal que resulta más amplia aun que en la operación de Uffenorde o Barany, puesto que no solamente hacemos la comunicación del seno frontal con el vestíbulo nasal, sino la prolongamos hacia atrás en la zona del meato medio. Comunicación que se mantiene gracias a la plástica de mucosa nasal que conceptuamos necesaria y más útil que el injerto a lo Seiffert.
4.° Una cicatriz muy disimulada y ausencia completa de deformaciones.
5.° Ausencia de complicaciones.
Debemos agregar que a pesar de la opinión de Kettel que cree que no se debe extirpar hueso de la pared interna de la órbita por conceptuarlo innecesario, y que trae como consecuencia por desprendimiento de la tróclea diplopia, nosotros no hemos tenido en 20 casos operados ninguna diplopia, y ademas sin la extirpación del unguis, no seria posible el aplastamiento de la pared externa del meato medio. En cambio, nosotros no tocamos la lámina papirácea por nada, porque el etmoide puede vaciarse facilmente por delante, sin necesidad de tocar su pared externa.
Nunca hemos tenido ni abscesos orbitarios ni osteomielitis asi como tampoco formación de pólipos en el canal nasofrontal.
Esta técnica nos ha permitido reoperar a enfermos en los cuales otras técnicas habian resultado ineficaces.
En suma, el cien por cien de éxitos, lo que nos induce a declarar este procedimiento como método de elección.
(1) Procedimiento este ideado por nuestro querido colaborador Dr. Pedro A. Belou.
