INTRODUÇÃO

Tumores primários do nervo facial são relativamente raros e apresentam grande diversidade de sintomas, dependendo do local do comprometimento.

O nervo facial tem seu núcleo de origem no soalho IV ventrículo, de onde o nervo faz trajeto circular em no do núcleo do abducente (motor ocular externo), emerge do eixo nervoso, atravessa o ângulo pontocerebelar e penetra no meato acústico interno, juntamente com o nervo intermediário de Wrisberg, que se coloca logo abaixo dele, e com o VIII par. O nervo coclear encontra-se justa-inferiormente ao facial, enquanto o vestibular está logo atrás.

Quando o nervo facial atinge o fundo do meato acústico interno, ele penetra no, seu canal ósseo, o amado aqueduto de Falópio, e atravessa todo o osso temporal, emergindo pelo orifício estilomastóideo.

No seu trajeto intratemporal, o nervo facial apresenta quatro segmentos:

1° Segmento, labiríntico - medindo cerca de 4 mm de comprimento, desde o fundo de meato acústico interno até o primeiro joelho, onde o canal de Falópio se alonga ara abrigar o gânglio geniculado. Neste trajeto, ele se encontra sobre a cóclea.

2° Segmento; timpânico - vem logo em seguida do primeiro joelho, forma ângulo agudo de 75 graus com o segmento labiríntico. Tem 12 a 13 mm de comprimento e mantém mima relação com o canal semicircular lateral.

3° Segmento, piramidal - é bem pequeno e localiza-se entre o segmento timpânico e o mastóideo ou vertical, na área que corresponde ao 2° joelho do nervo facial.

4° Segmento, mastóideo - é o mais longo, medindo de 15 a 20 mm, e situa-se em continuação cola o 2°- joelho, que apresenta angulação bem mais suave que o 1° joelho, ou seja, de 95 a 125 graus. Este joelho está logo abaixo do anal semicircular lateral e mantém com ele íntima relação.

A concavidade do 2° joelho está diretamente situada acima da eminência piramidal e do tendão do músculo estapédio.

Este segmento vertical desce em direção à apófise mastóide e emerge pelo orifício estilomastóideo. Neste trajeto, o nervo relaciona-se com o antro da mastóide e está separado do seio lateral pelas células intersinusofaciais. Ele é protegido por osso compacto, sendo circundado por cavidades celulares.

Ao nível do forame estilomastóideo, o canal do facial alarga-se, sendo recoberto por bainha fibroperióstica. Está situado bem adiante da ranhura digástrica e exterioriza-se do crânio para adentrar na glândula parótida1.

O comprometimento do nervo facial pode ser infiltrativo e destrutivo, mas geralmente ele sofre compressão que resulta em trombose, isquemia e conseqüentemente disfunção2. Este fenômeno ocorre porque o nervo está contido num canal ósseo (canal de Falópio) e tem longo trajeto, de 33 mm de comprimento1. Não são raros tumores de grande volume; e, às vezes com extensas erosões ósseas, não é comum apresentarem paralisia facial.

OKABE e col.3, em 1992, publicaram caso de paciente com neurinoma intratemporal, com extensa lesão de ouvido médio, sem paralisia facial. O grau da paralisia facial e sua capacidade de recuperação dependem da duração da compressão do nervo. Também SAITO & BAXTER4, em 1972, revisaram 600 ossos temporais e encontraram cinco pequenos neurilemomas do nervo facial previamente não diagnosticados, indicando que a incidência talvez seja maior do que aquela que geralmente se atribui aos neurinomas do facial. SHAMBAUCH & CLEMIS5 em 1973, relatam que a incidência de neoplasias do nervo facial é estimada em 5% de todos os casos de paralisia facial do neurônio motor inferior. Pelo menos um terço dos pacientes com neurinoma do nervo facial não apresenta paralisia, principalmente quando ele é localizado em áreas onde não sofre compressão óssea, ou seja, no segmento timpânico e no segmento periférico6.

A paralisia facial que resulta da lesão neoplasica geralmente se instala de forma gradual e progressiva, embora algumas vezes possa ser abrupta, ou recorrente. Muitas vezes, os pacientes referem, além da paralisia, tiques ou espasmos faciais.

O tumor neurogênico pode surgir da bainha do nervo, ou seja, das células de Schwann ou do próprio neurócito, ou da combinação de ambos. Em geral, com raras exceções, a célula de Schwann é a sede dos tumores neurogênicos periféricos, particularmente o neurofibroma e o neurilemoma. Em função desta origem, estes tumore são melhor denominados de Schwannomas7.

Para fins didáticos, esses tumores, independentemente do seu aspecto patológico, são chamado de neurinomas7.

Histologicamente, eles são reconhecidos com tumores benignos constituídos por feixes de células fusiformes, nos quais seus núcleos são visto caracteristicamente em forma de paliçadas. Ocasionalmente, o tecido fibroso, assim como o tecido nervoso, contribui para formar estes tumores, constituindo o chamado nerofibroma, que pode acometer nervos craniais e espinais.

O neurinoma pode comprometer qualquer segmento do nervo facial ao longo do seu trajeto. O primeiro descrever tumor afetando a porção intratemporal nervo facial segundo PULECR, foi SCHMIDT, em 1930. O tumor atinge o nervo dentro do osso temporal e principalmente nos segmentos timpânico e mastóideo (vertical).





Raramente ele acomete a parótida, sendo que 50% deles atingem o tronco principal; e 50%, seus ramos9. O neurinoma também pode ter origens múltiplas, quando envolve ramos periféricos, onde qualquer ramo da musculatura mímica da face pode ser sede de neurinoma.

Os sintomas que surgem dependem da localização do tumor no trajeto do nervo. NEELY10, em 1974, menciona que os três pontos mais freqüentes são: a porção timpânica, a mastóidea e a extratemporal (Figura 1).

Se o neurinoma acomete a porção vertical, ou seja, o segmento mastóideo, que parece ser o mais comprometido, a paralisia facial é geralmente o primeiro sintoma. Ainda, se a lesão comprometer o segmento timpânico, o primeiro sintoma é a perda condutiva da audição. Quando o neoplasma progride, a otoscopia pode revelar massa no ouvido médio ou mesmo fazendo saliência na membrana timpânica e na parede posterior do canal auditivo externo. A otalgia, junto com sintomas cócleo-vestibulares, pode sugerir a expansão do tumor na caixa do tímpano com erosão do ouvido interno.

A lesão-neoplásica no segmento labiríntico, junto ao ângulo pontocerebelar e meato acústico interno, determina sintomas relacionados com a audição, ou seja, geralmente deficiência auditiva, enquanto o paciente não apresenta paralisia facial (Figura 2).

KATAYAMA e col. 11, em 1989, relataram caso de neurinoma de facial originado do ângulo pontocerebelar.

São raras as publicações de lesão do nervo facial a este nível; e o paciente referia vertigem importante há duas semana. A avaliação audiológica revelou perda de audição do tipo neurossensorial. O estudo anatomopatológico revelou schwannoma do nervo facial.

Em geral, tumores no ângulo pontocerebelar sugerem comprometimento do nervo acústico mais do facial.

Ocasionalmente, na região parotídea, o nervo facial poderá ser afetado, produzindo abaulamento na hemiface correspondente.

No seu trajeto intratemporal, o nervo facial fornece alguns ramos: o petroso superficial maior, o ramo estapédio e a corda do tímpano. Estes ramos também podem ser acometidos por processos neoplásicos. LOPES FILHO e col.12, em 1993, descreveram raro caso de neuroma de corda do tímpano que ocupava a parede posterior do meato acústico externo e não apresentava paralisia facial.

O diagnóstico de neurinoma do nervo facial não é fácil. Isto porque há grande variedade de sinto dependendo da localização da lesão. Os testes de dispomos, tais como o de lacrimejamento de Schirmer, teste elétrico de Hilger e eletromiografia, além eletroneuromiografia, não são específicos. recentemente, surgiu a radioimagem, que sem dúvida é o melhor exame para detectar a tesão, assim como definir sua extensão. Os exames são: tomografia computadorizada, excelente para mostrar a lesão possível erosão óssea, e a ressonância magnética, ideal para definir e acompanhar a evolução da lesão nervosa. O uso do contraste (gadolínio) evidencia ainda melhor o tumor.





Os tumores, em geral, são bem identificados pela radioimagem. No entanto, aquele que ocupa o meato acústico interno pode ser detectado, porém é difícil definir qual o nervo comprometido.

Há lesões que praticamente comprometem o nervo facial no seu segmento intratemporal em quase toda sua extensão, ou seja, desde o gânglio geniculado até o forame estilomastóideo.

O diagnóstico diferencial é bem difícil, principalmente com a paralisia de Bell. Vários autores, entre eles JONGKEES apud LOPES FILHO e col.13, em 1978, puderam estabelecer o diagnóstico de neurinoma facial no intraoperatório em pacientes acompanhados mo portadores de paralisia de Bell. Outras afecções podem lesionar o nervo facial, tais como: a otite média tuberculosa, que lesa o nervo facial com bastante freqüência; o tumor glômico; outros tumores mais raros do ouvido médio e o colesteatoma primitivo ou adquirido, que podem comprimir o nervo, provocando paralisia facial. O tumor de parótida de natureza benigna muito raramente provoca paralisia facial. Os tumores malignos sempre lesam o nervo por infiltração. Na presença de paralisia facial, lembrar da possibilidade de metástase no osso temporal (rara).

O neuroma de origem traumática; é proliferação benigna que pode ocorrer com ou sem paralisia facial. Histologicamente, eles podem assemelhar-se ao neurinoma (neurilemoma ou neurofibroma).

SNYDERMAN e col.14, em 1988, publicaram três casos trauma do nervo facial associado à paralisia facial e sem processo inflamatório crônico do ouvido médio. Estes autores chamam a atenção para o diagnóstico diferencial cio neurinoma traumático e as neoplasias do nervo.

Quanto ao prognóstico do neurinoma do facial, geralmente é bom. Ele não compromete, via de regra, a vida do paciente, exceto quando atinge estruturas nobres, tais como: a fossa média, seio sigmóide e ouvido interno. Aqueles localizados no meato acústico interno e ângulo pontocerebelar são mais difíceis de ressecção em função da sua localização, exigindo acesso neurocirúrgico.

O prognóstico quanto ao resultado funcional depende do tempo de duração pré-operatória da paralisia facial e da extensão da lesão". Como na literatura são raros os casos de lesão do segmento vertical do nervo facial, com extensão extracranial através do orifício estilomastóideo, e com grande abaulamento da região parotídea, decidimos apresentar o caso.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 34 anos de idade, com paralisia facial periférica completa direita há quatro anos. Concomitantemente, perda de audição do ouvido direito e elevação na parede inferior do conduto auditivo externo, com presença de massa na região retrotimpânica. Abaulamento da região parotídea homolateral, apagando o ângulo da mandíbula. A palpação, nódulo endurecido e pouco móvel, com mais ou menos 3 em de diâmetro.

A avaliação auditiva mostrou perda condutiva no ouvido direito em torno de 60 dB.

A paciente foi submetida à tomografia computadorizada, que mostrou presença de massa no ouvido médio e impossibilidade de identificação dos ossículos: bigorna e estribo.





Apenas o cabo do martelo foi visualizado (Figura 3). Destruição da parede póstero-superior do meato acústico externo e velamento das células da mastóide (Figura 4).

Este exame foi complementado pela ressonância nuclear magnética, que evidenciou massa ocupando caixa do tímpano, mastóide e região extratemporal junto ao pólo profundo da parótida (Figura 5).

A paciente foi submetida à ressecção do tumor que comprometia o nervo facial desde o primeiro joelho, próximo ao gânglio geniculado. Todo o segmento vertical ultrapassava o orifício estilomastóideo e envolvia a porção extracranial do nervo, até o início da primeira bifurcação. No ouvido médio, não foram visualizados estribo e bigorna, destruídos pelo crescimento da massa tumoral. Apenas o martelo e a platina do estribo foram identificados. Retirado o martelo, foi completada a mastoidectomia radical, pois a parede posterior estava quase totalmente destruída. Feita a anastomose do nervo, utilizando-se para enxerto o nervo grande auricular, com mais ou menos 45 mm de comprimento. A sutura epídural foi feita com fio de seda 10 (Figura 6). Colocado pequeno enxerto de Fascia temporalis sobre o promontório e elaboração de plástica ampla do meato acústico externo.

A paciente, no pós-operatório imediato, evoluiu muito bem, sem intercorrências. Foi acompanhada por três meses, quando a cavidade radical mostrou-se bem epidermizada, com bom aspecto. Dois anos após a cirurgia, retornou ao ambulatório sendo evidenciada recuperação funcional de forma parcial da paralisia facial. No momento, a paciente consegue cerrar as pálpebras, não sentindo necessidade de vedar o olho durante o sono. Teve algum progresso na mobilidade relacionada com o ramo inferior do nervo facial, porém não consegue enrugar a testa.

COMENTÁRIOS

O nervo facial, cuja origem está no soalho do IV ventrículo, emerge do neuro-eixo para atravessar o ângulo pontocerebelar e caminha no chamado canal de Falópio, em comprimento de 33 mm. Torna-se extracranial, depois de atravessar o orifício estilomastóideo. Em qualquer ponto deste trajeto, o nervo facial poderá ser sede de tumor.

O tumor primário do nervo, com muita freqüência pode surgir da bainha do nervo, ou seja, das células de Schwann; e, daí a tendência de denominá-los de Schwannomas do nervo facial. Outras vezes, a origem pode ser do próprio neurócito ou da combinação de ambos.

As células de Schwann muito raramente são sedes de tumores neurogênicos periféricos, especificamente neurilemoma e o neurofibroma. A despeito da diferente origem histológica, ambos são denominados de neurinoma. São tumores benignos e relativamente raros.

Quando o tumor acomete o ângulo pontocerebelar a queixa mais importante do paciente é a perda de audição do tipo neurossensorial. Com freqüência, o diagnóstico inicial é de neurinoma do acústico. As vezes, a definição diagnostica é feita somente intra-operatoriamente. Com a utilização da radioimagem, que recebeu grande progresso nos últimos tempos, é possível ter o diagnóstico no pré- operatório. Os exames de melhor definição são a ressonância nuclear magnética e a tomografia computadorizada.

KATAYAMA e col.11 referem que, até 1989, tinham sido descritos na literatura 121 neurinomas do nervo facial, sendo que, destes, apenas 5 estavam localizados no ângulo pontocerebelar. Nesta ocasião, publicaram o caso de uma paciente que, além da perda auditiva neurossensorial, apresentava outros sintomas, como desequilíbrio e cefaléia com náusea. A paciente não apresentava paralisia facial, embora o neurinoma facial fosse bem grande, inclusive com são do meato acústico interno.

MATSUDA e col.16, em 1989, descreveram o caso de uma paciente com vertigem há 13 anos. Durante este longo tempo, ela somente apresentava sinais e sintomas relacionados com o sistema cócleo-vestibular, ou seja: zumbido há 6 anos e deficiência auditiva há 2 anos. Não apresentava paralisia facial ou mesmo mínima disfunção do nervo.

Durante o ato operatório, observou-se que o tumor do nervo facial originava-se próximo ao gânglio geniculado e apresentava pequena extensão.

STERKERS e col.17, em 1986, tentando instituir classificação anátomo-clínica de neurinomas intratemporais, mencionam que os tumores que comprometem o gânglio geniculado podem apresentar paralisia facial progressiva ou imitar a paralisia facial, a frigore.

Os tumores que se originam na porção horizontal do nervo facial têm tendência a estender-se para o espaço epidural, na fossa média cranial ou medialmente ao longo do canal do facial. A fossa cranial posterior pode ser comprometida quando há tumor na porção cisternal do nervo facial e os sintomas são os mesmos dos tumores do ângulo pontocerebelar (RYU e col.18, 1985).

O neurinoma tímpano-mastóideo apresenta-se como massa retrotimpânica ou tumor que se estende para o canal auditivo externo, associando-se à paralisia facial com perda condutiva. O segmento vertical (mastóideo) é geralmente o mais afetado.

DONOGHUE e col.19, em 1989, estudando 48 pacientes com neurinoma do facial, constataram que os sintomas mais freqüentes foram os seguintes: o mais comum foi perda auditiva e zumbido; paralisia facial ocorreu em 22 pacientes (46%); massa atrás da membrana do tímpano, observada na otoscopia, em 14 pacientes. Estes tumores envolviam mais de um segmento do nervo e erosavam a cápsula ótica em 14 pacientes (29%).

Também LIPKIN e col.20, em 1987, fizeram levantamento da literatura mundial e descobriram que até esta data haviam sido descritos 248 neurinomas. Acrescentaram mais sete e encontraram a paresia, o sintoma mais comum acompanhado de espasmos ou faciais, perda da audição e massa no canal auditivo externo.

É interessante mencionar que o aumento de volume região parotídea não foi valorizado pelos autores anteriores, embora tivessem estudado grande casuística de pacientes portadores de neurinoma. Isto comprova a raridade de neurinomas de facial na região extratemporal. Nossa paciente era portadora de tumor intratemporal, desde logo abaixo do gânglio geniculado, comprometendo todos os demais segmentos do nervo, ultrapassando o orifício estilomastóideo, alargando-o e determinando o aparecimento de massa endurecida na região parotídea homolateral.

Como regra, nesses casos, a cavidade timpânica sendo ocupada por massa tumoral, a paciente apresentava-se com perda de audição condutiva, provavelmente por compressão, já que este tumor cresce lentamente; os 2 ossículos mais próximos do nervo facial sofreram lise e praticamente desapareceram.

Com relação à cronologia no aparecimento dos principais sintomas referidos pela paciente, ou seja, paralisia facial, deficiência auditiva e aparecimento de massa na hemiface correspondente, ela não soube informar com segurança. Referia que inicialmente apresentou perda de audição, paralisia facial e, concomitante, o aumento de volume na face. Este último sinal é característico da invasão tumoral extratemporal.

Com relação à sede dos tumores primários do nervo facial, há ainda a possibilidade de esse tumor comprometer os seus ramos. FUENTES & UZIEL.21, em 1983, publicaram dois casos de neurinomas intrapetrosos do facial e seus ramos. Um deles era do nervo intermediário de Wrisberg e o outro da corda do tímpano. LOPES FILHO e col.12 descreveram, em 1993, neurinoma isolado de corda do tímpano sem paralisia facial.

CASOLINO e COl.22, em 1984, descrevem um caso interessante com o aparecimento de neurinomas múltiplos no nervo facial.

O diagnóstico do neurinoma do facial ficou bem mais fácil depois do advento da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear magnética. Enquanto a primeira é muito útil para mostrar erosão óssea, a ressonância é excelente para partes moles e serve muito para seguir o comportamento do nervo facial, quer pré ou pós-operatoriamente. A utilização do contraste "gadolínio" melhora ainda mais a definição das estruturas em estudo.

Os demais exames que avaliam a função do nervo facial são suficientes para definir a etiologia do quadro, já que são inespecíficos.

Algumas vezes, o cirurgião ao encontrar massa timpânica na otoscopia vale-se da biópsia para o diagnóstico. Neste momento, quando se trata de neurinoma do facial, freqüentemente o paciente desenvolve a paralisia facial.

Fato paradoxal que ocorre no neurinoma do facial é a desproporção entre o tamanho do tumor e a instalação da paralisia facial. No caso de nossa paciente, havia enorme tumor e a concomitância da paralisia facial, enquanto que OKABE e col.3 relatam tumor também bastante grande e sem paralisia facial.

Quanto ao tratamento, ele consiste na exérese do tumor. Para isto, pode-se efetuar a mastoidectomia radical simples ou modificada e a timpanotomia posterior com conservação da parede póstero-superior. Às vezes, é necessário conjugar estas cirurgias com o acesso â fossa média ou a parotidectomia parcial, dependendo da extensão do tumor. Na nossa paciente, a parótida foi explorada para exérese do neurinoma, porém o tecido parotidiano pode ser conservado em quase toda sua totalidade.

Quanto à retirada cirúrgica do neurinoma, alguns autores referem que, histologicamente, o neurilemoma está associado às fibras sensoriais do nervo facial e origina excentricamente, pressionando o nervo original para fora4. O neurofibroma, por outro lado, origina-se por onde correm os axônios, tornando muito difícil a separação entre eles. Os autores referem que vale a pena tentar salvar o nervo original, o que é possível10.

A correção da parte funcional do nervo facial fica na possibilidade de anastomose término-terminal ou enxerto com a utilização do grande auricular ou sural. No passado, também se utilizava com freqüência o nervo fêmuro-cutâneo.

O enxerto mais utilizado pela maioria dos autores é o grande auricular, provavelmente pela facilidade de encontrá-lo bem perto da área de atuação do cirurgião, ou seja, a região cervical ínfero-auricular.

Em nosso caso, conseguimos o nervo grande auricular de bom calibre e comprimento suficiente para realizar o enxerta. A sutura dos cotos ao enxerto é o ponto mais difícil desta cirurgia, pois há necessidade de uni-los através da baínha do nervo, serra traumatizá-los. A cola biológica pode ser boa alternativa neste momento23.

Muitos autores publicam casos de reconstrução do nervo facial com enxertos e indicam bom resultado. KEMPF & STEINBACH24, em 1989, acompanharam paciente por 12 anos e se mostraram satisfeitos com o resultado funcional. Quase todos os autores são unânimes em afirmar que o principal fator responsável pelo prognóstico de recuperação funcional do nervo facial é o tempo de duração pré-operatória da paralisia. Quanto mais longo o tempo, mais pobre o resultado (SYMON e col.15, 1993).

CONCLUSÕES

Em conclusão, o neurinoma do nervo facial é afecção rara e todo paciente portador de paralisia facial que se inicia abrupta, recorrente ou progressivamente, deve ser submetido à avaliação semiológica completa, incluindo topodiagnóstico e sobretudo a exames de radioimagem. Caso o paciente apresente perda auditiva, quer neurossensorial (lesão do segmento labiríntico), quer condutiva (lesão nos segmentos timpânico-mastóide ou abaulamento na região parotídea correspondera aumenta em muito a probabilidade diagnóstica neurinoma do nervo facial.

A tomografia computadorizada e a ressonância trouxeram ajuda significantiva ao diagnóstico topográfico das lesões. O diagnóstico diferencial mais importante do neurinoma é a paralisia de Bell, já que outras afecções que lesam o nervo facial são acompanhadas de outros sintoma ou sinais e que facilitam a diferenciação.

O ideal para obtenção de bom resultado no tratamento cirúrgico do neurinoma do facial será realizar a cirurgia o mais precocemente possível. Quanto maior o tempo de paralisia pré-operatória, pior o resultado funcional da cirurgia.

AGRADECIMENTOS

À bibliotecária do Hospital Santa Catarina, Edna Rother, pela grande ajuda na revisão bibliográfica deste trabalho e também à Sandra Moraes, pela digitação do texto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. HUNGRIA, H.: - Paralisia facial endotemporal. In Otorrinolaringologia 5ª ed. RJ. Ed. Guanabara. 345-56, 1984.
2. CAWTHORNE,T.: Intratemporal facial palsy. Arch Otolaryng., 78: 248-52, 1969.
3. OKABE,Y; NAGAYAMA,I; TAKIGUCHI,T; FURUKAWA,M.: Intratemporal facial nerve neurinoma without facial paralysis. Auris - Nasus - Larynx., 19 (4): 223-7, 1992.
4. SAITO,H & BAXTER,H. - Undiagnosed intratemporal facial nerve neurilemmomas. Arch. Otolaring. 95: 415-19, 1972.
5. SHAMBAUGH,G.E & CLEMIS, J.D.: Facial nerve paralysis. In: Paparella, M.M. & Shumrick, D. A. (Eds) Otolaryngology Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1973 vol. 2, pg. 275.
6. SHAMBAUGH,G; AREMBERG,I; BARNEY,P; VALVASSORI, G.: Facial neurilemmomas: a study of four diverse cases. Arch. Otolaryngol., 90: 742-55, 1969.
7. KATZ,A.D; PASSY,V; KAPLAN,L.: Neurogenous neoplasms of major nerves of face and neck Arch. Surg., 103: 51-6,1971.
8. PULEC, J. C.: Facial nerve neuroma. Laryncospe,82: 116076. 1972.
9. HINGORANI, R.: Neurilemmoma of facial nervej Laryngol. Otol, 84: 1275-80, 1970.
10. NEELY, J. G,: - Neoplastic involvement of the facial nerve in Otolaryngol. Clinics of North Am. - 7 (2): 385-96, 74.
11. KATAYAMA,S; TSUBOI,M; SUZUKI, K; KUNITOMO,T.: A case of facial verve neurinoma originated from the cerebello pontine angle portion. Shinke Geka. 17 (11): 41-6, 1989.
12. LOPES FILHO, O. C; BUSSOLOTI FILHO, I; BETTI, E. T; BURLAMARCHI J.C; ECKLEY,GA.: Neuroma of the chorda tympani nerve. E.N.T. Journal, 72. 730-2, 1993.
13. LOPES FILHO, O. C; CASTRO, NP; RIBEIRO, F. A. Q; PIALARISSI, P.R. Neurinoma of the facial verve. ORL Journal Oto-Rhino-Laryngology and its bordelands basel, 40: 254-62, 1978.
14. SNYDERPMAN, C; MAY, M; BERMAN, M. A; CURTIN, H. D.: Facial paralysis: Traumatic neuromas VS facial nerve oplasms. Otolaryngol. Head Neck Surg., 98(1):53-9,1988.
15. SYMON,L; CHEESMANA,D; KAWAUCHI,M; BORDI,L.: neuromas of the facial nerve: a report of 12 cases. J. Neurosurg., 7(1): 13-22, 1993.
16. MATSUDA, M; KITANO, H; WATANABE, K; HANDA J.: Intratemporal facial nerve neurinoma - case report. Neurol. Med. Cbir. (Tokio)., 29 (9): 842-5, 1989.
17. STERKERS,O; VIALA,P; RIVIERE,F; STERKERSJ.M.: Neurinoma of the intratemporal facial nerve. Anatomo-clinical classification of 12 cases. Ann. Otolaryngol. Chir. Ceruicofac., 103 (7): 501-8, 1986.
18. RYU,H; BUN,T; VEMURA,K; YOKOYAMA,T; NAKAJUMA,S; NISHIZAWA,S; SHIMADA, T; UCHIYÀMA,H; NOZUE,M, HOSHINO,T.: Facial nerve neurinoma - report of 2 cases. Shinke Geka., 13 (2): 225-31, 1985.
19. DONOGHUE,G.M; BRACKMANN,D.E; HOUSEJ.W; JACKLÉR,R.K.: Neuromas of the facial verve. Am. J. Otol., 10 (1):49-54,1989.
20. LIPKIN,A.F; COKER,N.J; JENKINS,H.A; ALFORD,B.R.: Intracranial and intratemporal facial eurinoma. Otolaryngol. Head Neck Surg., 96 (1): 71-9, 1987
21. FUENTES J.M; UZIEL,A.: Intrapetrous neurinomas of the facial nerve and its branches. A propose of 2 cases. Neurochirurgie, 29 (3): 197-201, 1083.
22. CASOLINO,D; DALUOMO,D; CENACCHI,V.: Neurinoma multiplo del nervo facciale: considerazioni su di un caso e revisione della letteratura. Acta Otorhinolaryngolltal., 4 (1): 93-103, 1984.
23. BENTO,R.F.: Contribuiçãopara estudo da anastomose do nervo facial. Comparação entre o adesivo tecidual fibrínico e a sutura epineural. Estudo experimental em gatos. São Paulo, 1988 (Tese de Doutoramento - Universidade de São Paulo).
24. KEMPF, H. G; STEINBACH, E.: Intratemporal facial neurinoma Laryngorhinootologie., 68 (3): 144-5, 1989.

---

* Professor Chefe de Clínica do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo - São Paulo/ SP.
** Aluno de Pós-Graduação do Departamento de ORL - Oftalmo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo/ SP.
*** Aluna de Pós-Graduação do Departamento de ORL - Oftalmo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo/ SP
**** Médico Radiologista do Hospital Santa Catarina - São Paulo/ SP.

Trabalho realizado no Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.
Endereço para correspondência: Dr. Lídio Granato - Rua Tabapuã, 649 - São Paulo/ SP - CEP 04533-012.

Artigo recebido em 15 de maio de 1996. Artigo aceito em 17 de junho de 1996.