INTRODUÇÃOA literatura revela que, em países do primeiro mundo, a cada 750 nascimentos, há a possibilidade de uma criança apresentar deficiência auditiva22. Em geral, existe risco de ocorrência de deficiência auditiva congênita, presente ao nascimento, ou adquirida durante o período neonatal, de 1,3-6:1000. Esta relação diferente na presença de fatores de risco, passando ra 1:5222, 8, 20, 21.
É primordial para a aquisição e o desenvolvimento da palavra, da linguagem, assim como da adaptação social, a criança possuir sistema auditivo anátomofisiologicamente funcionante, e os primeiros anos de da têm sido considerados como o período crítico para te desenvolvimento2, 7, 21.
Quanto mais cedo for feito o diagnóstico da deficiência, mais precoce pode ser a indicação do uso de aparelho auditivo. Deste modo, permite-se que não se perca a possibilidade de aproveitar a capacidade auditiva restante, para estimulá-la; e, assim, evitar o retardo na aquisição da linguagem, ou mesmo sua não aquisição. Sempre que isto for feito antes dos dois anos de vida, ótimas possibilidades existem de que a criança com deficiência auditiva possa ser estimulada desenvolver linguagem adequada, ou diminuir ao mínimo sua incapacitação2, 6, 23, 25.
Infelizmente, em nosso meio, o diagnóstico é sempre tardio; ou seja, o período entre a suspeita da eficiência auditiva pela mãe ou outro familiar e o diagnóstico audiológico permanece muito longo. A bibliografia relata que a suspeita é feita geralmente no primeiro ano de vida, mas o diagnóstico é realizado apenas entre o segundo e o terceiro anos2, 7, 16.
Com os progressos da ciência e da tecnologia, o diagnóstico de surdez pode e deve ser feito na criança desde o nascimento13.
O Hospital Universitário da Universidade Católica de Pelotas, com uma Maternidade atuante, com média de nascimentos de 144/mês em 1994, alguns, inclusive, produtos de gestação de alto risco, e possuidor de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, onde se encontram recém-nascidos (RN) que se enquadram nos fatores de risco para deficiência, não inclui, à semelhança de outros Serviços, testes de triagem auditiva como extensão de seu exame de rotina16. Constitui-se medida de impacto social muito grande, e desafio ao sistema de atenção primária à saúde, a detecção precoce da deficiência auditiva e o encaminhamento, tão logo seja possível, destas crianças atendimentos especializados21, 25.
O fenômeno da audição
A criança quando nasce parece trazer consigo bagagem de conhecimento prévio de linguagem. Possui estruturas anatômicas do sistema nervoso central especializadas, que, ao estímulo auditivo adequado, desencadearão o desenvolvimento da linguagem. É conduta própria dos seres humanos, dependente do processo normal de maturação por que passam todos os bebês, através da mielinização das fibras nervosas e do aprimoramento de suas funções biológicas. É sabido que, quanto mais tardiamente ocorrer a estimulação da linguagem auditiva, mais deficiente será a conduta da linguagem, e que, se não houver estímulo sonoro, profundas e importantes alterações ocorrerão neste sistema2, 15.
A presença do aparelho auditivo íntegro permitirá à criança participar de forma ativa do mundo que a rodeia, pois atentará aos sons, localizando-os, discriminando-os e incorporando novas experiências a seu mundo interno. A aquisição da fala e da linguagem, daí decorrentes, e a integração da criança a seu grupo social permitirão seu desenvolvimento de maneira global e tridimensional, ou seja, biopsicossocial2, 24.
Em 1964, por Elliot e Elliot, foi confirmado fisiologicamente que a cóclea humana tem função adulta normal após a vigésima semana de gestação. O recém-nascido passa por processos pré-adaptativos de percepção, para dimensões acústicas da fala; e, ao nascer, está apto a distinguir a voz de sua mãe e tentar segui-Ia, em preferência à voz de outra mulher15.
Tarefa de fundamental importância impõe-se aos pediatras e neonatologistas: a detecção precoce da deficiência auditiva, a fim de proporcionar aos seus pequenos pacientes, especialmente aos de mais baixo nível sócio-econômico, adequado desenvolvimento2.
Fatores de risco para a deficiência auditiva
Desde o início dos anos 80, o Joint Committee on Infant Hearing, que tem como um de seus membros a Academia Americana de Pediatria, tem-se preocupado em definir e divulgar os fatores de risco mais importantes para a deficiência auditiva no período neonatal, tendo sido inicialmente em número de seis; e, desde 1990, em número de oito. Esta preocupação tem como objetivo definir estratégias de diagnóstico precoce da capacidade auditiva e os procedimentos necessários8, 24.
Os fatores de risco são conhecidos e citados freqüentemente na literatura médica:
- asfixia ou anóxia, com pH abaixo de 7,1; Apgar menor do que 4 após 10 minutos;
- meningite bacteriana, principalmente a etiologia por Haemophilus influenzae;
- infecções congênitas perinatais - STORCH;
- malformações da cabeça e pescoço;
- bilirrubina elevada - níveis que necessitem exsangüíneo transfusão;
- história familiar ele surdez;
- peso de nascimento menor do que 1.500 g;
- permanência em UTI neonatal por período maior que 48 hora2, 8, 13, 25.
Outros fatores têm sido acrescidos à lista, tais como uso ele medicação ototóxica por mais de cinco dias (os alninoglicosídeos são os mais freqüentes), síndromes congênitas, encefalite viral, ventilação mecânica por mais de 10 dias, hipertensão pulmonar persistente e septicemia neonatal grave17, 24, 25.
Na presença de um destes fatores, a possibilidade de deficiência auditiva moderada a severa é de 2-5%22, 24. Estima-se que 7 a 12% dos recém-nascidos têm pelo menos um fator de risco para deficiência auditiva.
Há, desde 1993, recomendação feita pelo National Institute of Health, da cidade de Bethesda (EUA), para submeter à triagem auditiva universal todos os RN ou até o terceiro mês de vida, especialmente os com fator ele risco, através de métodos de emissões otoacústicas evocadas; e, na detecção de falha ao teste, submeter a criança ao teste auditivo de respostas evocadas ele tronco cerebral2, 6, 8, 10, 24.
Em nosso país, infelizmente, ainda não ocorre uniformização de condutas visando à triagem de crianças suscetíveis à deficiência auditiva, seja por métodos simples ou mesmo sofisticados. O diagnóstico tem sido sistematicamente tardio; e as condutas, expectantes24.
Na Escola Paulista de Medicina existe, desde 1987, um Programa de Prevenção e Identificação Precoce de Deficiências Auditivas, com equipe multidisciplinar, acompanhando as crianças periodicamente nos seus primeiros dois anos de vida2.
A triagem auditiva do RN tem sido recomendada por vários autores (Downs, 1970, 1971) e é possível realizá-la através da observação de respostas comportamentais do RN quando estimulado sonoramente. É procedimento de muito mais baixo custo que os procedimentos eletrofisiológicos anteriormente citados. Este estímulo sonoro pode ser de sons calibrados ou sons não calibrados, e a observação de modificações no comportamento das crianças é feita a partir deles. Os sons não calibrados, apesar de grosseiros, são estimulantes, pois conhecidos da maioria das crianças, e de muito baixo custo.
Os sons calibrados podem ser obtidos através do aparelho denominado Reatômetro. A vantagem cio uso de sons calibrados é que se pode manter as mesmas características de intensidade e freqüência do estímulo sonoro para todas as crianças testadas, permitindo análise adequada18, 20.
MATERIAL E MÉTODOSTendo como objetivo a detecção precoce de deficiência auditiva na população neonatal do Hospital Universitário da Universidade Católica de Pelotas (HU/UCPel), até o décimo dia ele vida, através de respostas reflexa comportamentais a sons calibrados, e a demonstração da simplicidade do método, a equipe replicou o trabalho realizado no Hospital Fêmina ele Porto Alegre16.
Após o piloto de dez casos escolhidos aleatoriamente na Maternidade do HU/UCPel, no mês de junho ele 1995 realizou-se o teste, no período de 27 de junho a 10 de agosto, com todos os bebês nascidos no Hospital Universitário até o décimo dia de vida, até atingir 10% média de nascimentos/ano, a partir do dado do ano de 1994, que revelou total de nascimentos de 1.717. Foram testados 186 RN, com um óbito pós-teste que foi excluído da maioria dos cálculos percentuais. Durante o período ainda ocorreram quatro óbitos, sem tempo hábil para teste.
Foi utilizado para a detecção o Reatômetro Amplaid, número de série 7100, portátil, de manejo muito simples, medindo 20,5 cm de comprimento por 6,5 cm de altura e 13 em de largura, pesando 1.200 gramas, com alto falante em anexo, em forma de esfera, pesando 250 gramas, e adaptado à corrente elétrica. As salas do Hospital Universitário escolhidas para o exame dos RN foram testadas quanto a seu ruído ambiental com Decibelímetro (Sound Level Meter) YFE, YF-20; e os resultados foram os seguintes:
- sala de exames na área do Berçário - 40-45 dB NPS;
- Berçário ele cuidados intermediários - 45-50 dB NPS;
- Berçário Isolamento - 45 dB NPS;
- UTI neonatal - 50-55 dB NPS.
Os dados encontrados permitiram a realização do teste, pois os autores recomendam que o nível de ruído ambiente não deva ultrapassar 60 dB NPS18. As salas foram mantidas fechadas, com presença mínima de pessoal, luminosidade artificial e natural adequadas e temperatura agradável, de maneira que o RN não sofresse influências externas durante o teste.
Os testes foram realizados em dupla, ou seja, por dois observadores treinados, que conheciam bem a técnica a ser utilizada e concordaram independentemente em, pelo menos, duas situações.
A partir do dia determinado para o início efetivo d projeto, foram testados todos os RNs ela Maternidade do Hospital Universitário, em prazo máximo de dez dias de vida, com preenchimento de ficha de identificação e autorização dos pais ou responsáveis pelo bebê, com sinalização da presença de fatores de risco precoces e/ou tardios, breve anamnese dirigida, sob forma de questionário, e espaço; para anotações da testagem do ouvido direito e esquerdo para bandas de freqüência centradas em 3.000 Hz, 1.500 Hz e 500 Hz, por serem as mais reatogênicas para o RN em relação ao som puro7, 16 (em anexo).
Graças aos trabalhos de Bench (1968), sabe-sé que limiar auditivo do RN gira em torno de 60 dB NPS, o que permitiu determinar a intensidade de estímulo sonoro necessário para reação do bebê. Os testes foram realizados com intensidade próxima do limiar de reação do RN.
Os RNs do Alojamento conjunto foram testados na sala de exames determinada para tal; e os que necessitaram e cuidados intermediários e/ou intensivos, nos locais de internação. Os primeiros foram posicionados em decúbito dorsal, sobre um coxim em mesa de exame, durante os segundos da realização do teste, com os membros superiores e inferiores, assim como o segmento cefálico, livres de contenção; os que se encontravam em incubadoras ou berços aquecidos, igualmente em decúbito dorsal, tiveram elevadas suas cabeceiras ao ângulo aproximado de 45 graus.
O teste consistiu em aproximar o alto-falante da orelha do bebê, primeiro à esquerda e depois à direita, com a abertura do gerador do estímulo a 4 cm de distância do meato auditivo, sem o testando tocar o RN. A emissão do ruído foi feita por rápida pressão do índex do testando sobre o interruptor, com duração ótima de emissão entre 0,3 a 0,6 segundos, para as faixas de freqüência média e aguda, e entre 0,5 a 0,8 segundos para as faixas de freqüências graves16. Com a emissão do ruído, foram observados no RN as seguintes respostas presentes ou ausentes:
- reflexo cócleo-palpebral;
- reação cefálica;
- reflexo de Moro.
Foi incluída, na avaliação da resposta ao estímulo sonoro, a contagem da freqüência cardíaca antes e após o estímulo, utilizando-se estetoscópio comum colocado diretamente sobre o tórax do RN.
O teste foi realizado majoritariamente entre 12:30 e 13:30 horas, considerado pela equipe como o horário ideal pela diminuição de atividades médicas, paramédicas e de visitas nos locais escolhidos para a realização do teste, e sempre 2 horas após a última mamada do RN. Isto se deveu à necessidade de testagem do RN em período de vigília e acalmia, sem fome e sem saciedade plena. Sabe-se que é nos estados calmo e alerta, olhos abertos e nenhum movimento, que os RNs são capazes de interações mais complexas e responsíveis com o ambiente. São capazes, quando submetidos a estímulos auditivos, de apresentar sustos espontâneos e aumento da atividade motora3, 5, 11, 14.
Ao resultado negativo, ou seja, quando o RN não apresentou respostas, o teste foi repetido, em média 24 horas depois, 2 horas após a mamada.
Pretendia-se retestar o RN que porventura reinternasse por causas diversas, durante o período da realização do projeto, dentro do limite estipulado de 10 dias de vida, após o tratamento que justificou a internação. Mas tal situação não se verificou. Foram retestados os recém-nascidos que, no primeiro momento, não reagiram ao estímulo para a comprovação de negativa e os que se submeteram a tratamento antibiótico, ao final deste.
Igualmente estabeleceu-se esquema para, em prazo máximo de uma semana, após a detecção de deficiência auditiva no RN, a realização de audiometria de tronco cerebral (potencial evocado de tronco cerebral), para confirmação diagnostica. Contudo, durante o período de testes não foi detectado nenhum RN com reteste negativo, não sendo necessário o exame.
RESULTADOSD o total de 184 RNs testados, 56,52% foram do sexo masculino e 43,48% do sexo feminino (Tabela 1). A média de idade gestacional, a partir do teste de Capurro, realizado no Serviço e anotado no prontuário do RN, foi de 38,78 semanas (Tabela II).
O peso médio dos RNs nascidos e testados no período foi de 3.223 gramas distribuídas conforme a Tabela III.
Quanto aos itens do questionário, pode-se verificar que a audição do filho recém-nascido não faz parte do universo de preocupações maternas, inferindo-se que seja, talvez, pela crença popular de que a criança recém-nascida não ouve e não vê. Apenas 17,39 % das mães manifestaram preocupação com a audição de seus filhos (Tabela IV).
A presença de antecedentes familiares de deficiência auditiva foi verificada na amostra com positividade de apenas 15,76%; e, mais freqüente, quando do sexo feminino, de (75%) (Tabela V).
No cruzamento entre estes dois dados, observa-se que apenas em 4 casos (2,17%) houve preocupação com a audição do RN, em razão de familiares possuírem deficiência auditiva, sendo 3 casos de RN do sexo feminino e 1 caso do sexo masculino. Todos os demais não relacionaram com antecedentes familiares.
Quanto à possibilidade materna de exposição a alguma doença na gravidez, ou mesmo a ocorrência de alguma, os dados levantados pelo questionário encontram-se na Tabela VI.
Entre as patologias que ocorreram durante o período gestacional, foram citadas em maior percentagem a infecção do trato urinário e a hipertensão arterial sistêmica.
Para o presente trabalho, a equipe definiu e separou fatores de risco para deficiência auditiva em imediatos e tardios ao nascimento. Consideraram-se como imediatos o peso ao nascer menor que 1.500 g, a idade gestacional menor que 38 semanas, as malformações de cabeça e pescoço e a consangüinidade. Como fatores de risco tardios, a anóxia ao nascer, a meningite bacteriana, as infecções congênitas perinatais (STORCH), a hiperbilirrubinemia em nível de exsangüíneo transfusão, a permanência em UTI por mais de 48 horas, o tratamento com aminoglicosídeos por mais de 6 dias, a hemorragia intracraniana, a infecção perinatal e a história de doença renal.
A Tabela VII inclui em seu percentual um cios óbitos ocorridos, em que o RN possuía peso inferior a 1.500 g. Nas Tabelas VIII e IX são apresentados os fatores citados pelas parturientes
Na análise das freqüências em que ocorreram respostas ao estímulo, nas bandas testadas, não foram levados em consideração o ouvido direito ou esquerdo. Considerou-se o teste positivo a partir do primeiro ouvido testado em que o RN reagiu. A grande maioria reagiu a 3.000 Hz (Tabela IX).
Para a detecção da presença de audição, com análise subjetiva, foram considerados, por serem de mais fácil observação, para o presente trabalho, os reflexos cócleo-palpebral, a reação cefálica e o reflexo de Moro. Os três estão presentes na classificação de Downs para as respostas auditivas: o cócleo-palpebral, como o fechamento rápido das pálpebras quando abertas e a contração destas quando fechadas; a reação cefálica, no giro da cabeça em direção ao som ou em direção oposta; e o reflexo de Moro6, 7, 19.
Na realidade, o que por alguns é considerado como reflexo de Moro, um reflexo primitivo, medular, com extensão de membros superiores e inferiores seguido de flexão total, é, para outros, especialmente neurofisiologistas, a reação de susto (startle reaction). Esta reação é cortical, ocorre por razão desconhecida, tipo resposta paroxística, como conseqüência de estímulo vigorosos, como os sonoros4, 19, 26.
Em relação aos reflexos observado aproximadamente 50% dos RNs apresentaram reflexo único, sendo na maioria das vezes o cócleo-palpebral (26,34%); os demais associaram dois ou mais reflexos, sendo as associações mais comuns a cócleo-palpebral e reação cefálica (17, 39%) e a cócçeo-palpebral e reação de Moro (17,39%)
No Gráfico 1, encontra-se a relação percentual dos reflexos considerados isoladamente. No cruzamento dos dados (Gráfico II), têm-se as relações de maior ocorrência, de mais de um reflexo, em um mesmo recém-nascido.
Além dos considerados, ocorreram 4 casos que reagiram com choro e 1 caso com movimento ele membros inferiores, em associação com algum dos reflexos (Tabela X).
Os primeiros trabalhos que visavam à avaliação aditiva levaram em consideração reações primitivas da criança frente ao estímulo, tais como alteração da freqüência cardíaca e respiratória5. Há relatos de que a freqüência cardíaca do bebê tem tendência a diminuir quando este é estimulado com sons mais ou menos familiares e a aumentar quando isto é feito com sons desconhecidos3. Por outro lado, a freqüência cardíaca mantém-se estável os períodos ele estado de vigília, quando o RN está alerta e quieto11. Com o intuito de observar a presença de tal alteração frente a sons calibrados, que não despertariam o interesse do bebê, foi incluída a verificação da freqüência cardíaca antes e depois do estímulo.
Não ocorreu modificação significativa com a média anterior ao teste de 126,64 bpm e a média posterior de 133,60 bpm (Tabelas XI e XII).
Foram necessárias reavaliações em 15 casos (8,15%), sendo 8 meninos (53,33%) e 7 meninas (46,67%). Tais reavaliações deveram-se, em 3 casos (1,63%), a pós-tratamento com aminoglicosídeo; em 1 caso (0,54/0), a pós-meningite bacteriana; em 11 casos (5,98%), ao fato de não apresentarem resposta positiva ao estímulo no primeiro teste.
CONCLUSÃOA detecção precoce de deficiência auditiva ainda no período neonatal, com encaminhamento das crianças afetadas a especialista, para confirmação diagnóstico e conduta, com posterior indicação e adaptação de aparelhos de amplificação sonora individual, não foi possível no trabalho, pois, felizmente, na amostra estudada não foi diagnosticado nenhum caso.
É de entendimento geral que o período neonatal imediato é o melhor momento para a aplicação de métodos de triagem auditiva, por estar a população que necessita de investigação ao alcance dos especialistas. Os neonatos portadores de fatores de risco devem ser acompanhados e submetidos a testes repetidos até a idade de dois anos, mesmo na vigência de teste inicial negativo para deficiência auditiva7, 9. Este mesmo teste negativo inicial também não descarta a possibilidade de perda posterior, com deterioração gradual da capacidade auditiva9.
Contudo, o trabalho serviu para demonstrar simplicidade de um modo de detecção e a viabilidade d sua inclusão nos métodos de triagem rotineiros de nosso serviço neonatal, possibilitando o diagnóstico e o tratamento precoce da surdez, quando detectada.
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* Pediatra, Professora Auxiliar de Pediatria, Faculdade de Medicina/UC Pelotas /RS.
** Fonoaudióloga, Professora da Faculdade de Fonoaudiologia, IMEC - Porto Alegre.
*** Otorrinolaringologista, HU/UC - Pelotas /RS.
**** R-2, Serviço de Pediatria, HU/UC - Pelotas /RS.
***** Médico.
****** Doutorandos, Escola de Medicina/UC - Pelotas / RS.
Endereço para Correspondência: Fonoaudióloga Zulmira Osorio Martinez
Av. Plínio Brasil Milano, 295 - cj. 203 - CEP 90520-002 - Porto Alegre - RS.
Artigo recebido em 20 de dezembro de 1995. Artigo aceito em 17 de junho de 1996.
ANEXO
