Só agora, passados dois anos e meio de ter visto um caso de Polipo de Killian, em creança, animei-me a trazê-lo ao julgamento dos colegas.
Comodismo !!! Só o fato da escassez dos casos nacionais, onze com este, assim como a observação da presteza com que os unicam os casos interessantes, tão logo sé lhes apresentam (como aqueles dos Drs. Homero Cordeiro e Mauro de Souza) animaram-me, obrigaram-me a sair da inercia em que me encontrava, a relatar o caso.
Eis a observação
E. C. - Oito anos - Masculino - Brasileiro - Residente em Goiaz, consultou-me em 28-9-37.
Anamnese - Ha dois anos sofria de falta de ar (sic). Impossibilidade de respirar pela narina esquerda. Informa que esteve muito gripado antes de aparecer esta obstrução. Consultou um colega, tendo este lhe extraido um polipo de regular tamanho (sic). Ficou bom algum tempo. Procurou-me seis meses depois, peior do que antes.
Ant. Herd: - Paes fortes - Dois irmãos sadios.
Ant. Pes.: - Molestias proprias da infancia.
Rin. Ant.: - Narina esquerda: - Grande massa arredondada, acinzentada, brilhante, obstruindo completamente a narina. Muito movel, (á propria respiração forte) não sangra ao toque com estilete. Longo e fino pediculo, insinuando-se no meato medio. Ausencia de puz. Ao exame do faringe, nota-se atraz da uvula, o tumor poliposo, extremamente movel.
Exame Radiografico - Opacidade completa do S. M. E.
Por exclusão (como veremos mais adeante) diagnostiquei: Polipo de Killian, com sinusite maxilar cronica.
Foto da radiografia da paciente E. C.
Quanto á operação, foi feita. em 4-10-37. Casa de Saude "S. Luiz" - Uberlandia.
Anestesia geral pelo AEVIPANA SODICA (0,40 em 5cc. de agua bi-distilada) devido á pusilanimidade do paciente.
Operador: - Dr. Mario Terra.
Anestesista: - Dr. Edson de Freitas.
Auxiliou a operação: - Dr. Israel Lemos.
Tecnica de Caldwell Luc.
Aberto o antro (de dimensões quasi equivalentes ao do adulto) encontrei, inserido na parede posterior, o pediculo do polipo. Saía pelo orificio principal, cujo diametro era enorme.
Seio maxilar com regular quantidade de liquido amarelo-citrino.
Mucosa degenerada, polipo-edematosa. Rotos os cistos, davam vasão a liquido semelhante ao encontrado livre, no antro.
Desinserido o pediculo, foi curetada toda a mucosa de revestimento do seio, principalmente na zona de inserção do pediculo. Contra abertura nasal, deixando ilesa a concha inferior.
Sem resistencia, tão logo ficou solto de sua inserção no seio, foi o polipo retirado com branda tração pelo oro-faringe, com auxilio da pinça de Brünnings.
O polipo, de formas mais ou menos arredondadas, tinha o tamanho aproximado de um ovo de galinha.
Post-Operatorio; otimo - Alta: - oito dias após.
O polipo solitario de origem sinusal (Killian, Pugnat, Caboche, Dundas Grant) tambem é designado: - sinuso-coanal, rinofaringeo, coanal solitario.
Unico, como o nome o diz, de coloração cinzenta ou perolado, é sempre um polipo pseudo-cistico.
Quasi sempre implantado na mucosa do seio maxilar, nas vizinhanças do orificio accessorio (ostiolo de Girales) anormalmente desenvolvido, pode crescer de tal maneira a extender-se ás fossas nasais, coanas, epi-faringe.
Dos quatro casos de Mangabeira Albernaz, dois tinham a origem no soalho, um na parede posterior, o outro ignorado.
Nos tres de Homero Cordeiro e Mauro de Souza, dois tinham o ponto de implantação no soalho, o outro na parede posterior.
No caso por mim operado, implantava-se o pediculo na parede posterior.
Pode-se, pelo exposto, o pediculo inserir-se em qualquer parede do S. M.
Só excecionalmente, o polipo coanal provem do seio esfenoidal. Do seio frontal só se conhece o caso de Caboche.
Sabemos que o polipo, descrito por Killian, em 1905, e estudado por Ino Kubo, em 1913, só se apresenta na sinusite catarral edematosa. Não se viu um só no tipo purulento (Uffenorde).
Segundo Hirsch, nem toda a mucosa do seio está doente; ás vezes só aquela do ponto de implantação do pediculo. No meu caso, toda a mucosa estava degenerada, poliposa, tendo sido extraido diversos pequenos polipos cisticos.
Para Ino Kubo, o polipo coanal solitario, é apenas um polipo sinosal, que, pelo assoar-se ou espirrar, é projetado para o interior da fossa nasal correspondente.
Para que o polipo possa imigrar, do S. M. para a fossa nasal, é necessario o desenvolvimento anormal dos orificios, principal ou acessorio do antro.
Nos casos de Mangabeira Albernaz e meu, observamos isso.
Os polipos coanais, nas creancas, são muito mais raros que no adulto.
Em 1919 Cuthrie, comunicava á Sociedade Real de Londres, dois casos de polipo em creanças, frisando que, de cento e dezesseis casos de polipos coanais, em doentes de menos de dezesete anos; apenas dez eram abaixo de dez anos; sendo sempre antro-coanal em garotos de menos de dez anos.
No meu caso, tratava-se de menino de oito anos, a menor edade observada em nosso meio.
O polipo coanal pode ser confundido com: - Polipos mucosos, fibroma do naso-faringe, sarcoma.
Diferenciação Clinica: - Os polipos mucosos, de tamanho exiguo, são quasi sempre em grande numero, moles, jamais alcançando grandes dimensões.
O fibroma, mais comum no sexo masculino, é sessil, duro, muito vascularisado, sangrando ao simples toque, doloroso.
O sarcoma, de lenta evolução, é proprio do adulto, aparecendo de um modo geral, depois dos quarenta anos.
O polipo coanal, na rinoscopia anterior, apresenta-se volumoso, unico, cinza ou perolado, não sangra ao toque, pediculado. Com o estilete ou gancho, sonda-se o ponto de implantação do pediculo.
A rinoscopia posterior, de acordo com o tamanho, variará a visão, se ainda na fossa nasal, ve-se uma massa volumosa, obstruindo-a parcial ou totalmente; se já desceu para o naco-faringe, podemos perceber o seu pediculo saindo de um dos orificios coanais.
Com o auxilio do Raio X, sondamos o estado do seio, sendo o resultado quasi sempre satisfatorio.
A diafanoscopia pode falhar, devido á refringencia dos cistos que por ventura encontrarem-se no seio.
No meu caso a diafanoscopia foi positiva, indicando claramente, o comprometimento do seio.
Trataimento: - O arrancamento com o gancho de Lange foi preconizado por Killian. Ainda hoje Laurens, Lautenschläger, e a maioria dos classicos seguem-no. Canuyt, Moure, Liebault, preferem a pinça de Moure.
Como bem disseram Homero Cordeiro e Mauro de Souza, a simples extração do polipo por meio de pinça ou gancho, é insuficiente e perigosa.
Insuficiente, devido á recidiva que se dará cedo ou tarde.
No menino por mim operado, tratava-se de recidiva, pois, retirado o polipo, seis meses após tinha adquirido volume maior que o primitivo.
Perigosa, pois, pela violencia do arrancamento do polipo, poderá haver deslocamento de parte da mucosa do seio, tendo como consequencia forte hemorragia.
Ino Kubo, relatou-nos um caso semelhante, sendo obrigado a abrir e curetar o seio; encontrava-se a mucosa descolada, dilacerada, sangrando devido aos vasos abertos.
Portanto, o tratamento conservador é formalmente contraíndicado.
Devemos sempre empregar a tecnica de Caldwell Luc, retirando o polipo por via nasal ou faringea.
Bem curetar o seio, principalmente no ponto de inserção do pediculo, afim de evitar recidiva.
Bem conduzida, é muito bem tolerada a operação de Caldwell Luc pelas creanças, ainda que de baixa idade.
Quanto á hemorragia, é minima. O pediculo do polipo de Killian, é formado dum tecido fibroso, pobre em capilares, donde ausencia de hemorragia post-operatoria. Não se deixando fragmento de mucosa, tão pouco sangra o resto do seio. A contra-abertura sangra sempre um pouco, devido á grande vascularisação nasal. Uma pequena compressão é o suficiente para realizar a hemostasia.
Infelizmente a minha observação não foi completada com o exame histo-patologico, não feito devido á força maior.
A radiografia foi francamente positiva como os colegas poderão observar pela fotografia que ilustra o trabalho.
Vi o paciente um ano depois de operado, continuava perfeitamente bem, nada mais tendo sentido.
R E S U M É
Dr. Mario Terra - Sur un cas de polype de Killian chez un enfant. L'auteur présente un cas de polype de Killian chez un enfant de 8 ans.
Nous avons fait, la trépanation du sinus maxilláire, nous somes arrivés à une cavité pleine d'un liquide jaune-citrin, ayant pris dans la paroi postérieure un grand polype, grisâtre, supporté par un mince pédicule fibreux. A l'ouverture,de la bouche on apercevait le polype derrière l'uvule. Le pédicule, une fois dégagé, nous l'avons pris avec une pince de Brünnings, par vie buccal. Après une légère traction le polype a tombé dans notre main. Il était aussi gros qu'un oeuf de poule.
Nous avons cureté toute Ia muqueuse du sinus, principalment dans le point de jonction du pédicule.
L'anestésie de l'oevipane sodique a été parfaite. (le malade était três pusilanime) Tout était fini en 25 minutes.
Post-operatoire magnifique. L'etlfant a été "halté" 8 jours plus tard. Nous l'avons vu un an après parfaitement bien.
BIBLIOGRAFIAKUBO, INO - Contribuition Nouvelle á l'étude des polypes choanaux solitaires des cavités perinasales. - An. des Mal. de l'oreil 1913.
CABOCHE, H. - Polypes solitaires dez fosses nasales et sinusites latentes - An. des Mal. de l'oreil. - Mars, 1924.
MANGABEIRA ALBERNAZ, PAULO - O Polipo de Killian na Creança. - Rev. O. L. de S. Paulo, Vol. VI, 1938, pag. 361.
AMARANTE, RUBEM - Polipo Coanal Solitario - Rev. O. L. S. Paulo, Vol. IV, 1936. Pag. 1209.
CORDEIRO, HOMERO e CANDIDO DE SOUZA, MAURO - Sobre tres casos de polipo de Killian em creanças - Rev. Bras. de O. R. L. - Vol. VIII. 1940. Pag. 5.
MOURE, E., LIEBAULT, G. e CANUYT, G. - Polypes Fibro-Muqueux - Tec. Chir. O. R. L. - 2 fasc. 1924.. Pag. 345.
LAURENS, G. - Polypes Choanaux et Sinuso-Choanaux - Chir. de L'oreille Nez Phar. et Lar. - 3 - Ed. 1936. Pag. 743.
LAURENS, G. - Le Polype Solitaire D'origine Sinusale - Précis D'O. R. L. 1931. Pag. 617,
PUGNAT - Cit. Lgurens.
GRANT, DUNDAS - Cit. Laurens.
HIRSCH - Cit. Albernaz.
GUTHRIE - Cit. Albernaz.
LAUTENSCHLAEGER, A. - Intervenciones en la faringe y laringe - Trat. de Tec. Oper. Geral Y Especial - Tomo III. Pag. SI.,
PEREIRA, CAPISTRANO - Dois casos de polipo sinuso-coanal - 1.º Cong. Bras. de O. R. L. Out. 1938.
* Chefe da Clinica Oto-rino-laringologica da Casa da Creança de Uberaba - Minas Gerais.
Recebido pela Redação em 13-4-40.
