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INTRODUÇÃO

O câncer de laringe representa de 2 a 5% de todas as neoplasias malignas do corpo humano, sendo o carcinoma escamoso o câncer mais comum da laringe e faringe. A incidência é maior em homens, sendo que 80% dos casos aparecem entre a 5ª e 7ª décadas1. Cady et al. (1968)2, estudando 2.500 carcinomas de laringe, relataram 31 casos (1,24%) de carcinomas não escamoso: Ferlito et al. (1976)3, em 2052 carcinomas de laringe e hipofaringe, observaram que cerca de 1,5% eram carcinomas não usuais, entre esses, os mais comuns eram: carcinoma de pequenas células, carcinoma adenóide cístico, adenocarcinoma, carcinoma de células acinares, carcinoma muco-epidermóide, carcinoma adenoescamoso, carcinoma lobular e carcinoma de dueto salivar. Mais recentemente, Wain et al. (1986)4 descreveram uma nova variante de carcinoma escamoso: o carcinoma basalóide-escamoso do trato acro-digestivo superior. Essa forma pouco freqüente de carcinoma, a exemplo do câncer adenoescamoso e adenóide cístico, era incluída em variantes do carcinoma de células escamosas5, 6, 7. Para esses autores, o carcinoma basalóide-escamoso é neoplasia maligna agressiva, sendo que seis dos dez pacientes relatados por Wain et al. (1986)4 apresentavam metástases para linfonodos cervicais no momento da cirurgia. Em seis pacientes, ocorreram metástases à distância (pulmões, ossos, cérebro ou metástases múltiplas). Estes autores observaram que este tipo de carcinoma pode ser rapidamente letal, pois 3 das 4 mortes relatadas neste trabalho ocorreram no período de um ano após a cirurgia.

O carcinoma basalóide-escamoso apresenta aparente predileção pela base da língua, hipofaringe e supraglote e maior agressividade clínica, quando comparado ao carcinoma escamoso. Existe necessidade do reconhecimento das características dos componentes misto, basalóide e escamoso ao exame anátomopatológico. Em consequência do tamanho dos fragmentos nas biópsias, o diagnóstico desse tipo de carcinoma freqüentemente não pode ser concluído, pois apenas um dos componentes do carcinoma, basalóide ou escamoso, pode estar presente3-13.

Luna et al. (1989)14 descreveram 9 casos encontrados no período de dez anos, comparando-os com outros casos com o diagnóstico de carcinoma escamoso convencional. Sete dos nove pacientes relatados apresentavam metástases ganglionares no momento da cirurgia inicial e três dos cinco óbitos ocorreram em período de 24 meses após a cirurgia e radioterapia pós-operatória. Ao contrário das observações de outros autores, que descreveram rápida evolução clínica e pequena sobrevida nesse tipo de câncer, eles observaram sobrevida e incidência de metástases semelhante às encontradas no carcinoma escamoso convencional em paciente com localização, estadiamento clínico e tratamento semelhante: Entretanto, ressaltaram que estudos adicionais com maior casuística, são necessários para confirmar ou não esta impressão. Mesmo assim, baseados nesta experiência e na agressividade da lesão, recomendaram cirurgia seguida de radioterapia e ou quimioterapia como tratamento de escolha, justificando a quimioterapia adjuvante devido à elevada incidência de metástases à distância14.

Banks et al. (1992)12 relataram estudo multi-institucional de 40 casos de carcinoma basalóide-escamoso. Em 83% dos casos, a lesão estava localizada em seio piriforme, base da língua, amigdalas e laringe. Trinta e cinco pacientes eram homens, cinco mulheres com idades entre 27 e 88 anos. Em pacientes onde os hábitos foram pesquisados, 24 de 26 pacientes eram fumantes e 22 de 2 consumiam bebidas alcoólicas. Vinte e sete pacientes apresentava) linfonodos comprometidos no momento da primeira avaliação e 1 desenvolveram metástases à distância. Dezessete paciente morreram por causa da doença e a sobrevida média foi de 18 meses. As metástases a distância mais freqüentes foram encontradas em pulmões (13 pacientes), ossos (1 paciente) e sistema nervoso central (1 paciente). Em 2 pacientes com metástases em pulmões havia também metástase hepática. Estes dados demonstram que no carcinoma basalóide-escamoso ocorrem metástases freqüentemente levando o paciente à morte.

Ferlito7 enfatizou o mau prognóstico desta neoplasia, quando comparada ao carcinoma escamoso convencional mostrando agressividade local com tendência precoce à disseminação para linfonodos regionais e à distância. As metástase a distância ocorreram em pulmões, ossos e pele. Em seu trabalho recomendou cirurgia seguida de radioterapia como tratamento de escolha, tendo consciência de que o número de rasos relatados era muito limitado para ser conclusivo. Este autor ainda sugeriu, pelo alto índice de metástases à distância, a quimioterapia adjuvante na tentativa do controle da doença.

Seidman et al.15 descreveram três casos de carcinoma basalóide associados com segunda lesão primária, que ocorria concomitantemente na via digestiva superior ou laringe.

O objetivo deste estudo foi relatar quatro casos de carcinoma basalóide escamoso, localizados na laringe (3 casos) e na base da língua (1 caso). Realizamos revisão da literatura e discutimos os achados clínicos e histopatológicos deste carcinoma.

RELATO DE CASO

Nosso estudo baseou-se em 4 casos de carcinoma basalóide atendidos na disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP.

Caso 1: L.M.B., sexo masculino, 65 anos, casado e procedente de Botucatu - SP. Em 12/08/93, o paciente procurou o serviço com queixa de dor à deglutição, irritação na garganta e rouquidão há 2 meses. Há 7 dias referia sangramento na garganta durante episódios de tosse. Paciente tabagista desde a adolescência. Exame físico geral: pressão arterial 140x80 mmHg, pulso 86 bpm e freqüência respiratória de 20 mrpm. Exame O.R.L.: lesão úlcero- infiltrativa com borda hiperêmica, recoberta por fibrina, localizada na face laringea da epiglote, sem predominância de lado ou extensão para comissura anterior, bandas ventriculares ou base língua. Pescoço: nódulo júgulo-carotídeo médio (nível 3), à esquerda. Foi realizada biópsia de lesão com o diagnóstico anátomo-patológico de carcinoma pouco diferenciado, compatível com carcinoma basalóide escamoso. Cirurgia: laringectomia supraglótica, esvaziamento cervical supraomohióideo à direita e esvaziamento funcional total à esquerda. Anátomo-patológico: carcinoma basalóide escamoso com invasão focal da cartilagem tireóide e margens cirúrgicas livres. Presença de metástases em 2 de 15 linfonodos à esquerda e em 1 de 9 linfonodos à direita.

(FIGURA 1, PÁG. 84)

FIGURA 1:- Caso 3. Cortes histológico do carcinoma de laringe revelando blocos de células neoplásicas basalóides com tendência à arranjo em paliçada na periferia dos blocos (Hematoxilina eosima, 200 x).

(FIGURA 2, PÁG. 84)

FIGURA 2:- Caso 3. Mesmo tumor da figura 1 revelando áreas de diferenciação escamosa na parte central dos blocos neoplásicos (Hematoxilina eosina, 400 x).

O paciente apresentou disfagia no pós-operatório, permanecendo com sonda naso-gástrica para alimentação. Após 36 dias da cirurgia, apresentou hemorragia digestiva alta. Submeteu-se à endoscopia digestiva e à cirurgia para controle da hemorragia devida a úlcera duodenal. Necessitou de várias cirurgias abdominais em razão do sangramento, vindo a falecer de insuficiência renal aguda 90 dias após laringectomia.

Caso 2: F.C., sexo masculino, 57 anos, comerciante e procedente de Guarantã - SP. Procurou o serviço em 4/03/91, queixando-se de há 1 ano massa cervical à direita, no início indolor e dolorosa há 3 meses. Há 8 meses, apresenta dificuldade à deglutição, de caráter progressivo, e sensação de que os alimentos se enroscavam na garganta. Emagreceu 18 kg durante 1 ano. Tabagista há 47 anos e uso de bebida alcoólica desde os 11 anos de idade. Exame físico geral: hipertensão arterial. Exame O.R.L.: lesão terebrante, infiltrativa, sangrante, localizada na base da língua à direita, com extensão para a valécula e para a parede lateral da faringe. Pescoço: massa cervical de 5 cm júgulo-carotídea alta à direita, fixada aos planos profundos. Linfonodo de 3 cm região júgulo-carotídea alta, à esquerda. Realizada biópsia, com diagnóstico anátomo-patológico de carcinoma epidermóide pouco diferenciado. Cirurgia: esvaziamento cervical radical à direita, esvaziamento cervical funcional à esquerda, ressecção de base da língua e laringectomia supraglótica. Anátomo-patológico de peça cirúrgica: carcinoma basalóide escamosa em lesão de base de língua medindo 5x3 cm, margem posterior comprometida junto à epiglote. Metástases em 2 linfonodos na cadeia júgulo-caro tídea à direita e em 1 linfonodo júgulo-carotídeo, à esquerda. O paciente foi submetido à radioterapia no pós-operatório. Na evolução apresentou metástase com derrame pleural após 6 meses da cirurgia e faleceu após 9 meses, devido às metástases sem apresentar sinais de recidiva local.

Caso 3: A.A.B., sexo masculino, 65 anos, granjeiro, procedente de Laranjal Paulista - SP. Em 03/03/94, procurou o serviço queixando-se de rouquidão com piora progressiva há 3 meses, acompanhada de tosse produtiva. Há 2 meses, dificuldade e sensação de queimação à deglutição de alimentos. Queixava-se também, de otalgia à esquerda. Emagrecimento de 10 kg em 3 meses. Tabagista e usuário de bebida alcoólica há mais de 40 anos. Exame físico geral: dispnéia em repouso e estridor inspiratório. Exame O.R.L.: paralisia das cordas vocais em posição paramediana e lesão localizada na subglote com infiltração da corda vocal e banda ventricular à esquerda. A biópsia realizada apresentou o diagnóstico de carcinoma escamoso infiltrativo. Cirurgia: laringectomia total e esvaziamento cervical em níveis II, III, IV e VI à esquerda, mais lobectomia tireoideana à esquerda. Anátomo-patológico: lesão exofítica, ulcerada, que acomete subglote à esquerda e estende-se para corda vocal e banda ventricular esquerda. A neoplasia infiltrava focalmente a cartilagem cricóide. Ausência de neoplasia nos linfonodos encontrados. Diagnóstico: carcinoma basalóide escamoso (Figuras 1 e 2). Paciente foi submetido à radioterapia complementar. Está com sobrevida de 18 meses, sem metástases ou recidiva local.

Caso 4: A.V.S., sexo masculino, 62 anos de idade, alfaiate e procedente de Tietê - SP. Em 27/10/94, queixava-se há 2 anos de dor na garganta, contínua, de média intensidade e dificuldade para ingerir alimentos sólidos. Há 2 meses, refere rouquidão fixa. Emagrecimento de 6 kg em 3 meses. Tabagista durante 45 ano há 2 anos parou de fumar. Etilista durante 10 anos e parou há 15 anos. Exame O.R.L.: lesão infiltrativa acometendo prega ariepiglótica banda ventricular e corda vocal à direita; com fixação da hemilaringe direita. Estendendo-se também para o seio piriforme à direta. Pescoço: linfonodos de 4 cm na cadeia júgulo-carotídea alta à direita. O diagnóstico anátomo-patológico, após biópsia, foi de carcinoma basalóide-escamoso. O paciente foi submetido a 2 ciclos de quimioterapia e, a seguir, realizada cirurgia. Cirurgia: faringolaringectomia total, esvaziamento funcional total à direita e esvaziamento supraomohióideo à esquerda. Anátomo-patológico lesão vegetante envolvendo prega ariepiglótica, epiglote, banda ventricular e aritenóide à direita. Margens superior e lateral comprometidas. Paciente submetido à radioterapia no pós-operatório e acompanhado há 8 meses sem sinais de recidiva metástases à distância.

DISCUSSÃO

Os 4 casos de carcinoma basalóide escamoso descritos nesse estudo apresentaram os mesmos fatores de risco, tabagismo e alcoolismo, que o carcinoma escamoso convencional3, 4, 12, 14. As dificuldades diagnosticas desse tipo de carcinoma pelo seu aspecto não usual de mostrar componentes basalóides e escamosos foram observados em 2 de nossos pacientes. A necessidade de recorrer a múltiplas biópsias, ou mesmo, obter o diagnóstico definitivo apenas após a cirurgia é descrição comum na literatura5-10. Em 2 de ossos pacientes (casos 2 e 3 ), a biópsia não foi representativa quanto aos 2 componentes do tumor, sendo realizado o diagnóstico final apenas com o exame da peça cirúrgica.

Infelizmente, o fato de os fragmentos das biópsias não mostrarem os 2 tipos de componentes, basalóide e escamoso, pode prejudicar o planejamento terapêutico. Para minimizar este fato, o médico deve estar atento a estas condições, em casos de neoplasias atípicas, com grande agressividade, local e metástases à distância (pulmões, fígado, ossos), pensar em carcinoma basalóide e escamoso2-8. Em consequência desta agressividade e potencial de metástases a distância, freqüentemente, tratamentos complementares, como a radioterapia e quimioterapia são necessários no controle desses carcinomas7, 12, 14. Mesmo assim, a morbidade e mortalidade são altas. Com excessão de Luna et al. (1989)17 que não encontraram diferenças significativas na mortalidade quando compararam carcinoma basalóide escamoso com o escamoso convencional, os autores mostraram mortalidade maior nos pacientes com carcinoma basalóide escamoso2, 4, 5, 6, 8-15.

Em nossa casuística, observamos que todos os pacientes apresentavam lesões avançadas, com grande infiltração local. Os três casos de carcinoma basalóide escamoso localizados na laringe apresentavam infiltração de cartilagem. Nos três pacientes que apresentavam metástases para linfonodos cervicais, 2 tinham neoplasia localizada na laringe e um na base de língua. Três pacientes foram encaminhados à radioterapia, devido à grande agressividade do tumor, exceto o paciente do caso 1 que não pôde ser submetido à radioterapia devido às complicações clínicas que ocorreram no pós-operatório tardio, levando-o a falecer. No caso 4, foi indicada quimioterapia adjuvante na tentativa de diminuir a possibilidade de metástases à distância.

Comparando os nossos casos e os descritos na literatura, podemos concluir que o carcinoma basalóide escamoso é variante mais agressiva do carcinoma de células escamosas, apresentando péssimo prognóstico e devendo ser tratado agressivamente, com ressecção cirúrgica da lesão primária, dissecção cervical e radioterapia como tratamento complementar. A quimioterapia adjuvante pode ser utilizada na tentativa de diminuir a reincidência.

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* Auxiliar de Ensino do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
** Otorrinolaringologista do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
*** Professor Doutor do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
**** Professor Doutor do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.

Endereço para correspondência: Dr. José Vicente Tagliarini - Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho"-UNESP. Fax (0149)22-0421 - CEP 18618-000

Artigo recebido em 2 de abril de 1996. Artigo aceito em 3 de julho de 1996.