INTRODUÇÃONeste trabalho realizamos um estudo sobre: histórico, etiologia, incidência e distribuição das neoplasias de nasofaringe. Estudamos ainda os fatores: sexo, idade, tipo histológico, localização, comprometimento dos diferentes pares cranianos, metástases e conduta terapêutica.
Os valores que apresentamos para cada fator foram obtidos da análise de trinta casos de neoplasia maligna de nasofaringe diagnosticados no Serviço de O. R. L. da Universidade de Barcelona entre janeiro de 1973 e janeiro de 1978.
Advertimos contra o perigo de menosprezar o exame clínico completo e minucioso sem o qual não se pode fazer um diagnóstico precoce.
A avaliação dos métodos terapêuticos adotados fica comprometida devido ao número importante de pacientes cujo controle foi interrompido. Na maioria dos casos o tempo transcorrido entre o diagnóstico e a coleta de dados foi bem inferior a 5 anos.
Aspectos históricos
As provas mais antigas da existência desta enfermidade foram encontradas em crânios egípcios e persas de até 7000 anos de idade. Trata-se pois de um processo patológico que pesa sobre a humanidade desde tempos imemoriais.
Antigos escritos médicos chineses fazem referência a tumores do pescoço mas foi Digby em Hong Kong quem mostrou que a maioria destes tumores era metástase de um carcinoma primário de nasofaringe cuja freqüência, segundo ele era especialmente alta entre os chineses.
Em 1837 Durand-Fardel publicou o primeiro caso.
Em 1889 Bosworth fez uma revisão da literatura e acrescentou um sexto caso. Em 1901 Chevalier Jackson acrescentava oito casos e condenava o uso da cirurgia para o tratamento do carcinoma da nasofaringe.
Dobson em 1924 já chamou a atenção para possíveis causas para estes tumores: fumaça de lâmpadas a querosene ou óleo de amendoim, tabaco, incenso, grama seca e combustão de madeira para uso doméstico em cozinhas.
Clffford recentemente descreveu condições semelhantes no Quênia.
INCIDÊNCIA
Os tumores malignos da nasofaringe são raros quando comparados com tumores de outra localização.
Segundo pesquisa mundial realizada por Bailar, ocorre na freqüência de 0,25% na raça branca. Constitui aproximadamente 8% de todas as neoplasias malignas atendidas nas clínicas especializadas em otorrinolaringologia (Ormerod ).
Bouche encontra 1 % em 10.000 tumores enquanto que Godtfredsen registra 0,8% em uma estatística de 53.588 tumores. Esta mesma cifra é comunicada por Appaix e Guerrier. Entretanto outros autores relatam valores menores: Molony encontra 0,3% enquanto que Fritz Hugh registra 0,6% e Simmons e Ariel referem 0,7%.
Em 1941 ao estudar um período de 8 anos na Unidade Cirúrgica da Universidade de Hong Kong, Digby e colaboradores encontraram 114 casos de Ca. de nasofaringe em 419 casos de processo maligno ou seja 1/4 do total.
Entre 1935 e 1950 na Clínica de Cabeça e Pescoço do "Memorial Hospital" de Nova Iorque 37 casos de câncer de nasofaringe constituíram 82% das neoplasias malignas da cabeça e pescoço entre os chineses admitidos na clínica.
Em nossa casuística de 30 casos diagnosticados no Serviço de O.R.L. da Universidade de Barcelona entre janeiro de 1973 e janeiro de 1978 não encontramos nenhum caso da raça amarela.
O estudo em algumas áreas do sudeste asiático onde a incidência de Ca de nasofaringe é alta nota-se baixa freqüência do grupo sangüíneo "A" com alta freqüência do grupo "B" em relação á freqüência relativa destes grupos entre os caucásicos. M. S. Christensen estudou 233 pacientes com Ca de nasofaringé (W. H. O. Centro epidemiológico de Nairobi). Estudou a distribuição dos grupos sangüíneos nas 6 tribos das quais procediam os pacientes tendo obtido resultados altamente sugestivos de que as pessoas do grupo "A" estão protegidas ou têm menor risco de desenvolver um Ca de nasofaringe.
Para Ledermann representam 2% das neoplasias malignas da cabeça e pescoço e 14% dos processos malignos da faringe.
DISTRIBUIÇÃO
Nos povos caucásicos da Europa, América do Norte e índia, a freqüência relativa do Ca de nasofaringe é de aproximadamente 0,3% para homens e 0,2% para mulheres.
A incidência anual por 100.000 nestas populações é de aproximadamente 0,7 para homens e 0,4 para mulheres.
Estas taxas são muito inferiores as apresentadas pelas comunidades chinesas vivendo na China e fora deste país.
Investigando a susceptibilidade racial ao câncer de rinofaringe Martin e Irean consideram que tal susceptibilidade existe de um certo modo em todas as raças orientais excetuando os japoneses.
Os chineses nascidos nos Estados Unidos têm mortalidade por Ca. de nasofaringe 20 vezes superior á encontrada entre os caucásicos enquanto que entre os nascidos na China este valor sobe para 30 e mesmo 40 vezes (Buell).
Para Geser e de Thé as populações amarelas são mais freqüentemente acometidas em uma proporção que pode ser de 30 a 60% superior à observada no Ocidente. Em "Kwangsi" e "Kwangtung", províncias do sul da China o Carcinoma nasofaringeo é a forma mais comum de câncer em homens e mulheres com uma freqüência combinada relativa de 30,87 e 19,24% respectivamente. As mais altas taxas de freqüência relativa tem sido relatadas em "Cantor" onde chega a 56,9 de todos os processos malignos em homens.
Segundo Martin, nas populações caucásicas 5,5% das neoplasias malignas da cabeça e do pescoço se localiza na nasofaringe enquanto que entre os chineses 82% tem esta localização.
SEXO
Todas as comunicações feitas ate então mostram uma preponderância entre homens em uma proporção que varia de 4:1 a 2:1 e mostram que como ocorre com outras patologias malignas do trato respiratório os homens apresentam maior risco para desenvolver carcinoma de nasofaringe.
Em nossa casuística encontramos: 19 casos - 63,3% sexo masculino. 11 casos - 36,6% sexo feminino perfazendo uma razão de 2:1 aproximadamente e avizinhando-se das menores publicadas.
Em 1400 casos revistos de diversas estatísticas, Pech encontrou 71% em homens.
Bloom encontrou 4:1 e Hera 3:1.
IDADE
Conforme assinala Bailar as manifestações clínicas de carcinoma de rinofaringe ocorrem em idade menor do que as observadas para outros tumores das vias aero digestivas superiores. Relatam 6% antes dos 30 anos e 30% antes dos 50 anos.
Lederman publicou um caso de ca. de nasofaringe em uma menina de 4 anos de idade.
Entre os chineses a média das idades é inferior à apresentada por outros grupos étnicos.
Godtfredsen encontra que 52,9% está entre 45 e 52 anos de idade.
Nos 30 casos que estudamos obtivemos a idade média de 49,82 anos incluindo um caso de reticulossarcoma em uma menina de 9 anos e um caso de linfoepitelioma em um jovem de 17 anos.
Obtivemos a idade média de 52,65 anos ao excluir os casos mencionados. Zippin relata que abaixo de 55 anos se encontravam 78% dos chineses e 48% dos caucásicos com ca. de nasofaringe.
Encontramos:
13,3% - antes dos 30 anos.
50% - dos casos antes dos 50 anos.
46,6% - 14 casos entre 30 e 50 anos.
43,3%- 13 casos entre 40 e 60 anos.
20% - 6 casos entre 50 e 60 anos.
30% - 9 casos entre 40 e 50 anos.
13,3% - 4 casos entre 30 e 40 anos.
3,3% - 1 caso com 9 anos (reticülossarcoma).
Zippin e colaboradores estudando 361 casos de câncer da nasofaringe do Registro de Tumores da Califórnia encontra que este tipo de patologia ocorre entre os chineses em faixa etária inferior à encontrada entre grupos caucásticos.
ETIOLOGIA
Já em 1952 Falk e Steiner mencionavam a importância de carcinógenos contidos na fumaça e fuligem de fogões e cozinhas mal ventilados.
O incenso o tabaco, o hábito de cheirar rapé foram também considerados possíveis fatores etiológicos.
Djjopranoto apoiado sobre abundante estatística de pacientes orientais estudou os seguintes fatores: hábito de fumar, enfermidades crônicas das vias aero digestivas superiores, combustível usado em casa, ópio e fatores sócioeconômicos. 0 uso de lenha como combustível foi considerado digno de nota pois encontrou tal fato entre os pacientes com tumores de nasofaringe.
Bailar Er Ali e Svoboda não encontraram qualquer diferença constitucional ao estudar a mucosa da nasofaringe em pessoas de diferentes raças sem entretanto fornecer uma conclusão esclarecedora.
Clifford encontra também no Quênia alta incidência de câncer de nasofaringe e neste país também se cozinha em cabanas de ventilação precária.
Segundo Miller, considerando que a incidência de câncer de nasofaringe é bem maior no sexo masculino, os carcinógenos presentes em fogo de cozinha ou em queimadores de incenso atuariam apenas como influência externa afetando possivelmente genomas virais herdados verticalmente dos antecessores.
Era de se esperar uma incidência maior entre as mulheres em vista de sua maior exposição a estes fatores. Além disso o fato de que muitos chineses vivem em barcos fora de Hong Kong apresentando alta incidência de tumores naso faríngeos ainda que cozinhem ao ar livre, reduz muito a importância dos fatores ambientais mencionados.
Observa ainda que existe uma incidência baixa de Ca. de nasofaringe entre monges e serviçais de templos budistas os quais ainda que não tenham sua origem no sul da China estão expostos a uma atmosfera carregada de incenso.
Para Batsakis quaisquer que sejam os fatores primários, genéticos ou ambientais o câncer de nasofaringe parece ser mais comum em pessoas com as seguintes características: sexo masculino, alta freqüência de rinite vasomotora não alérgica, hábitos nutricionais deficientes com excesso de carbohidratos e deficiência em vitaminas A e B assim como escassez de pelo no corpo.
Outro fator que deverá ser avaliado com detalhe é o tão difundido hábito de fumar.
Investigações como as realizadas por Miller, Liang, Klein, Henle e seus colaboradores fazem supor uma relação causal entre o vírus de Epstein-Barr e o carcinoma de nasofaringe assim como o linfoma de Burkitt e a Mononucleose Infecciosa. Encontra-se altos títulos de anticorpo anti EBV em pacientes com Linfome de Burkitt e ca. de nasofaringe (Kleinl.
Em pacientes com ca. de nasofaringe no estágio I Klein encontrou 45% dos pacientes com altos títulos de anticorpo para o EBV enquanto a mesma alteração foi observada em 100% dos pacientes com lesões no estágio V.
Em 1968 De Thé e colaboradores identificaram o EBV em material de biópsia obtido de pacientes com carcinoma de nasofaringe e no ano seguinte Ito notifica ter observado altos títulos de anticorpo anti EBV em 90% dos seus pacientes começo de nasofaringe.
Em 19 casos Miller e colaboradores observaram 14 vezes altos títulos de anticorpo anti EBV quando comparados ao grupo controle.
Os níveis mais altos foram encontrados em casos de linfoepitelioma, carcinoma de células escamosas e carcinoma de células escamosas e carcinoma de células transicionais, sendo a primeira correlação feita com o tipo histológico.
Na verdade não se pode dizer que o EBV cause carcinoma de nasofaringe e existe o fato de que o vírus pode persistir de forma latente no tecido linfático por longos períodos.
Histopatologia
A neoplasia epitelial maligna mais comum na nasofaringe é o carcinoma de células escamosas e suas variantes que tanto têm contribuído para a falta de uniformidade nas diferentes estatísticas publicadas.
Chamamos de carcinoma de células escamosas quando nos deparamos com um quadro histologicamente representado por células que mostram núcleos pleomórficos, hipercromáticos e relação núcleo citoplasma aumentada. Outras características classicamente descritas são as pontes intercelulares, queratiniação celular individual e pérolas córneas.
Ele se divide basicamente em duas formas: queratinizado e não queratinizado, existindo grande desacordo sobre este último tipo carente de diferenciação escamosa ou glandular. Encontramos uma série confusa de nomes atribuídos a estes carcinomas.
Por meio de estudo em eletromicroscopia Svoboda e colaboradores puderam encontrar características celulares escamosas não evidenciáveis á microscopia óptica, demonstrando assim o caráter homogêneo das formas queratinizadas e não queratinizadas.
O termo linfoepitelioma se refere a um carcinoma indiferenciado de células escamosas e que apresenta um componente linfocftico. Trata-se portanto de um tumor indiferenciado que invade um estroma linfoide da nasofaringe ou então uma reação linfocítica ás células tumorais.
O termo linfoepitelioma foi usado pela primeira vez por Regaud em 1921 com o qual pretendia indicar um aspecto histológico caracterizado por um sinclcio de células anapiásicas envolvido por células de origem linfática.
No mesmo ano Schmincke descreveu um tumor semelhante. Ainda há controvérsias a respeito da possível origem a partir de células epiteliais e de linfócitos.
Interpreta-se muitas vezes a presença de linfócitos nas metástases como prova da origem mista do tumor mas também a presença de linfócitos no tumor primitivo como nas metástases pode ser evidência da resposta imunológica.
Atualmente poucos patologistas consideram o linfoepitelioma como entidade especial. Aceitam-no como tumor anaplásico apresentando uma participação dos linfócitos.
Entre os tumores de nasoferinge 65% são representados por carcinomas (segundo Leroux-Robert e De Brux).
Nos trinta casos estudados encontramos os seguintes tipos histológicos.
Carcinomas indiferenciados
15 casos 50%
Carcinomas diferenciados
5 casos 16,6%
Linfoepitelioma
9 casos 30%
Reticulossarcorna
1 caso 3,3%
A distribuição dos tipos histológicos variou muito durante os anos conforme bem observaram Appaix e Guerrier citados por Azoy.
No início do século as publicações revelavam nítido predomínio dos sercomas sendo que a partir da década 1930-1940 a liderança coube aos epiteliomas. Isto se explicaria pela melhoria do conhecimento e diagnóstico dos processos tumorais.
Apesar da origem muito diversa é difícil diferenciar um carcinoma anaplásico de um reticulossarcoma devido á semelhança histológica das células tumorais. O uso de coloração especial para reticulina facilita esta diferenciação.
Na literatura nota-se a presença típica dos sarcomas em crianças senda o linfossarcoma o mais freqüente, seguido pelo reticulossarcoma, diagnóstico histológico do caso infantil de que dispomos.
LOCALIZAÇÃO
Para identificarmos corretamente a localização do tumor é preciso faze-lo precocemente. O tratamento físico supre de modo incompleto esta dificuldade pois sob seu efeito a lesão quase sempre deixa ver seu ponto de partida durante os exames de controle que realizamos durante e após o tratamento.
A maioria dos autores refere uma clara predominância da localização lateral. Lederman encontra 37% enquanto que apenas 15% para a localização posterior. A fosseta de Rosenmüller é o local de preferência.
Idade média e tipos histológicos:
Ca diferenciados: 69,6 anos - Valores extremos 53 e 83 anos
Ca indiferenciados: 54,5 anos - Valores extremos 21 e 81 anos
Linfoepiteliomas: 33,5 anos - Valores extremos 17 e 44 anos
CORRELAÇÃO CLINICO PATOLÓGICA
Laing refere dois estágios iniciais no curso dos casos de nasofaringe.
1) Estágio silencioso em que se encontra apenas sintomas de irritação e que na maior parte dos casos se traduz por irritação pós-nasal levando a repetidas tentativas para "limpar a garganta".
2) O estágio de ulceração superficial surge semanas ou algo mais tarde. Interferindo na função ciliar da mucosa ocorre estagnação com decomposição das secreções e hálito fétido.
Na anamnese de grande parte dos pacientes por nós estudados existem relatos de sintomas como os descritos acima, entretanto nenhum dos pacientes teve seu diagnóstico feito nesta fase inicial pois quando da primeira consulta esta já havia sido ultrapassada.
Chamamos aqui atenção para este fato caso queiramos realmente fazer diagnóstico precoce de neoplasia de nasofaringe.
Não devemos esperar manifestações incontestes e exuberantes de processo expansivo de rinofaringe para chegarmos ao seu diagnóstico pois estaremos comprometendo seriamente o prognóstico reservado ao paciente.
Primeiros sintomas encontrados
Ganglionares - 12 casos 40% Otológicos - 10 casos 33%
Nasais 6 casos 20% Outros - 2 casos 6%
Os sintomas tubáricos e nasofaringeos combinados ocorrem na maioria dos pacientes antes do aparecimento de metástases regionais ganglionares. Lederman afirma que 55% dos casos apresentam obstrução tubária.
Em 50% dos casos estudados por Novick, citado por Batsakis, assim como no estudo de Wang o sintoma inicial foi tumoração palpável no pescoço em conseqüência de metástases em gânglios cervicais.
Vilar encontrou que metade dos seus pacientes se apresentaram com metástases no pescoço e 21 dos 24 casos por ele estudados apresentaram metástase quando do diagnóstico definitivo.
Loke em 134 casos de linfoepitelioma encontrou 110 apresentando como primeira manifestação o aumento de gânglios cervicais sem qualquer outro sintoma nasofarlngeo.
Entretanto queremos deixar bem clara a importância da avaliação rinoscópica posterior exaustiva diante da menor suspeita razoável completando este exame com a realização de biópsia e repetindo-os quando necessário para evitar o diagnóstico tardio e suas nefastas conseqüências.
LATÊNCIA
O estudo do tempo ocorrido entre a primeira consulta e o diagnóstico definitivo de neoplasia de nasofaringe forneceu-nos os seguintes dados:
50% dos casos - 12 meses ou mais
50% dos casos - inferior a 12 meses.
Latência Média: 12,5 meses.
Laténcie inferior a 12 meses e primeiro sintoma
Otológico - 5 casos
Nasal - 3 casos
Ganglionar - 6 casos
Nevralgia - 1 caso
Laténcia superiora 11 meses e primeiro sintoma
Otológico - 5 casos
Nasal - 3 casos
Ganglionar - 6 casos
Outros - 1 caso
PARES CRANIANOS
Sintomas neurológicos
O acometimento dos nervos pode dar problemas tanto motores como sensitivos sendo os primeiros os mais importantes. E ao ultrapassar os limites da nasofaringe que o tumor desencadeia uma sintomatologia neurológica.
FREQUÊNCIA DE ACOMETIMENTOS DOS PARES CRANIANOS
O primeiro par craniano é o nervo menos acometido devido à sua localização alta e anterior à rinofaringe. No caso 27, reticulossarcoma em menina de 9 anos de idade o acometimento do II manifestou-se como primeiro sintoma associado a nevralgia do trigêmeo em sua segunda divisão (maxilar). Surgiu posteriormente paralisia do abducente homolateral.
A localização era lateral direita com invasão da órbita e seio esfenoidal.
No caso 19 a lesão do II par pelo carcinoma fez-se também acompanhar por acometimento do abducente:
Danis e Toussaint, mencionados por Azoy relatam caso de atrofia óptica unilateral como primeira manifestação de tumor maligno em uma criança de 3 anos.
Neste estudo o III e o IV par estiveram associados nos dois casos em que foram acometidos.
Trigêmeo
Para avaliar o estado funcional deste nervo devemos estudar em detalhe todas as áreas que dele dependem, trata-se de uma tarefa cansativa mas gratificante pois só assim conseguiremos localizar os ramos nervosos que se encontram lesados.
Em um total de 8 casos o comprometimento do V par ocorreu do seguinte modo:
Abducente
A freqüência com que este par craniano está comprometido é inferior apenas à apresentada pelo V par e isto se explica pela sua posição mais inferior no interior do seio cavernoso.
Nos casos 7, 19, 24, e 30, portanto em quatro dos 8 casos em que foi comprometido, foi também o primeiro nervo a ser lesado. Todos os seis casos eram de carcinoma indiferenciado de localização lateral, havendo em todos eles comprometimento associado de outros nervos.
VII e VIII par
Raramente são lesados por um ca de nasofaringe e quando isto ocorre estão ambos afetados resultando na síndrome do conduto auditivo interno. Este por ocupar uma posição bem superior diminui a possibilidade de lesão destes dois pares. O nervo facial pode ser acometido ainda em sua porção extra craniana ao nível da parótida principalmente. Em nossos casos não encontramos nenhum caso de lesão destes nervos.
Glossofarlngeo
Caso 3, linfoepitelioma lateral esquerdo apresentou disfagia e neuralgia na região do IX par. Este nervo pode sofrer agressão tumoral em seu trajeto intrancraniano, ao nível do foramem rasgado posterior ou em seu trajeto cervical devido a uma adenopatia. Não devemos deixar de pesquisar a sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da língua.
X PAR
Comprometimento em 3 casos Alteração
Caso 3 - linfoepitelir~ma, lateral Caso 7 - Ca. indiferenciado lateral Caso 23 - linfoepitelioma
paralisia do recorrente e do véu do paladar paralisia do recorrente paralisia hemilaringea direita.
XI Par
Caso 7 - Ca indiferenciado diminuição da elevação do ombro direito
XII Par
Os casos 3, 7, 12, 18, 24 tiveram comprometimento do hipoglosso (paralisia Unilateral)
AVAL/AÇÃO RADIOLOGICA
Deve ser feita escrupulosamente usando incidências laterais e axial de Hirtz com o que avaliamos a coluna aérea da nasofaringe e suas alterações.
A incidência axial permitirá ainda analisar o comprometimento da base do crânio. Por meio dela verificamos: o foramem espinhoso, o ?aramem rasgado, a grande asa do esfenoide. Para analisar com maior detalhe lesões ao nível da órbita, pirâmide petrosa, nariz e seios paranasais utilizaremos estudo tomográfico. Desta avaliação depende o bom resultado do tratamento físico.
Metástases ganglionares cervicais
Unilaterais: 13 casos 46,6%
Bilaterais: 9 casos 30%
Total: 22 casos 73,3%
Chamamos atenção para o estudo das metástases pois um número importante de casos as apresentam como primeiro sintoma. Em 12 dos nossos pacientes, 40% dos casos foi o primeiro sintoma manifestado.
Azoy encontra 30,5% do total.
O estudo das metástases ganglionares se reveste da maior importância para o prognóstico.
Metástases a distância
Documentamos dois casos de metástases a distância 6,6% dos casos. Caso 9 (Ca indiferenciado) metástases se localizando em pulmão e fígado. Caso 15 (linfoepitelioma) Ganglios lombo aórticos e inguino crurais.
As metástases a distância são mais freqüentes em tumores conjuntivos contribuindo muito ao seu aparecimento as manobras de biópsia.
Estudando 218 casos Lederman encontrou metástases a distância em 11 % dos casos (26 casos).
INTERVENÇÕES DEVIDAS A ERRO DE DIAGNOSTICO
Encontramos 5 casos:
Caso / Intervenção
2 Maxiloetmoidectomia + evulsão dentária
8 gangliectomia
20 adenopatia jugular biopsiada.
27 extração denária + sinusotomia
30 extração dentária.
Azoy e colaboradores em um grupo de 59 casos relatam 9 casos de intervenções devidas a erro de diagnóstico. A maior parte delas em casos de síndromes nevrálgicos relacionados com o 2° ou 3° ramo do V par o que pode levar a confusão com problemas em seio maxilar ou em molares.
Relatam mesmo casos de estapedectomias para corrigir surdez de transmissão.
PROFISSÃO
Hábitos tóxicos
Apenas 4 casos pertenciam a fumantes mas acreditamos que um número muito maior era tabagista. É importante não deixarmos de registrar os hábitos e vícios de cada paciente no que concerne ao uso de substâncias tóxicas.
PROGNÓSTICO
O prognóstico é influenciado de modo negativo pelo envolvimento de pares cranianos, destruição da base craniana e presença de metástases regionais e principalmente á distância.
Smith em estudo de 1320 casos de câncer de faringe encontra que a sobrevivência de 5 anos após tratamento radioterápico foi de 76% entre pacientes com lesões do teto no estágio I enquanto que 17% foi o valor encontrado para lesões da parede lateral no estágio IV.
Lederman encontrou que a sobrevivência em 5 anos entre pacientes com lesões da parede posterior foi de 26% sendo de 12% entre os pacientes com lesão da parede lateral.
A sobrevida é maior entre pacientes jovens assim como entre os pacientes do sexo feminino.
TRATAMENTO
O tratamento físico dos carcinomas da nasofaringe por motivos justos é o mais utilizado. Constituem neoplasias sensíveis ás radiações e a área que ocupam tolera grandes doses de raios, como bem observa Martin
É da maior importância realizarmos um exame físico completo e um estudo radiológico detalhado para obtermos a localização exata do tumor primitivo e de possíveis metásteses.
O estudo radiológico não dispensa o exame da nasofaringe, minucioso e mesmo sob anestesia.
Os melhores resultados são obtidos utilizando-se aparelhos de alta voltagem aplicando uma dose total média de 7000 rads na lesão primitiva fracionando-se em doses diárias de aproximadamente 250 rads mais 5000 rada para cada lado do pescoço vizando as cadeias ganglionares cervicais.
Quanto ao tratamento cirúrgico é preciso dizer que "A nasofaringe é relativamente inacessível às operações pois a região é muito vascularizada, as neoplasias ali não estão bem limitadas e com freqüência se estendem ao interior do crânio e da órbita" (HAYES MARTIN).
Pode-se realizar dissecção radical do pescoço quando surgem massas palpáveis nesta região após o tratamento físico e controle da lesão primária. Entretanto no caso de que a nasofaringe apresente aspecto duvidoso devemos repetir a biópsia do local.
Quando necessário preferimos repetir o tratamento físico associando-o às vezes ao quimioterápico.
A criocirurgia pode ser utilizada nos casos em que a lesão inicial persiste após radioterapia desde que se possa excluir sua extensão para além da nasofaringe e desde que não haja metéstases à distância.
Ao estudarmos os casos em que se registra recidiva do tumor após tratamento físico encontramos apenas um caso de localização em teto da nasofaringe contrastando com seis casos de localização lateral. Entre estes sete casos quatro tiveram diagnóstico de linfoepitelioma e os restantes de Ca. indiferenciado.
Importante notar que todos estes casos apresentavam comprometimento ganglionar quando do diagnóstico definitivo.
RECIDIVAS APóS TERAPIA FISICA
Caso / Tempo transcorrido
3 / 2 meses
7 / 3 meses
8 / 36 meses
11 / 12 meses
15 / 7 meses
19 / 12 meses
23 / 4 meses
Média do tempo transcorrido até aparecimento da recidiva: 10,8 meses.
RESUMOEm 30 casos de neoplasias malignas de nasofaringe estudamos a distribuição segundo o sexo, idade, tipo histológico, idade média apresentada por cada um e sua localização. Encontramos ser o sexo masculino o detentor do maior número de casos em uma proporção de 2:1 do sexo feminino. A idade média entre os carcinomas foi de aproximadamente 49 anos, com valores extremos de 17 e 83 anos. Um caso de reticulossarcoma ocorreu em uma menina de 9 anos.
Prevaleceu a localização lateral sobre as demais o que confirma observações encontradas em outros trabalhos.
No que se refere a primeiros sintomas encontramos ser os ganglionares os mais freqüentes (40%) seguidos pelos sintomas otológicos (33%).
A latência média entre o primeiro sintoma e o diagnóstico de neoplasia de nasofaringe foi de 12,5 meses. Vários casos se apresentaram já com alterações de pares cranianos e estes fatos redundam em prognóstico mais reservado. 0 trigâmio foi o nervo mais afetado seguido pelo abducente. Em 22 casos (73,3%) houve comprometimento de ganglios da região cervical enquanto que somente 2 casos (6,6%) apresentou metástase à distância.
Documentamos 5 casos de intervenções devidas a erros de diagnóstico sendo três casos de extração dentária; motivadas por dor nas regiões da segunda e terceira divisão do trigâmio.
Chamamos atenção para a importância de realizarmos sempre um exame minucioso e paciente diante da menor suspeita repetindo mesmo exames já realizados e com cujo resultado não estejamos contentes. Deste modo reduz-se o tempo compreendido entre o aparecimento do primeiro sintoma e o início do tratamento fundamentado em um diagnóstico correto.
Defendemos o tratamento físico para estas neoplasias malignas. Quando há recidiva preferimos ainda repetir o tratamento citado associando-o a certos casos a quimioterapia.
A avaliação dos métodos terapêuticos adotados fica comprometida pelo número importante de pacientes que faltaram ao controle ambulatorial.
SUMMARYIn this communication we reported on etiology, incidente and geographic distribution of nasopharyngeal neoplasias. We also studied incidence related to sex, age, histologic type, localization in the nasopharynx, craneal nerve involvement, metastasis and treatment.
This study was based on 30 patients suffering from malignant nasopharyngeal neoplasias seen by the authors in the E.N.T., clinic at the University of Barcelona Hospital between january 1975 and january 1978.
We emphasized the need for a complete and detailed physical examination of the nasopharynx in ali patients who are likely to have a nasopharyngeal tum mor, iff we are to make an early diagnostic.
Anaiysis of the results from treatment was not possible due to a signifficant number of patients lost to follow up. In almost ali instantes the follow-up was shorter than five years.
Resumo de casos de interesse
CASO 7 - Ca indiferenciado - lateral direito. Diagnóstico feito em I-74. Submetido a radioterapia mais quimioterapia. Exito letal em Jan - 75 por broncopneumonia e infiltração de base de crânio.
CASO 11 - Tumor vegetante de cavum diagnosticado em setembro de 1974. Em XII-1974 após tratamento radioterápico, ausência de lesões á rinoscopia posterior. Em novembro de 1975 êxito letal apresentando invasão tumoral da órbita e destruição importante da supraestrutura.
CASO 12- -Ca indiferenciado - lateral (fosseta de Rosenmüller). Novembro de 1973 - adenopetias supraclaviculares, esquerdas. Biopsia = ca indiferenciado. Cobaltoterapia em 97 sessões sobre cadeias cervicais e mediastino. Estudo radiológico exaustivo não encontra foco inicial. Em novembro de 74 toma-se impossível a ingestão de alimentos e se pratica nova cobaltoterapia. Em dez. diagnosticado tumor primitivo de esôfago. Não apresentava: obstrução nasal, rinorréia ou epistaxis. Jan. de 1975 paralisia do XII esquerdo. Rinoscopia: tumoração ulcerada em fosseta de Rosenmüller esquerda. Biópsia - Carcinoma indiferenciado. Exito letal dois dias após
CASO 15 - Linfcepitelioma - Localização: teto de nasofaringe. Diagnóstico em junho de 1975. Faz-se cobaltoterapia com remissão total da lesão. Dois meses após recidiva retro-tubárica+ teto+ adenopatias. Nova cobaltoterapia. Abril de 1977: adenopattia occipto-nucal+ inguinal esquerda (biopsia= ca. indiferenciado). Radioterapia de cadeias inguinocrurais e lombo aórticas. Março de 78: adenopatias prevertebrais e ilíaca esquerda irradiadas com Betatron. Grande melhora da ciatalgia.
CASO 16 - Carcinoma indiferenciado lateral esquerdo. Idade: 79 anos. Internada em 8/7/75 com processo infeccioso em ouvido esquerdo. Exito letal 16 dias após receber diagnóstico de Ca de nasofaringe devido a quadro infeccioso severo com comprometimento craniano.
CASO 23 - Linfoepitelioma em teto e parede lateral direita. Diagnóstico em: março de 1977. Em junho de 1977 é submetido a cobaltoterapia por 34 dias. Em outubro paciente apresenta dispnéia e disfonia que se instauram progressivamente. Parede posterior de faringe abombada 8 direita, comprimindo aritenóides e seio piriforme deste lado. (traqueostomia). Em dezembro de 1977, grande comprometimento das cadeias ganglionares cervicais bilaterais. Bloqueio total da nasofaringe. Indicado chostático.
CASO 24 - Diplopia, paresias em hemfface esquerda + hemiplegia da língua á esquerda. Diminuição de força em mandíbula. Ptose palpebral. Biopsia: linfoepitelioma em torus tubário. Março de 1978 termina cobaltoterapia: nasofaringe livre e melhora notável do quadro neurológico.
CASO 27 - Reticulossarcoma - Idade 9 anos. Abril de 1977 dor de dentes sendo realizada extração de molar direito. Três dias depois inicia exoftalmia. Em maio surge cegueira em olho direito. Em outro serviço é submetida a sinusotomia maxilar e encontra-se comunicação do antro maxilar com células stmoldais por destruição óssea. Melhora exoftalmia. Em junho é atendida com edema na região maxilar e exoftalmia. Faz-se biopsia de nasofaringe cujo resultado é Reticulossarcoma. Estudo radiológico mostra invasão de fosse nasal, órbita e penetração de seio esfenoidadal a partir da parede lateral da nasofaringe. Indica-se tratamento físico com Betatron.
Rinoscopia posterior (setembro de 1977): não há tumoração na nasofaringe. Faz-se pesquisa de metástases em todo o esqueleto a qual resulta negativa. Janeiro de 1978 se observa pequena ulceração no lado direito do teto. Paralisia do motor ocular externo direito. É submetida a quimioterapia no serviço de pediatria.
CASO 30 - Ca. indiferenciado - lateral esquerdo. Diagnóstico feito em janeiro de 1978 com 10 meses de latência após o primeiro sintoma que foi epistaxe. Desenvolve paralisia do ocular motor comum, troclear e abducente no lado esquerdo. Radiografia em incidência de Hirtz mostra opacificação franca das células etmoidais posteriores esquerdas e apagamento da anatomia óssea da base do crânio em sua metade esquerda em tomo da fosse pterigoidea.. Não se observa as paredes correspondentes ao seio esfenoidal.
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End. dos Autores:
S. Q. S. 313 - BL. J - AP. 301 70.382 - Brasília / DF
* Ex-bolsista do Governo Espanhol para cursos de doutorado na Cátedra de O. R. L. da Universidade de Barcelona.
** Catedrático de O. R. L. da Universidade de Barcelona.
*** Vice-Diretor da Escola profissional de O. R. L. da Universidade de Barcelona.
